Khảo sát đặc điểm bệnh võng mạc đái tháo đường tại bệnh viện mắt – tai mũi họng – răng hàm mặt tỉnh An Giang

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2017 194 KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM BỆNH VÕNG MẠC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TẠI BỆNH VIỆN MẮT – TAI MŨI HỌNG – RĂNG HÀM MẶT TỈNH AN GIANG Huỳnh Nên Mơ, Trần Anh Tuấn TÓM TẮT Đặt vấn đề và mục tiêu: Bệnh lý võng mạc đái tháo đường là nguyên nhân gây mù lòa lớn. Để phòng ngừa và hạn chế bệnh lý này, việc nắm được đặc điểm hình thái võng mạc đái tháo đường và mối liên quan đến các yếu tố: thời gian mắc bệnh, tình trạng kiểm soát đường máu, tăng huyết áp, sự thay đổi chế độ ăn có chỉ số đường thấp và giàu chất xơ là rất quan trọng nhằm tầm soát, phát hiện sớm, quản lý và điều trị tốt. Nghiên cứu được tiến hành nhằm mô tả đặc điểm dân số, xác định tỉ lệ hình thái tổn thương võng mạc trên chụp hình đáy mắt và mối liên quan với các yếu tố nguy cơ của võng mạc đái tháo đường tại bệnh viện Mắt – Tai mũi hong – Răng hàm mặt An Giang. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang thực hiện trên 376 mắt ở 188 bệnh nhân võng mạc đái tháo đường. Khảo sát hình thái và tỉ lệ tổn thương võng mạc bằng chụp hình đáy mắt, xác định các yếu tố liên quan: thời gian mắc bệnh, tình trạng kiểm soát đường máu, tăng huyết áp, sự thay đổi chế độ ăn bằng phân tích hồi quy logistic đơn biến, đa biến. Kết quả: Các tỉ lệ hình thái tổn thương võng mạc: vi phình mạch: 73,09%, xuất huyết: 31,64%, xuất tiết: 55,27%, tĩnh mạch chuỗi hạt: 38,9%, bất thường vi mạch máu: 16,73%, tân mạch: 18,18%, bong võng mạc: 1,82%, xuất huyết dịch kính: 12,36%. Yếu tố nguy cơ liên quan đến võng mạc đái tháo đường là thời gian mắc bệnh đái tháo đường và việc thay đổi chế độ ăn. Kết luận: Việc thay đổi chế độ ăn có liên quan quyết định đến sự hiện diện võng mạc đái tháo đường tăng sinh, nhóm không tuân thủ việc thay đổi chế độ ăn có nguy cơ võng mạc đái tháo đường tăng sinh gấp 34 lần nhóm có thay đổi chế độ ăn. Từ khóa: võng mạc, đái tháo đường. ABSTRACT CHARACTERISTICS OF DIABETIC RETINOPATHY AT OPHTHALMOLOGICAL – OTORHINOLARYNGOLOGICAL - ODONTOSTOMATOLOGICAL HOSPITAL AN GIANG PROVICE Huynh Nen Mo, Tran Anh Tuan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 21 - No 3 - 2017: 194 - 199 Purpose: Diabetic retinopathy is major cause of blindness. Prophylaxis and limit this disease, the throughout grasp about the morphological characteristics of the diabetic retinopathy and relationship with the elements: time, control glycemia condition, hypertension, dietary change (low-glycemic-index and high in fiber) is important to early detection, screening, better treatment and management. The research was conducted to describe the population which determines the ratio retinal lesions form on fundus angiography and relationship with risk factors of diabetic retinopathy at ophthalmological - otorhinolaryngological - odontostomatological hospital An Giang province. Methods: It is a descriptive cross-sectional study: on 376 eyes in 188 patients with diabetic retinopathy. Survey form and ratio retinal lesion by fundus angiography, determination related factor by *Bệnh viện Mắt-TMH-RHM-Tỉnh An Giang **Bộ môn Mắt trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch Tác giả liên lạc: BS. Huỳnh Nên Mơ ĐT: 0979003572 Email: bsnm.ophth@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2017 