Khảo sát đặc điểm bệnh nhân để hở xương ức sau phẫu thuật tim tại đơn vị hồi sức tim Bệnh viện Nhi Đồng 2

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 3 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2018 144 KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN ĐỂ HỞ XƯƠNG ỨC SAU PHẪU THUẬT TIM TẠI ĐƠN VỊ HỒI SỨC TIM BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 Nguyễn Văn Lộc*, Tăng Chí Thượng**, Vũ Thị Thu Hà* TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm dịch tể, lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả điều trị và các yếu tố liên quan của những bệnh nhân để hở xương ức sau phẫu thuật tim tại đơn vị hồi sức tim bệnh viện Nhi Đồng 2 từ tháng 2 năm 2010 đến tháng 3 năm 2017. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu mô tả hàng loạt ca. Kết quả: Tỉ lệ để hở xương ức là 5,2%. Trong 53 bệnh nhân được khảo sát, tuổi trung vị là 16 (2 – 296) ngày, cân nặng trung vị là 3,9 (3,4 – 5,2) kg và thời gian để hở xương ức trung bình là 3,4 ngày. Chỉ định để hở xương ức chủ yếu do giảm cung lượng tim (26,4%). Tỉ lệ tử vong là 20,8%. Tỉ lệ nhiễm khuẩn huyết hậu phẫu là 30,2%. Các yếu tố nguy cơ của để hở xương ức bao gồm: nhiễm trùng trước phẫu thuật, chảy máu sau phẫu thuật cần cầm máu từ trên 2 lần, tình trạng toan máu nặng, tăng lactate máu ˃ 4 mmol/l, troponin I ˃ 35 ng/ml trước và sau để hở xương ức. Kết luận: Nghiên cứu của chúng tôi gợi ý để hở xương ức là một phương pháp hỗ trợ hiệu quả bệnh nhân phẫu thuật tim hở phức tạp, có tình trạng huyết động, hô hấp không ổn định trong giai đoạn hậu phẫu sớm. Tuy nhiên, tỉ lệ nhiễm trùng hậu phẫu còn cao cần được kiểm soát. Từ khóa: Để hở xương ức, phẫu thuật tim hở. ABSTRACT INVESTIGATING THE CHARACTERISTICS OF PATIENTS UNDERWENT DELAYED STERNAL CLOSURE AFTER CARDIAC SURGERY ADMITTED TO CARDIAC INTENSIVE CARE UNIT IN CHILDREN’S HOSPITAL 2 Nguyen Van Loc, Tang Chi Thuong, Vu Thi Thu Ha * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 3- 2018: 144 - 151 Objectives: To investigate the epidemiologic, clinical, laboratory characteristics, treatments and factors related to the results of patients underwent delayed sternal closure after cardiac surgery admitted to cardiac intensive care unit in Childrenʼs Hospital 2 from february 2010 to march 2017. Methods: Retrospective case series study. Results: The rate of patients underwent delayed sternal closure was 5.2%. In 53 investigated patients, median age was 16 (2–296) days, median body weight was 3.9 (3.4 – 5.2) kg and the average duration of delayed sternal closure was 3.4 days. Its main indication was low cardiac output state ( 26.4%). The mortality rate was 20.8%. The postoperative septic rate was 30.2%. Preoperative infections, postoperative bleedings needing to be intervened more than 2 times, severe blood acidosis, lactatemia ˃ 4 mmol/l, blood troponin I ˃ 35 ng/ml either before or after delayed sternal closure were found to be risk factors in delayed sternal closure. Conclusions: Our study suggests that delayed sternal closure is an effective therapeutic option to promote the