Khảo sát các yếu tố nguy cơ nhiễm trùng chân mức độ nặng ở bệnh nhân đái tháo đường

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Chuyên Đề Nội Khoa 24 KHẢO SÁT CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ NHIỄM TRÙNG CHÂN MỨC ĐỘ NẶNG Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG. Phạm Như Hảo*, Lại Thị Phương Quỳnh*, Huỳnh Tấn Đạt* TÓM TẮT Mở đầu: Nhiễm trùng chân là một trong những biến chứng thường gặp của đái tháo đường (ĐTĐ). Ở Việt Nam, gần như tất cả các vết loét chân nhập viện đều bị nhiễm trùng từ mức độ nhẹ đến nặng, trong đó nhiễm trùng mức độ nặng có tiên lượng xấu hơn, thời gian nằm điều trị lâu, chi phí điều trị tăng cao, nguy cơ đoạn chi cao hơn. Mục tiêu: Khảo sát các yếu tố nguy cơ nhiễm trùng chân mức độ nặng. Đối tượng - Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang mô tả trên 50 bệnh nhân ĐTĐ nhập viện vì nhiễm trùng chân có đủ tiêu chuẩn mức độ nhiễm trùng nặng theo Đồng thuận giữa Nhóm làm việc quốc tế về bàn chân ĐTĐ và Hiệp hội nhiễm trùng Hoa Kỳ năm 2012. Kết quả: Nghiên cứu của chúng tôi có 23 bệnh nhân nam (46%) và 27 bệnh nhân nữ (54%), với tuổi trung bình là 64,4 tuổi. Thời gian mắc bệnh ĐTĐ trung bình là 9,2 năm. HbA1c trung bình là 10,2 ± 2,3 %. Thời gian từ lúc BN phát hiện loét chân đến khi nhập viện trung bình là 22,3 ngày, với 30% bệnh nhân có đi chân trần. 68% vết loét khởi đầu từ ngón chân, 14% ở lòng bàn chân, 12% ở gót chân và 10% ở mu chân. Dựa trên hình ảnh X quang, chúng tôi nhận thấy có 38% hình ảnh giảm đậm độ xương, 22% có hình ảnh hủy xương và 28% có hình ảnh tụ khí mô mềm. 82% BN của chúng tôi cấy có vi trùng trong vết thương, với 8% đa vi trùng gây bệnh. Trong đó chiếm tỉ lệ cao nhất là Staphylococcus (26%), kế đến là E.Coli (16%) và Klebsiella (16%). Kết luận: Nhiễm trùng chân mức độ nặng ở BN ĐTĐ thường xảy ra ở những BN có kiểm soát đường huyết kém, hay đi chân trần, thường khởi đầu từ ngón chân và có thời gian nhập viện muộn. Tỉ lệ vi trùng gây bệnh cao nhất là Staphylococcus. Từ khóa: yếu tố nguy cơ, nhiễm trùng chân mức độ nặng, đái tháo đường. ABSTRACT RISK FACTORS OF SEVERE FOOT INFECTION IN DIABETIC PATIENTS Pham Nhu Hao, Lai Thi Phuong Quynh, Huynh Tan Dat * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 21 - No 2 - 2017: 24 - 29 Background: Foot infections are among the most frequent and serious consequences of diabetes mellitus. Almost diabetic patients requiring hospitalization with foot ulcers in Vietnam have mild to severe foot infections. Among them, severe infections have bad prognosis, long stay hospitalization, high cost of treatment and high risk of lower extremity amputation. Objectives: finding the risk factors of severe diabetic foot infection. Method: Cross-sectional research on 50 diabetic patients hospitalized due to foot infection. Severe infection was classified by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and the International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF) in 