Khảo sát đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân viêm phổi do acinetobacter baumannii điều trị tại bệnh viện bệnh nhiệt đới từ 01/2015 đến 12/2017

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 59 KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI DO ACINETOBACTER BAUMANNII ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT ĐỚI TỪ 01/2015 ĐẾN 12/2017 Nguyễn Phước An*, Phạm Kim Oanh*, Nguyễn Trần Chính* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Acinetobacter baumannii là một trong những tác nhân gây nhiễm trùng bệnh viện thường gặp hiện nay. Tình hình đề kháng kháng sinh của A. baumannii ngày càng gia tăng, việc chọn lựa kháng sinh điều trị ban đầu không thích hợp sẽ gia tăng thời gian nằm viện, tỉ lệ tử vong, chi phí điều trị. Mục tiêu: Mô tả đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân viêm phổi do A. baumannii. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Mô tả hàng loạt ca (hồi cứu và tiến cứu) những bệnh nhân người lớn (≥ 16 tuổi) nhập vào khoa Cấp cứu hồi sức tích cực chống độc người lớn (CCHSTCCĐNL) và khoa Nhiễm Việt-Anh của Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới (BVBNĐ) được chẩn đoán viêm phổi do A. baumannii từ tháng 01/2015 đến tháng 12/2017. Kết quả: Có 69 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu gồm 40 trường hợp hồi cứu và 29 trường hợp tiến cứu. Trong đó, 4 trường hợp (6%) viêm phổi cộng đồng (VPCĐ), 16 trường hợp (23%) viêm phổi bệnh viện (VPBV) và 49 trường hợp (71%) viêm phổi thở máy (VPTM). Thời gian trung vị khởi phát VPBV và VPTM là 11 ngày. Biểu hiện lâm sàng: sốt 68,1% (47/69), khó thở 60,9% (42/69), tăng tiết đàm 46,4% (32/69), đàm mủ 42% (29/69), ran phổi 40,6% (28/69). Trên X quang phổi: 55 ca (79,7%) hình ảnh phế quản phế viêm, 14 ca (20,3%) đông đặc thùy và 3 ca (4,3%) có tràn dịch màng phổi kèm theo. Khi cấy dịch rửa phế quản định lượng, có 42 ca (60,9%) viêm phổi do A. baumannii đơn thuần và 27 ca (39,1%) đồng nhiễm với tác nhân khác, trong đó chủ yếu là P. aeruginosa (42,1%). Tỉ lệ tử vong 29 trường hợp (42%). Có mối liên quan giữa tỉ lệ tử vong với nhóm bệnh nhân ≥ 60 tuổi, sốc lúc chẩn đoán viêm phổi và nhiễm trùng huyết do A. baumannii. Từ khóa: Acinetobacter baumannii, viêm phổi bệnh viện, viêm phổi thở máy ABSTRACT CLINICAL FEATURES OF PATIENTS WITH ACINETOBACTER BAUMANNII PNEUMONIA IN HOSPITAL FOR TROPICAL DISEASES FROM 01/2015 TO 12/2017 Nguyen Phuoc An, Pham Kim Oanh, Nguyen Tran Chinh * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 1- 2019: 59-65 Background: Acinetobacter baumannii is one of the organisms which has been usually seeing in nosocomial pneumonia. The Acinetobacter baumannii’s antibiotic resistants are increasing, if the empiric antibiotic therapies aren’t appropriate, its prolonged hospital stay, increased in mortality rate and cost of treatment. Objective: Describe epidemiology, clinical characteristics, laboratory tests of the patients who was diagnosed Acinetobacter baumannii pneumonia. Methods: A case series study (include prospective and retrospective) of adult patients (≥ 16 years old) admitted to the Adults Intensive Care Unit and Vietnam-England Department from 01/2015 to 12/2017. Results: There are 69 patients were enrolled in the study (40 cases retrospective and 29 cases prospective), includes 4 cases (6%) community-acquired pneumonia (CAP), 16 cases (23%) hospital-acquired pneumonia (HAP) and 49 cases (71%) ventilator-associated pneumonia (VAP). The median time before starting HAP and *Bộ môn Nhiễm, Khoa Y, Đại học Y Dược TP.HCM Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Phước An ĐT: 0907001483 Email: nguyenphuocan@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Chuyên Đề Nội Khoa 60 VAP are 11 days. Fever 68.1% (47/69), tachypnea 60.9% (42/69), hypersecretion sputum 46.4% (32/69), colored-sputum 42% (29/69), rale 40.6% (28/69). On chest X-ray, the lesions include 55 cases (79.7%) pulmonary infiltrations, 14 cases (20.3%) with lobar consolidation and 3 cases (4.3%) with pleural effusions. With 69 sputum samples by bronchoalveolar lavage (BAL), we modified 42 cases (60.9%) pneumonia with A. baumannii alone and 27 cases (29.1%) with polymicrobial, one of the common organisms is P. aeruginosa (42.1%). The outcome with mortality rate was 42% (29/69). There were the relations between ≥ 60 years old patients, shock at the time diagnosed pneumonia and sepsis caused by A. baumannii with the mortality rate. Key words: Acinetobacter baumannii, hospital-acquired pneumonia, ventilator-associated pneumonia ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi do A. baumannii là một trong những tác nhân gây nhiễm trùng bệnh viện thường gặp hiện nay và là một thách thức lớn đối với ngành y tế. Năm 2010, một nghiên cứu đa trung tâm của tác giả Nguyễn Thanh Bảo và Cao Minh Nga tại các bệnh viện lớn trong thành phố Hồ Chí Minh như Chợ Rẫy, Nhân dân Gia Định, Thống Nhất, Bệnh viện 175, Đại học Y dược TP. Hồ Chí Minh trên tổng số 785 trường hợp nhiễm khuẩn hô hấp cho thấy tỉ lệ viêm phổi bệnh viện (VPBV) do vi khuẩn Gram âm chiếm đa số (87,4%), trong đó tác nhân Acinetobacter spp. chiếm 26% chỉ sau Klebsiella spp. 33%(3). Tại khoa Hồi sức cấp cứu bệnh viện Phạm Ngọc Thạch, khi khảo sát trên 274 trường hợp VPBV hoặc viêm phổi thở máy (VPTM), tác nhân chủ yếu là vi khuẩn gram âm chiếm 94,5%, trong đó A. baumannii chiếm tỉ lệ cao nhất (41,6%), kế đến là P. aeruginosa (26,6%)(16). Tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới (BVBNĐ), khi khảo sát trên 694 trường hợp VPBV và VPTM, có 206 ca được ghi nhận do tác nhân A. baumannii, chiếm tỉ lệ cao nhất 30,4%(15). A. baumannii đã kháng với tất cả các loại kháng sinh thường dùng, kể cả carbapenem. Một nghiên cứu tại châu Á cho thấy tỉ lệ kháng carbapenem của A. baumannii tại Việt Nam lên tới 89,5%(13). Năm 2014, tại BVBNĐ, tỉ lệ đề kháng đối với imipenem là 88,6%(15). Tỉ lệ tử vong của viêm phổi gây do các vi khuẩn này từ 24 đến 50%, thậm chí lên đến 76%(5). Việc lựa chọn kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm ban đầu phụ thuộc vào nhiều yếu tố như bệnh nền của bệnh nhân, mức độ nặng của bệnh hay đặc điểm vi sinh tại địa phương. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm tìm hiểu rõ hơn về đặc điểm dịch tễ, lâm sàng. Từ đó, chúng tôi hy vọng đưa ra những hiểu biết có thể ứng dụng trong việc chẩn đoán và điều trị bệnh nhiễm trùng nguy hiểm này. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Mô tả hàng loạt ca kết hợp hồi cứu và tiến cứu. Dân số chọn mẫu Bệnh nhân ≥ 16 tuổi được chẩn đoán viêm phổi do A. baumannii. Địa điểm và thời gian nghiên cứu Khoa CCHSTCCĐNL và khoa Nhiễm Việt Anh từ 01/2015 đến 12/2017. Tiêu chuẩn chọn mẫu Thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi(1). Tổn thương mới hay tiến triển trên X quang ngực và ít nhất 2 tiêu chuẩn sau: đàm mủ. sốt ≥ 38,5oC hoặc 10.000/mm3 hoặc < 1.500/mm3, giảm PaO2. Tiêu chuẩn chẩn đoán vi sinh A. baumannii: dịch rửa phế quản phế nang ≥ 105 CFU/ml, hoặc phân lập vi khuẩn từ cấy máu hay dịch màng phổi. Biến số nghiên cứu Đặc điểm dân số, lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị, kết quả: hỏi bệnh sử, thăm khám và theo dõi, hồ sơ bệnh án. Kỹ thuật xét nghiệm Quy trình xử lý mẫu và cấy đàm tìm vi trùng được thực hiện tại khoa Vi sinh Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới TP. Hồ Chí Minh. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 61 Phân tích số liệu Sử dụng phần mềm SPSS 20.0. p< 0,05 được xem là có ý nghĩa thống kê. KẾT QUẢ Từ tháng 01 năm 2015 đến tháng 12 năm 2017, có 69 bệnh nhân được chẩn đoán viêm phổi do A. baumannii với 29 trường hợp tiến cứu và 40 trường hợp hồi cứu đủ tiêu chuẩn được đưa vào nghiên cứu. Đặc điểm dân số nghiên cứu Trong 69 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu, nam chiếm tỉ lệ 78,3%, tỉ lệ nam:nữ là 4:1. Độ tuổi trung vị là 55 tuổi (IQR 36 - 76 ), 55% bệnh nhân có tuổi < 60. Chẩn đoán khi nhập viện chủ yếu là uốn ván (30,4%), viêm não-màng não (26,1%) (Biểu đồ 1). Có 55,1% bệnh nhân có bệnh lý tim mạch kèm theo, kế đến là viêm phổi mạn tính tắc nghẽn (COPD) (26,1%), đái tháo đường (25,7%), điều trị corticoid kéo dài (24,6%) (Biểu đồ 2). Có 49 bệnh nhân (71%) được chuyển từ tuyến trước, 33 bệnh nhân (47,8%) được điều trị kháng sinh tĩnh mạch trước đó, 13 bệnh nhân (18,8%) bệnh nhân được đặt nội khí quản tuyến trước. Trong 69 trường hợp viêm phổi có 4 trường hợp (6%) VPCĐ, 16 trường hợp 23% VPBV và 49 trường hợp (71%) VPTM. Các triệu chứng cơ năng và thực thể như sốt 68,1% (47 ca), khó thở 60,9% (42 ca), tăng tiết đàm 46,4% (32 ca), đàm mủ 42% (29 ca), ran phổi 40,6% (28 ca), đau ngực 5,8% (4 ca), ho 11,6% (8 ca) và sốc 26,1% (18 ca). Thời gian trung vị trước khởi phát VPBV và VPTM là 11 ngày. Bạch cầu máu trung vị là 14,6x109/L, 54 ca (78,3%) có bạch cầu máu tăng, 3 ca (4,3%) có bạch cầu máu giảm, tỉ lệ phần trăm neutrophil có trung vị là 85,8%. Cấy máu dương tính với A. baumannii có 10 trường hợp (14,5%). Trên X quang ngực thẳng, 55 trường hợp (79,7%) là hình ảnh phế quản phế viêm, 14 trường hợp (20,3%) có hình