pulmonary hemodynamic stability after some complex cardiac surgeries in the early postoperative period. However, the high rate of postoperative infection needs to be controlled. *Bệnh viện Nhi Đồng 2 **Bộ môn Nhi, Trường Đại học Y Phạm Ngọc Thạch Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Văn Lộc ĐT: 0908186995 Email: nvloc1970@yahoo.com.vn Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 3 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2018 145 Keywords: Delayed sternal closure, open heart surgery. ĐẶT VẤN ĐỀ Để hở xương ức (delayed sternal closure – DSC) là một phương pháp được đưa ra nhằm hỗ trợ những phẫu thuật tim phức tạp ở trẻ em. Tình trạng phù nề cơ tim và ứ dịch tại phổi sau phẫu thuật làm giới hạn thể tích lồng ngực, đóng xương ức ở giai đoạn này có thể gây chèn ép tim nặng. DSC cải thiện chức năng tim và phổi trong giai đoạn hậu phẫu sớm thông qua giảm áp suất trong lồng ngực giúp cải thiện đổ đầy tâm thất và cơ học lưu lương phổi. Hiệu quả của phương pháp này ưu thế hơn ở trẻ em vì tương quan giữa tỷ lệ tim - lồng ngực ở trẻ em lớn hơn so với người lớn(10). Tuy nhiên, phương pháp này có thể làm tăng thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức và nhiễm trùng bệnh viện(6). Hiện tại, chưa có báo cáo trong nước về để hở xương ức. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu với mục đích khảo sát đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả điều trị và các yếu tố liên quan của những bệnh nhân để hở xương ức sau phẫu thuật tim tại đơn vị hồi sức tim bệnh viện Nhi Đồng 2. Mục tiêu nghiên cứu Xác định tỉ lệ để hở xương ức sau mổ tim hở. Xác định tỉ lệ bệnh tim nền của ca phẫu thuật để hở xương ức. Xác định yếu tố liên quan chỉ định phẫu thuật để hở xương ức. Xác định tỉ lệ thành công và biến chứng của phẫu thuật để hở xương ức. Xác định các yếu tố liên quan với phẫu thuật để hở xương ức. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Hồi cứu mô tả hàng loạt ca. Dân số nghiên cứu Dân số mục tiêu Các bệnh nhi được phẫu thuật tim bẩm sinh ở bệnh viện Nhi Đồng 2 từ 02/2010 đến 03/2017. Dân số chọn mẫu Các bệnh nhi được phẫu thuật tim bẩm sinh và được để hở xương ức sau phẫu thuật ở bệnh viện Nhi Đồng 2 từ 02/2010 đến 03/2017. Cỡ mẫu Toàn bộ các trường hợp để hở xương ức trong thời gian nghiên cứu. Tiêu chí chọn bệnh Các trẻ được phẫu thuật điều trị tim bẩm sinh và có để hở xương ức tại bệnh viện Nhi Đồng 2 trong thời gian nghiên cứu. Tiêu chí loại trừ Trường hợp kèm dị tật ngoài tim nặng. Các trường hợp bệnh án không đủ biến số cần thu thập. Xử lý và phân tích số liệu Phân tích: bằng phần mềm thống kê SPSS 16.0. Thống kê mô tả: các biến định tính được thể hiện dưới dạng tỷ lệ %. Các biến định lượng được thể hiện dưới dạng trung bình kèm độ lệch chuẩn đối với phân phối chuẩn và trung vị đối với phân phối không chuẩn. Thống kê phân tích: T test, X 2 và Fisher exact test kiểm định 2 tỉ lệ. KẾT QUẢ Trong khoảng thời gian từ tháng 2 năm 2010 đến tháng 3 năm 2017, ê kíp tim mạch tại bệnh viện Nhi Đồng 2 đã phẫu thuật tim hở cho 1392 bệnh nhi. Trong đó phương pháp để hở xương ức được áp dụng cho 72 bệnh nhi, chiếm tỉ lệ 5,2% và có 53 bệnh nhi được chọn vào mẫu nghiên cứu. Đặc điểm dịch tễ Tuổi Trong mẫu nghiên cứu, nhóm tuổi nhiều nhất là tuổi sơ sinh 29 ca (54,7%), kế đến là nhóm trẻ nhỏ 13 ca ( 24,5%) và ít nhất là nhóm nhũ nhi 11 ca ( 20,8%). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 3 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2018 146 Tuổi trung vị là 16 (2 – 296) ngày tuổi. Cân nặng Trong mẫu nghiên cứu, các trẻ có cân nặng trung vị là 3,9 (3,4 – 5,2) kg. Đặc điểm giải phẫu tim bẩm sinh Bảng 1: Tỉ lệ các dị tật tim Loại tim bẩm sinh Tần số (n=53) Tỉ lệ (%) TGA 18 34 TOF, APSO 11 20,8 IAA 10 18,9 TAPRV 9 17 DORV Taussig Bing 4 7,5 TA 1 1,9 Phân nhóm phẫu thuật Trong mẫu nghiên cứu có 51 ca (96,2%) được phẫu thuật triệt để, 2 ca (3,8%) được phẫu thuật tạm thời. Nhiễm trùng trước phẫu thuật Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 17 trẻ có tình trạng nhiễm trùng trước phẫu thuật chiếm tỉ lệ 32,1%, trong đó 7 bệnh nhân viêm phổi, 1 bệnh nhân viêm ruột, 1 bệnh nhân nhiễm trùng huyết không rõ ngõ vào, 7 bệnh nhân nhiễm trùng huyết từ đường hô hấp, 1 bệnh nhân nhiễm trùng huyết từ đường tiêu hóa. Tác nhân: Staphylococcus, Burkhoderia cepacia, Klebsiella, Acinetobacter, Serratia, Stenotrophomonas. Đặc điểm phẫu thuật để hở xương ức Chỉ định để hở xương ức Chủ yếu bao gồm: Giảm cung lượng tim 26,4%. Chèn ép tim khi cố gắng đóng xương ức 22,6%. Chảy máu do nguyên nhân nội khoa khó kiểm soát 18,9% . Chèn ép tim khi cố gắng đóng xương ức kèm giảm cung lượng tim và chảy máu khó kiểm soát 18,9%. Rối loạn nhịp tim 9,4%. Kiểu để hở xương ức và thời điểm để hở xương ức thứ phát Trong mẫu nghiên cứu có 40 ca (75,4%) để hở xương ức nguyên phát và 13 ca (24,5%) để hở xương ức thứ phát. Trong nhóm để hở xương ức nguyên phát có 27 ca (50,9%) không khâu khép da và 13 ca (24,5%) khâu khép da. Trong nhóm để hở xương ức thứ phát tất cả 13 ca (24,5%) đều không khâu khép da. Thời điểm mở lại xương ức trung bình là 7,7 ± 5,2 giờ. Thời gian để hở xương ức Trong mẫu nghiên cứu, thời gian để hở xương ức trung bình là 3,4 ± 3,2 ngày. Nhóm bệnh nhân có thời gian để hở xương ức > 2 ngày là 24 ca (45,3%) và nhóm bệnh nhân có thời gian để hở xương ức ≤ 2 ngày là 29 ca (54,7%). Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị Bảng 2: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị Đặc điểm Trước DSC Sau DSC Nhịp tim nhanh theo tuổi (%) 52,5 15,1 Huyết áp trung bình thấp theo tuổi (%) 60,4 7,5 Áp lực tĩnh mạch trung tâm trung bình (mmHg) 11,2 ± 3,0 11,5 ± 2,7 Áp lực nhĩ trái trung bình (mmHg) 10,1 ± 2,3 10,6 ± 1,5 Lượng nước tiểu giảm < 1 ml/kg/giờ (%) 64,2 7,5 PH máu ˂ 7,2 (%) 18,9 7,5 ScvO2 trung bình (%) 56,8 ± 21,6 69,5 ± 16 Lactate máu trung bình (mmol/L) 5,6 ± 5,2 2,4 ± 2,9 Thang điểm vận mạch trung bình 47,4 ± 4,6 33 ± 6,5 Troponin I máu trung bình (ng/ml) 49,7 ± 5,7 8,7 ± 1,5 Troponin I ≥ 35 ng/mL (%) 39,6 3,8 Đặc điểm trong phẫu thuật Thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể trung bình là 167 ± 70,5 phút. Thời gian kẹp động mạch chủ trung bình là 74,4 ± 41 phút. Có 8 bệnh nhi (15,1%) cần được cầm máu từ trên 2 lần sau phẫu thuật. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 3 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2018 147 Kết quả sau phẫu thuật Có 11 trẻ (20,8%) tử vong và 42 trẻ (79,2%) sống. Nguyên nhân tử vong bao gồm: nhiễm trùng huyết 4 ca (36,4%), suy đa cơ quan 6 ca (54,5%) và cao áp phổi nặng 1ca (9,1%). Thời gian nằm hồi sức trung bình của các trẻ trong nghiên cứu là 10,5 ± 8,7 ngày. Thời gian thở máy trung bình của các trẻ trong nghiên cứu là 9,7 ± 8,9 ngày. Biến chứng Bảng 3: Các biến chứng sau phẫu thuật để hở xương ức Biến chứng Số ca (n=53) Tỉ lệ (%) Nhiễm trùng 21 39,6 Tổn thương đa cơ quan 7 13,2 Cao áp phổi 13 24,5 Chảy máu 8 15,1 Tràn dịch dưỡng chấp 5 9,4 Bảng 4: Vị trí nhiễm trùng Vị trí nhiễm trùng Số ca (n=21) Tỉ lệ (%) Nhiễm trùng huyết 4 19 Nhiễm trùng huyết + viêm phổi 9 42,9 Nhiễm trùng huyết + nhiễm trùng vết mổ nông 3 14,3 Viêm phổi 4 19 Viêm ruột 1 4,8 Bảng 5: Tác nhân cấy máu dương tính Tác nhân Số ca (n = 14) Tỉ lệ (%) Acinetobacter spp. 3 21,4 Burkhoderia cepacia 4 28,6 Klebsiella 4 28,6 Staphylococcus coagulase negative 1 7,1 Stenotrophmonas 1 7,1 Candida 1 7,1 Liên quan một số yếu tố với tình trạng nhiễm trùng hậu phẫu Bảng 6: Các yếu tố liên quan đến tình trạng nhiễm trùng hậu phẫu Biến chứng nhiễm trùng sau mổ Yếu tố Không (số ca – tỉ lệ %) Có (số ca – tỉ lệ %) P Nhiễm trùng trước phẫu thuật Không 18 (56,2) 18 (85,7) < 0,05 Có 14 (43,8) 3 (14,3) Số lần cầm máu sau phẫu thuật ≥ 2 lần 2 (6,2) 6 (28,6) < 0,05 < 2 lần 30 (93,8) 15 (71,4) Có 2 yếu tố có liên quan có nghĩa thống kê (p < 0,05) với biến chứng nhiễm trùng hậu phẫu bao gồm: tình trạng nhiễm trùng trước phẫu thuật và tình trạng chảy máu sau phẫu thuật cần cầm máu từ trên 2 lần. Liên quan một số yếu tố với tình trạng có tổn thương đa cơ quan Bảng 7: Các yếu tố liên quan đến tình trạng có tổn thương đa cơ quan Tổn thương đa cơ quan Yếu tố Không (số ca – tỉ lệ %) Có (số ca – tỉ lệ %) P (Fisher) Toan máu trước phẫu thuật DSC pH ≥ 7,2 42 (91,3) 2 (28,6) < 0,05 pH < 7,2 4 (8,7) 5 (61,4) Toan máu sau phẫu thuật DSC pH ≥ 7,2 46 (100) 3 (42,8) < 0,05 pH < 7,2 0 (0) 4 (57,2) Số lần cầm máu < 2 lần 43 (93,5) 2 (42,8) < 0,05 ≥ 2 lần 3 (6,5) 5 (57,2) Lactate trước phẫu thuật DSC > 4 (mmol/L) 19 (41,3) 7 (100) < 0,05 ≤ 4 (mmol/L) 27 (58,7) 0 (0) Có 4 yếu tố có liên quan có nghĩa thống kê (p < 0,05) với biến chứng tổn thương đa cơ quan sau phẫu thuật bao gồm: toan máu nặng với pH máu < 7,2 trước và sau DSC, lactate máu tăng trên 4 mmol/l trước DSC, trẻ có số lần cầm máu từ trên 2 lần. Liên quan một số yếu tố với thời gian thở máy và thời gian nằm khoa hồi sức Bảng 8: Các yếu tố liên quan đến thời gian thở máy và thời gian nằm khoa hồi sức Yếu tố Thời gian nằm hồi sức P (t- test) Thời gian thở máy P (t- test) Số lần cầm máu ≥ 2 lần 22,7± 16,1 p < 0,05 22,6 ± 16,1 p < 0,05 < 2 lần 8,3 ± 3,9 7,3 ± 4 Thời gian nằm hồi sức và thời gian thở máy của nhóm bệnh nhân cần phải cầm máu từ 2 lần Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 3 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2018 148 trở lên kéo