Khảo sát các mối tương quan giữa nồng độ acid uric và tổn thương cơ quan đích trên bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 157 KHẢO SÁT CÁC MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA NỒNG ĐỘ ACID URIC VÀ TỔN THƯƠNG CƠ QUAN ĐÍCH TRÊN BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP NGUYÊN PHÁT Lê Tự Phương Thuý*, Lê Thượng Vũ**, Phạm Nguyễn Vinh*** TÓM TẮT Mở đầu: Tăng huyết áp (THA) có bệnh suất và tử suất cao qua việc gây ra các tổn thương cơ quan đích (TTCQĐ). Phát hiện sớm TTCQĐ không triệu chứng là cần thiết nhưng tầm soát toàn bộ tổn thương cơ quan đích hiện ít khả thi. Nồng độ acid uric huyết thanh (AUHT) có thể có tương quan với và giúp tiên đoán có sự hiện diện TTCQĐ. Mục tiêu: Khảo sát mối tương quan nồng độ acid uric với hiện diện tổn thương cơ quan đích. Đối tượng – Phương pháp nghiên cứu: 165 bn THA nguyên phát không có các TTCQĐ lâm sàng được nghiên cứu cắt ngang ở ở phòng khám/khoa nội tim mạch BV Nguyễn Tri Phương và Viện Tim Tâm Đức. Nồng độ acid uric huyết thanh, chỉ số khối cơ thất trái, tỷ số albumin/creatinine, chỉ số cổ chân cánh tay (ABI), độ dày nội trung mạc động mạch cảnh và/hoặc mảng xơ vữa được tầm soát. Các mối tương quan đơn biến và đa biến bằng logistic regression được phân tích nhằm khẳng định sự tương quan độc lập nếu có. Kết quả: Tần suất tăng AUHT trên bn THA nguyên phát là 27,3%. Tần suất TTCQĐ không triệu chứng: vi đạm niệu: 24,2%; dày thất trái: 41,8%; bệnh động mạch cảnh: 49,7%; bệnh động mạch ngoại biên: 9,7%; hiện diện ít nhất 1 TTCQĐ không triệu chứng: 73,3%. Nồng độ AUHT tương quan chặt chẽ và độc lập với vi đạm niệu (P=0,004), dày thất trái (P= 0,004), bệnh động mạch ngoại biên (P= 0,038), hiện diện ít nhất 1 TTCQĐ không triệu chứng (P=0,007). Nồng độ AUHT cũng tương quan độc lập với số lượng TTCQĐ (P=0,011). Bn tăng nồng độ AUHT thường có bệnh động mạch cảnh hơn nhưng sự tương quan này chưa có ý nghĩa thống kê (P=0,24). Ở các bn THA mới chẩn đoán, chưa điều trị; AUHT cũng tương quan độc lập với vi đạm niệu, dày thất trái, hiện diện hay không TTCQĐ và với số lượng TTCQĐ. Kết luận: AUHT tương quan độc lập với vi đạm niệu, dày thất trái, hiện diện hay không TTCQĐ và số lượng TTCQĐ. Nên ghi xét nghiệm AUHT khi đánh giá bn THA nguyên phát theo hướng dẫn Hội Tim Châu Âu. Từ khóa: tăng huyết áp, tổn thương cơ quan đích không triệu chứng, acid uric, vi đạm niệu, dày thất trái ABSTRACT INVESTIGATION OF CORRELATIONS BETWEEN URIC ACID CONCENTRATIONS AND TARGET ORGAN DAMAGE IN PATIENTS WITH PRIMARY HYPERTENSION Le Tu Phuong Thuy, Le Thuong Vu, Pham Nguyen Vinh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 1- 2018: 157 - 166 Background: Hypertension is a condition associated with high morbidity and mortality through causing Targeted Organ Damages (TODs). Early detection of asymptomatic TODs is necessary but it * Đại học Y khoa Phạm Ngọc ** Đại học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh ***BV Tim Tâm Đức Tác giả liên hệ: BS. CKII. Lê Tự Phương Thuý ĐT: 0903368014 Email: thuyletu@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Nội Khoa 158 is usually not feasible to screen for all TODs. Serum uric acid levels (SUA) may be correlated with and helps to predict the presence of TODs. Objective: To investigate the correlation of uric acid level with the presence of target organ damages. Methods: A cross sectional study with 165 patients with primary hypertension in Cardiovascular Outpatient Department or Cardiovascular Department of both Nguyen Tri Phuong Hospital and Tam Duc Heart Institute. SUA, left ventricular mass index (LVMI), albumin-creatinine ratio (ACR), ankle brachial index (ABI), carotid intima media thickness and/or plaque were measured. Bivariate and multivariate logistic regression were used to look for independent correlations. Results: The prevalence of high SUA in primary hypertensive patients was 27.3%. Frequency of asymptomatic TODs: microalbuminuria: 24.2%; left ventricle thickening: 41.8%; carotid artery diseases: 49.7%; peripheral