2012. Results: Our research had 23 male patients (46%) and 27 female patients (54%). Mean of age was 64.4 years old. Mean of HbA1c was 10.2 ± 2.3%. Duration of diabetes was 9.2 years. The period from detecting foot * Bộ môn Nội tiết, khoa Y, Đại học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS. Phạm Như Hảo ĐT: 0908538285 Email: pnhhao@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Nội Tiết 25 ulcers to admission was 22.3 days. 30% of patients walked on bare foot. 68% of infections proceeded from digits, 14% from the palm, 12% from the heel and 10% from the dorsum. On plain radiography, we found out 38% of patients having focal loss of trabecular pattern or marrow radiolucency, 22% of them having loss of cortex with bony erosion and 28% of them having air in the soft tissues. 82% of wound cultures were positive with 8% of them having multiple organisms. The highest prevalence of micro bacteria was Staphylococcus (26%). The next one was E. coli (16%) and Klebsiella (16%). Conclusion: Severe diabetic foot infections were common in patients with poor glycemic control, walking on bare-foot and late hospitalization. They usually proceeded from the toes. The highest prevalence of casual pathogen was Staphylococcus. Keywords: risk factors, severe foot infection, diabetes TỔNG QUAN Nhiễm trùng chân là một trong những biến chứng thường gặp của đái tháo đường (ĐTĐ). Bệnh đòi hỏi thời gian nằm viện lâu dài, gây tàn phế cho bệnh nhân và là gánh nặng cho nền y tế. Ngoài ra, bệnh còn là nguyên nhân chính gây đoạn chi. Nghiên cứu đoàn hệ tiền cứu Eurodiale trên 1232 bệnh nhân ở 14 trung tâm tại Châu Âu cho thấy 57,2% các vết loét có dấu hiệu nhiễm trùng trên lâm sàng ở thời điểm nhập viện(14). Ở Việt Nam, gần như tất cả các vết loét chân nhập viện đều bị nhiễm trùng từ mức độ nhẹ đến nặng, trong đó nhiễm trùng mức độ nặng có tiên lượng xấu hơn, thời gian nằm điều trị lâu, chi phí điều trị tăng cao, nguy cơ đoạn chi cao hơn. Vì vậy, việc tìm ra các yếu tố nguy cơ thúc đẩy nhiễm trùng chân nặng giúp cho công tác dự phòng và điều trị bệnh nhân tốt hơn. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Chúng tôi thực hiện nghiên cứu cắt ngang mô tả trên 50 bệnh nhân ĐTĐ nhập viện ở khoa Nội tiết BV Trưng Vương và BV Nguyễn Tri Phương vì nhiễm trùng chân có đủ tiêu chuẩn mức độ nhiễm trùng nặng theo Đồng thuận giữa Nhóm làm việc quốc tế về bàn chân ĐTĐ và Hiệp hội nhiễm trùng Hoa Kỳ năm 2012(11). Nhiễm trùng chân mức độ nặng được định nghĩa là bất cứ nhiễm trùng chân nào có kèm theo các dấu hiệu của hội chứng đáp ứng viêm toàn thân, biểu hiện là có ít nhất 2 trong 4 tiêu chuẩn sau: (1): Nhiệt độ > 38oC hay < 36oC, (2): nhịp tim > 90 lần/phút, (3): nhịp thở > 20 lần/phút hay PaCO2 12.000 hay < 4.000 hay có 10% bạch cầu chưa trưởng thành(2). Chúng tôi loại trừ các trường hợp có tắc hẹp mạch máu nặng qua các dấu hiệu lâm sàng và siêu âm mạch máu chi dưới (hẹp > 70% lòng mạch máu đánh giá qua siêu