Khảo sát đặc điểm của xạ hình tưới máu cơ tim pha tĩnh trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 147 KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM CỦA XẠ HÌNH TƯỚI MÁU CƠ TIM PHA TĨNH TRÊN BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP Trần Song Toàn*, Lê Thanh Liêm* TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá tình trạng tổn thương cơ tim trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp bằng xạ hình tưới máu cơ tim, chụp bằng kỹ thuật SPECT/CT. Đối tượng và phương pháp: Thực hiện mô hình nghiên cứu tiền cứu với phương pháp quan sát và mô tả. Bao gồm tất cả các bệnh nhân (BN) nhập khoa nội tim mạch bệnh viện Chợ Rẫy và được chẩn đoán NMCT cấp lần đầu tiên. Các BN được khám lâm sàng, làm một số xét nghiệm thường quy và được chụp xạ hình tưới máu cơ tim vào ngày thứ 5 -15 sau NMCT cấp. Kết quả: Chúng tôi thực hiện nghiên cứu trên 78 BN với độ tuổi trung bình (63,91±10,7 tuổi), nữ giới chiếm tỉ lệ (29,49%). Kích thước trung bình của ổ NMCT cấp vào khoảng (40,36±15,7 %) so với thể tích thất trái và phân suất tống máu trung bình là (39,15±14,26 %). Trong đó nhóm BN bị NMCT cấp không có ST chênh có kích thước trung bình (42,35%) so với nhóm NMCT không ST chênh (33,7%). Có sự khác biệt có ý nghĩa về mặt thống giữa hai nhóm NMCT cấp có và không có ST chênh (p = 0,041<0,05). Khi so sánh kích thước ổ NMCT cấp giữa hai giới chúng tôi nhận thấy sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p = 0,978 > 0,05). Kết luận: Đây là một trong những phương pháp cơ bản, có ý nghĩa trong chẩn đoán phát hiện sẹo sau NMCT cấp. Trong số 78 BN bị NMCT cấp được thực hiện xạ hình tưới máu cơ tim, qua nghiên cứu chúng tôi nhận thấy đa số các BN bị tổn thương cơ tim ở mức độ nặng (40,36%). Có sự khác biệt ý nghĩa giữa hai nhóm NMCT cấp có và không có ST chênh (p = 0,041). Từ khóa: Nhồi máu cơ tim cấp, Troponin I, xạ hình tim, SPECT/CT, can thiệp mạch vành. ABSTRACT FOCAL PERFUSION ABNORMALITIES FROM REST MYOCARDIAL PERFUSION IMAGING IN PATIENTS WITH ACUTE MYOCARDIAL INFRACTION Tran Song Toan, Le Thanh Liem * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 21 - No 2 - 2017: 147 - 152 Objectives: To evaluate the relationship between infarct sizes with ST elevation in patients with acute myocardial infarction (AMI) by gated single-photon emission computed tomography myocardial perfusion imaging (SPECT-MPI). Materials and methods: All patients with their first AMI at Cardiology department in Cho Ray hospital. All patients underwent gated SPECT-MPI at 5 – 15 days post-AMI. Results: A total of 78 patients (age, 63.91±10.7 years; 29.49% women) with AMI. The type of infarct was ST-segment elevation myocardial infarction in 80% compared to non-ST-segment elevation. The median infarct size was 40.36±15.7% and the median gated left ventricular ejection fraction was 40.36±15.7%. The median infarct size was 42.35% of the left ventricle in the STEMI group compared with 33.7% of the left ventricle in the N-STEMI group (p = 0.041). Correlation between tomographic 99mTc infarct size and end-systolic volume (ESV) of left ventricle (LV) measured at 5 -15 days post-AMI (p < 0.001). Conclusions: On the basis of the available scientific evidence, SPECT imaging with 99mTc-sestamibi is the * Khoa Nội tim mạch – Bệnh viện Chợ Rẫy. Tác giả liên lạc: ThS.BS. Trần Song Toàn ĐT: 0906923831 Email: transongtoanbvcr@gmail.com. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 148 best available measurement tool for infarct size in clinical medicine. It has already served as an end point in early pilot studies to demonstrate potential efficacy of new therapies. Keywords: Acute myocardial infarction (AMI); left ventricular function (LV); myocardial perfusion image (MPI); SPECT; 99mTc-sestamibi; PCI. ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện nay bệnh lý động mạch vành vẫn là một trong những nguyên nhân chủ yếu đưa đến tử vong, thương tật và tăng phí tổn của quốc gia hơn các nhóm bệnh khác(13). Nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp vẫn còn là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong các bệnh lý tim mạch, là một vấn đề sức khỏe cộng đồng quan trọng ở các nước phát triển, và đang trở nên ngày càng quan trọng ở các nước đang phát triển như Việt Nam(12). Mặc dù có những thuận lợi trong chẩn đoán và kiểm soát bệnh, NMCT cấp vẫn đang là vấn đề sức khỏe được quan tâm hàng đầu ở những nước công nghiệp phát triển và ngày càng tăng ở các nước đang phát triển(10). Xạ hình tưới máu cơ tim là một phương pháp thăm dò không xâm lấn cho phép chẩn đoán vùng cơ tim bị tổn thương(4,11,12). Hiện nay tại Việt Nam nghiên cứu về lĩnh vực này còn rất hạn chế, nhằm khảo sát, tìm hiểu về tình trạng tổn thương cơ tim bằng xạ hình tim trong theo dõi và đánh giá bệnh nhân NMCT. Do đó chúng tôi tiến hành đề tài: “Khảo sát đặc điểm của xạ hình tưới máu cơ tim trên bệnh nhân NMCT cấp”. Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá mức độ tổn thương cơ tim ở bệnh nhân NMCTcấp bằng kỹ thuật chụp SPECT/CT với 99mTc-Sestamibi. Đánh giá tình trạng thiếu máu cục bộ cơ tim ở bệnh nhân NMCTcấp bằng kỹ thuật chụp SPECT/CT với 99mTc-Sestamibi. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả, cắt ngang. Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn mẫu Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu: Bao gồm tất cả các bệnh nhân nhập khoa nội tim mạch bệnh viện Chợ Rẫy và được chẩn đoán NMCT cấp. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân có tiền căn NMCT trước đó hoặc Bệnh nhân có tiền căn phẫu thuật tim, chấn thương tim, sốc điện, NMCT thất (P) hoặc Bệnh nhân từ chối tham gia nghiên cứu. Phương pháp nghiên cứu Mô hình nghiên cứu tiền cứu với phương pháp quan sát và mô tả. Phương pháp tiến hành Các bệnh nhân được khám lâm sàng, đo ECG, xét nghiệm men tim. Chẩn đoán NMCT cấp dựa theo đồng thuận mới của ESC/ACC/AHA (2012). Tiêu chuẩn chẩn đoán: Tăng HA (theo JNC VIII), ĐTĐ (theo ADA 2014). Phương pháp thử nghiệm Chụp xạ hình tưới máu cơ tim. Thời điểm chụp xạ hình tưới máu cơ tim: ngày thứ 5 – 14 sau NMCT cấp. Ngày thực hiện xét nghiệm. BN cần phải ngưng các thuốc đang sử dụng như: ức chế bêta, nitrate và không được ăn sáng hoặc chỉ ăn nhẹ. Pha 1: Gắng sức bằng thảm lăn hoặc bằng thuốc CHỤP SPECT/CT. Pha 2: Được thực hiện theo quy trình nghỉ tĩnh + Nitrate. Truyền Nitrate đường tĩnh mạch cho tất cả các bệnh nhân có huyết áp tâm thu ≥ 100 mmHg (không có bệnh THA) và ≥ 110mmHg (đối với BN có bệnh THA). Liều Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 149 lượng (Isoket, Glyceryl trinitrate): khởi đầu 10- 15µg/ph, tăng liều 5-10µg/ph mỗi 3-5 