artery diseases: 9.7%; presence of at least 1 asymptomatic TOD: 73.3%. SAU were closely and independently correlated with microalbuminuria (P =.004), left ventricular thickening (P =.004), peripheral arterial diseases (P =.038), and presence of at least 1 asymptomatic TOD (P = 0.007). AUHT levels were also correlated independently with the number of TODs (P = 0.011). Patients with elevated SAU had more carotid artery diseases, but the correlation was not statistically significant (P = 0.24). In newly diagnosed and untreated hypertensive patients, AUHT was also independently correlated with microalbuminuria, left ventricular hypertrophy, presence of at least one TODs and number of TODs. Conclusion: AUHT correlates independently with albuminuria, left ventricular hypertrophy, presence of at least one TODs and number of TODs. An AUHT test should be included when evaluating primary hypertension according to the guidelines of the European Heart Association. Keywords: hypertension, asymptomatic target organ damage, uric acid, microalbuminuria, left ventricle hypertrophy ĐẶT VẤN ĐỀ Tăng huyết áp (THA) là một vấn đề tim mạch quan trọng ở Việt Nam với tần suất hiện mắc đạt 47,3% vào năm 2015(8). Tăng huyết áp có ảnh hưởng xấu đến các cơ quan đích khác nhau, qua đó làm tăng nguy cơ bệnh mạch vành, suy tim, đột quỵ, suy giảm nhận thức và suy giảm chức năng thận(13). ESC khuyến cáo các tổn thương cơ quan đích (TTCQĐ) nên được tầm soát nhằm xác định rõ nguy cơ tim mạch toàn bộ nhằm hướng dẫn quyết định các điều trị khởi đầu và để xác định mức huyết áp mục tiêu(13). Năm mươi lăm phần trăm (55%) bệnh nhân tại Pháp không được tầm soát đủ bộ ba cơ quan đích quan trọng nhất: dày thất trái, bệnh mạch máu lớn và bệnh thận(21). Với các cơ sở có nguồn lực hạn chế và thường xuyên quá tải như ở Việt Nam, việc tầm soát toàn bộ các tổn thương cơ quan đích trên tất cả các bệnh nhân tăng huyết áp có thể là không thực tế(8). Nồng độ AUHT được biết là có mối liên hệ với tăng huyết áp, hội chứng chuyển hoá, bệnh mạch vành, tai biến mạch máu não và bệnh thận(2,13). Chính vì vậy nhiều tác giả đã cho là có thể dùng AUHT nhận diện những bệnh nhân có tổn thương cơ quan đích ở giai đoạn chưa triệu chứng để tiến hành điều trị thích hợp ngăn ngừa các kết cục lâm sàng xấu(14). Hướng nghiên cứu này đã được khởi động tại Việt Nam nhưng nhóm cơ quan đích được khảo sát còn hạn chế và số lượng nghiên cứu còn ít(11). Chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu này với các mục tiêu chuyên biệt như sau (1) Xác định tỷ lệ tăng acid uric trên bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát, (2) Xác định tỷ Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 159 lệ các tổn thương cơ quan đích không triệu chứng trên bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát và (3) Khảo sát mối tương quan giữa nồng độ acid uric huyết thanh với sự hiện diện các tổn thương cơ quan đích không triệu chứng trên bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu cắt ngang, mô tả có phân tích Đối tượng nghiên cứu Chọn toàn bộ bệnh nhân được chẩn đoán tăng huyết áp theo tiêu chuẩn Hội Tim mạch Việt Nam(8) đến khám hay nhập viện tại BV Nguyễn Tri Phương và Viện Tim Tâm Đức trong thời gian từ 1/6/2015 đến 30/5/2016, tuổi từ 35-80 tự nguyện đồng ý tham gia nghiên cứu. Các tiêu chuẩn loại trừ gồm (1) Có bằng chứng lâm sàng của tăng huyết áp thứ phát, (2) Mắc các bệnh kèm theo như đái tháo đường, suy thận nặng (độ lọc cầu thận < 30ml/phút), tiểu đạm đại thể, suy tim sung huyết, bệnh van tim, hội chứng vành cấp, bệnh mạch vành đã được chẩn đoán, bệnh động mạch ngoại biên có triệu chứng, có âm thổi động mạch cảnh, các bệnh cấp tính nặng bao gồm cơn gút cấp, suy thập cấp Bệnh kèm theo không thuốc nhóm bệnh lý tim mạch gồm các bệnh lý bệnh tăng sinh và ung thư, vảy nến, tiền sử ngưng thở khi ngủ đã chẩn đoán, cường giáp hoặc suy giáp. (3) Đang điều trị với lợi tiểu thiazide và/hoặc lợi tiểu quai; thuốc huyết áp có losartan, thuốc điều chỉnh rối loạn lipid máu fenobibrate, thuốc