âm). Qua hỏi bệnh sử, thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng chúng tôi tìm các yếu tố nguy cơ chính gây nhiễm trùng chân nặng. KẾT QUẢ Trong 50 bệnh nhân của chúng tôi, có 23 bệnh nhân nam (46%) và 27 bệnh nhân nữ (54%), với tuổi trung bình là 64,4 tuổi. Thời gian mắc bệnh ĐTĐ trung bình là 9,2 năm. Đường huyết lúc nhập viện trung bình là 278 mg/dl với HbA1c là 10,2%. Chúng tôi ghi nhận có 68% BN có sốt lúc nhập viện với nhiệt độ trung bình là 380C. Protein C phản ứng (CRP) trung bình là 152,7 mg/dl và lượng bạch cầu trung bình là 19.300/mm3. Dựa theo Công cụ tầm soát bệnh thần kinh ngoại biên của đại học Michigan (Michigan neuropathy screening instrument MNSI), tất cả bệnh nhân ĐTĐ đều có biến chứng thần kinh ngoại biên(18). Bảng 1: Đặc điểm dân số nghiên cứu Đặc điểm Trung bình ± ĐLC Giới (%) Nam 46 Nữ 54 Tuổi (năm) 64,4 ± 13,5 Thời gian ĐTĐ (năm) 9,2 ± 6,4 Mạch (lần/phút) 97,1 ± 9,5 Nhiệt độ ( o C) 38,0 ± 0,8 Đường huyết (mg/dl) 278 ± 140 HbA1c (%) 10,2 ± 2,3 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Chuyên Đề Nội Khoa 26 Đặc điểm Trung bình ± ĐLC CRP (Protein C phản ứng) (mg/dl) 153 ± 90 Bạch cầu 19.300 ± 1.100 Hb (g/dl) 10,1 ± 1,8 Thời gian từ lúc BN phát hiện loét chân đến khi nhập viện trung bình là 22,3 ngày, với 30% bệnh nhân có đi chân trần. Diện tích vết loét trung bình từ 29,3 cm2 lúc nhập viện giảm còn 11,7 cm2 lúc xuất viện. 68% vết loét khởi đầu từ ngón chân, 14% ở lòng bàn chân, 12% ở gót chân và 10% ở mu chân. Khi thăm khám trên lâm sàng, có 64% vết loét bị chạm xương. Trong khi đó, theo phân độ Wagner, có 58% vết loét phân độ 3, 38% phân độ 4 và 4% phân độ 5. Dựa trên hình ảnh X quang, chúng tôi nhận thấy có 38% hình ảnh giảm đậm độ xương, 22% có hình ảnh hủy xương và 28% có hình ảnh tụ khí mô mềm. 82% BN của chúng tôi cấy có vi trùng trong vết thương, với 8% đa vi trùng gây bệnh. Trong đó chiếm tỉ lệ cao nhất là Staphylococcus (26%), kế đến là E.Coli (16%) và Klebsiella (16%). Bảng 2: Các yếu tố nguy cơ nhiễm trùng chân mức độ nặng Yếu tố nguy cơ Tỉ lệ (%) Thời gian phát hiện vết loét đến lúc nhập viện (ngày) 22,3 ± 18,3 Đi chân trần 30 Đau khi loét chân 60 Vị trí khởi phát loét Ngón chân 64 Lòng bàn chân 14 Yếu tố nguy cơ Tỉ lệ (%) Mu chân 10 Gót chân 12 Mức độ vận động lúc bị loét Sinh hoạt bình thường 64 Giảm vận động 34 Không vận động 2 Chăm sóc vết loét Tự chăm sóc 66 Chăm sóc tại bệnh viện hay nhân viên y tế 20 Không chăm sóc 14 Sử dụng kháng sinh trước nhập viện 50 Xử lý vết loét trước nhập viện 10 Diện tích vết loét lúc nhập viện (cm 2 ) 29,3 ± 8,3 Chạm xương 64 Phân độ Wagner Độ 3 58 Độ 4 38 Độ 5 4 Giảm đậm độ xương trên X quang 38 Hủy xương 22 Tụ khí mô mềm 28 Chúng tôi ghi nhận có 16 BN (chiếm tỉ lệ 32%) đoạn chi, trong đó có 6 BN (12%) đoạn chi cao và 10 BN (20%) đoạn chi thấp. Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm có và không có đoạn chi về thời gian phát hiện vết loét đến lúc nhập viện (p = 0,003), diện tích của vết loét khi nhập viện (p= 0,042) và tình trạng đi chân trần (p = 0,018). Tỉ lệ bệnh nhân bị đoạn chi cao hơn khi thăm khám có chạm xương (p = 0,001) và khi vết loét có phân độ Wagner càng cao (p = 0,004). Bảng 3: So sánh các đặc điểm giữa 2 nhóm có đoạn chi và không có đoạn chi Đặc điểm Nhóm có đoạn chi (n=16) Nhóm không đoạn chi (n=34) Giá trị p Thời gian phát hiện vết loét đến lúc nhập viện (ngày) 28,3 ± 16,4 19,7 ± 18,7 0,003 Diện tích của vết loét khi nhập viện (cm 2 ) 30,1 ± 5,3 27,6 ± 5,4 0,042 Đi chân trần Có 9 6 0,018 Không 7 28 Chạm xương Có 16 16 0,001 Không 0 18 Phân độ Wagner Độ 3 5 24 0,004 Độ 4 9 10 Độ 5 2 0 BÀN LUẬN Trong nghiên cứu, chúng tôi loại trừ các ca nhiễm trùng chân có dấu hiệu hẹp mạch nặng hoặc tắc mạch chi dưới được chẩn đoán bằng các dấu hiệu lâm sàng và siêu âm mạch máu chi dưới do những trường hợp này làm lu mờ các dấu hiệu nhiễm trùng chân và làm tăng tỉ lệ cắt cụt chi dưới có thể lên đến 90 lần(1,5). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Nội Tiết 27 Kết quả cho thấy đa số bệnh nhân lớn tuổi, ĐTĐ lâu năm (trung bình 9,2 năm), kiểm soát đường huyết rất kém với đường huyết nhập viện trung bình 278 mg/dl và HbA1c trung bình 10,2%. Kiểm soát ĐH kém làm tăng các biến chứng mạn của ĐTĐ, trong đó nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tất cả bệnh nhân đều có biến chứng thần kinh ngoại biên. Kiểm soát ĐH kém cũng là yếu tố nguy cơ cho nhiễm trùng, trong đó có nhiễm trùng chân. Tăng ĐH kéo dài làm giảm cơ chế đề kháng tế bào, có thể làm giảm chức năng của bạch cầu đa nhân trung tính trong hoá hướng động, kết dính, thực bào và diệt vi trùng. Khả năng bắt giữ và tiêu diệt Staphylococcus Aureus bởi bạch cầu đa nhân trng tính giảm đáng kể ở bệnh nhân ĐTĐ kiểm soát ĐH kém(16). Ngoài ra HbA1c > 9% cũng làm tăng nguy cơ loét chân gấp 3 lần so với những BN có HbA1c dưới ngưỡng này(7). Trong nghiên cứu của Eneroth trên 233 bệnh nhân ĐTĐ bị nhiễm trùng mô mềm sâu ở chân cũng có HbA1c cao là 8,6%(5). Thời gian từ lúc phát hiện vết loét cho đến lúc nhập viện cũng là yếu tố tiên lượng cho vết loét nhiễm trùng nặng. Trong nghiên cứu thời gian này trung bình 22 ngày. Bệnh nhân giảm cảm giác do biến chứng thần kinh ngoại biên (100%) là yếu tố chính gây nên vết loét, là ngõ vào của vi trùng, đồng thời làm chậm ghi nhận vết loét, chăm sóc vết loét không đúng mức dẫn đến nhiễm trùng chân nặng. Ngoài ra ghi nhận một số bệnh nhân nhập viện ở tuyến dưới không được điều trị đúng mức cũng là yếu tố gây nhiễm trùng nặng. Nhiễm trùng chân không được điều trị kịp thời sẽ có nguy cơ bị nhiễm trùng nặng hơn, tổn thương mô nặng hơn, khả năng đoạn chi cao và có nguy cơ bị nhiễm trùng huyết và tử vong. Nghiên cứu của Lavery và cộng sự(8) cho thấy các yếu tố nguy cơ nhiễm trùng chân nhập viện trong mô hình đa biến là vết thương sâu chạm xương (OR 6,7), thời gian bị vết loét kéo dài trên 30 ngày (OR 4,7), vết loét tái phát (OR 2,4), vết loét do nguyên nhân chấn thương (OR 2,4). Trong nghiên