Khảo sát các yếu tố ảnh hưởng đến sự sụp mí tái phát theo phẫu thuật Berke

KHẢO SÁT CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN SỰ SỤP MÍ TÁI PHÁT THEO PHẪU THUẬT BERKE Nguyễn Quang Huy**, Lê Minh Thông* TÓM TẮT Nhằm mục đích khaỏ sát các yếu tố tác động vào quá trình sụp mí tái phát sau mổ cắt ngắn cơ nâng mi qua đường da. Phương pháp chúng tôi tiến hành phẫu thuật SMBS và theo dõi với cùng 1 phẫu thuật viên tại BV MẮT thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 10-2002 đến tháng 2-2004. Với 89 mắt trong 69 bệnh nhân được mổ dựa trên nền tảng của pp Berke. Phần nhiều tác giả ghi nhận độ sụp càng nặng, lực cơ càng yếu tỉ lệ tái phát càng cao. Theo kinh nghiệm của chúng tôi, còn có những yếu tố khác có thể tác động vào quá trình tái phát này, các yếu tố quan sát này bao gồm: tuổi, giới, độ sụp mi, lực cơ, độ dày cơ và số mm cơ cắt. Kết quả: có 74 mắt trong 60 bn đã đạt được kết quả tốt, tỉ lệ tái phát của nhóm nghiên cứu này là 16,9% (15 bn). Kết luận: yếu tố tuổi và giới không có ý nghĩa tương quan đến khả năng tái phát (p>0.05), yếu tố độ sụp mi và chiều dài cơ cắt có ý nghĩa tương quan đến khả năng tái phát nhưng chỉ là yếu tố phụ gây nhiễu, 2 yếu tố sau cùng: lực cơ và độ dày cơ có ý nghĩa tương quan rõ đến khả năng tái phát và dược ghi nhận như yếu tố tác động trực tiếp vào tiến trình tái phát này. Đồng thời dựa trên nền tảng của nghiên cứu này cho phép chúng ta xác định được nguy cơ tái phát cao hơn khi có sự tương tác của 2 yếu tố trên cùng 1 bệnh cảnh. SUMMARY RESEARCH FOR THE FACTORS AFFECTED ON THE PTOSIS RECURRENCE BY BERKE METHOD Nguyen Quang Huy, Le Minh Thong *Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 26 – 30 Purpose: to determine the relative factors of recurrence rate following the surgical correction of isolated congenital ptosis. Method: to evaluate recurrence of isolated congenital ptosis after surgery by one surgeon at the Eye Hospital of HoChiMinh City from October 2002 to January 2004. 89 eye of 69 patients underwent a Berke’s method based levator resecsion procedure. It has been noted that the higher the severity of ptosis and the poorer the levator function, the higher the recurrence rate. In our experience, there are other factors may effet on recurrence rate, including age, sex, level of ptosis, degree of levator function. Result: 74 eyes of 60 patients have achieved a good cosmetic result, the recurrence rate for this procedure is 16,9% (15 eyes). Conclusion: age and sex are not associated with recurrence (p>0.05), amount of ptosis and length of levator resection are of prediction value (p<0.05) but not important factors. Two final factors, i.e levator function and thickness of levator are significantly associated with (p<0.05) and are noted as the most direct factors affecting the recurrence of ptosis. Based on the results of this study, patients may have a higher tendency of recurrence if there are two or more risk factors. * Bộ môn Mắt - ĐH Y Dược TP HCM, **Bệnh viện Mắt TP. HCM 26 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 ĐẶT VẤN ĐỀ Trong phẫu thuật mổ sụp mi, theo Berke đề nghị chỉ nên mổ phương pháp ngắn cơ qua da trong những trường hợp sụp mi có lực cơ còn tốt đến trung bình, các trường