Khảo sát các hình thái thoái hóa hoàng điểm tuổi già trên chụp mạch huỳnh quang võng mạc - Mai Đăng Tâm

KHẢO SÁT CÁC HÌNH THÁI THOÁI HOÁ HOÀNG ĐIỂM TUỔI GIÀ TRÊN CHỤP MẠCH HUỲNH QUANG VÕNG MẠC Mai Đăng Tâm**, Lê Minh Thông* TÓM TẮT Bệnh thoái hoá hoàng điểm tuổi già là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây mù và mất thị lực nghiêm trọng ở người trên 65 tuổi. Mục tiêu: Khảo sát các hình thái bệnh thoái hoá hoàng điểm tuổi già từ 50 – 80 tuổi tại BV Mắt TP HCM từ 01/12/02 –31/5/04 bằng máy chụp mạch huỳnh quang võng mạc. Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang loạt ca Địa điểm: BV Mắt TPHCM Kết quả: 87 bệnh nhân với 109 mắt, tỉ lệ nam nữ mắc bệnh tương đương. (39/48), hình thái chiếm tỉ lệ cao nhất: teo BMST dạng bản đồ (32.11%) và màng tân mạch hắc mạc (27.52%), tỉ lệ giữa hình thái ướt và khô là 2:1. tỉ lệ màng tân mạch hắc mạc dạng cổ điển và màng tân mạch ần tương đương (51.06 /48.94). Trên cùng một mắt có nhiều hình thái tổn thương. Kết luận:Chụp mạch huỳnh quang võng mạc là phương tiện quan trọng để giúp chẩn đoán hình thái của bệnh thoái hoá hoàng điểm tuổi già, hướng dẫn điều trị và theo dõi kết quả điều trị bàng Laser. SUMMARY THE FORMS OF AGE-RELATED MACULAR DEGENERATION ON ANGIOGRAPHY Mai Dang Tam, Le Minh Thong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 88 – 92 Age-related macular degeneration (AMD) is the leading cause of bliness and severe vision loss among older person over 65 years-old. Objectives: to study the forms of AMD on Angiography, aged 50 to 80, at the Eye Hospital of HCM city, from 1/12/02 to 31/5/04. Design: Case- series study Setting: the Eye Hospital of HCM city Results: 87 patients with 109 eyes,the frequency of AMD between men and women is similar (39/48), Geographic atrophy and choroidal neovascularization are the forms with the highest frequency, the ratio between exudative and non-exudative form: 2:1, the frequency between classic and occult choroidal neovascularization is similar. There are somes forms on the same eye. Conclusions: Fundus Angiography is the useful measure to diagnose the forms of AMD. guide the treatment options and follow-up the result after treatment by Laser. * Bộ môn Mắt - ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh **Bệnh viện Mắt TP Hồ Chí Minh 88 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 ĐẶC ĐIỂM CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU Nghiên cứu 109 mắt/87 bệnh nhân, thấy: Giới tính Không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa tỉ lệ mắc bệnh của 2 phái (Nam:44.8%, Nữ: 55.2%). Tác giả NAM % NỮ % Mai Đăng Tâm 44.8 55.2 Vingerling 41 59 p 0.471 0.471 Và không khác biệt so với tác giả Vingerling trong khảo sát tần suất THHĐ tại Rotterdam (3/90 –7/93) Tuổi Độ tuổi bị bệnh nhiều nhất: 65-74 tuổi (52.9%). Tuổi bị bệnh trung bình ở đây là 69.5. Tuổi bị bệnh nhỏ nhất: 50 tuổi và tuổi lớn nhất: 80 tuổi. Theo Limm JJ, tỉ lệ mắc bệnh trung bình ở người châu Á là 73 tuổi. Theo một số tác giả cho thấy tỉ lệ mắc bệnh liên quan mạnh theo tuổi. Tuy nhiên, ở nghiên cứu này tỉ lệ mắc bệnh từ 75 –80 tuổi là 17.2%. Con số này giảm so với thực tế vì trong