dài hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm bệnh nhân nhóm có số lần cầm máu dưới 2 lần (p <0,05). Liên quan một số yếu tố với tỉ lệ tử vong Bảng 9: Các yếu tố liên quan đến tỉ lệ tử vong Kết quả điều trị Yếu tố Sống (số ca – tỉ lệ %) Tử vong (số ca – tỉ lệ%) P (Fisher) Cân nặng trước phẫu thuật < 3 kg 3 (7,1) 5 (45,5) < 0,05 ≥ 3 kg 39 (92,9) 6(54,5) Toan máu trước phẫu thuật DSC pH ≥ 7,2 41 (97,6) 3 (27,3) < 0,05 pH < 7,2 1 (2,4) 8 (72,7) Toan máu sau phẫu thuật DSC pH ≥ 7,2 42 (100) 7 (63,6) < 0,05 pH < 7,2 0 4 (36,4) Lactate máu trước phẫu thuật DSC > 4 (mmol/L) 15 (35,7) 11 (100) < 0,05 ≤ 4 (mmol/L) 27 (64,3) 0 (0) Lactate máu sau phẫu thuật DSC > 4 (mmol/L) 41 (97,6) 7 (63,6) < 0,05 ≤ 4 (mmol/L) 1 (2,4) 4 (36,4) Troponin I trước phẫu thuật DSC < 35 ng/mL 27 (64,3) 0 (0) < 0,05 ≥ 35 ng/mL 15 (35,7) 11 (100) Troponin I sau phẫu thuật DSC < 35 ng/mL 42 (100) 9 (81,8) < 0,05 ≥ 35 ng/mL 0 (0) (18,2) Số lần cầm máu ≥ 2 lần 1 (2,4) 7 (63,6) < 0,05 < 2 lần 41 (97,6) 4 (36,4) Có 8 yếu tố có liên quan có ý nghĩa thống kê (p< 0,05) với tử vong bao gồm: trẻ có cân nặng dưới 3 kg, tình trạng toan máu với pH máu dưới 7,2 trước và sau DSC, tình trạng tăng lactate máu trên 4 mmol/l trước và sau DSC, tình trạng tăng troponin I lớn hơn 35 ng/ml trước và sau DSC, trẻ cần được cầm máu từ 2 lần trở lên sau phẫu thuật để hở xương ức. BÀN LUẬN Năm 1975 Riahi và cộng sự là nhóm đầu tiên đưa ra vấn đề bất xứng tỉ lệ tim trung thất ở bệnh nhân hậu phẫu tim. Thao tác trên tim của phẫu thuật viên gây ra phù nề của khoang màng ngoài tim và trung thất, chảy máu và những hậu quả của phản ứng viêm sau thời gian chạy tuần hoàn ngoài cơ thể, đặc biệt kích thước tim rất lớn trong trường hợp rối loạn chức năng tâm thất nặng, phù nề cơ tim do hiện tượng tái tưới máu, rối loạn nhịp tim chậm sẻ ngăn cản đóng xương ức tiên phát. Để hở xương ức giúp giải quyết vấn đề trên thông qua cải thiện thư giãn tâm thất và đổ đầy tâm thất trong thời kỳ tâm trương(8). Furnary và cộng sự đã chứng minh sau khi mở lại xương ức chỉ số lưu lượng tim cải thiện 59% và huyết áp hệ thống tăng 18% và gợi ý kỷ thuật để hở xương ức giúp ngăn ngừa tình trạng giảm cung lượng tim tiến triển(5). Tỉ lệ bệnh nhi được áp dụng để hở xương ức 5,2 % của chúng tôi cao hơn số liệu được báo cáo của Ozker và cộng sự, 2012 là 3,5% và thấp hơn số liệu báo cáo của Shelley Riphagen và cộng sự, 2005 là 11,3%(6,9). Đặc điểm giải phẫu tim bẩm sinh Nghiên cứu của Khaled Samir và cộng sự, 2002 về tỉ lệ cần hỗ trợ để hở xương ức trong từng nhóm bất thường giải phẫu tim ghi nhận: chuyển vị đại động mạch là 50,9%, thiểu sản cung động mạch chủ là 66,9%, bất thường hồi lưu tĩnh mạch phổi về tim toàn phần là 79,1%, thân chung động mạch là 33,3%, thất phải hai đường ra là 14,3%, tứ chứng fallot không van động mạch phổi là 1,3%(10). Kết quả này giải thích tỉ lệ nhóm dị tật tim trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi. Chỉ định để hở xương ức Các chỉ định để hở xương ức chủ yếu trong nghiên cứu của chúng tôi tương tự kết quả nghiên cứu của Khaled Samir và cộng sự, 2002: giảm cung lượng tim (47%), chèn ép tim khi cố gắng đóng xương ức (35,3%), chảy máu nội khoa khó kiểm soát (10,9%), ngưng tim (6,7%)(10). Thời điểm để hở xương ức thứ phát Nghiên cứu về hội chứng giảm cung lượng tim sau phẫu thuật tim của Parr GV và cộng sự năm 1975 ghi nhận: trong giai đoạn hậu phẫu tim, có gần 25% trẻ nhỏ có Cardiac Index < 2,0 l/ min/ m2, tình trạng này thường xảy ra trong 24 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 3 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2018 149 giờ đầu tiên(7). Nghiên cứu của Wernovsky G và cộng sự năm 2001 ghi nhận có 25% sơ sinh bị chuyển vị đại động mạch được phẫu thuật chuyển gốc đại động mạch có Cardiac Index < 2,0 l/ min/ m2 và hiện tượng này thường xảy ra khoảng 6 giờ đến 18 giờ sau phẫu thuật(12). Ngoài ra, các biến chứng khác trong giai đoạn hậu phẫu tim hở sớm như: biến chứng chảy máu, chẹn tim cấp, rối loạn nhịp tim, cao áp phổicũng thường xảy ra trong 24 giờ đầu tiên hậu phẫu. Đây chính là những chỉ định cho việc để hở xương ức thứ phát và giải thích thời điểm mở lại xương ức trung bình là 7,7 giờ và thời điểm mở lại xương ức muộn nhất là 22 giờ. Kết quả tương tự được ghi nhận trong nghiên cứu Khaled Samir và cộng sự, 2002 thực hiện để hở xương ức thứ phát trong 24 giờ đầu hậu phẫu(10). Thời gian để hở xương ức Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian để hở xương ức trung bình là 3,4 ngày. Thời gian để hở xương ức tối ưu hiện vẫn chưa rõ, tùy thuộc diễn tiến bệnh nhi cụ thể. Tuy nhiên, theo ý kiến của đa số phẫu thuật viên tim mạch, thời gian để hở xương ức tối thiểu là 3 ngày (2 – 14 ngày). Đây là khoảng thời gian cần thiết để tình trạng huyết động bệnh nhi ổn định ít nhất 24 giờ, đạt được cân bằng xuất nhập mỗi 24 giờ âm giúp cải thiện tình trạng phù nề, thoát dịch khoang thứ ba do hội chứng rò rỉ mao mạch, giải quyết cơ bản rối loạn đông cầm máu và cải thiện động học hô hấp. Thời gian để hở xương ức trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi tương tự với các tác giả khác. Bảng 10: Thời gian để hở xương ức trung bình trong các nghiên cứu Tác giả Năm Thời gian DSC trung bình (ngày) Hong Ju Shin và cs (11) 2011 3,5 Ozker và cs (6) 2012 2,9 Amanda L.Adler và cs (1) 2014 5 Chúng tôi 2017 3,4 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị Trước để hở xương ức, các yếu tố nhịp tim nhanh, huyết áp trung bình thấp, áp lực tĩnh mạch trung tâm và áp lực nhĩ trái cao, thiểu niệu, toan chuyển hóa, lactate máu tăng, độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm thấp, troponin I máu tăng cao thể hiện tình trạng huyết động không ổn định, tổn thương cơ tim nặng, giải thích chỉ định để hở xương ức. Sau đóng xương ức, các thông số nêu trên đều cải thiện, giải thích hiệu quả của để hở xương ức ở bệnh nhân mổ tim hở có huyết động không ổn định trong giai đoạn hậu phẫu sớm. Kết quả sau phẫu thuật Thời gian thở máy trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 9,7 ngày tương tự kết quả trong nghiên cứu của Hong Ju Shin và cộng sự, 2011 là 8 ngày(11). Thời gian nằm hồi sức trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 10,5 ngày ngắn