hợp lực cơ yếu nên chọn lựa phương pháp treo cơ trán để tránh nguy cơ tái phát của nó. Song gần đây 1 số công trình nghiên cứu đã nhấn mạnh đến sự thành công của phương pháp cắt cơ qua đường da này trong các trường hợp sụp mi nặng, sức cơ yếu. Với những kết quả đáng khích lệ này vẫn còn tồn đọng những tỉ lệ tái phát không nhỏ và đó cũng là những thách thức của phẫu thuật sụp mi, vấn đề được đặt ra là làm thế nào để hạn chế biến chứng và yếu tố nào đã tác động ảnh hưởng đế tiến trình trên. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Công trình được tiến hành theo phương pháp phân tích thực nghiệm tiền cứu cắt dọc. Đối tượng nghiên cứu Là bệnh nhi được nhập viện điều trị tại Khoa Nhi BVMắt TP.HCM Mẫu được lựa chọn dựa theo công thức n=Z2∞p(1-p) d2 Với Z: 1,96 với ∞ = 5%; P: Tỉ lệ thất bại của các nghiên cứu trước đó (p#15%); d: sai số cho phép 5%; n= 101 Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh lý nhược cơ đi kèm-Bệnh lý sụp mi thụ đắc -Hội chứng Marcus Gunn. Tiêu chuẩn chọn lựa. Bệnh nhân nhi từ 4 tuổi Ỉ 15 tuổi sụp mi bẩm sinh Cơ vận nhãn bình thường-Hiện tượng Bell’ s bình thường Chọn lựa phương pháp phẫu thuật Căn bản dựa trên nền tảng phương pháp Berke cổ điển. Phẫu thuật được tiến hành với 1 qui trình giống nhau và cùng 1 phẫu thuật viên thực hiện. Phương pháp tiến hành Các bệnh nhân có đủ các tiêu chuẩn trên, tiến hành ghi nhận các yếu tố liên quan: a/ Độ sụp mi trên lâm sàng: độ I (nhẹ) , độ II (vừa), độ III (nặng) . b/ Lực cơ đánh giá với nghiệm pháp chặn cơ trán. Được phân loại như sau; Loại A: Sức cơ > 5mm Loại C: Sức cơ 1 đến 2mm Loại B: Sức cơ 3-5 mm. Loại D: Sức cơ = 0 c/ Ghi nhận chiều dày của cơ nâng mi đuợc phân loại như sau: - Nhóm 1: Cơ dày, chắc – Chiều dày từ 1mm trở lên. - Nhóm 2: Cơ trung bình – Chiều dày khoảng 0,5mm. - Nhóm 3: Cơ mỏng manh, sức cơ đàn hồi yếu. Chun dãn kém. Sau hậu phẫu lập bảng theo dõi chi tiết đánh giá vị trí của bờ mi so với rìa trên của giác mạc, mốc thời gian theo dõi 10 ngày, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, và sau 6 tháng. Bảng kết quả thu được qua quá trình nghiên cứu Tần số % TC Không tái phát 74 83.1 83.1 Tái phát 15 16.9 100 Tổng cộng 89 100 Độ tái phát Nhận xét: tỉ lệ tái phát là 15% chiếm tỉ lệ 16.9% Khảo sát tương quan giữa các biến số với độ tái phát Tuổi Không tái phát Tái phát TC Tuổi < 5 6 1 7 5-10 45 11 56 >10 23 3 26 Tổng cộng 74 15 89 27 χ 2 (2)= 0.868, p = 0.648 Nhận xét: với p > 0.05 độ tuổi không liên quan đến độ tái phát Giới Không tái phát Tái phát TC Nam 47 7 54 Nữ 27 8 35 Tổng cộng 74 15 89 χ 2 (1) = 1.484, p = 0.223 Có hiệu chỉnh Fisher p = 0.256 Nhận xét: với p > 0.05 giới không liên quan đến độ tái phát Không tái phát Tái phát TC Độ I 7 (9.5%) 7 (7.9%) Độ II 41 (55.4%) 4 (26.7%) 45 (50.6%) Độ III 26 (35.1%) 11 (73.3%) 37 (41.5%) Tổng cộng 74 (100%) 15 (100%) 89 (100%) Độ sụp mi χ 2 (2) = 7.833, p = 0.02 Nhận xét: độ sụp mi có sự tương quan với khả năng tái phát với p < 0.05, R = 0.289 Lực cơ Không tái phát Tái phát TC Nhóm A 11 14.9% 11 12.4% Nhóm B 54 73% 5 33.3% 59 66.3% Nhóm C 8 18.8% 9 60.0% 17 19.1% Nhóm D 1 1.4% 1 6.7% 2 2.2% Tổng cộng 74 100% 15 100% 89 100% χ 2 (2) = 22.552, p = 0.000 Nhận xét: có sự tương quan đến khả năng tái phát với p < 0.01 