ảnh đông đặc thùy và 3 trường hợp (4,3%) có tràn dịch màng phổi kèm theo. Khi cấy dịch rửa phế quản định lượng, có 42 trường hợp (60,9%) viêm phổi do A. baumannii đơn thuần, 27 trường hợp (39,1%) đồng nhiễm với tác nhân khác (Biểu đồ 3). Các bệnh nhân đều được điều trị theo phác đồ của bệnh viện, kết cục có 29 trường hợp (42%) tử vong. Có mối liên quan giữa tỉ lệ tử vong với nhóm những bệnh nhân ≥ 60 tuổi, nhiễm trùng huyết do A. baumannii, sốc nhiễm trùng lúc chẩn đoán viêm phổi, điều trị kháng sinh ban đầu không thích hợp (Bảng 1). Bảng 1: Các yếu tố liên quan đến tử vong (n=69) Yếu tố Tử vong n(%) Sống còn n(%) p OR (95% CI) ≥ 60 tuổi 17 (58,6) 12 (41,4) 0,017 3,3 (1,2-9,0) NTH do A. baumannii 9 (90) 1 (10) 0,001 17,5 (2,1-148,4) Sốc 14 (77,8) 4 (22,2) <0,001 8,4 (2,4-29,7) Biểu đồ 1: Các chẩn đoán khi nhập khoa (n=69) 30,4% 26,1% 11,6% 13,0% 5,8% 5,8% 1,4% 2,9% 2,9% Uốn ván Viêm não- màng não Viêm phổi Nhiễm trùng huyết Xơ gan Sốc nhiễm trùng COPD Cúm Khác Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Chuyên Đề Nội Khoa 62 Biểu đồ 2: Đặc điểm bệnh lý nền của bệnh nhân (n=69) Biểu đồ 3: Các tác nhân đồng nhiễm thường gặp (n=27) BÀN LUẬN Đặc điểm dân số nghiên cứu Trong 69 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu, nam chiếm tỉ lệ 78,3%, tỉ lệ nam:nữ là 4:1; tuổi trung vị là 55, nhỏ nhất là 16 tuổi, lớn nhất là 90 tuổi, 55% bệnh nhân có tuổi nhỏ hơn 60. So sánh với những nghiên cứu viêm phổi do A. baumannii của các tác giả khác được thực hiện ở bệnh viện Chợ Rẫy và Thống Nhất hoặc viêm phổi do tác nhân khác như P. aeruginosa hay S. aureus, tỉ lệ nam giới luôn chiếm ưu thế so với nữ giới(7,8,9,14,17). Điều này có thể do ở bệnh nhân nam hút thuốc lá nhiều rõ rệt hơn so với nữ gây tổn thương phế quản trực tiếp, tạo điều kiện thuận lợi cho nhiễm trùng hô hấp dưới hoặc cũng có thể do nghiện rượu làm thay đổi hàng rào bảo vệ ở phổi, tăng nguy cơ viêm phổi(10). Độ tuổi trung bình của các tác giả khác cao hơn so với nghiên cứu của chúng tôi có thể do việc chọn lựa dân số ban đầu. Ở bệnh viện Chợ Rẫy hay Thống Nhất, những đối tượng cao tuổi, quần thể chủ yếu là cán bộ đã về hưu, lớn tuổi, thường mắc những bệnh như COPD, dãn phế quản, K phổi. Đặc điểm bệnh lý nền So với các tác giả Dương Bửu Lộc hay Nguyễn Tuấn Dũng, nghiên cứu của chúng tôi cũng cho kết quả tương đồng dù khác biệt đôi chút, có thể do tiêu chí chọn bệnh hoặc địa điểm lấy mẫu(8,14). Tỉ lệ bệnh tim mạch trong nghiên cứu trên đều cao hơn so với liệu của chúng tôi, điều này có thể giải thích là do độ tuổi trung bình trong nhóm nghiên cứu của các tác giả này cao hơn so với chúng tôi, và theo y văn tuổi càng lớn là một yếu tố nguy cơ tim mạch. Tỉ lệ bệnh phổi mạn tính của chúng tôi cũng thấp hơn so với tác giả Nguyễn Tuấn Dũng vì nghiên cứu của tác giả chủ yếu thực hiện tại khoa hô hấp với bệnh lý hô hấp là chủ yếu. 26,1% 55,1% 14,5% 25,7% 5,8% 2,9% 24,6% Bệnh phổi mạn tính Bệnh tim mạch Xơ gan Đái tháo đường Ung thư Suy giảm miễn dịch mắc phải Điều trị corticoid dài ngày 42,1% 21,1% 10,5% 10,5% 7,9% 