hơn kết quả trong các nghiên cứu khác: thời gian nằm hồi sức trung bình trong nghiên cứu của Emre Ozker và cộng sự, 2012 là 26,8 ngày và thời gian nằm hồi sức trung bình trong nghiên cứu của Hong Ju Shin và cộng sự, 2011 là 14 ngày(6,11). Tỉ lệ trẻ tử vong trong nghiên cứu của chúng tôi là 20,8% tương tự kết quả trong các nghiên cứu khác. Bảng 11: Tỉ lệ tử vong trong các nghiên cứu Tác giả Năm Tỉ lệ tử vong Samir và cs (10) 2002 21,4% Riphagen và cs (9) 2005 19,7% Hong Ju Shin và cs (11) 2011 18,2% Chúng tôi 2017 20,8% Nguyên nhân tử vong trong nghiên cứu của chúng tôi tương tự kết quả trong nghiên cứu của Erek E và cộng sự, 2012: nhiễm khuẩn huyết (33,3%), suy đa tạng (50%), cao áp phổi nặng (5,6%), ngưng tim (11,1%)(4). Tỉ lệ nhiễm trùng hậu phẫu trong nghiên cứu của chúng tôi là 39,6% thấp hơn kết quả trong nghiên cứu của Emre Ozker và cộng sự, Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 3 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2018 150 2012 là 52,6%(6). Tỉ lệ nhiễm khuẩn huyết trong nghiên cứu của chúng tôi là 30,2% tương tự kết quả trong nghiên cứu của Srikan Das và cộng sự, 2011 là 29,9%(3). Tác nhân nhiễm khuẩn huyết chủ yếu trong nghiên cứu của chúng tôi là Klebsiella (28,6%), Burkhoderia cepacia (28,6%), Acinetobacter (21,4%). Tác nhân nhiễm trùng huyết chủ yếu là vi khuẩn gram âm được ghi nhận trong nghiên cứu của Emre Ozker và cộng sự, 2012 trong đó tác nhân Klebsiella chiếm tỉ lệ 20%(6). Liên quan một số yếu tố với tình trạng nhiễm trùng hậu phẫu Có 2 yếu tố liên quan có ý nghĩa thống kê (p˂0,05): nhiễm trùng trước phẫu thuật và chảy máu sau phẫu thuật cần cầm máu từ trên 2 lần. Nghiên cứu của Ozker và cộng sự, 2012, yếu tố liên quan nhiễm trùng sau mổ: thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể kéo dài (p=0,039), thời gian DSC kéo dài (p=0,01) và thời gian nằm hồi sức kéo dài (p=0,012)(6). Liên quan một số yếu tố với tình trạng có tổn thương đa cơ quan Có 4 yếu tố liên quan có ý nghĩa thống kê (p˂0,05): toan máu nặng với pH máu < 7,2 trước và sau DSC, lactate máu tăng ˃ 4 mmol/l trước DSC, chảy máu cần cầm máu từ trên 2 lần. Nghiên cứu của Samir và cộng sự, 2002: thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể ˃ 185 phút (p=0,048) và thời gian kẹp động mạch chủ ˃ 98 phút (p=0,039) là yếu tố nguy cơ trong DSC(10). Liên quan một số yếu tố với thời gian thở máy và thời gian nằm khoa hồi sức Yếu tố liên quan có ý nghĩa thống kê (p˂0,05): chảy máu cần cầm máu từ trên 2 lần. Nghiên cứu của Erek E và cộng sự, 2013: thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức và thời gian nằm viện ở cả hai nhóm để hở xương ức có hoặc không may khép da đều kéo dài hơn so với nhóm đóng xương ức tiên phát (p ˂0,001)(4). Liên quan một số yếu tố với tỉ lệ tử vong Có 8 yếu tố liên quan có ý nghĩa thống kê (p˂0,05): cân nặng ˂ 3 kg, pH máu ˂ 7,2 trước và sau DSC, lactate máu ˃ 4 mmol/l trước và sau DSC, troponin I ˃ 35 ng/mL trước và sau DSC, chảy máu cần cầm máu từ trên 2 lần. Nghiên cứu của Anderson và cộng sự, 2002: cầm máu lần 2 sau DSC là yếu tố nguy cơ tử vong (p = 0,002)(2). Nghiên cứu