195 multiple logistic regression. Results: The ratio of retinal lesions form: Micro aneurysm 73.09%, retinal hemorrhage: 31.64%, exudates: 55.27%, venus beading: 38.9%, intraretinal microvascular abnormalities: 16.73%, neovascularization: 18.18%, retinal detachment: 1.82%, vitreous hemorrhage: 12.36%. The risk factors related with diabetic retinopathy is the time of diabetes and dietary change. Conclusion: Dietary change related with proliferative phase of diabetic retinopathy, the group doesn’t adhere to change diet has 34 times risk as much as the group changes diet. Keywords: diabetic retinophathy. ĐẶT VẤN ĐỀ Ở Việt Nam, theo một khảo sát năm 1999, trên 250 bệnh nhân đái tháo đường ở bệnh viện Chợ Rẫy, tỉ lệ mắc bệnh võng mạc đái tháo đường là 25,2%(3), và năm 2008 trên 512 bệnh nhân đái tháo đường ở bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh tỉ lệ này là 28,7%. Trong những năm gần đây, đã có nhiều công trình nghiên cứu vềchẩn đoán từ xa, laser trị liệubệnh võng mạc đái tháo đường(4).Từ năm 2012, bệnh viện Mắt-TMH-RHM An Giang cùng Ban Chỉ đạo Phòng chống mù lòa quốc gia đã và đang thực hiện mục tiêu thanh toán các bệnh gây mù có thể phòng tránh được. Đặc biệt với việc đưa vào sử dụng hệ thống máy chụp hình đáy mắt, máy Laser argon quang đông võng mạc có thể tầm soát, phát hiện sớm và điều trị bệnh võng mạc đái tháo đường. Để phục vụ tốt cho công tác phòng chống mù lòa, những vấn đề đặt ra là cần phải xác định đặc điểm hình thái và phân loại bệnh võng mạc đái tháo đường như thế nào, mối liên hệ giữa biến chứng võng mạc với những yếu tố dịch tễ và một số bệnh lý liên quan. Với mục tiêu như vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu những hình thái bệnh võng mạc đái tháo đường đang khám và điều trị tại bệnh viện Mắt – Tai Mũi Họng – Răng Hàm Mặt An Giang, khảo sát mối liên quan với một số yếu tố dịch tễ như thời gian mắc bệnh đái tháo đường, tình trạng kiểm soát đường máu, việc thay đổi chế độ ăn và tăng huyết áp. Mục tiêu nghiên cứu Mô tả đặc điểm dân số bệnh võng mạc đái tháo đường tại bệnh viện Mắt – Tai Mũi Họng – Răng Hàm Mặt An Giang. Mô tả những đặc điểm hình thái tổn thương võng mạc và tỉ lệ trên chụp hình màu đáy mắt của dân số nghiên cứu. Xác định mối liên quan giữa bệnh võng mạc đái tháo đường với các yếu tố: thời gian mắc bệnh đái tháo đường, tình trạng kiểm soát đường máu, tăng huyết áp, việc thay đổi chế độ ăn của dân số nghiên cứu. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Dân số chọn mẫu Bệnh nhân đã được chẩn đoán bệnh võng mạc đái tháo đường đến khám và điều trị tại khoa Mắt của bệnh viện Mắt – Tai Mũi Họng – Răng Hàm Mặt An Giang từ tháng 08 năm 2015 đến tháng 08 năm 2016. Tiêu chuẩn chọn mẫu Bệnh nhân đã được chẩn đoán bệnh võng mạc đái tháo đường bởi bác sĩ nhãn khoa, không giới hạn tuổi, giới. Có đủ các kết quả khám và xét nghiệm bao gồm: thời gian mắc bệnh đái tháo đường, HbA1C, huyết áp. Bệnh nhân hợp tác. Cỡ mẫu Cỡ mẫu được tính theo công thức Với p: tỉ lệ bệnh võng mạc đái tháo đườngkhông tăng sinh là 58% theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Uyên Duyên(4), d: độ chính xác mong muốn là 5%. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả cắt ngang với cỡ mẫu là Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2017 196 376 mắt trên 188 bệnh nhân. Qui trình nghiên cứu Ghi nhận biến số nền bệnh nhân đủ điều kiện chọn vào nghiên cứu, đo thị lực, khám sinh hiển vi, khám 3 mặt gương Goldmann, chụp hình màu đáy mắt ghi nhận tổn thương bệnh lý võng mạc đái tháo đường, xác định tỷ lệ và các yếu tố nguy cơ của bệnh lý võng mạc đái tháo đường. Phương tiện nghiên cứu Hồ sơ bệnh nhân với đầy đủ các xét nghiệm đã yêu cầu, phiếu chụp hình võng mạc – đái tháo đường cho từng bệnh nhân, bảng thị lực Snellen 5m, sinh hiển vi, kính soi đáy mắt 3 mặt gương Goldmann, máy chụp hình màu đáy mắt. KẾT QUẢ Đặc điểm dân số nghiên cứu Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 57,63. Tỉ lệ nữ (71,81%) cao hơn nam (29,19%), khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,00, χ2 test). Thời gian mắc bệnh trung bình là 4,99 năm. Tỉ lệ tiền căn gia đình có người mắc đái tháo đường là 35,64% và týp 2 đái tháo đường là 93,09% khác biệt nhau có ý nghĩa thống kê với nhóm còn lại (p = 0,00, χ2 test). HbA1C trung bình nhóm nghiên cứu là 7,05%. Tỉ lệ có điều trị liên tục là 48,4% nhỏ hơn không điều trị liên tục là 51,6%, nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p = 0,72, χ2 test) và tăng huyết áp kèm theo là 53,19% khác biệt không có ý nghĩa thống kê với nhóm không có tăng huyết áp (p = 0,42, χ2 test). Đặc điểm hình thái võng mạc bệnh võng mạc đái tháo đường trên chụp hình màu đáy mắt Số mắt không có tổn thương bệnh võng mạc đái tháo đường là 101 mắt, tỉ lệ 26,86%. Số mắt có tổn thương bệnh võng mạc đái tháo đường không tăng sinh là 225 mắt, tỉ lệ 59,84%, trong đó bệnh võng mạc đái tháo đường không tăng sinh nhẹ là 56 mắt 14,89%, bệnh võng mạc đái tháo đường không tăng sinh trung bình là 146 mắt 38,82%, bệnh võng mạc đái tháo đường không tăng sinh nặng là 23 mắt 6,12%, bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh là 50 mắt, chiếm tỉ lệ 13,31%. Hình 1. Tỉ lệ, phân loại bệnh võng mạc đái tháo đường trong mẫu nghiên cứu Triệu chứng chiếm tỷ lệ cao trong bệnh võng mạc đái tháo đường là vi phình mạch (73,09%) và xuất tiết võng mạc (55,27%), thấp nhất là bong võng mạc với 5 mắt (1,82%). Hình 2. Hình thái võng mạc trên chụp hình đáy mắt Mối tương quan giữa các yếu tố nguy cơ và bệnh lý võng mạc đái tháo đường Các biến số yếu tố nguy cơ bao gồm thời gian mắc bệnh đái tháo đường, kiểm soát đường huyết, tăng huyết áp và việc thay đổi chế độ ăn được đưa vào phương trình hồi quy logistic đơn biến nhằm chọn ra các yếu tố có mối tương quan ý nghĩa với sự xuất hiện bệnh võng mạc đái tháo đường (p<0,05) để đưa vào phương trình hồi quy logistic đa biến. Kết quả cuối cùng cho thấy, việc thay đổi chế độ ăn là yếu tố có ý nghĩa tiên lượng độc lập cho sự xuất hiện bệnh lý võng mạc đái tháo đương tăng sinh, OR là 34,04 với KTC Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2017 197 95%8,151-142,125(p<0,00). BÀN LUẬN Đặc điểm dịch tể học dân số nghiên cứu Tuổi đời Tuổi đời trung bình theo nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với kết quả nghiên cứu trong nước nhưng cao hơn nghiên cứu của Wang – WQ. Điều này có thể do công tác tầm soát và phát hiện sớm biến chứng mắt của bệnh đái tháo đường ở nước ta chưa thực hiện một cách chủ động và thường quy. Bảng 1.So sánh các nghiên cứu về tỉ lệ bệnh võng mạc đái tháo đường phân bố theo tuổi đời Võ Thị Hoàng Lan (6) Nguyễn Thị Tuyết Minh (3) Wang WQ (7) Huỳnh Nên Mơ Tuổi đời trung bình 56,7 ± 11,0 58,9 ± 0,6 53,6 ± 0,7 57,63 ± 6,76 Thời gian mắc bệnh Tỉ lệ bệnh võng mạc đái tháo đường có thời gian mắc bệnh dưới 5 năm trong