2,6% 2,6% 2,6% Pseudomonas aeruginosa K. pneumoniae MRSA E. coli Stenotrophomonas maltophilia Enterobacter cloacae Haemophilus influenza B Morganella morganii Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 63 Các yếu tố can thiệp từ tuyến trước Trong nghiên cứu của chúng tôi, 71% bệnh nhân đều được chuyển từ bệnh viện tuyến trước, 47,8% bệnh nhân được điều trị kháng sinh tĩnh mạch từ trước và 18,8% bệnh nhân được đặt nội khí quản và/hoặc thở máy từ tuyến trước. Do đặc thù là những bệnh viện tuyến cuối ở miền Nam nên Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới đều tiếp nhận điều trị những trường hợp bệnh nặng, đã được điều trị dài ngày hoặc không đáp ứng ở tuyến trước. Các bệnh nhân này thường có những bệnh lý nền nặng, đã được dùng kháng sinh phổ rộng với nhiều cách phối hợp kháng sinh khác nhau, và có những biện pháp can thiệp hỗ trợ như đặt thông dạ dày – mũi, đặt nội khí quản, thở máy, điều này làm tăng áp lực lên các bệnh viện tuyến cuối cũng như làm tăng khả năng mắc phải những tác nhân đa kháng thuốc. Thời gian trung vị trước khi khởi phát VPBV là 11 ngày (IQR: 2 - 19,5 ngày), VPTM là 11 ngày (IQR: 6 - 16,5 ngày). Kết quả này cũng tương đồng so với tác giả Dương Minh Ngọc là 13 ngày và 10 ngày, hay Yang và cs là 10 ngày và 8 ngày, nhưng lại dài hơn so với tác giả Nguyễn Tuấn Dũng là 8 ngày và 7 ngày(9,14,18). Có thể giải thích do nghiên cứu của Nguyễn Tuấn Dũng thực hiện chủ yếu tại khoa hô hấp bao gồm cả thân nhân và bệnh nhân, việc kiểm soát nhiễm khuẩn không tốt như rửa tay khi tiếp xúc với bệnh nhân hay dịch tiết, bóp bóng giúp thở làm tăng nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện hơn so với nghiên cứu của chúng tôi được thực hiện tại khoa hồi sức với quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn nghiêm ngặt hơn. Đặc điểm lâm sàng Trong nghiên cứu của chúng tôi, khi chẩn đoán viêm phổi, chúng tôi ghi nhận được các triệu chứng cơ năng và thực thể bao gồm sốt, ho, khó thở, tăng tiết đàm, đàm mủ hoặc đổi màu và đau ngực. Trong các triệu chứng trên, sốt thường gặp với biểu hiện khoảng 68,1% các bệnh nhân, kế đến là khó thở chiếm khoảng 60,9%, tăng tiết đàm chiếm 46,4%, đàm mủ hoặc đổi màu chiếm 42%, ran ở phổi 40,6%, ho 11,6% và thấp nhất là 5,8% bệnh nhân có triệu chứng đau ngực. So với các nghiên cứu khác không có sự khác biệt(9,14). Đối với những bệnh nhân lớn tuổi, triệu chứng viêm phổi có thể không còn điển hình. Phần lớn bệnh nhân chúng tôi là uốn ván hay viêm não – màng não, được điều trị an thần, dãn cơ do đó triệu chứng cơ năng có thể không thấy rõ. Hơn nữa, do dân số ban đầu của tác giả Dương Minh Ngọc và Nguyễn Tuấn Dũng ở khoa hô hấp và 63,3% bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, điều này cũng dễ giải thích tại sao triệu chứng khó thở, ho, tăng tiết đàm, đàm mủ hay đổi màu – là nhóm triệu chứng thể hiện đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, chiếm tỉ lệ cao hơn. Đặc điểm cận lâm sàng Trong nghiên cứu của chúng tôi, số lượng bạch cầu trong máu khi chẩn đoán viêm phổi có giá