Tài liệu Khảo sát các yếu tố ảnh hưởng đến sự sụp mí tái phát theo phẫu thuật Berke: KHẢO SÁT CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN SỰ SỤP MÍ TÁI PHÁT THEO
PHẪU THUẬT BERKE
Nguyễn Quang Huy**, Lê Minh Thông*
TÓM TẮT
Nhằm mục đích khaỏ sát các yếu tố tác động vào quá trình sụp mí tái phát sau mổ cắt ngắn cơ nâng
mi qua đường da.
Phương pháp chúng tôi tiến hành phẫu thuật SMBS và theo dõi với cùng 1 phẫu thuật viên tại BV MẮT
thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 10-2002 đến tháng 2-2004. Với 89 mắt trong 69 bệnh nhân được mổ dựa trên
nền tảng của pp Berke. Phần nhiều tác giả ghi nhận độ sụp càng nặng, lực cơ càng yếu tỉ lệ tái phát càng cao.
Theo kinh nghiệm của chúng tôi, còn có những yếu tố khác có thể tác động vào quá trình tái phát này, các yếu
tố quan sát này bao gồm: tuổi, giới, độ sụp mi, lực cơ, độ dày cơ và số mm cơ cắt.
Kết quả: có 74 mắt trong 60 bn đã đạt được kết quả tốt, tỉ lệ tái phát của nhóm nghiên cứu này là
...
5 trang |
Chia sẻ: Đình Chiến | Ngày: 04/07/2023 | Lượt xem: 258 | Lượt tải: 0
Bạn đang xem nội dung tài liệu Khảo sát các yếu tố ảnh hưởng đến sự sụp mí tái phát theo phẫu thuật Berke, để tải tài liệu về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
KHẢO SÁT CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN SỰ SỤP MÍ TÁI PHÁT THEO
PHẪU THUẬT BERKE
Nguyễn Quang Huy**, Lê Minh Thông*
TÓM TẮT
Nhằm mục đích khaỏ sát các yếu tố tác động vào quá trình sụp mí tái phát sau mổ cắt ngắn cơ nâng
mi qua đường da.
Phương pháp chúng tôi tiến hành phẫu thuật SMBS và theo dõi với cùng 1 phẫu thuật viên tại BV MẮT
thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 10-2002 đến tháng 2-2004. Với 89 mắt trong 69 bệnh nhân được mổ dựa trên
nền tảng của pp Berke. Phần nhiều tác giả ghi nhận độ sụp càng nặng, lực cơ càng yếu tỉ lệ tái phát càng cao.
Theo kinh nghiệm của chúng tôi, còn có những yếu tố khác có thể tác động vào quá trình tái phát này, các yếu
tố quan sát này bao gồm: tuổi, giới, độ sụp mi, lực cơ, độ dày cơ và số mm cơ cắt.
Kết quả: có 74 mắt trong 60 bn đã đạt được kết quả tốt, tỉ lệ tái phát của nhóm nghiên cứu này là
16,9% (15 bn).
Kết luận: yếu tố tuổi và giới không có ý nghĩa tương quan đến khả năng tái phát (p>0.05), yếu tố độ
sụp mi và chiều dài cơ cắt có ý nghĩa tương quan đến khả năng tái phát nhưng chỉ là yếu tố phụ gây
nhiễu, 2 yếu tố sau cùng: lực cơ và độ dày cơ có ý nghĩa tương quan rõ đến khả năng tái phát và dược ghi
nhận như yếu tố tác động trực tiếp vào tiến trình tái phát này. Đồng thời dựa trên nền tảng của nghiên
cứu này cho phép chúng ta xác định được nguy cơ tái phát cao hơn khi có sự tương tác của 2 yếu tố trên
cùng 1 bệnh cảnh.
SUMMARY
RESEARCH FOR THE FACTORS AFFECTED ON THE PTOSIS RECURRENCE
BY BERKE METHOD
Nguyen Quang Huy, Le Minh Thong *Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 26 – 30
Purpose: to determine the relative factors of recurrence rate following the surgical correction of
isolated congenital ptosis.