chống kết tập tiểu cầu aspirin; thuốc kháng lao pyrazinamid, ethambutol, thuốc kháng siêu vi ritonavir, đang điều trị các thuốc hạ acid uric bao gồm allopurinol, febuxostat, probenecid, benzbromazone và các chế phẩm y học cổ truyền hạ acid uric hoặc chữa các chứng đau khớp (kim tiền thảo, diệp hạ châu, lá đại bi, hy thiêm, thống phong hoàn, thạch kim thang, râu mèo). Hóa trị ung thư hoặc độc tế bào (bao gồm cả cyclosporine và tacrolimus). (4) Uống bia/rượu mạnh thường xuyên và/hoặc vừa uống trước khi nhập viện (không kể rượu vang). Chế độ ăn gây tăng acid uric (nhiều thịt, hải sản, phủ tạng trên 3 lần/tuần). (5) Tiển sử chẩn đoán ngộ độc chì, nghề nghiệp hoặc tiền sử tiếp xúc chì (làm bình ắc quy). Cỡ mẫu Tỷ lệ tăng acid uric trên bệnh nhân tăng huyết áp trong các nghiên cứu ở Việt Nam và thế giới là 8,3%-63%(10,1). Sử dụng tỷ lệ tăng acid uric huyết thanh dự đoán là 50% để đạt cỡ mẫu lớn nhất qua phần mềm EpiInfo 7 với sai lầm loại 1 alpha 5%, độ mạnh 80%, d= 0,05 thì cỡ mẫu tối thiểu là 164 bệnh nhân. Quy trình thực hiện nghiên cứu Huyết áp được đo và phân độ THA dựa theo phân độ của Hội Tim mạch Việt nam(8). Siêu âm tim tính chỉ số khối cơ thất trái theo khuyến cáo của của Hội Siêu âm tim Hoa kỳ 2007. Siêu âm động mạch cảnh khảo sát IMT và mảng xơ vữa(13). ABI được khảo sát bằng máy huyết áp tự động chẩn đoán bệnh động mạch ngoại biên. AUHT được định lượng bằng test enzyme màu (µmol/l). Vi đạm niệu= albumin niệu (mg/L)/creatinine niệu (g/l) nên sẽ có đơn vị là mg/g. Các biến số nghiên cứu: chỉ số ABI: bệnh động mạch ngoại biên không triệu chứng khi ABI < 0,9. Chỉ số khối cơ thất trái (LVMI): dày thất khi LVMI >115g/m2 (nam) và >95 g/m2 (nữ). bệnh lý động mạch cảnh khi độ dày nội trung mạc động mạch cảnh (IMT: intima- media thickness) >0,9mm và/hoặc có mảng xơ vữa. Định lượng vi đạm niệu: dương tính khi từ 30-300mg/g. Có tổn thương cơ quan đích là có một trong 4 tổn thương cơ quan đích (được khảo sát) không triệu chứng: dày thất trái, bệnh động mạch cảnh, bệnh động mạch ngoại biên và/hoặc vi đạm niệu. Acid uric huyết Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Nội Khoa 160 thanh cao khi nam > 7mg/d (420µmol/l); nữ > 6mg/dL (360 µmol/l). Phân tích thống kê Sử dụng phần mềm SPSS 15. Khảo sát mối tương quan đơn biến bằng chỉ số tương quan Pearson r hoặc Spearmean’s rho cho các biến không phân bố chuẩn và đa biến bằng logistic regression. Các kiểm định có ý nghĩa thống kê khi trị số p < 0,05. KẾT QUẢ Có 180 bn được sàng lọc, nhưng chỉ có 165 bn được thu nhận vào nghiên cứu. Các đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu Trong 165 bệnh nhân có 55 nam (33,3%). Tỷ lệ nam: nữ = 55:110 = 1:2. Tuổi trung bình ± độ lệch chuẩn 58,20 ± 9,60 (năm). BMI 23,70 ± 3,20 (kg/m2) (nằm trong khoảng quá cân theo chỉ số BMI cho bệnh nhân châu Á). Mức độ nặng tăng huyết áp theo Hội Tim mạch VN: độ 1: 9 bệnh nhân (5.5%); độ 2: 55 bệnh nhân (33.3%); độ 3: 101 bệnh nhân (61.2%). Khoảng ¼ bệnh nhân mới biết tăng huyết áp lần đầu. Trung vị thời gian THA là 3 năm. Giảm chức năng thận không triệu chứng (độ lọc cầu thận ước tính, hiệu chỉnh 30-60ml/phút) hiện diện trên 52 trường hợp có tần suất 31,5%. Trung vị cholesterol toàn phần trên 5,2mmol/L; trung vị HDL cholesterol dưới 1,3mmol/L khẳng định trên 50% bệnh nhân có rối loạn lipid máu. Nồng độ acid uric Bảng 1: Nồng độ uric acid (µmol/L) Uric acid n Trung bình Độ lệch chuẩn Nữ 110 315,8 73,3 Nam 55 363,8 83,9 Toàn bộ 165 331,8 80,0 Nồng độ acid uric ở nam cao hơn nữ; và khác biệt là có ý nghĩa thống kê (P<0,0005; independent T test). Có 45 bệnh nhân được chẩn đoán tăng acid uric máu (nam> 420 µmol/L; nữ>360 µmol/L) chiếm tỷ lệ 27,3%. Số bệnh nhân có AUHT tăng gồm, nam có 14 ca tăng AUHT chiếm 25,5% bệnh nhân nam; và nữ có 31 ca chiếm 28,5% bệnh nhân nữ (tăng AUHT không khác biệt có ý nghĩa ở nam và nữ, P=0,853). Các tổn thương cơ quan đích ở bệnh nhân THA nguyên phát Vi đạm niệu theo ACR: Trung bình ACR (mg/g): 19,2 ± 2,7-98,7. Có 40 bệnh nhân có ACR từ 30-300mg/g được chẩn đoán là có vi