trị trung vị là 14,6 x109/L (IQR từ 10,5 x109/L đến 18,5 x109/L). Trong đó, đa phần là tăng bạch cầu với số lượng trên 10 x109/L) chiếm tỉ lệ 78,3%. Tỉ lệ bạch cầu đa nhân trung tính có giá trị trung vị là 85,8% (IQR: 79,5 - 90,9%). Nghiên cứu của chúng tôi có kết quả không có sự khác biệt với các nghiên cứu khác(4,14). Qua các nghiên cứu trên có thể thấy rằng khi chẩn đoán viêm phổi, bạch cầu máu thường đa phần có xu hướng tăng và tỉ lệ bạch cầu đa nhân trung tính chiếm ưu thế, tương tự như y văn đã ghi nhận. Tuy nhiên chỉ có vài trường hợp ghi nhận bạch cầu máu giảm, và nhiều công trình nghiên cứu cũng đã chứng minh rằng đây là một trong những yếu tố tiên lượng nặng, nguy cơ tử vong cao hơn so với nhóm bệnh nhân có bạch cầu máu tăng(1). Về hình ảnh học, trên X - quang phổi thẳng, hình ảnh phế quản phế viêm là thường gặp nhất với tỉ lệ 79,7%, kế đến là hình ảnh viêm phổi thùy chiếm 20,3% và ít nhất là tràn dịch màng phổi với tỉ lệ 4,3%, không ghi nhận hình ảnh áp xe phổi. Nghiên cứu của chúng tôi cho kết quả cũng tương tự như những nghiên cứu khác(9,14). Theo Dean và cs, nhiễm trùng khoang màng phổi thường xảy ra thứ phát sau viêm phổi, và Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Chuyên Đề Nội Khoa 64 tràn dịch màng phổi thường xảy ra ở những người bị viêm phổi với tỉ lệ thay đổi từ 15-44%(6). Trong 69 trường hợp được chẩn đoán viêm phổi do A. baumannii, chúng tôi ghi nhận được có 42 trường hợp cấy dương tính với A. baumannii đơn thuần, chiếm tỉ lệ 60,9%, các trường hợp còn lại phân lập được nhiều tác nhân, chiếm tỉ lệ 39,1%. Với những trường hợp cấy ra đa tác nhân, số trường hợp viêm phổi do 2 tác nhân chiếm tỉ lệ cao nhất với 77,8%, kế đến viêm phổi do 3 tác nhân chiếm 14,8%. Trong số những tác nhân phân lập được, P. aeruginosa là một trong những tác nhân thường gặp nhất chiếm tỉ lệ 42,11%. Điều này có thể giải thích do tác nhân nào ưu thế có thể tùy thuộc vào đặc điểm vi sinh tại đơn vị chăm sóc y tế hay hồi sức tích cực mà bệnh nhân đang điều trị. Vì vậy, một trong những khuyến cáo của IDSA/ATS 2016 là khi điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm cho những bệnh nhân nghi ngờ hoặc bị viêm phổi, nên dựa vào tình hình vi sinh tại địa phương mà cho kháng sinh phù hợp(12). Kết quả điều trị Trong 69 trường hợp viêm phổi do A. baumannii, có 29 bệnh nhân tử vong, chiếm tỉ lệ 42%. Nghiên cứu của chúng tôi có kết quả tương đồng với một số nghiên cứu của các tác giả Dương Minh Ngọc, Nguyễn Tuấn Dũng, nhưng lại thấp hơn so với kết quả của các nghiên cứu khác như của Dương Bửu Lộc hay Chaari(4,8,9,14). Có thể giải thích sự khác biệt này là vì ngoài nguyên nhân tử vong do viêm phổi A. baumannii, bệnh nhân còn có thể tử vong vì những bệnh nền sẵn có hay là bệnh kèm theo. Một đặc điểm khác khi phân tích là tỉ lệ tử vong cao hơn so với nhóm bệnh nhân nhỏ hơn 60 tuổi với tỉ số số chênh là 3,3; tương tự như kết quả của tác giả Dương Minh Ngọc là 4,13 hay Nguyễn Tuấn Dũng là 2,79(9,14). Điều này có lẽ do càng về già, cơ chế đề kháng tại chỗ như giảm hoạt