quá trình khám mắt ghi nhận có những bệnh nhân trên 75 tuổi được soi đáy mắt phát hiện bệnh nhưng hình ảnh chụp huỳnh quang không rõ ràng (do bệnh nhân hợp tác kém, đục thể thủy tinh nhiều) nên không đưa vào mẫu; một số bệnh nhân trên 75 tuổi từ chối CMHQ vì quá yếu. Tuổi càng cao thì tỉ lệ bị bệnh 2 mắt càng cao (p = 0.0198). Từ 50-64 tuổi: tỉ lệ bị 2 mắt là 3.8%; 65-74 tuổi là 30.4%; 75-80 tuổi là 46.7%. Frank G.Holz ghi nhận trong một số y văn là: nguy cơ bị THHĐ ở mắt thứ hai sau khi bị mắt thứ nhất là 7-10% mỗi năm. [5,109-115] Đặc điểm về chức năng thị giác Tất cả bệnh nhân đều bị giảm thị lực, mức độ giảm thị lực <1/10 chiếm tỉ lệ cao nhất. Bệnh nhân thường có cảm giác nhìn hình ảnh không rõ nét, hình ảnh bị biến dạng, cảm thấy có một vùng tối ở ngay trước mắt, đọc sách khó khăn. Lý giải vấn đề này là do bệnh nhân đến khám bệnh khi tổn thương đáy mắt đã ở giai đoạn cuối của bệnh. Teo BMST võng mạc dạng bản đồ cũng như màng tân mạch hắc mạc đã hủy hoại vùng hoàng điểm, ảnh hưởng đến khả năng phân biệt chi tiết của sự vật. Một số bệnh nhân khi được điều chỉnh bằng kính hội tụ thì thị lực có tăng khoảng từ 1 đến 2 hàng, chứng tỏ bệnh nhân có bị phù võng mạc trung tâm do chất dịch hoặc máu ở dưới VM. Đặc điểm về các yếu tố nguy cơ Ghi nhận yếu tố cao huyết áp chiếm tỉ lệ nhiều nhất so với hút thuốc lá, làm việc ngoài trời, đã phẫu thuật đục thủy tinh thể. Theo David Kinshuck và Monique Hope-Ross, những bệnh nhân bị cao huyết áp có nguy cơ bị THHĐ tuổi già gấp 48 lần so với người bình thường; những bệnh nhân đã phẫu thuật đục thủy tinh thể có nguy cơ 4-5 lần bị THHĐ so với người chưa được phẫu thuật. Theo “Beaver Dam Eye Study”, tỉ lệ này là 2.8. HÌNH THÁI TỔN THƯƠNG QUAN SÁT TRÊN SOI ĐÁY MẮT Hình thái teo BMST trên soi đáy mắt chiếm tỉ lệ vao nhất (29.35%); Sẹo VM dạng đĩa chiếm tỉ lệ thấp (5.5%) Không thấy sự khác biệt rõ rệt giữa hình thái tổn thương riêng biệt với hình thái phối hợp (trong thể ướt) trên soi đáy mắt (p= 0.30). Điều này có thể được hiểu là do bản chất của bệnh THHĐ không phải chỉ là một bệnh diễn tiến theo từng giai đoạn mà có thể nhiều giai đoạn chồng lắp lên nhau. HÌNH THÁI TỔN THƯƠNG QUAN SÁT TRÊN CMHQVM Màng tân mạch hắc mạc chiếm tỷ lệ cao nhất 47 mắt (43.12.%) (gồm màng tân mạch hắc mạc riêng biệt và phối hợp), trong đó màng tân mạch hắc mạc riêng biệt chiếm tỷ lệ 30 mắt (27.52%), màng tân 89 mạch hắc mạc kết hợp bong BMST chiếm tỷ lệ 17 mắt (15.6%). Teo BMST (32.11%); bong BMST (11.93%), ở đây nhận thấy tất cả dạng bong BMST đều thể hiện dưới hình thái bong ở nhiều vùng. Tỷ lệ THHĐ thể ướt trong nghiên cứu này là 67.89% (bong BMST,màng tân mạch hắc mạc,màng sợi VM,thể phối hợp) , thể khô là 32.11 (teo BMST). Tỷ lệ tương đương 2:1 (thể ướt:thể khô). Một số tác giả cũng ghi nhận tỷ lệ này Tác giả Địa điểm nghiên cứu Thời gian nghiên cứu Số bệnh nhân THHĐ Tỉ lệ thể ướt.% Tỉ lệ thể khô.% Vingerling Rottedam 3/90 – 7/93 104 64.5 35.5 Paul Mitchell Úc 1/92 – 12/93 68 70. 