phút. Mục tiêu: Truyền cho đến khi trị số HA tâm thu giảm được 20 mmHg so với trị số HA ban đầu (hoặc hạ huyết áp tâm thu cho đến 90 mmHg đối với người không có bệnh THA, và đạt 110 mmHg đối với BN bị bệnh THA). Sau khi đạt HA theo mục tiêu thì tiêm DCPX đường tĩnh mạch, liều 30 mCi. Sau tiêm DCPX, BN được hướng dẫn vận động nhẹ (đi bộ với tốc độ bình thường) và uống nước liên tục. 15 – 30 phút trước khi ghi hình: BN được cho uống 250 – 500 ml nước có gas, sữa hoặc nước trái cây (để làm tăng đào thải 99mTc-sestamibi từ gan, nhằm hạn chế việc gây nhiễu khi xử lý hình ảnh cơ tim của SPECT). Hình 1. Quy trình ghi hình. Kỹ thuật ghi hình và xử lý thông tin Thiết bị: máy xạ hình cắt lớp điện toán (Gamma camera – SPECT) hiệu Symbia® T6 SPECT/CT của hãng SIEMENS. Sử dụng phần mềm 4DM – SPECT của trung tâm y khoa trường Đại Học Michigan USA. Gated– SPECT: kỹ thuật SPECT kết nối với cổng điện tâm đồ. Phân tích kết quả xạ hình tưới máu cơ tim Thất trái được chia thành 17 vùng trên 3 trục: trục ngắn, trục dài đứng và trục dài ngang(6,9). Vùng bắt xạ tối đa (vùng “nóng” nhất) được qui về nấc tối đa của thang màu(6,11,12). Thang màu được chia thành 5 vùng (Hình 3). Xử lý số liệu Các dữ liệu thu thập được, sẽ được xử lý thống kê bằng phần mềm SPSS 22.0 (Statistical Programs for Social Sciences). Hình 2. Mặt cắt trục ngắn (Short axis). Mặt cắt đứng dọc trục dài (Vertical long axis). Mặt cắt đứng ngang (Horizontal long axis). Apical: phần mỏm. Mid: phần giữa. Basal: phần đáy. Anterior: thành trước. Apex: mỏm. Inferior: thành dưới. Septum: vách liên thất. Lateral: thành bên. LAD: nhánh liên thất trước. RCA: động mạch vành phải. LCx: nhánh mũ. Hình 3: Tính chất của vùng khuyết xạ. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Nghiên cứu thực hiện trên 78 BN thuộc khoa Nội Tim Mạch BV Chợ Rẫy được xạ hình tưới máu cơ tim từ tháng 11/2013 đến 8/2014. Với kết quả thu được như sau: Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 150 Đặc điểm về giới Trong số 78 đối tượng nghiên cứu số BN Nam nhiều hơn so với BN Nữ (55 so với 23). Sự khác biệt này là có ý nghĩa thống kê (với p = 0,000). Đặc điểm về tuổi Tuổi trung bình (63,91 ± 10,7 tuổi). Nhỏ nhất: 41 tuổi, lớn nhất 84 tuổi. Đặc điểm về tuổi có phân phối chuẩn, trong đó nhóm BN có tuổi (>=70 tuổi) chiếm tỉ lệ cao nhất (35,9%). Thấp nhất là nhóm BN có tuổi (<50 tuổi) (11,54%). Nhóm BN Nam có tỉ lệ cao hơn so với nhóm BN Nữ ở cả hai nhóm NMCT có ST chênh và không ST chênh. Tỉ số chênh giữa Nam/Nữ (OR = 0,617). Hình 4: Đặc điểm về tuổi. Đặc điểm về hình ảnh xạ hình tưới máu cơ tim Mức độ tổn thương cơ tim sau NMCT cấp. Trong số 78 đối tượng được nghiên cứu chúng tôi nhận thấy: Mức độ tổn thương cơ tim có phân phối chuẩn, với kích thước trung bình (40,36±15,7%). Theo phân loại về mức độ tổn thương cơ tim thì nhóm BN bị tổn thương nặng (>= 25%) chiếm nhiều nhất với 80,77%. Sự khác biệt về mức độ tổn thương cơ tim giữa các phân nhóm là có ý nghĩa thống kê (p = 0,000, phép kiểm Anova). Hình 5: Mức độ tổn thương cơ tim sau NMCT cấp. Mức độ tổn thương cơ tim ở nhóm BN bị NMCT có ST chênh cao hơn so với nhóm BN bị NMCT không có ST chênh (42,35% so với 33,7%). Sự khác biệt này là có ý nghĩa thống kê (p = 0,041, phép kiểm T- test). Sự khác biệt về mức độ tổn thương cơ tim sau NMCT giữa giữa hai giới là không có ý nghĩa thống kê (p = 0,782, phép kiểm T- test). Hình 6: Mức độ tổn thương cơ tim và kích thước sẹo sau NMCT. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 151 Kích thước sẹo sau NMCT ở nhóm BN NMCT có ST chênh cao hơn so với NMCT không ST chênh. Sự khác biệt về kích thước sẹo sau sau NMCT giữa giữa hai nhóm NMCT có ST chênh và không ST chênh là có ý nghĩa thống kê (p = 0,014, phép kiểm T-test). Hình 7: Mức độ phục hồi bắt xạ. Trong số 78 đối tượng được nghiên cứu chúng tôi nhận thấy: Mức độ hồi phục bắt xạ của cơ tim sau NMCT có phân phối chuẩn (18,95±9,5 %). Tuy nhiên không có sự khác biệt có ý nghĩ thống kê về mức độ hồi phục bắt xạ giữa hai phân nhóm NMCT có ST chênh và không ST chênh (p = 0,861 phép kiểm T-test). Có mối tương quan giữa phân suất tống máu (EF) và ESV (p<0,001). R = - 0,663 cho thấy rằng EF và ESV có mối tương quan nghịch. Khi ESV càng tăng thì EF càng giảm. |R| = 0,663 cho thấy mối quan hệ chặt giữa EF và ESV. Hình 8: Mối tương quan giữa EF và ESV, kích thước ổ NMCT cấp và ESV. Có mối tương quan giữa mức độ tổn thương cơ tim sau NMCT và ESV (p<0,001). R = 0,474 cho thấy rằng vùng nhồi máu và ESV có mối tương quan thuận. Khi vùng nhồi máu càng lớn thì ESV càng tăng. |R| = 0,474 cho thấy mối quan hệ khá giữa vùng nhồi máu và ESV. BÀN LUẬN Qua 78 đối tượng được nghiên cứu cho thấy hầu hết các trường hợp BN bị NMCT đến Bv Chợ Rẫy đều có tuổi trung bình cao (63,91±10,7 tuổi), đặc biệt là nhóm BN > 70 tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất (35,9%). Đặc điểm này cũng phù hợp với các tác giả Trần Thị Kim Thanh (64,8±13,39), Võ Đông Quang (64,22±13,13). Các BN nhập viện điều trị đều ở tình trạng nặng, cụ thể là mức độ tổn thương cơ tim sau NMCT cấp có kích thước trung bình cao (40,36±15,7%) so với thể tích thất (T). Đa số các trường hợp là NMCT cấp có ST chênh so với nhóm NMCT không ST chênh (77% so với 23%). Do đó vấn đề theo dõi và điều trị cho BN cần được quan tâm hơn vì trình trạng bệnh nặng và các bệnh lý đi kèm. Mức độ tổn thương cơ tim có phân phối chuẩn, với kích thước trung bình (40,36±15,7 %). Theo phân loại về mức độ tổn thương cơ tim thì nhóm BN bị tổn thương nặng (>= 25%) chiếm Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 152 nhiều nhất với 80,77 %. Sự khác biệt về mức độ tổn thương cơ tim giữa các phân nhóm là có ý nghĩa thống kê (p = 0,000, phép kiểm Anova). Mức độ hồi phục bắt xạ của cơ tim sau NMCT có phân phối chuẩn (18,95±9,5 %). Tuy nhiên không có sự khác biệt có ý nghĩ thống kê về mức độ hồi phục bắt xạ giữa hai phân nhóm NMCT có ST chênh và không ST chênh (p = 0,861 phép kiểm T-test). Chúng tôi nhận thấy có mối tương quan khá chặt (|r| = 0,663) giữa phân suất tống máu (EF) và thể tích cuối tâm thu (ESV), đây là mối tương quan nghịch. Điều đó cho thấy khi EF càng giảm thì ESV càng tăng. Về mối tương quan giữa ESV và kích thước ổ nhồi máu thì chúng tôi thấy có mối tương quan thuận (r = 0,474). Nghiên cứu của chúng tôi có thấp hơn so với tác giả Raymond J. Gibbons (r = 0,8) có thể do mẫu nghiên cứu chúng tôi còn thấp và thời điểm đo hơi khác nhau. Chúng tôi sẽ tiếp tục thu thập thêm để có sự đánh giá chính xác hơn. Qua nghiên cứu chúng tôi nhận thấy các trường hợp bị NMCT cấp có ST chênh lên có diện tích vùng giảm bắt xạ và khuyết xạ chiếm tỉ lệ cao, nhiều hơn so với nhóm NMCT cấp không ST