động của các tế bào tham gia quá trình miễn dịch tại phổi cũng như các phản xạ bảo vệ đường thở không còn đảm bảo như lúc trẻ, đặc biệt ở bệnh nhân có rối loạn tri giác hoặc đang được điều trị thuốc an thần, không còn khả năng tống xuất đàm như chất tiết hô hấp, và cơ chế đề kháng toàn thân như hệ miễn dịch trở nên suy yếu, từ đó dễ hình thành nên bệnh viêm phổi. Đặc biệt, trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận được 18 trường hợp có sốc lúc chẩn đoán viêm phổi, chiếm tỉ lệ 26,1% và 10 trường hợp có cấy máu dương tính với A. baumannii chiếm tỉ lệ 14,5%. Tỉ lệ tử vong ở nhóm bệnh có sốc và cây máu dương tính với A. baumannii khi chẩn đoán viêm phổi cao hơn so với nhóm bệnh nhân không có sốc và/hoặc cấy máu âm tính. Nhiều nghiên cứu của các tác giả khác cũng cho thấy những bệnh nhân có sốc khi chẩn đoán viêm phổi và nhiễm trùng huyết do A. baumannii cũng làm tăng tỉ lệ tử vong so với nhóm không có các triệu chứng trên(2,4,11). KẾT LUẬN Ở người lớn, viêm phổi do A. baumannii thường xảy ra chủ yếu ở nam giới, không có sự khác biệt về tỉ lệ tử vong giữa nam và nữ. Tác nhân A. baumannii gặp chủ yếu ở VPTM, ít hơn là VPBV và vài trường hợp ở VPCĐ. Thời gian khởi phát VPTM và VPBV trung vị là 11 ngày. Các biểu hiện lâm sàng không đặc hiệu, không có sự khác biệt về đặc điểm lâm sàng của viêm phổi do A. baumannii và viêm phổi do tác nhân khác. Cận lâm sàng không đặc hiệu, hầu hết là bạch cầu máu tăng, phần trăm neutrophil chiếm ưu thế. Về hình ảnh học trên X quang phổi thẳng, sang thương chủ yếu là hình ảnh phế quản phế viêm, ít gặp hơn là đông đặc thùy, một vài trường hợp có tràn dịch màng phổi kèm theo. Tỉ lệ tử vong chung là 42% (29/69). Tỉ lệ tử vong cao hơn đối với nhóm bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên, có sốc lúc chẩn đoán viêm phổi và có cấy máu dương tính với A. baumannii với tỉ số số chênh lần lượt là 3,3 (95% CI, 1,2-9,0), 8,4 (95% CI, 2,4-29,7) và 17,5 (95% CI, 2,07-148,4). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 65 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Blot M, Croisier D, Pechinot A et al (2014). "A leukocyte score to improve clinical outcome predictions in bacteremic pneumococcal pneumonia in adults". Open Forum Infect Dis, 1 (2), pp. ofu075. 2. Brotfain E, Borer A, Koyfman L et al (2017). "Multidrug Resistance Acinetobacter Bacteremia Secondary to Ventilator- Associated Pneumonia: Risk Factors and Outcome". J Intensive Care Med, 32 (9), pp. 528-534. 3. Cao Minh Nga, Nguyễn Thanh Bảo (2014). "Sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện đường hô hấp tại TP. Hồ Chí Minh". Y Học TP. Hồ Chí Minh, 18 (1), tr. 318-323. 4. Chaari A, Mnif B, Bahloul M et al (2013). "Acinetobacter baumannii ventilator-associated pneumonia: epidemiology, clinical characteristics, and prognosis factors". International Journal of Infectious Diseases, 17 (12), pp. e1225-e1228. 5. Chastre J, Fagon JY (2002). "Ventilator-associated pneumonia". Am J Respir Crit Care Med, 165 (7), pp. 867-903. 