nghiên cứu này cao hơn so với tác giả F.Bacin(1). Điều này có thể do thời điểm phát hiện bệnh đái tháo đường ở nước ta muộn hơn so với các nước trên thế giới hoặc thời gian mắc bệnh thật sự của bệnh võng mạc đái tháo đường tại Việt Nam cao hơn so với thế giới. Để xác định rõ vấn đề này, cần có những nghiên cứu trên diện rộng hơn trong thời gian tới. Bảng 2. So sánh các nghiên cứu về thời gian mắc bệnh trung bình Năm Thời gian mắc bệnh trung bình Tỷ lệ % BLVMĐTĐ F.Bacin (1) 1989 < 10% trước 5năm Nguyễn Thị Tuyết Minh (3) 1999 3,9 năm 36,5% trước 3 năm Võ Thị Hoàng Lan (6) 2000 4,23 năm 55,45% trước 3 năm Huỳnh Nên Mơ 2016 4,99 năm 58,51% trước 5 năm Kiểm soát đương huyết Tỉ lệ bệnh nhân có HbA1C <=6% trong nghiên cứu của chúng tôi và nghiên cứu của tác giả Jerry gần tương đồng nhau. Nhưng tỉ lệ HbA1C từ 6.1%-7.5% trong mẫu chúng tôi cao hơn trong mẫu nghiên cứu của Uyên Duyên và Jerry và tỉ lệ HbA1C >7.5% của chúng tôi thấp hơn nghiên cứu của Uyên Duyên. Trong nghiên cứu của tác giả Uyên Duyên thực hiện trên 82 bệnh nhân, tỉ lệ bệnh nhân có HbA1C <=6% thấp hơn so với nghiên cứu của chúng tôi, điều đó cũng chứng tỏ rằng bệnh nhân đã kiểm soát được đường huyết tốt hơn thì biến chứng bệnh võng mạc đái tháo đường cũng ít hơn. Bảng 3. Sự phân phối HbA1C theo các tác giả Nồng độ HbA1C Uyên Duyên (4) Jerry và cs (2) Huỳnh Nên Mơ 6% 4,9% 15,4% 12,23% 6.1% - 7.5% 51,2% 51,9% 61,17% >7.5% 43,9% 26,9% 26,6% Số bệnh nhân 82 52 188 Bệnh võng mạc đái tháo đườngphân bố theo giai đoạn lâm sàng Qua nghiên cứu376 mắt ở 188 bệnh nhân có 275 mắt được chẩn đoán bệnh võng mạc đái tháo đường (chiếm 73,14%) trong đó có 50 mắt tổn thương giai đoạn tăng sinh (chiếm 13,3%) và 225 mắt tổn thương giai đoạn không tăng sinh (59,84%). Bệnh võng mạc đái tháo đường không tăng sinh trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm tỷ lệ 86,69%, phù hợp với kết quả nghiên cứu của Võ Thị Hoàng Lan(6) và Nguyễn Thị Tuyết Minh(3). Triệu chứng lâm sàng tại võng mạc và hoàng điểm Tỉ lệ các hình thái tổn thương võng mạc khá tương đồng với nghiên cứu của Uyên Duyên do cùng sử dụng máy chụp hình đáy mắt để nghiên cứu và khả năng phát hiện các tổn thương võng mạc của máy chụp hình màu đáy mắt có độ nhạy và độ đặc hiệu cao(4), chỉ nhầm lẫn trên một vài vi phình mạch hay xuất Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2017 198 huyết dạng chấm, nhưng không ảnh hưởng đến phân loại trong bệnh võng mạc đái tháo đườngkhông tăng sinh nên không ảnh hưởng đến việc điều trị. Trong nghiên cứu của chúng tôi, các tổn thương tại võng mạc tăng rõ rệt ở nhóm bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh so với nhóm bệnh võng mạc đái tháo đường không tăng sinh. Theo nghiên cứu của Uyên Duyên thì việc phát hiện bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh bằng chụp hình màu võng mạc có độ nhạy là 91%, độ đặc hiệu 97%. Sussman và cộng sự(5) ghi nhận rằng khả năng phát hiện bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh trên hình màu có độ nhạy là 88,6%. Bảng 4. So sánh các nghiên cứu về tỷ lệ hình thái lâm sàng bệnh võng mạc đái tháo đường theo giai đoạn lâm sàng Nguyễn Thị Uyên Duyên (4) Huỳnh Nên Mơ Vi phình mạch 66,67% 73,09% Xuất tiết võng mạc 56,79% 55,27% Xuất huyết võng mạc 55,56% 31,64% Tĩnh mạchchuỗi hạt / quai tĩnh mạch 38,89% 38,90% Bất thường vi mạch máu trong võng mạc 16,17% 16,73% Tân mạch 22,22% 18,18% Bong võng mạc 1,23% 1,82% Xuất huyết