30. Mai Đăng Tâm BV Mắt TP HCM 12/02 – 5/04 87 67.89 32.11 0.73 0.693 Với p = 0.73, không có sự khác biệt có ý nghĩa đối với tỉ lệ thể ướt: thể khô (2:1) giữa 3 tác giả. Một số tác giả nghiên cứu thấy rằng do thể khô theo thời gian tiến triển sẽ xuất hiện tân mạch hắc mạc. Tần suất xuất hiện là 2% trong 2 năm, một số nghiên cứu khác thấy tần suất này là 18% trong 2 năm. Do vậy, bệnh nhân càng lớn tuổi thì tỷ lệ thể ướt chiếm càng nhiều. Trong nghiên cứu này, chúng tôi ghi nhận có 2 trường hợp teo BMST kết hợp màng tân mạch hắc mạc trên CMHQVM mà trên khám đáy mắt chỉ thấy được teo BMST. Trong khảo sát, cũng ghi nhận có 22 bệnh nhân bị bệnh cả 2 mắt (25.3), trong đó có 9 bệnh nhân bị teo BMST (thể khô) ở 2 mắt (41%); 3 bệnh nhân bị teo BMST (thể khô) ở 1 mắt và màng tân mạch (thể ướt) ở mắt còn lại (14%); 10 bệnh nhân còn lại biểu hiện thể ướt cả 2 mắt (45%). Tác giả Paul Mitchell cùng đồng sự đã ghi nhận trong khảo sát tần suất THHĐ liên quan tuổi tại Úc trong 2 năm, thấy có 71 bệnh nhân bị THHĐ, trong đó có 40 bệnh nhân (56%) bị 2 mắt; 14 bệnh nhân teo BMST cả 2 mắt (35%); 2 bệnh nhân ở thể hỗn hợp (thể khô 1 mắt – thể ướt 1 mắt) (5%); 24 bệnh nhân có THHĐ thể ướt cả 2 mắt (60%). Điều này chứng tỏ bệnh lý THHĐ liên quan tuổi là một bệnh cảnh đa dạng. Hình thái tổn thương có thể biểu hiện khác nhau ở 2 mắt trên cùng bệnh nhân. Tuy nhiên hình thái cùng thể (thể ướt hoặc thể khô) xuất hiện trên 2 mắt ở cùng 1 bệnh nhân thường gặp hơn hình thái khác thể (khô – ướt). HÌNH THÁI MÀNG TÂN MẠCH HẮC MẠC TRÊN CMHQVM Màng tân mạch hắc mạc dạng cổ điển và màng tân mạch hắc mạc ẩn được phân bố với tỷ lệ tương đương. Trong màng tân mạch hắc mạc kết hợp bong BMST thấy xuất hiện tần suất màng tân mạch ẩn nhiều hơn so với màng tân mạch hắc mạc riêng biệt. Một số tác giả cũng đã ghi nhận điều này và đã giải thích do màng tân mạch đã bị biểu mô sắc tố bong cùng với máu, chất xuất tiết che lấp. Trên CMHQVM, bờ của màng tân mạch này ngấm fluorescein không rõ như trong màng tân mạch dạng cổ điển, ở thì muộn có xuất hiện hiện tượng rò fluorescein nhưng không biết xuất phát từ vị trí nào. - Vị trí của màng tân mạch hắc mạc dạng cổ điển được phân bố ngẫu nhiên. Ở nghiên cứu này,chúng tôi không thấy được sự phân bố khác biệt có ý nghĩa đối với màng tân mạch hắc mạc ngoài hố trung tâm, cạnh hố trung tâm hoặc dưới hố trung tâm. SO SÁNH GIỮA KẾT QUẢ KHÁM LÂM SÀNG VỚI CMHQVM CMHQVM giúp chẩn đoán rõ các hình thái tổn thương của THHĐ mà trên khám lâm sàng không thể nhận ra, điển hình nhất là hình thái màng tân mạch hắc mạc. Dấu hiệu chỉ điểm màng tân mạch hắc mạc trên lâm sàng thường là xuất huyết võng mạc hoặc võng mạc xám gồ lên. Tuy nhiên,trong nghiên cứu này, chúng tôi nhận thấy có: 90 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 3 trường hợp xuất huyết võng mạc trên LS nhưng trên CMHQVM là bong và rách BMST mà không thấy màng tân mạch hắc mạc. (do rách BMST gây xuất huyết võng mạc) 3 trường hợp võng mạc xám gồ lên trên LS nhưng trên CMHQVM là bong BMST, không phải màng tân mạch hắc mạc. (do bong BMST bị khuất ở dưới, chất xuất tiết và dịch đội võng mạc lên) Trong hình thái màng tân mạch hắc mạc, CMHQVM giúp phân loại hình thái màng tân mạch, vị trí của tân mạch. CMHQVM giúp cho việc đánh giá giai đoạn tiến triển bệnh, sự chuyển thể bệnh mà trên khám đáy mắt khó nhận ra do các hình ảnh tổn thương bị chồng lấp. Trong nghiên cứu này, chúng tôi phát hiện được: 2 trường hợp teo BMST (thể khô) trên khám LS nhưng CMHQVM có xuất hiện màng tân mạch hắc mạc (thể ướt). 