đạm niệu với tần suất 24,2%. Dày thất trái trên siêu âm tim: Chỉ số khối cơ thất trái trong nhóm nghiên cứu (g/m2) LVMI: 98,9 ± 9 21,7. Chỉ số khối cơ thất trái ở nam cao hơn nữ; tuy nhiên sự cao hơn này chưa có ý nghĩa thống kê (P=0,239; independent T test). Có 69 bệnh nhân được chẩn đoán dày thất trái (nam> 115g/m2; nữ>95g/m2) chiếm tỷ lệ 41,8%. Số bệnh nhân có dày thất trái gồm: nam có 17 ca tăng AUHT chiếm 30,9% bệnh nhân nam; và nữ có 52 ca chiếm 47,3% bệnh nhân nữ. Dày thất trái thường gặp hơn có ý nghĩa ở các bệnh nhân nữ so với các bệnh nhân nam (P=0,045, chi bình phương). Bệnh động mạch cảnh qua siêu âm động mạch cảnh. Trung vị (tối thiểu- tối đa) độ dày nội trung mạc động mạch (IMT) động mạch cảnh phải (mm): 0,8 (0,4-2,0); trái 0,8 (0,4-2,0). Bệnh lý động mạch cảnh trong nhóm nghiên cứu 49,7%; trong đó phải 37,6%, trái 41,2%. Bệnh động mạch ngoại biên qua chỉ số cổ chân-cánh tay: phải: 1,056 ± 0,107; trái: 1,066 ± 0,099. Có 9,7% bệnh nhân nghiên cứu có bệnh động mạch ngoại biên. Bảng 2: Số tổn thương cơ quan đích có ở mỗi bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu Biến Tần số Tần suất (%) Không tổn thương cơ quan đích 44 26,7 Có tổn thương cơ quan đích 121 73,3 Có 1 tổn thương cơ quan đích 61 37,0 Có 2 tổn thương cơ quan đích 39 23,6 Có 3 tổn thương cơ quan đích 16 9,7 Có 4 tổn thương cơ quan đích 05 3,0 Sự tương quan của AUHT với các tổn thương cơ quan đích Vi đạm niệu theo ACR và AUHT: Tỷ số Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 161 albumin creatinine niệu ở cao hơn ở nhóm có so với nhóm không tăng AUHT (30,47± 18,40 so với 22,16± 12,09; với P = 0,009; Mann Whitney U). Khi phân tích đa biến, AUHT có thể giúp tiên liệu có hoặc không sự có mặt của vi đạm niệu. AUHT tương quan có ý nghĩa thống kê với sự có mặt của vi đạm niệu. Bệnh nhân có nồng độ acid uric tăng 10 µmol/L thì sẽ 1,083 lần nhiều khả năng hơn có vi đạm niệu (eB =1,008; KTC 95% 1,003-1,014; P=0,004). Dày thất trái và AUHT: Chỉ số khối cơ thất trái cao hơn ở 2 nhóm có so với nhóm không tăng AUHT (108,18 ± 21,13 so với 95,37 ± 21,05; P = 0,001; independent T test). Khi phân tích đa biến, AUHT và huyết áp tâm thu tương quan với dày thất trái có ý nghĩa thống kê, không phụ thuộc vào ảnh hưởng của các yếu tố nguy cơ khác. Bệnh nhân có nồng độ acid uric tăng 10µmol/L tăng 1,083 lần khả năng có dày thất trái (eB =1,008; KTC 95% 1,002-1,013; P=0,004). Bệnh động mạch cảnh và AUHT: Có 56/120 (46,7%) bệnh nhân không tăng AUHT có bệnh đm cảnh; nhưng có đến 26/45 (57,7%) bệnh nhân có tăng AUHT có bệnh đm cảnh (P=0,204; chi bình phương). Bệnh nhân có tăng AUHT thường có bệnh đm cảnh hơn nhưng sự tương quan này không có ý nghĩa thống kê. Bệnh động mạch ngoại biên và AUHT: Nồng độ AUHT ở nhóm có bệnh động mạch ngoại biên (327,6±79,1) cao hơn nhóm không bệnh động mạch ngoại biên (370,8±80,2) (P=0,043). Khi phân tích đa biến, AUHT và tuổi tương quan với bệnh động mạch ngoại biên có ý nghĩa thống kê. Bệnh nhân có nồng độ acid uric tăng 10 µmol/L tăng 1,1 lần khả năng có bệnh động mạch ngoại biên (eB =1,010; KTC 95% 1,001-1,019; P=0,038). Bảng 3: Nồng độ uric acid tăng theo số tổn thương cơ quan đích (P=0,011; Kruskal Wallis test) Số tổn thương cơ quan đích N Trung bình Độ lệch chuẩn 0 44 303,4 68,0 1 61 332,8 74,3 2 39 346,3 86,4 3 16 343,2 98,7 4 5 421,2 31,6 Bảng 4: Tần suất tăng acid uric tăng theo số cơ quan đích (Gamma Kendaull tau c; P=0,001). Số tổn thương cơ quan đích 0 1 2 3 4 Tần suất bệnh nhân có tăng acid uric 15,9 % 23,0 % 30,8 % 50,0 % 80,0 % Phân tích tương quan đa biến cho thấy có 4 yếu tố AUHT, tuổi, huyết áp tâm thu và cholesterol tương quan đến nguy cơ tổn thương cơ quan đích. AUHT hiện diện trong phương trình hồi quy (P=0,015 với khoảng tin cậy của Exp (B) 1,002-1,013 không chứa 1) và góp phần giải thích việc có hoặc không tổn thương cơ quan đích. Vì vậy, uric acid là yếu tố nguy cơ độc lập với việc có hay không một trong 4 tổn thương cơ quan đích sau khi đã hiệu chỉnh với các yếu tố khác. Bệnh nhân có nồng độ acid uric tăng 10µmol/L