sự tương quan này không chặt chẽ với R = 0.447 Không tái phát Tái phát TC Nhóm 1 22 (29.7%) 22 (24.7%) Nhóm 2 39 (5.7%) 7 (46.7%) 46 (51.7%) Nhóm 3 13 (17.6%) 8 (53.3%) 21 (23.6%) Tổng cộng 74 (100%) 15 (100%) 89 (100%) Độ dày cơ χ 2 (2) = 11.309, p = 0.004, R = 0.353 Nhận xét: độ dày cơ có tương quan đến khả năng tái phát với p < 0.05 Tương quan này không chặt chẽ với R = 0.353 Số mm cơ cắt Không tái phát Tái phát TC < 20 42 3 45 ≥ 20 32 12 44 Tổng cộng 74 15 89 χ 2 (1) = 6.741, p = 0.009, đã hiệu chỉnh Fisher p = 0.009 Nhận xét: số cơ cắt có tương quan đến khả năng tái phát với p < 0.05 Tương quan này không chặt chẽ với R = 0.275 Sử dụng hồi qui tuyến tính từng phần * Để xác định nguy cơ trực tiếp có ý nghĩa gây nên khả năng tái phát và nguy cơ gây nhiễu làm sai kết quả nhận định Mô hình Biến chấp nhận Biến loại Tiêu chuẩn 1 Lực cơ 2 Độ dày cơ 3 Độ sụp mi 4 Số mm cơ cắt Hồi qui từng phần với F < 0.05 (nhận) và F > 0.1 (loại) * Biến phụ thuộc: độ tái phát Qua kết quả phân tích hồi qui tuyến tính từng phần ta có 2 yếu tố trực tiếp là lực cơ và độ dài cơ trong đó lực cơ là yếu tố chủ yếu gây khả năng tái phát Hai yếu tố gây nhiễu làm sai lầm đánh giá là độ sụp mi và số mm cơ cắt * Sử dụng phân tích hồi qui tuyến tính để kiểm định nhận xét đã nêu trên ta có: t p Lực cơ 4.656 0.000 Độ dày cơ 3.000 0.004 Độ sụp mi 0.771 0.443 Số mm cơ cắt -0.065 0.984 Nhận xét: sử dụng hồi qui tuyến tính từng phần - Lực cơ và độ dày cơ có sự tương quan với khả năng tái phát với p <0.05 28 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 - Độ sụp mi và số mm cơ cắt không có sự tương quan với p > 0.05 * Tính hệ số tương quan của lực cơ và lực cơ + độ dày cơ R Lực cơ = 0.447 (F=21.677, p = 0.000) R Lực cơ + Độ dày cơ = 0.525 (F=16.337, p=000 Nhận xét: Khi chỉ có lực cơ sự tương quan ít chặt chẽ với khả năng tái phát với R = 0.447 Khi có lực cơ và độ dày cơ sự tương quan chặt chẽ với khả năng tái phát vì R =0.525 (>0.5) Khảo sát hồi qui logistic trên các biến với khả năng tái phát Sự tương tác lực cơ và độ dày cơ trên khả năng tái phát Biến Nguy cơ tái phát theo biến p > |z| Lực cơ / độ dày cơ 32.55 (3.9 - 265.6) 0.0011 Độ dày cơ / lực cơ 20.31 (2.5 -162.6) 0.0045 Nhận xét: có sự tương tác giữa lực cơ và độ dày cơ làm tăng nguy cơ tái phát lên từ 20 đến 32 lần với p < 0.05 BÀN LUẬN Qua lô nghiên cứu trên với 89 mắt tỉ lệ tái phát là 15mắt chiếm16,9%. Kết quả này không sai biệt với các công trình nghiên cứu của Berke và các tác giả tại BV nhi khoa ở SydneyAustralia.Kết quả theo dõi 89 bn được phân tích qua phần mềm spss /window. Qua bảng kết quả thu được cho thấy 4 yếu tố: độ sụp mi, lực cơ, dộ dày cơ và chiều dài số cơ cắt có sự tương quan với khả năng tái phát với (p< 0,05), việc sử dụng phương pháp hồi qui tuyến tính từng phần cho phép ta xác định 2 yếu tố gây nhiễu làm sai lầm đánh giákhả năng tái phát, đồng thời xác đinh 2 yếu tố trực tiếp tác động vào tiến trình này đó là: lực cơ và độ dày cơ, phù hợp với ghi nhận của những tác giả khác nhau. Berke khuyên không nên mổ pp này khi chức năng cơ kémvì dễ bị tái phát hơn Nhóm tác giả của Wills Eye Hospital ghi nhận nên cắt cơ tối đa trong các bệnh nhân sụp mi nặng có tác dụng tốt hơn treo cơ trán.. Nhóm tác giả ở Salisbury District