Method: to evaluate recurrence of isolated congenital ptosis after surgery by one surgeon at the Eye
Hospital of HoChiMinh City from October 2002 to January 2004. 89 eye of 69 patients underwent a
Berke’s method based levator resecsion procedure. It has been noted that the higher the severity of ptosis
and the poorer the levator function, the higher the recurrence rate. In our experience, there are other
factors may effet on recurrence rate, including age, sex, level of ptosis, degree of levator function.
Result: 74 eyes of 60 patients have achieved a good cosmetic result, the recurrence rate for this
procedure is 16,9% (15 eyes).
Conclusion: age and sex are not associated with recurrence (p>0.05), amount of ptosis and length of
levator resection are of prediction value (p<0.05) but not important factors. Two final factors, i.e levator
function and thickness of levator are significantly associated with (p<0.05) and are noted as the most
direct factors affecting the recurrence of ptosis. Based on the results of this study, patients may have a
higher tendency of recurrence if there are two or more risk factors.
* Bộ môn Mắt - ĐH Y Dược TP HCM,
**Bệnh viện Mắt TP. HCM
26
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005
ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong phẫu thuật mổ sụp mi, theo Berke đề nghị
chỉ nên mổ phương pháp ngắn cơ qua da trong
những trường hợp sụp mi có lực cơ còn tốt đến trung
bình, các trường hợp lực cơ yếu nên chọn lựa phương
pháp treo cơ trán để tránh nguy cơ tái phát của nó.
Song gần đây 1 số công trình nghiên cứu đã nhấn
mạnh đến sự thành công của phương pháp cắt cơ qua
đường da này trong các trường hợp sụp mi nặng, sức
cơ yếu. Với những kết quả đáng khích lệ này vẫn còn
tồn đọng những tỉ lệ tái phát không nhỏ và đó cũng là
những thách thức của phẫu thuật sụp mi, vấn đề
được đặt ra là làm thế nào để hạn chế biến chứng và
yếu tố nào đã tác động ảnh hưởng đế tiến trình trên.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN
CỨU
Công trình được tiến hành theo phương pháp
phân tích thực nghiệm tiền cứu cắt dọc.
Đối tượng nghiên cứu
Là bệnh nhi được nhập viện điều trị tại Khoa Nhi
BVMắt TP.HCM
Mẫu được lựa chọn dựa theo công thức
n=Z2∞p(1-p)
d2
Với Z: 1,96 với ∞ = 5%; P: Tỉ lệ thất bại của các
nghiên cứu trước đó (p#15%); d: sai số cho phép 5%;
n= 101
Tiêu chuẩn loại trừ:
Bệnh lý nhược cơ đi kèm-Bệnh lý sụp mi thụ đắc
-Hội chứng Marcus Gunn.
Tiêu chuẩn chọn lựa.
Bệnh nhân nhi từ 4 tuổi Ỉ 15 tuổi sụp mi bẩm
sinh
Cơ vận nhãn bình thường-Hiện tượng Bell’ s
bình thường
Chọn lựa phương pháp phẫu thuật
Căn bản dựa trên nền tảng phương pháp Berke
cổ điển. Phẫu thuật được tiến hành với 1 qui trình
giống nhau và cùng 1 phẫu thuật viên thực hiện.
Phương pháp tiến hành
Các bệnh nhân có đủ các tiêu chuẩn trên, tiến
hành ghi nhận các yếu tố liên quan:
a/ Độ sụp mi trên lâm sàng: độ I (nhẹ) , độ II
(vừa), độ III (nặng) .
b/ Lực cơ đánh giá với nghiệm pháp chặn cơ trán.
Được phân loại như sau;
Loại A: Sức cơ > 5mm
Loại C: Sức cơ 1 đến 2mm
Loại B: Sức cơ 3-5 mm.
Loại D: Sức cơ = 0
c/ Ghi nhận chiều dày của cơ nâng mi đuợc phân
loại như sau:
- Nhóm 1: Cơ dày, chắc – Chiều dày từ 1mm trở
lên.
- Nhóm 2: Cơ trung bình – Chiều dày khoảng
0,5mm.