dịch kính / trước võng mạc 12,35% 12,36% Mối tương quan giữa các yếu tố nguy cơ và bệnh võng mạc đái tháo đường Trong nghiên cứu của chúng tôi khi sử dụng hồi qui đa biến cho thấy thời gian mắc bệnh đái tháo đường và việc thay đổi chế độ ăn là quyết định có liên quan đến sự hiện diện bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh, mặc dù phân tích đơn biến cho thấy kiểm soát đường huyết (HbA1C cao) và tăng huyết áp làm tăng nguy cơ bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh. Theo đó nhóm không tuân thủ việc thay đổi chế độ ăn có nguy cơ bệnh võng mạc đái tháo đườngtăng sinh gấp 34 lần nhóm có thay đổi chế độ ăn. Điều này cho thấy kiểm soát đường huyết không tốt và tăng huyết áp là hệ quả của việc không tuân thủ điều trị theo chế độ ăn của bệnh nhân đái tháo đường. Đó là lý do thay đổi chế độ ăn là yếu tố quyết định dẫn đến sự hiện diện của bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh. Vì vậy nhằm giúp cho bệnh nhân đái tháo đường duy trì được huyết áp lý tưởng, kiểm soát tốt đường máu để đảm bảo sức khỏe, ngăn ngừa biến chứng, cần phải tư vấn cho bệnh nhân chế độ dinh dưỡng hợp lý và mức độ luyện tập thể lực phù hợp. KẾT LUẬN Tỉ lệ bệnh võng mạc đái tháo đường ở các nhóm: Không bệnh võng mạc đái tháo đường: 26,86%, bệnh võng mạc đái tháo đường không tăng sinh nhẹ: 14,89%, bệnh võng mạc đái tháo đường không tăng sinh trung bình: 38,82%, bệnh võng mạc đái tháo đường không tăng sinh nặng: 6,12%, bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh: 13,31%. Các tỉ lệ hình thái võng mạc: vi phình mạch: 73,09%, xuất huyết: 31,64%, xuất tiết: 55,27%, tĩnh mạch chuỗi hạt: 38,9%, bất thường vi mạch máu: 16,73%, tân mạch: 18,18%, bong võng mạc: 1,82%, xuất huyết dịch kính: 12,36%.Yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh võng mạc đái tháo đường là thời gian mắc bệnh đái tháo đường và việc thay đổi chế độ ăn. Nhóm không thay đổi chế độ ăn có nguy cơ bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh cao gấp 34 lần nhóm thay đổi chế độ ăn. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bacin F, Kantelip B, Menerath JM, Boulmier A(1989), “Reùtinopathie diabeùtique: eùtude clinique et traitement”, Ophthamologie, 1-24. 2. Jerry DC, JNC clinical team, et al (2005), “Nonmydriatic digital imaging alternative for annual retinal examination in persons with previously documented no or mild diabetic retinopathy”, American Journal of Ophthamology, 140 (4), pp.667.e1-e8. 3. Nguyễn Thị Tuyết Minh (1999), ”Khảo sát lâm sàng Bệnh lý võng mạc đái tháo đường ở bệnh viện Chợ Rẫy”. Luận văn thạc sĩ Y học, Đại học Y dược TPHCM năm 1999. 4. Nguyễn Thị Uyên Duyên (2006), Ứng dụng kỹ thuật chụp hình màu võng mạc để phát hiện bệnh lý võng mạc đái tháo đường, Trường Đại học Y dược TPHCM, Luận văn Thạc sĩ Y học. 5. Sussman EJ, et al (1982), “Diagnosis of diabetic eye disease”, JAMA,247, pp.3231-4. 6. Võ Thị Hoàng Lan (2000), Khảo sát Bệnh lý võng mạc đái tháo đường bằng chụp mạch huỳnh quang tại bệnh viện Chợ Rẫy, Trường Đại học Y dược TPHCM, Luận văn Thạc sĩ Y học. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2017 199 7. Wang WQ (1998), “Changing prevelence of retinopathy in newlydiagnosed non-insulin dependent diabetes mellitus patients in Hongkong”, Diabetes-Res-Cli-Pract, 185-191. Ngày nhận bài báo: 08/02/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 20/02/2017 Ngày bài báo được đăng: 20/04/2017