1 trường hợp trên LS khám thấy xuất huyết võng mạc kèm bong BMST và sẹo VM dạng đĩa nhưng trên CMHQ không phát hiện được màng tân mạch hắc mạc. Điều này chứng tỏ khả năng màng tân mạch đã thoái triển và gia tăng mô sợi. Như vậy có thể nói CMHQVM giúp cho việc chẩn đoán phân biệt rõ ràng các hình thái mà trên lâm sàng khó nhận ra. Về phương diện điều trị, CMHQVM có vai trò quyết định, giúp xác định phương thức điều trị bệnh tùy theo hình thái THHĐ. CMHQVM còn giúp cho vấn đề theo dõi và tiên lương bệnh THHĐ nhờ vào hình thái tổn thương trên CMHQVM. CMHQ là cơ sở cho việc điều trị Laser ở bệnh nhân THHĐ thể ướt, dựa trên vị trí của màng tân mạch so với hố trung tâm. KẾT LUẬN Qua 109 mắt/ 87 bệnh nhân, chúng tôi rút ra một số kết luận sau: Bệnh lý THHĐ tuổi già là bệnh lý có thể gặp ở nam và nữ như nhau. Bệnh lý THHĐ liên quan mạnh theo tuổi và tần suất 2 mắt bị bệnh cũng liên quan mạnh theo tuổi. Do đó, cần đặt nặng vấn đề khám đáy mắt định kì ở bệnh nhân, đặc biệt đối với bệnh nhân trên 65 tuổi hoặc bệnh nhân đã bị bệnh THHĐ ở một mắt nhằm phát hiện bệnh sớm để điều trị. Hình thái THHĐ khác thể có thể biểu hiện trên 2 mắt của cùng 1 bệnh nhân. Hình thái THHĐ phức tạp và đa dạng. Trên khám lâm sàng có những tổn thương ở đáy mắt không thể đánh giá được, do đo ùCMHQVM là phương tiện quan trọng để chẩn đoán bệnh THHĐ liên quan tuổi. Tuy nhiên, ở những cơ sở không đủ điều kiện trang bị máy CMHQVM, nếu soi đáy mắt thấy hình ảnh tổn thương nghi ngờ bệnh lý THHĐ liên quan tuổi, đặc biệt là hình ảnh XHVM thì nên chuyển bệnh nhân lên tuyến trên để được chẩn đoán và điều trị kịp thời nhằm bảo tồn được thị lực hiện hữu cho bệnh nhân. CMHQVM cũng là phương tiện quan trọng giúp theo dõi, hướng dẫn điều trị Laser (giống như “Rada”) và đánh giá kết quả điều trị. Vì vậy đây là một vấn đề mà chúng ta cần nghiên cứu sâu hơn,trên một quần thể rộng hơn, trên nhiều quốc gia hơn và thời gian nghiên cứu cần dài hơn để tìm ra tần suất mắc bệnh ở người Việt nam, ở người châu A,Ù thấy được nhiều hơn các hình thái bệnh THHĐ ở giai đoạn sớm và muộn cũng như sự khác biệt giữa hình thái tổn thương nổi bật ở chủng tộc da trắng và da màu. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Age related eye disease research group (2000), Risk factors associated with age-related macular degeneration, A case control study in the age-related eye disease study, Age-related eye disease study report number 3, Ophthalmology 2000; 107: 2224- 2232. 2. Alex E, Jose M, Carlos W (1993), Basic and Techniques of fluorescein angiography, Atlas of fluorescein angiography 1993;130-137. 91 15. Macular Photocoagulation Study Group. Subfoveal neovascular lesions in age – related macular degeneration. Ophthalmology 1998;109:1242-1257. 3. Bressler N.M, Bressler S.B, Fine S.l (1988) Age- related muscular degeneration, Major review, Ophthalmology 1988; 32: 375-413. 16. Macula Photocoagulation Study Group. Krypton laser photocoagulation for neovascular lesions of age – related macula degeneration. Results of a randomized clinical trial. Arch Ophthalmol1990;108:816-824. 