Hospital nêu lên được ảnh hưởng của lực cơ được đánh giá trước mổ có tác động đến việc mí được nâng lên hoặc hạ xuống hơn sau 1 thời gian hậu phẫu 6 tháng. Yếu tố về độ dày mỏng của cơ đã được khảo sát trong lô nghiên cứu này cũng cho thấy rằng sự mỏng manh của cơ, mất độ đàn hồi và chun dãn cũng góp phần vào sự tái phát và và sự khác biệt của yếu tố này với P< 0,05 có ý nghĩa thống kê. Bên cạnh các yếu tố đã nghiên cứu trên chúng tôi còn nhận thấy có những khả năng: Do cắt cơ quá nhiều, quá phần cân cơ qua dây chằng ngang chỉ còn lại phần cơ phía sau, sự căng kéo quá mức lâu ngày sẽ làm cơ dãn dần ra và mất tác dụng khi cơ co Khâu cơ vào sụn không đúng, chỉ áp 1 phần cơ vào mặt sụn và mối liên kết này không bền chắc dẫn đến tuột chỗ bám. Do chỉ khâu tan quá nhanh không đủ thời gian để cơ sụn dính chặt. TÓM LẠI Trong điều trị sụp mi được thực hiện qua nhiều trường phái và nhiều tác giả khác nhau, nhưng nhìn chung là đưa mí nâng lên ở vị trí bình thường. Phẫu thuật lần đầu dễ thực hiện., việc chỉnh sửa lại lần 2 càng khó khăn hơn vì không còn cấu trúc giải phẫu bình thường, hiểu rõ hơn về những yếu tố ảnh hưởng đến tiến trình này có thể sẽ mang lại 1 kết quả tối ưu cho phương pháp chọn lựa. Trong nhóm nguy cơ cao như độ sụp nặng, lực cơ yếu, độ dày cơ mỏng manh thì chọn lựa phương pháp nào là phù hợp treo dây trán hay cắt ngắn cơ tối đa như các tác giả đã ghi nhận. tuy nhiên trong kết quả nghiên cứu này bằng phép hồi qui logistic đã ghi nhận nguy cơ tái phát từ 20 lần – 32 lần hơn nếu trong trường hợp 2 yếu tố ảnh hưởng xuất hiện cùng một lúc trên 1 bệnh nhân.. 29 Yếu tố chỗ bám giữa sụn và cơ. Theo kinh nghiệm của chúng tôi qua 100 cas theo dõi nhận thấy rằng nếu khâu hết 2/3 chiều dày của sụn, cắt lọc hết phần cơ còn bám trên mặt sụn để thấy rõ khi khâu kim đi chắc chắn qua sụn. Vị trí khâu không nên quá gần đối với bờ lông mi với kỳ vọng sẽ kéo mi lên, trường hợp này có thể làm vểnh mi và gây mất mỹ quan. Tôn trọng giải phẫu của vùng cùng đồ kết mạc khi bóc tách tránh sa kết mạc sau mổ. Loại trừ dây chằng Whitnall và 2 cân cơ sẽ làm lực cơ tăng hoạt hơn. KẾT LUẬN Hai yếu tố tham gia trực tiếp vào khả năng sụp mí tái phát là lực cơ và độ dày cơ. Nếu hai yếu này cùng xuất hiện trong cùng một bệnh cảnh thì khả năng tái phát rất cao, cần cân nhắc khi chọn lựa phương pháp phẫu thuật hầu hạn chế nguy cơ này. Hai yếu tố độ sụp mivà chiều dài số cơ cắt tuy có mối tương quan có ý nghĩa thống kê nhưng chỉ là yếu tố gây nhiễu làm sai lệch đánh giá về khả năng tái phát. Việc loại trừ dây chằng ngang và cân cơ góc ngoài và trong tạo điều kiện cho cơ nâng được co rút mạnh hơn. Kỹ thuật mổ chuẩn sẽ giảm khả năng tuột chổ bám giữa cơ và sụn. Tuy nhiên đề tài chưa được nghiên cứu lâu dài hơn vì thời gian còn hạn chế, mong rằng đề tài này sẽ được đào sâu hơn trong tương ở các đồng nghiệp trẻ. TÀI LIỆU THAM KHẢO: 1. Clinton D. MC Cord, Myron Tr Taneubaum1987 Oculo plastic surgery 2. Godde D, Jolly JL, Difier 1992.Ophtalmologique pédiatrique. 3. Jenzil RR Ocular plastic surgery. 4. Kanski. 1999 Clinical ophtalmology 5. Lê MinhThông: cải tiến phẫu thụật Berke trong điều trị SMBS 6. Management of complications in the eye surgery. 7. Spaetil GL 1982 Ophtalmic surgery principles and practic 30