cứu của chúng tôi có hội tụ đủ các yếu tố nguy cơ nhiễm trùng chân nặng cần nhập viện: vết thương sâu chạm xương chiếm 64%, đi chân trần chiếm 30%, khi có vết loét bệnh nhân không giảm vận động vẫn sinh hoạt bình thường làm vết loét nặng hơn, nhiễm trùng lan nhanh hơn (chiếm 64%) (bảng 2). Tuy thời gian trung bình bị vết loét trong nghiên cứu chúng tôi chưa đến 30 ngày như nghiên cứu trên nhưng với tình trạng chăm sóc kém (66% tự chăm sóc), đi chân trần (30%), sử dụng kháng sinh không hợp lí hoặc không dùng kháng sinh (50%) làm vết loét bị nhiễm trùng nặng, tổn thương mô lan rộng với kích thước vết loét trung bình 29 cm2, tất cả đều có phân độ Wagner 3 trở lên và tỉ lệ cắt cụt lên đến 32%. Hơn nữa Lavery và cộng sự(9) nghiên cứu vết loét chân do chấn thương bị nhiễm trùng cho thấy người bị ĐTĐ nhận được sự chăm sóc của nhân viên y tế chậm hơn một cách có ý nghĩa so với người không bị ĐTĐ (trung bình 8,7 ngày so với khoảng 5,3 ngày); sự chậm trễ này liên quan chủ yếu đến giảm cảm giác do biến chứng thần kinh ngoại biên (84,4% trong nhóm ĐTĐ so với 8,7% trong nhóm không bị ĐTĐ). Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian nhận được chăm sóc đúng mức còn chậm trễ hơn (trung bình 22,3 ngày) liên quan đến biến chứng thần kinh ngoại biên (100% bệnh nhân), một phần do ý thức của bệnh nhân và thời gian điều trị kéo dài ở tuyến dưới. Một trong những yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến tỉ lệ đoạn chi là yếu tố bệnh nhân: thái độ, nhận thức, điều kiện tiếp cận y tế, sự tuân thủ đối với chăm sóc và điều trị bàn chân(6). Do đó cần nâng cao nhận thức, phát hiện sớm loét chân và tuân thủ chăm sóc bàn chân đúng mức để giảm tỉ lệ nhiễm trùng nặng và đoạn chi. Vết loét đa số khởi đầu từ các ngón chân, chiếm 64% trong nghiên cứu. Biến chứng thần kinh ngoại biên và biến dạng bàn chân thường là yếu tố nguy cơ cho loét ở những vị trí này. Hai nghiên cứu lớn tiền cứu cho thấy vị trí loét thường gặp nhất là ở các đầu ngón (mặt mu và mặt lòng) chiếm 52%, đặc biệt ngón cái (28%), kế đến là đầu các xương bàn lòng bàn chân và mu Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Chuyên Đề Nội Khoa 28 chân(3,15). Tuy nhiên độ nặng của vết loét quan trọng hơn vị trí loét trong kết cục điều trị và đoạn chi. Nghiên cứu của Apelqvist(3) cho thấy vết loét có abces và/ hoặc viêm xương tỉ lệ lành sẹo 57%; hoại thư khu trú lành sẹo chỉ 5% và hoại thư rộng không có ca nào lành sẹo, phải đoạn chi. Trong nghiên cứu của chúng tôi tất cả vết loét đều độ 3 Wagner trở lên và có hình ảnh viêm xương (giảm đậm độ trên X quang) chiếm 38% nên tỉ lệ cắt cụt 32% là hợp lí. Tác giả Anaya và cộng sự(2) nghiên cứu 166 bệnh nhân bị nhiễm trùng mô mềm chi dưới cũng cho thấy tỉ lệ đoạn chi là 26%, trong nghiên cứu của Edelson(4) là 22%. So sánh nhóm đoạn chi và không đọan chi ghi nhận có sự khác biệt có ý nghĩa về thời gian nhập viện và kích thước của vết loét. Vết loét có thời gian nhập viện muộn hơn (28,3 so với 19,7 