4. Chopdar, Amresh (1996), Macular degeneration, Fundus fluorescein angiography 1996; 57-65. 5. Frank R.N, Duklin J.E, Stock C (2000)), Race, Iris color, and age-related macular degeneration, Trans Am Ophthalmol Soc 2000; 98:109-115. 17. Malorni WD, Cell death: general features and morphological aspects. Ann NY Acad Sci 1992; 663:218 – 225. 6. Ghafour I.M, Allan D, Foulds W.S (1983), Common causes of blindness and visual handicap in the west of Scotland, Br J Ophthalmol 1983; 67: 204-213. 18. Mitchel P, Smith W, Altebo K (1995), Prevalence of age-related maculopathy in Australia: The Blue Mountain study, Ophthalmology, Ophthalmology 1995; 102:1450-1460. 7. Gregor Z, Joffe L (1978), Senile macular degeneration in the black African, Br J Ophthalmol 1978; 62: 547- 550. 8. Ho T, Law N.M, Greh L.G (1997), Eye diseases in elderly in Singapore. Singapore Med J 1997; 38:144. 19. Narendran V, Tulsircej R.D, Kim R, (2000), The prevalence of age-related maculopathy in South India, Invest Ophthalmol Vis Sci 2000; 41:119. 9. Jain T.S, Prasad P, Grepta A (1984), Senile macular degeneration in India, Ind J Ophthalmol 1984; 32: 343-346. 20. Peter A, Campochiaro (1999), The pathogenesis of age – related macular degeneration. Molecular Vision 1999; 5:24 10. Kaln H.A, Leibowitz H.M, Gangley J.P (1977), A m J Epidemiol 1977; 106:133. 21. Seddon JM, Rosner B, Sperdulo RD (2001), Dietary fat and risk for advanc_age-related macular degeneration, Arch Ophthalmol 2001;119: 1191-1199. 11. Klaver C.C, Assink J.J, Van Leeuwen R, Wolfs R.C (2001), Incidence and progression rates of age related maculopathy, The Rotterdam study. Invest ophthalmol Vis Sci 2001; 42: 2237-2241. 22. Sunness JS, Gonzales- Baron J. Bressler NM, Hawkin B, Applegate CA. The development of choroidal neovascularization in eyes with the geographic atrophy form of age – related macular degeneration. Ophthalmology 1999;106:910-919. 12. Klein R, Klein B.E.K, Kintion K.L.P (1992), Prevalence of age-related maculopathy: The Beaver Dam study, Ophthalmology 1992; 99: 933-943. 13. Klein B.E, Klein R (1982), Cataracts and macular degeneration in older Americans, Arch Ophthalmol 1982: 100:571-573. 23. Smith W, Assink J, Klein R (2001), Risk factors for age- related macular degeneration pooled findings from three continents, Ophthalmology 2001; 108: 697-704. 14. Lei bouitz H.M, Krueger DE, Maunder et al (1980). The Framingham eye study onogram: an ophthalmological and epidemiological study of catact, glaucoma and diabetic retinopathy, macular degeneration and visual acuity in a general population of 2631 adults, 1973-1975. Sur ophtalmol 1980; 24: 335-610. 24. Thlefors B (1998), A global initiative of elimination of avoidable blindness, A m J ophthalmol 1998; 125:90-3. 25. Vingerling J.R, Diclemans I, Hofman A (1995), The prevalence of age-related maculopathy in the Rotterdam study, Ophthalmology 1995; 102: 205-210. 26. Wilson G.A, Field A.P, Wilson N (2001), Smoke gets in your eyes: smoking and visual inquirements in New Zealand, NZ Med J 2001; 114: 471-474. 92