thì sẽ 1,094 lần nhiều khả năng hơn có ít nhất một trong bốn tổn thương cơ quan đích. Tổn thương cơ quan đích và tăng AUHT trong dưới nhóm các bệnh nhân tăng huyết áp mới chẩn đoán, chưa sử dụng thuốc. Tần suất tăng acid uric theo số cơ quan đích hiện diện (Gamma và Kendaull tau c; P=0,003): không TTCQĐ 0%; một 6,7%; hai 31,3% và ba 66,7%. Nồng độ trung bình uric acid tăng theo số tổn thương cơ quan đích (P = 0,038; Kruskal Wallis test): không TTCQĐ 247,3; một 308,2; hai 353,0 và ba 406,0. Phân tích tương quan đa biến cho thấy AUHThiện diện trong phương trình hồi quy (P=0,021 với khoảng tin cậy của Exp (B) 1,004-1,045 không chứa 1) và góp phần giải thch việc có hoặc không tổn thương cơ quan đích. Như Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Nội Khoa 162 vậy, AUHT là yếu tố tương quan với việc có hay không một trong 4 tổn thương cơ quan đích. Bệnh nhân có nồng độ acid uric tăng 10µmol/L thì sẽ 1,271 lần nhiều khả năng hơn có tổn thương cơ quan đích trong nhóm bn THA chưa điều trị. BÀN LUẬN Các đặc điểm chung của 165 bệnh nhân nghiên cứu Tuổi bệnh nhân trung bình là 58,2 ± 9,6 cao Azeem 55,0 ± 12,4(4); tương tự Châu Ngọc Hoa(1) là 59,1 ± 2,8; và thấp hơn Phạm Ngọc Kiếu(18) là 61,4 ± 15,1. Nghiên cứu chúng tôi có tỷ lệ nam: nữ tương tự Lý Lan Chi(12) 1:2 và Ofori(17). BMI trung bình chúng tôi là 23,7 ± 3,2, tương tự Phạm Ngọc Kiếu(18) 23,47; và Yomushira với BMI ở nam là 23,7 và nữ là 23,1(27) nhưng thấp hơn các tác giả Nigeria, Ý, Hy Lạp: Tsioufis(24) là 28,6kg/m2; Ofori (17) 29,0 ± 5,0; Viazzi 26,4 ± 3,6 kg/m2(25). Trong nhóm nghiên cứu THA độ I là 5,5%; độ II là 33,3%, và độ III chiếm 61,2% (phân loại của Hội Tăng Huyết Áp Việt Nam(8)) gần tương tự Lý Lan Chi(12). Độ I của chúng tôi thấp hơn của Phạm Ngọc Kiếu(18) (P <0,001). Ofori(17) chỉ khảo sát THA nhẹ và trung bình. Như vậy nhóm nghiên cứu chọn những bệnh nhân THA nhập viện có độ nặng tăng huyết áp hoặc cao hơn hoặc bằng các nghiên cứu khác. Tần suất tăng huyết áp chưa điều trị nhóm nghiên cứu 24,2% tương tự Hoàng Quốc Hòa(7) 8,3% và Nguyễn Văn Hoàng(16) 35,1%. Tần suất hút thuốc lá trong nghiên cứu là 26,1% tương tự Tsioufis(24) là 31,8%, Gomez-Marcos 22,6%(6) (P=0,14-0,38). Tần suất tăng AUHT trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu Nồng độ AUHT trung bình chúng tôi là 331,8±80,0 mol/L. Nghiên cứu chúng tôi có nồng độ UAHT tương tự các tác giả nước ngoài Ofori(17), Viazzi (306-379mol/L)(25) và thấp hơn các tác giả trong nước Nguyễn Đức Công, Đỗ Ngọc Hòa, Châu Ngọc Hoa(2) (365- 394mol/L). Trong nghiên chứu chúng tôi, nồng độ AUHT ở nam cao hơn nữ có ý nghĩa tương tự Viazzi(25), Châu Ngọc Hoa(1), Lý Lan Chi(12), Nguyễn Văn Hoàng(16), Lý Huy Khanh(11)Tỷ lệ tăng AUHT trong nhóm nghiên cứu là 27,3% tương tự các nghiên cứu trong và ngoài nước khác (8,3-63,0%). Các lý giải cho sự khác biệt tần suất tăng AUHT là khác biệt trong dân số nghiên cứu về tuổi, mức THA, chủng tộc, các thuốc sử dụng (gồm cả các thuốc hạ áp), tình trạng sử dụng rượu/bia, độ lọc cầu thận. Các nghiên cứu gần đây nêu rõ tiêu chuẩn loại trừ: Lý Huy Khanh(11) có tiêu chuẩn loại trừ là các bệnh nhiễm trùng cấp, các bệnh hệ thống, nghiện rượu, suy giáp, cường giáp. Nguyễn văn Hoàng(16) loại trừ thêm các bn dùng thuốc gây rối loạn AUHT như thuốc điều trị ung thư, salicylate, lợi tiểu, ethambutol, pyrazynamid, corticoid, allopurinol. So với các nghiên cứu trong nước đã công bố khác, nghiên cứu của chúng tôi có tiêu chuẩn loại trừ chặt chẽ nhất. Nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ tăng AUHT xấp xỉ kết quả của Lý Huy Khanh(11), Nguyễn văn Hoàng(16) và Poudel(20) vốn cũng khảo sát trên bệnh nhân cùng chủng tộc da vàng. Tần suất tổn thương cơ quan đích không triệu chứng Tỷ lệ vi đạm niệu trong nghiên cứu của chúng tôi là 24,2% tương tự các tác giả khác (6,7-37,7%)(2). Các kết quả khác nhau do định nghĩa, phương pháp chẩn đoán vi đạm niệu và các dân số nghiên cứu khác nhau. Tỷ lệ dày thất trái trong nghiên cứu của chúng tôi là 41,8% tương tự các nghiên cứu khác với tỷ lệ dày thất