ngày) có tỉ lệ cắt cụt cao hơn. Vết loét bị nhiễm trùng không điều trị thích hợp để lâu sẽ tổn thương mô nhiều hơn, khả năng đoạn chi cao hơn. Kích thước vết thương có ảnh hưởng đến tiên lượng đoạn chi và thời gian lành sẹo. Vết loét có kích thước > 3 cm2 có tỉ lệ đoạn chi cao hơn và thời gian lành sẹo lâu hơn(13,17). Ngoài ra kích thước vết loét > 2 cm2 có khả năng tiên đoán viêm xương với LR dương là 7,2(12). Trong nghiên cứu của chúng tôi, kích thước trung bình vết loét lớn hơn rất nhiều 29,3 cm2 và nhóm đoạn chi có kích thước lớn hơn 1 cách có ý nghĩa so với nhóm không đoạn chi và tỉ lệ viêm xương (trên hình ảnh X quang) cao lên đến 60%. Ngoài ra độc lực vi trùng cũng góp phần làm cho nhiễm trùng chân nặng hơn, tổn thương mô nhiều hơn. Trong nghiên cứu chúng tôi, kết quả cấy mủ cho thấy 74% đơn vi trùng, 8% đa vi trùng và 18% không mọc. Bệnh nhân bị nhiễm trùng chân nặng có tỉ lệ cấy âm tính như vậy có thể liên quan đến bệnh nhân sử dụng kháng sinh trước nhập viện (50%). Staphylococcus aureus chiếm tỉ lệ cao nhất (26%) và đa số là kháng với nhiều loại kháng sinh. Phù hợp với ghi nhận y văn cho thấy tụ cầu là nguyên nhân thường gặp nhất, có độ lực mạnh nhất trong nhiễm trùng chân; đặc biệt những nhiễm trùng chân nặng thường kết hợp vi trùng gram dương, gram âm và kị khí(10,11). Trong mẫu cấy nghiên cứu chúng tôi các vi trùng gram âm chiếm khoảng 50%. Do đó việc điều trị kháng sinh trong nhiễm trùng nặng cần phối hợp kháng sinh điều trị tụ cầu, vi trùng gram âm và có thể thêm vi trùng kị khí(11). KẾT LUẬN Nhiễm trùng chân mức độ nặng ở BN ĐTĐ thường xảy ra ở những BN có kiểm soát đường huyết kém, hay đi chân trần và không hạn chế vận động, thường khởi đầu từ ngón chân và có thời gian nhập viện muộn. Tỉ lệ vi trùng gây bệnh cao nhất là Staphylococcus. Tỉ lệ bệnh nhân đoạn chi càng cao khi thăm khám có chạm xương, khi thời gian phát hiện vết loét đến lúc nhập viện càng lâu, diện tích vết loét càng rộng và phân độ Wagner càng cao. Từ kết quả nghiên cứu chúng tôi thấy rằng để giảm tỉ lệ nhiễm trùng chân mức độ nặng và giảm tỉ lệ đoạn chi ở bệnh nhân ĐTĐ, điều quan trọng nhất là kiểm soát đường huyết tốt, phát hiện sớm các vết loét, đặc biệt là có biến chứng thần kính ngoại biên, hạn chế vận động trên bàn chân bị loét và đến khám và điều trị sớm từ lúc có vết loét chưa bị nhiễm trùng hoặc chỉ bị nhiễm trùmg mức độ nhẹ. Ngoài ra chọn lựa kháng sinh theo kinh nghiệm và điều chỉnh kháng sinh phù hợp theo vi trùng học cũng là yếu tố quan trọng giúp điều trị nhiễm trùng chân đạt kết quả tốt. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Amstrong DG, Lavery LA, Harkless LB (1998). Validation of a diabetic wound classification system. The contribution of depth, infection and ischemia to risk of amputation. Diabetes Care;21: 855-859. 2. Anaya DA, McMahon K, Nathens AB, Sullivan SR, Foy H, Bulger E (2005). Predictors of mortality and limb loss in necrotizing soft tissue infections. Arch Surg 2005;140:151-157. 