của Ozker và cộng sự, 2012: các yếu tố thời gian kẹp động mạch chủ kéo dài (p=0,017), thời gian DSC kéo dài (p=0,026) và sử dụng ECMO (p=0,03) liên quan với tăng tỉ lệ tử vong(6). KẾT LUẬN Để hở xương ức là một phương pháp hỗ trợ hiệu quả bệnh nhân phẫu thuật tim hở phức tạp, có tình trạng huyết động, hô hấp không ổn định trong giai đoạn hậu phẫu sớm. Việc áp dụng đúng chỉ định, thời điểm, thời gian để hở xương ức và lưu ý các yếu tố nhiễm trùng trước mổ, chảy máu sau phẫu thuật cần cầm máu từ trên 2 lần, tình trạng toan máu nặng, tăng lactate máu ˃ 4 mmol/l, troponin I ˃ 35 ng/ml trước và sau phẫu thuật để hở xương ức giúp cải thiện kết quả điều trị. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Adler AL, Smith J, Permut LC, et al (2014). Significance of positive mediastinal cultures in pediatric cardiovascular surgical procedure patients undergoing delayed sternal closure. Ann Thorac Surg, 98 (2), pp. 685-90. 2. Anderson CA, Filsoufi F, Aklog L, et al (2002). Liberal use of delayed sternal closure for postcardiotomy hemodynamic instability. Ann Thorac Surg, 73 (5), pp. 1484-8. 3. Das S, Rubio A, Simsic JM, et al (2011). Bloodstream infections increased after delayed sternal closure: cause or coincidence. Ann Thorac Surg, 91 (3), pp. 793-7. 4. Erek E, Yalcinbas YK, Turkekul Y, et al (2012). Indications and risks of delayed sternal closure after open heart surgery in neonates and early infants. World J Pediatr Congenit Heart Surg, 3 (2), pp. 229-35. 5. Furnary AP, Magovern JA, Simpson KA, et al (1992). Prolonged open sternotomy and delayed sternal closure after cardiac operations. Ann Thorac Surg, 54 (2), pp. 233-9. 6. Ozker E, Saritas B, Vuran C, et al (2012). Delayed sternal closure after pediatric cardiac operations; single center experience: a retrospective study .J Cardiothorac Surg, 7, pp. 102. 7. Parr GV, Blackstone EH (1975). Cardiac performance and mortality early after intracardiac surgery in infants and young children. 51, pp. 867-874 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 3 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2018 151 8. Riahi M, Tomatis LA, Schlosser RJ, et al (1975). Cardiac compression due to closure of the median sternotomy in open heart surgery.Chest, 67 (1), pp. 113-4. 9. Riphagen S, McDougall M, Tibby SM, et al (2005). Early delayed sternal closure following pediatric cardiac surgery.Ann Thorac Surg, 80 (2), pp. 678-84. 10. Samir K, Riberi A, Ghez O, et al (2002). Delayed sternal closure: a life-saving measure in neonatal open heart surgery; could it be predictable?.Eur J Cardiothorac Surg, 21 (5), pp. 787- 93. 11. Shin HJ, Jhang WK, Park JJ, et al (2011). Impact of delayed sternal closure on postoperative infection or wound dehiscence in patients with congenital heart disease.Ann Thorac Surg, 92 (2), pp. 705-9. 12. Wernovsky G, Rubenstein SD, Spray TL (2001). Cardiac surgery in the low-birth weight neonate. New approaches.Clin Perinatol, 28 (1), pp. 249-64. Ngày nhận bài báo: 16/01/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 25/01/2018 Ngày bài báo được đăng: 20/04/2018