trái dao động từ 23,5- 55,4%(19). Tỷ lệ dày thất trái thay đổi tùy thuộc tiêu chuẩn chẩn đoán, thời gian THA, mức độ THA, sử dụng các thuốc hạ áp góp phần làm giảm dày thất như ức chế men chuyển và dân số nghiên cứu(14). Tỷ lệ bệnh động mạch cảnh của chúng tôi là 49,7%; cao hơn hẳn kết quả của Viazzi (25) và Cuspidi(3) do tuổi và trị số huyết áp tâm thu trong Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 163 nghiên cứu chúng tôi cao hơn. Tỷ lệ bệnh động mạch ngoại biên qua chỉ số ABI trong nghiên cứu chúng tôi là 9,7% tương tự Yang(26). Tỷ lệ tổn thương cơ quan đích không triệu chứng lệ thuộc khá nhiều vào số tổn thương cơ quan đích được khảo sát. Boivin đánh giá vi đạm niệu và dày thất trái ghi nhận tần suất TTCQĐ là 17%. Cùng khảo sát 3 TTCQĐ nhưng Korhonen cho tỷ lệ 22% trong khi Viazzi và Henskens cho tần suất lên đến 61%. Chưa có nghiên cứu nào khảo sát 4 TTCQĐ như chúng tôi và vì vậy tần suất có ít nhất 1 TTCQĐ của chúng tôi đạt đến 73%. Mối tương quan giữa nồng độ acid uric huyết thanh và tổn thương cơ quan đích trên bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát Vi đạm niệu và tăng acid uric huyết thanh: Tỷ số ACR tương quan tuyến tính với nồng độ AUHT với r=0,184 (P=0,019) tương tự Châu Ngọc Hoa(2) và Azeem(1). Hai nghiên cứu này khảo sát cả nhóm bệnh nhân THA lẫn nhóm chứng không THA nên có thể có chỉ số r cao hơn. Tăng AUHT tương quan với hiện diện vi đạm niệu (ACR > 30mg/g) (P<0,0005) tương tự Ofori(17). Khi phân tích ở nhóm bệnh nhân THA mới chẩn đoán, chưa điều trị; tăng AUHT và hiện diện vi đạm niệu cũng có tương quan (P=0,008). Với kết quả phân tích đa biến, nồng độ AUHT giúp tiên lượng có hoặc không có vi đạm niệu tương tự Pontremoli (1997)(19), Tsioufis(24) và Martinez (2001)(14). Kết quả này cũng đúng trên nhóm bệnh nhân tăng huyết áp chưa điều trị. Như vậy, dù ở nhóm bệnh nhân THA chưa hoặc đã điều trị tăng AUHT luôn tương quan vi đam niệu. Dày thất trái và nồng độ AUHT: Với kết quả phân tích đơn biến, LVMI tương quan tuyến tính với nồng độ AUHT với giá trị r= 0,303 (mối tương quan thấp; P<0,0005) tương tự Matsumura (2006)(15) và Shigematsu (1999)(22). Có tăng acid uric huyết thanh: có LVMI tăng có ý nghĩa thống kê (P=0,001) tương tự Elsayed (2010)(5).Ở nhóm bệnh nhân THA mới chẩn đoán, chưa điều trị; bệnh nhân có tăng AUHT có trung bình LVMI cao hơn các bệnh nhân không tăng AUHT có ý nghĩa (P=0,039). Với kết quả phân tích đa biến, nồng độ AUHT giúp tiên lượng có hoặc không có dày thất trái độc lập với các yếu tố nguy cơ tim mạch khác trên dân số chung lẫn trên nhóm bệnh nhân tăng huyết áp chưa điều trị tương tự Viazzi(25) và Iwashima (2006)(9). Bệnh động mạch cảnh và tăng AUHT: Trong nghiên cứu này chúng tôi phát hiện tăng AUHT có xu hướng tương quan bệnh động mạch cảnh. Trong 165 bệnh nhân nghiên cứu, có 56/120 (46,7%) bệnh nhân không tăng AUHT có bệnh động mạch cảnh; nhưng có đến 26/45 (57,7%) bệnh nhân có tăng AUHT có bệnh động mạch cảnh. Ở 40 bệnh nhân chưa điều trị, có 21/32 (65,6%) bệnh nhân không tăng AUHT có bệnh động mạch cảnh; nhưng có đến 6/8 (75,0%) bệnh nhân có tăng AUHT có bệnh đm cảnh. Bệnh nhân có tăng AUHT thường có bệnh động mạch cảnh hơn nhưng sự tương quan này không có ý nghĩa thống kê (P lần lượt 0,204 và 1,000). Kết quả này tương tự Gomez- Marcos(6) và Cuspidi(3) nhưng khác Tavil(23), Elsayed(5), Azeem (2011)(1) và Viazzi(25). Bệnh động mạch ngoại biên và tăng AUHT: Kết quả nghiên cứu cho thấy bệnh nhân có bệnh động mạch ngoại biên có nồng độ AUHT tăng hơn so với nhóm không bệnh động mạch ngoại biên (P=0,043). Đây là nghiên cứu đầu tiên trong nước khẳng định có mối tương quan của nồng độ AUHT với tổn thương cơ quan đích là bệnh động mạch ngoại biên. Khi phân tích đa biến, AUHT tương quan với có hoặc không có bệnh động mạch ngoại biên độc lập với các yếu tố nguy cơ tim mạch khác phù hợp với Langlois (2003)(10) và Yang 2007(26). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Nội Khoa 164 Hiện diện ít nhất một trong bốn tổn thương cơ quan đích và AUHT: Nồng độ AUHT trung bình ở mỗi nhóm bệnh nhân có cùng số lượng cơ quan đích tổn thương, tăng theo số tổn thương cơ quan đích (P lần lượt ở 165 bệnh nhân THA nguyên phát và 40 bệnh nhân THA nguyên phát mới chẩn đoán, chưa điều trị là P=0,011 và P=0,038). Kết quả này tương tự Cuspidi(4), Azeem(1) (2011), Serban(22) và Ofori(8). Lầm đầu tiên chúng tôi phát hiện bệnh nhân càng có nhiều cơ quan đích, tần suất bệnh nhân tăng AUHT trong nhóm (có cùng số lượng cơ quan đích tổn thương) càng tăng (P lần lượt ở 165 bệnh nhân THA nguyên phát và 40 bệnh nhân THA nguyên phát mới chẩn đoán, chưa điều trị là P=0,001 và 0,003). Khi phân tích mối tương quan đa biến, nồng độ AUHT tương quan độc lập với các yếu tố nguy cơ tim mạch khác cả ở nhóm bn chung lẫn ở nhóm bệnh nhân THA nguyên phát chưa điều trị tương tự Lý Huy Khanh(11). Lý tưởng nhất là làm mọi xét nghiệm để tầm soát TTCQĐ không triệu chứng cho mọi bệnh nhân THA chưa có biến chứng lâm sàng(13). Tuy nhiên, điều này là không khả thi ở những nơi như các cơ sơ tuyến dưới ở Việt nam vì xét nghiệm không sẵn có hay do giá thành. Vì thế, việc tìm một test đơn giản, rẻ tiền giúp sàng lọc những bệnh nhân trước khi gửi đi làm các xét nghiệm tìm TTCQĐ không triệu chứng sẽ giúp tiết kiệm nguồn lực mà không bỏ sót bệnh(17). Người ta chưa biết huyết áp lưu động 24 giờ, định lượng vi đạm niệu qua ACR, hs CRP và AUHT xét nghiệm nào tốt nhất để tiên lượng TTCQĐ. Điểm mạnh của nghiên cứu: Lần đầu tiên khảo sát tổn thương cơ quan đích trên bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát bằng chỉ số ABI. Là nghiên cứu có số lượng tổn thương cơ quan đích được khảo sát nhiều, và bao phủ các nhóm tổn thương cơ quan đích trọng yếu: bệnh mạch máu lớn, tim và thận. KẾT LUẬN Trên bệnh nhân THA nguyên phát, tần suất tăng AUHT là 27,3%; tần suất tổn thương cơ quan đích không triệu chứng là vi đạm niệu: 24,2%, dày thất trái: 41,8%; bệnh động mạch cảnh: 49,7%; bệnh động mạch ngoại biên: 9,7%; ít nhất 1 tổn thương cơ quan đích không triệu chứng: 73,3%. Nồng độ AUHT tương quan chặt chẽ với sự hiện diện vi đạm niệu, dày thất trái và bệnh động mạch ngoại biên và có xu hướng tăng ở bn có bệnh động mạch cảnh và vì vậy tương quan với có hay không có tổn thương cơ quan đích và với số lượng tổn thương cơ quan đích không triệu chứng; không bị ảnh hưởng bởi có hoặc không điều trị. Nên xét nghiệm AUHT khi tiếp cận chẩn đoán nhằm điều trị bn tăng huyết áp tốt hơn. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Châu Ngọc Hoa, Lê Hoài Nam (2009), "Khảo sát nồng độ acid uric huyết thanh ở bệnh nhân tăng huyết áp và ở người bình thường",Y học Thành Phố Hồ Chí Minh, 13(Phụ bản của số 1), 87-91. 2. ChobanianAV, BakrisGL, Black HR, Cushman WCet al. (2003), "Seventh report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure",Hypertension, 42. 3. Cuspidi C, Valerio C, Sala C, Meani S et al. (2007), "Lack of association between serum uric acid and organ damage in a never-treated essential hypertensive population at low prevalence of hyperuricemia",Am J Hypertens, 20(6), 678-685. 4. El Azeem HA (2011), "Asociation of hyperuricemia and carotid intima-media thickness with target organ damage in hypertension",Al-Azhar Assiut Medical Journal, 9(1), 127-145. 5. Elsayed AS, Mostafa MM, Abdelkhalik A, Eldeeb ME et al. (2010), "Hyperuricemia and its association with carotid intima-media thickness in hypertensive and non hypertensive patients",J Saudi Heart Assoc, 22(1), 19-23. 6. Gomez-Marcos MA, Recio-Rodriguez JI, Patino- Alonso MC, Agudo-Conde Cet al. (2013), "Relationship between uric acid and vascular structure and function in hypertensive patients and sex-related differences",Am J Hypertens, 26(5), 599- 607. 7. Hoàng Quốc Hòa (2007), "Khảo sát nồng độ acid uric huyết thanh ở bn tăng huyết áp". Y học Thành Phố Hồ Chí Minh, 11(Phụ bản 4 Chuyên đề Khoa học Kỹ thuật BV NDGD), 39-43. 8. Huỳnh Văn Minh (2015), "Khuyến cáo về Chẩn đoán, Điều trị và Dự phòng Tăng huyết áp của Hội Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 165 Tim mạch học Quốc Gia Việt Nam 2015",Khuyến cáo về Chẩn đoán và Điều trị Tăng huyết áp 2015, 1-34. 