3. Apelqvist J, Castenfors J, Larsson J (1989). Wound classification is more important than site of ulceration in the outcome of diabetic foot ulcers. Diabet Med;6:526–530. 4. Edelson GW, Armstrong DG, Lavery LA, Caicco G (1996). The acutely infected diabetic foot is not adequately evaluated in an inpatient setting. Arch Intern Med;156:2373-2378. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Nội Tiết 29 5. Eneroth M, Apelqvist J, Stenstrom A (1997). Clinical characteristics and outcome in 223 diabetic patients with deep foot infections. Foot Ankle Int 18:716-722. 6. Jeffcoate WJ, Margolis DJ (2012). Incidence of major amputation for diabetes in Scotland sets a target for us all. Diabetes Care; 35:2419–2420. 7. Lavery LA, Amstrong DG, Vela SA, Quebedeaux TL, Fleischli JG (1998). Practical criteria for screening patients at high risk for diabetic foot ulceration. Arch Intern Med; 158:157-162. 8. Lavery LA, Amstrong DG, Wunderlich RP, et al (2006). Risk factors for foot infections in individuals with diabetes. Diabetes care; 29:1288-1293. 9. Lavery LA, Walker SC, Harkless LB, Felder-Johnson K (1995). Infected puncture wounds in diabetic and nondiabetic adults. Diabetes care; 18:1588-1591. 10. Lipsky BA, Berendt AR, Deery HG, Embil JM, et al (2004). Diagnosis and treatment of diabetic foot infections. Clinical Infectious Disease; 39: 885-910. 11. Lipsky BA, Peters EJG, Senneville E, et al (2012). Expert opinion on the management of infections in the diabetic foot. Diabetes Metab Res Rev, 28(Suppl 1): 163–178. 12. Newman LG, Waller J, Palestro CJ, et al (1991). Unsuspected osteomyelitis in diabetic foot ulcers. Diagnosis and monitoring by leukocyte scanning with indium in 111 oxyquinoline. JAMA, 266(9):1246–51. 13. Oyibo SO, Jude EB, Tarawneh I, Nguyen HC, Armstrong DG, Harkless LB, Boulton AJM. (2001). The effects of ulcer size and site, patient's age, sex and type and duration of diabetes on the outcome of diabetic foot ulcers. Diabet Med, 18:133-138. 14. Prompers L, Huijberts M, Apelqvist J, Jude E, et al (2007). High prevalence of ischaemia, infection and serious comorbidity in patients with diabetic foot disease in Europe. Baseline results from the Eurodiale study. Diabetologia 50:18–25. 15. Reiber GE, Lipsky BA, Gibbons GW (1998). The burden of diabetic foot ulcers. Am J Surg;176(2A):5S–10S. 16. Richard JL, Lavigne JP, Sotto A (2012). Diabetes and foot infection: more than double trouble. Diabetes Metab Res Rev, 28(Suppl 1): 46–53. 17. Treece KA, Macfarlane RM, Pound N, Game FL, Jeffcoate WJ (2004). Validation of a system of foot ulcer classification in diabetes mellitus. Diabet Med, 21:987-991. 18. Validation of Michigan neuropathy screening instrument for diabetic peripheral neuropathy. (2006) Clinical neurology and neurosurgery, Volume 108, Issue 5, Pages 477–481 Ngày nhận bài báo: 18/11/2016 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 16/12/2016 Ngày bài báo được đăng: 01/03/2017