- Nhóm 3: Cơ mỏng manh, sức cơ đàn hồi yếu.
Chun dãn kém.
Sau hậu phẫu lập bảng theo dõi chi tiết đánh giá
vị trí của bờ mi so với rìa trên của giác mạc, mốc thời
gian theo dõi 10 ngày, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, và
sau 6 tháng.
Bảng kết quả thu được qua quá trình nghiên cứu
Tần số % TC
Không tái phát 74 83.1 83.1
Tái phát 15 16.9 100
Tổng cộng 89 100
Độ tái phát
Nhận xét: tỉ lệ tái phát là 15% chiếm tỉ lệ 16.9%
Khảo sát tương quan giữa các biến số
với độ tái phát
Tuổi
Không tái phát Tái phát TC
Tuổi < 5 6 1 7
5-10 45 11 56
>10 23 3 26
Tổng cộng 74 15 89
27
χ 2 (2)= 0.868, p = 0.648
Nhận xét: với p > 0.05 độ tuổi không liên quan đến độ
tái phát
Giới
Không tái phát Tái phát TC
Nam 47 7 54
Nữ 27 8 35
Tổng cộng 74 15 89
χ 2 (1) = 1.484, p = 0.223
Có hiệu chỉnh Fisher p = 0.256
Nhận xét: với p > 0.05 giới không liên quan đến độ tái
phát
Không tái phát Tái phát TC
Độ I 7 (9.5%) 7 (7.9%)
Độ II 41 (55.4%) 4 (26.7%) 45 (50.6%)
Độ III 26 (35.1%) 11 (73.3%) 37 (41.5%)
Tổng cộng 74 (100%) 15 (100%) 89 (100%)
Độ sụp mi
χ 2 (2) = 7.833, p = 0.02
Nhận xét: độ sụp mi có sự tương quan với khả năng
tái phát với p < 0.05, R = 0.289
Lực cơ
Không tái phát Tái phát TC
Nhóm A
11
14.9%
11
12.4%
Nhóm B
54
73%
5
33.3%
59
66.3%
Nhóm C
8
18.8%
9
60.0%
17
19.1%
Nhóm D
1
1.4%
1
6.7%
2
2.2%
Tổng cộng
74
100%
15
100%
89
100%
χ 2 (2) = 22.552, p = 0.000
Nhận xét: có sự tương quan đến khả năng tái phát với
p < 0.01 sự tương quan này không chặt chẽ với R =
0.447
Không tái phát Tái phát TC
Nhóm 1 22 (29.7%) 22 (24.7%)
Nhóm 2 39 (5.7%) 7 (46.7%) 46 (51.7%)
Nhóm 3 13 (17.6%) 8 (53.3%) 21 (23.6%)
Tổng cộng 74 (100%) 15 (100%) 89 (100%)
Độ dày cơ
χ 2 (2) = 11.309, p = 0.004, R = 0.353
Nhận xét: độ dày cơ có tương quan đến khả năng tái
phát với p < 0.05
Tương quan này không chặt chẽ với R = 0.353
Số mm cơ cắt
Không tái phát Tái phát TC
< 20 42 3 45
≥ 20 32 12 44
Tổng cộng 74 15 89
χ 2 (1) = 6.741, p = 0.009, đã hiệu chỉnh Fisher p
= 0.009
Nhận xét: số cơ cắt có tương quan đến khả năng tái
phát với p < 0.05
Tương quan này không chặt chẽ với R = 0.275
Sử dụng hồi qui tuyến tính từng phần
* Để xác định nguy cơ trực tiếp có ý nghĩa gây
nên khả năng tái phát và nguy cơ gây nhiễu làm sai
kết quả nhận định
Mô hình Biến chấp nhận Biến loại Tiêu chuẩn
1 Lực cơ
2 Độ dày cơ
3 Độ sụp mi
4 Số mm cơ cắt
Hồi qui từng
phần với F <
0.05 (nhận) và
F > 0.1 (loại)
* Biến phụ thuộc: độ tái phát
Qua kết quả phân tích hồi qui tuyến tính từng
phần ta có 2 yếu tố trực tiếp là lực cơ và độ dài cơ trong
đó lực cơ là yếu tố chủ yếu gây khả năng tái phát
Hai yếu tố gây nhiễu làm sai lầm đánh giá là độ
sụp mi và số mm cơ cắt
* Sử dụng phân tích hồi qui tuyến tính để kiểm
định nhận xét đã nêu trên ta có:
t p
Lực cơ 4.656 0.000
Độ dày cơ 3.000 0.004
Độ sụp mi 0.771 0.443
Số mm cơ cắt -0.065 0.984
Nhận xét: sử dụng hồi qui tuyến tính từng phần
- Lực cơ và độ dày cơ có sự tương quan với khả
năng tái phát với p <0.05
28
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005
- Độ sụp mi và số mm cơ cắt không có sự tương
quan với p > 0.05
* Tính hệ số tương quan của lực cơ và lực cơ +
độ dày cơ
R Lực cơ = 0.447 (F=21.677, p = 0.000)
R Lực cơ + Độ dày cơ = 0.525 (F=16.337, p=000
Nhận xét:
Khi chỉ có lực cơ sự tương quan ít chặt chẽ với
khả năng tái phát với R = 0.447
Khi có lực cơ và độ dày cơ sự tương quan chặt
chẽ với khả năng tái phát vì R =0.525 (>0.5)
Khảo sát hồi qui logistic trên các biến
với khả năng tái phát
Sự tương tác lực cơ và độ dày cơ trên khả năng tái
phát
Biến Nguy cơ tái phát theo biến p > |z|
Lực cơ / độ dày cơ 32.55
(3.9 - 265.6)
0.0011
Độ dày cơ / lực cơ 20.31
(2.5 -162.6)
0.0045
Nhận xét: có sự tương tác giữa lực cơ và độ dày cơ
làm tăng nguy cơ tái phát lên từ 20 đến 32 lần với p
< 0.05
BÀN LUẬN
Qua lô nghiên cứu trên với 89 mắt tỉ lệ tái phát là
15mắt chiếm16,9%. Kết quả này không sai biệt với
các công trình nghiên cứu của Berke và các tác giả tại
BV nhi khoa ở SydneyAustralia.Kết quả theo dõi 89
bn được phân tích qua phần mềm spss /window.
Qua bảng kết quả thu được cho thấy 4 yếu tố: độ
sụp mi, lực cơ, dộ dày cơ và chiều dài số cơ cắt có sự
tương quan với khả năng tái phát với (p< 0,05), việc
sử dụng phương pháp hồi qui tuyến tính từng phần
cho phép ta xác định 2 yếu tố gây nhiễu làm sai lầm
đánh giákhả năng tái phát, đồng thời xác đinh 2 yếu
tố trực tiếp tác động vào tiến trình này đó là: lực cơ
và độ dày cơ, phù hợp với ghi nhận của những tác
giả khác nhau.
Berke khuyên không nên mổ pp này khi chức
năng cơ kémvì dễ bị tái phát hơn
Nhóm tác giả của Wills Eye Hospital ghi nhận
nên cắt cơ tối đa trong các bệnh nhân sụp mi nặng
có tác dụng tốt hơn treo cơ trán..
Nhóm tác giả ở Salisbury District Hospital nêu
lên được ảnh hưởng của lực cơ được đánh giá trước
mổ có tác động đến việc mí được nâng lên hoặc hạ
xuống hơn sau 1 thời gian hậu phẫu 6 tháng.
Yếu tố về độ dày mỏng của cơ đã được khảo sát
trong lô nghiên cứu này cũng cho thấy rằng sự mỏng
manh của cơ, mất độ đàn hồi và chun dãn cũng góp
phần vào sự tái phát và và sự khác biệt của yếu tố này
với P< 0,05 có ý nghĩa thống kê.
Bên cạnh các yếu tố đã nghiên cứu trên chúng
tôi còn nhận thấy có những khả năng:
Do cắt cơ quá nhiều, quá phần cân cơ qua dây
chằng ngang chỉ còn lại phần cơ phía sau, sự căng
kéo quá mức lâu ngày sẽ làm cơ dãn dần ra và mất
tác dụng khi cơ co
Khâu cơ vào sụn không đúng, chỉ áp 1 phần cơ
vào mặt sụn và mối liên kết này không bền chắc dẫn
đến tuột chỗ bám.