9. Iwashima Y, Horio T, Kamide K, Rakugi H et al.(2006), "Uric acid, left ventricular mass index, and risk of cardiovascular disease in essential hypertension",Hypertension, 47(2), 195-202. 10. Langlois M, De Bacquer D, Duprez D, De Buyzere M et al. (2003), "Serum uric acid in hypertensive patients with and without peripheral arterial disease",Atherosclerosis, 168(1), 163-168. 11. Lý Huy Khanh, Đôn thị Thanh Thủy, Nguyễn Đức Công (2014), "Liên quan giữa acid uric huyết thanh với tổn thương cơ quan đích ở bệnh nhân tăng huyết áp",Y học Thành Phố Hồ Chí Minh, 18(3), 325-333. 12. Lý Lan Chi, Ngô Văn Truyền (2009), "Nồng độ acid uric huyết thanh với Lipid máu trên bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát",Tạp chí y học thực hành, 682, 683, 391-394. 13. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, Redon J, Zanchetti Aet al. (2013), ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. 14. Martinez MA, Moreno A, Aguirre de Carcer A, Cabrera Ret al. (2001), "Frequency and determinants of microalbuminuria in mild hypertension: a primary-care-based study",J Hypertens, 19(2), 319- 326. 15. MatsumuraK, Ohtsubo T, Oniki H, Fujii K, Iida M. (2006), "Gender-related association of serum uric acid and left ventricular hypertrophy in hypertension",Circ J, 70(7), 885-888. 16. Nguyễn Văn Hoàng, Nguyễn Anh Vũ (2014), "Nghiên cứu nồng độ acid uric huyết thanh ở bệnh nhân hội chứng chuyển hóa có và không có tăng huyết áp",Tạp chí Tim mạch học Việt Nam, 66, 167. 17. Ofori SN, Odia OJ. (2014), "Serum uric acid and target organ damage in essential hypertension",Vasc Health Risk Manag, 10, 253-261. 18. Phạm Ngọc Kiếu, Phạm Ngọc Trung, Ngô Văn Truyền (2012), "Nghiên cứu nồng độ Acid Uric huyết thanh ở người tăng huyết áp nguyên phát",Tạp chí Nội tiết đái tháo đường(6), 695. 19. Pontremoli R, Sofia A, Ravera M, Nicolella C et al. (1997), "Prevalence and clinical correlates of microalbuminuria in essential hypertension: the MAGIC Study. Microalbuminuria: A Genoa Investigation on Complications",Hypertension, 30(5), 1135-1143. 20. Poudel B, Yadav BK, Kumar A, Jha B, Raut KB. (2013), "Serum uric acid level in newly diagnosed essential hypertension in a Nepalese population: a hospital based cross sectional study",Asian Pac J Trop Biomed, 4(1), 59-64. 21. Rossignol P, Hosseini K, Tropeano AI, Fay Ret al. (2013), "Target organ damage assessment in French hypertensive patients without established cardiovascular or renal disease: results of the PREVENT-A study",J Hypertens, 31(1), 177-185. 22. Şerban C, Drăgan S, Christodorescu R, Şuşan L et al. (2011), "Association of Serum Uric levels and Carotid Intima Thickness with the Numbers of Organ Damaged in Hypertensive Patients.",International Journal of Collaborative Research on Internal Medicine & Public Health(3), 8-16. 23. Tavil Y, Kaya MG, Oktar SO, Sen N et al. (2008), "Uric acid level and its association with carotid intima-media thickness in patients with hypertension",Atherosclerosis, 197(1), 159-163. 24. Tsioufis C, Chatzis D, Vezali E, Dimitriadis K et al. (2005), "The controversial role of serum uric acid in essential hypertension: relationships with indices of target organ damage",J Hum Hypertens, 19(3), 211- 217. 25. Viazzi F, Leoncini G, Parodi D, Ratto E et al. (2005), "Impact of target organ damage assessment in the evaluation of global risk in patients with essential hypertension",J Am Soc Nephrol, 16 Suppl 1, S89-91. 26. Yang X, SunK, Zhang W, Wu H et al. (2007), "Prevalence of and risk factors for peripheral arterial disease in the patients with hypertension among Han Chinese",J Vasc Surg, 46(2), 296-302. 27. Yoshimura A, Adachi H, Hirai Y, Enomoto M et al. (2014), "Serum uric acid is associated with the left ventricular mass index in males of a general population",Int Heart J, 55(1), 65-70. Ngày nhận bài báo: 16/11/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 21/11/2017 Ngày bài báo được đăng: 15/03/2018