chênh. Kích thước trung bình của ổ NMCT cấp có ST chênh (43,2%) cao hơn so với không ST chênh (32,1%). Sự khác biệt này là có ý nghĩa thống kê (p = 0,033 < 0,05). KẾT LUẬN Qua nghiên cứu trên 78 BN bị NMCT cấp được thực hiện xạ hình tưới máu cơ tim (SPECT/CT) chúng tôi nhận thấy: Hầu hết các BN bị NMCT cấp đến Bv Chợ Rẫy có độ tuổi trung bình cao (64 tuổi), BN trên 75 tuổi chiếm 35,9%. BN có kích thước vùng nhồi máu lớn, đây là những yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị và tiên lượng cho BN. Nhóm BN bị NMCT cấp có ST chênh có kích thước ổ nhồi máu lớn hơn so với nhóm BN không có ST chênh, sự khác biệt này là có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Cũng có sự khác biệt về về thể tích cuối tâm thu so với các mức độ ổ NMCT cấp (p < 0,05). Xạ hình tưới máu cơ tim với (99mTc- sestamibi) ngày càng có vai trò trong khảo sát, đánh giá tình trạng tổn thương, tính sống còn cơ tim ở BN NMCT cấp. Đây là phương pháp còn khá mới mẻ với nước ta do đó cần có sự hợp tác chặt chẽ giữa các chuyên khoa với nhau giúp cho việc điều trị đánh giá tiên lượng bệnh nhân được tốt hơn. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Antman EM, Tanasijevic MJ, Thompson B, et al (1996). Cardiac-specific troponin I levels to predict the risk of mortality in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med; 335(18):1342-9. 2. Arruda-Olson AM, Roger VL, Jaffe AS, et al (2011). Troponin T levels and Infract size by SPECT myocardial perfusion imaging. JJAC: Cardiovascular Imaging. Vol4, NO.5, p523-533. 3. Crawford MH (2009). Current Diagnostic and Treatment Cardiology. Third Edition 2009, p 51-72. 4. Đặng Vạn Phước (2006). Bệnh động mạch vành trong thực hành lâm sàng. Nhà xuất bản y học, p107-146. 5. Depuey EG, Garcia EV (2001). Cardiac SPECT Imaging. Second Edition, 2001, chapter 1, p 3-15. 6. Elliott MA (2011). ST-Segment Elevation Myocardial Infarction: Pathology, Pathophysiology, and Clinical Features. B R A U N W A L D’ S HEART DISEASE - A Textbook of Cardiovascular Medicine. Vol I - 9th Edition, chapter 54, p 1087 -1109. 7. Lin GS, Hines HH, Grant G, Taylor K, Ryals C (2006). Automated Quantification of Myocardial Ischemia and Wall Motion Defects by Use of Cardiac SPECT Polar Mapping and 4-Dimensional Surface Rendering. J Nucl Med Technol, 34: 3-17. 8. Myron CG (1997). Cardiac Nuclear Medicine. Third Edition, , chapter 3 and 4, p 53-141. 9. Shackett P (2009). Nuclear Medicine Technology: Procedures and Quick Reference. 2nd Ed, chapter 12-13. 10. Gaziano TA and Gaziano MJ (2011). Global Burden of Cardiovascular Disease. B R A U N W A L D ’ S Heart Disease - A Textbook Of Cardiovascular Medicine - Volume I - Ninth Edition. 11. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al (2012). Third Universal Definition of Myocardial Infarction. European Heart Journal. 33, 2551–2567. 12. Trương Quang Bình (2012). Bệnh động mạch vành - Bệnh học nội khoa. Nhà xuất bản Y Học, tái bản lần 2, tr 68-80. 13. Võ Quảng (2000). Bệnh động mạch vành tại Việt Nam. Đại hội tim mạch học quốc gia Việt Nam lần thứ VIII, tr 444-446. 14. Ziessman H, O'Malley J (2006). Nuclear Medicine:The Requisites In Radiology. Third edition, p450-507. Ngày nhận bài báo: 15/02/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 28/02/2017 Ngày bài báo được đăng: 05/04/2017