Do chỉ khâu tan quá nhanh không đủ thời gian
để cơ sụn dính chặt.
TÓM LẠI
Trong điều trị sụp mi được thực hiện qua nhiều
trường phái và nhiều tác giả khác nhau, nhưng nhìn
chung là đưa mí nâng lên ở vị trí bình thường.
Phẫu thuật lần đầu dễ thực hiện., việc chỉnh sửa
lại lần 2 càng khó khăn hơn vì không còn cấu trúc
giải phẫu bình thường, hiểu rõ hơn về những yếu tố
ảnh hưởng đến tiến trình này có thể sẽ mang lại 1 kết
quả tối ưu cho phương pháp chọn lựa.
Trong nhóm nguy cơ cao như độ sụp nặng, lực cơ
yếu, độ dày cơ mỏng manh thì chọn lựa phương pháp
nào là phù hợp treo dây trán hay cắt ngắn cơ tối đa
như các tác giả đã ghi nhận. tuy nhiên trong kết quả
nghiên cứu này bằng phép hồi qui logistic đã ghi
nhận nguy cơ tái phát từ 20 lần – 32 lần hơn nếu
trong trường hợp 2 yếu tố ảnh hưởng xuất hiện cùng
một lúc trên 1 bệnh nhân..
29
Yếu tố chỗ bám giữa sụn và cơ. Theo kinh
nghiệm của chúng tôi qua 100 cas theo dõi nhận thấy
rằng nếu khâu hết 2/3 chiều dày của sụn, cắt lọc hết
phần cơ còn bám trên mặt sụn để thấy rõ khi khâu
kim đi chắc chắn qua sụn.
Vị trí khâu không nên quá gần đối với bờ lông mi
với kỳ vọng sẽ kéo mi lên, trường hợp này có thể làm
vểnh mi và gây mất mỹ quan.
Tôn trọng giải phẫu của vùng cùng đồ kết mạc
khi bóc tách tránh sa kết mạc sau mổ.
Loại trừ dây chằng Whitnall và 2 cân cơ sẽ làm
lực cơ tăng hoạt hơn.
KẾT LUẬN
Hai yếu tố tham gia trực tiếp vào khả năng sụp
mí tái phát là lực cơ và độ dày cơ.
Nếu hai yếu này cùng xuất hiện trong cùng một
bệnh cảnh thì khả năng tái phát rất cao, cần cân
nhắc khi chọn lựa phương pháp phẫu thuật hầu hạn
chế nguy cơ này.
Hai yếu tố độ sụp mivà chiều dài số cơ cắt tuy có
mối tương quan có ý nghĩa thống kê nhưng chỉ là yếu
tố gây nhiễu làm sai lệch đánh giá về khả năng tái
phát.
Việc loại trừ dây chằng ngang và cân cơ góc
ngoài và trong tạo điều kiện cho cơ nâng được co rút
mạnh hơn.
Kỹ thuật mổ chuẩn sẽ giảm khả năng tuột chổ
bám giữa cơ và sụn.
Tuy nhiên đề tài chưa được nghiên cứu lâu dài
hơn vì thời gian còn hạn chế, mong rằng đề tài này
sẽ được đào sâu hơn trong tương ở các đồng nghiệp
trẻ.
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1. Clinton D. MC Cord, Myron Tr Taneubaum1987 Oculo
plastic surgery
2. Godde D, Jolly JL, Difier 1992.Ophtalmologique
pédiatrique.
3. Jenzil RR Ocular plastic surgery.
4. Kanski. 1999 Clinical ophtalmology
5. Lê MinhThông: cải tiến phẫu thụật Berke trong điều
trị SMBS
6. Management of complications in the eye surgery.
7. Spaetil GL 1982 Ophtalmic surgery principles and
practic
30
Các file đính kèm theo tài liệu này:
khao_sat_cac_yeu_to_anh_huong_den_su_sup_mi_tai_phat_theo_ph.pdf