6. Dean NC, Griffith PP, Sorensen JS et al (2016). "Pleural Effusions at First ED Encounter Predict Worse Clinical Outcomes in Patients With Pneumonia". Chest, 149 (6), pp. 1509-15. 7. Đoàn Ngọc Duy (2010). "Đặc điểm viêm phổi bệnh viện do Pseudomonas aeruginosa tại bệnh viện Chợ Rẫy từ 6/2009- 6/2010". Luận văn thạc sĩ y học, Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh. 8. Dương Bửu Lộc (2017). "Viêm phổi thở máy và đề kháng kháng sinh do Acinetobacter baumannii ở người cao tuổi tại bệnh viện Thống Nhất". Luận văn thạc sĩ y học, Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh. 9. Dương Minh Ngọc (2015). "Khảo sát đặc điểm lâm sàng và đế kháng kháng sinh của Acinetobacter baumannii gây viêm phổi bệnh viện và viêm phổi thở máy tại khoa Hô hấp bệnh viện Chợ Rẫy". Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú, Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh. 10. Happel KI, Nelson S (2005). "Alcohol, immunosuppression, and the lung". Proc Am Thorac Soc, 2 (5), pp. 428-32. 11. Inchai J, Pothirat C, Bumroongkit C, et al (2015). "Prognostic factors associated with mortality of drug-resistant Acinetobacter baumannii ventilator-associated pneumonia". J Intensive Care,” 3, pp. 9. 12. Kalil AC, Metersky ML, Klompas M et al (2016). "Management of adults with hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia: 2016 clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society". Clinical Infectious Diseases, pp. ciw353. 13. Kiratisin P, Chongthaleong A, Tan TY et al (2012). "Comparative in vitro activity of carbapenems against major Gram-negative pathogens: results of Asia-Pacific surveillance from the COMPACT II study". Int J Antimicrob Agents, 39 (4), pp.311-6. 14. Nguyễn Tuấn Dũng (2017). "Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm phổi bệnh viện do Acinetobacter baumannii". Luận văn thạc sĩ y học, Đại học Y dược TP. Hồ Chí Minh. 15. Nhu NTK, Lan NPH, Campbell JI, et al (2014). "Emergence of carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii as the major cause of ventilator-associated pneumonia in intensive care unit patients at an infectious disease hospital in southern Vietnam". J Med Microbiol, 63 (Pt 10), pp. 1386-1394. 16. Phạm Lực (2013). "Khảo sát in vitro vi khuẩn gây viêm phổi bệnh viện tại khoa Hồi sức-Cấp cứu bệnh viện Phạm Ngọc Thạch năm 2010-2011". Y Học TP. Hồ Chí Minh, 17 (1), tr. 97-104. 17. Trần Thị Thúy Tường (2013). "Khảo sát mối tương quan giữa nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) của vancomycin và hiệu quả điều trị lâm sàng đối với nhiễm trùng do Staphylococcus aureus đề kháng methicillin tại Bệnh viện Chợ Rẫy". Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú, Đại học Y dượcTP. Hồ Chí Minh. 18. Yang YS, Lee YT, Huang TW et al (2013). "Acinetobacter baumannii nosocomial pneumonia: is the outcome more favorable in non-ventilated than ventilated patients?". BMC Infect Dis, 13, pp. 142. Ngày nhận bài báo: 08/11/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 10/12/2018 Ngày bài báo được đăng: 10/03/2019