Khảo sát các đặc điểm sọ mặt trên bệnh nhân ngưng thở lúc ngủ tắc nghẽn

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 Nghiên cứu Y học Hô Hấp 43 KHẢO SÁT CÁC ĐẶC ĐIỂM SỌ MẶT TRÊN BỆNH NHÂN NGƯNG THỞ LÚC NGỦ TẮC NGHẼN Vũ Hoài Nam TÓM TẮT Mục tiêu: xác định các đặc điểm giải phẫu sọ mặt trên bệnh nhân ngưng thở lúc ngủ tắc nghẽn (NTLNTN) tại bệnh viện Chợ Rẫy. Phương pháp: Trong thời gian từ 03/2010 đến 12/2014 tại khoa Hô Hấp, bệnh viện Chợ Rẫy, chúng tôi nghiên cứu cắt ngang, phân tích 189 đối tượng có rối loạn giấc ngủ. Những đối tượng này được đo giấc ngủ và khảo sát các đặc điểm tuổi, giới, chỉ số khối cơ thể (BMI), vòng cổ, vòng eo. Trong 189 đối tượng này, 103 đối tượng được khảo sát các đặc điểm sọ mặt trên xquang sọ nghiêng. Kết quả: Trong 103 đối tượng chụp xquang sọ nghiêng, có 84 đối tượng có AHI ≥ 5 lần/ giờ và 19 đối tượng AHI < 5 lần/ giờ. Trên bệnh nhân ngưng thở lúc ngủ tắc nghẽn (AHI ≥ 5), chiều dài nền sọ (SN) là 71,9 ± 5,1mm, góc giữa nền sọ và xương hàm trên (SNA) là 82,9 ± 4,7độ, góc giữa nền sọ và xương hàm dưới (SNB) là 80,8 ± 4,4 độ, khoảng cách giữa xương móng và mặt phẳng xương hàm dưới (H-MP) là 18,7 ± 6,8mm, góc giữa xương hàm trên và xương hàm dưới (ANB) là 2(1 - 3,5)độ. Kết luận : Các đặc điểm sọ mặt ở bệnh nhân ngưng thở lúc ngủ tắc nghẽn là SN = 71,9 ± 5,1mm, SNA = 82,9 ± 4,7độ, SNB = 80,8 ± 4,4 độ, H-MP = 18,7 ± 6,8mm, góc ANB= 2(1 - 3,5)độ. Từ khóa: ngưng thở lúc ngủ tắc nghẽn (NTLNTN), đặc điểm sọ mặt. ABSTRACT INVESTIGATING CEPHALOMETRIC FEATHERS IN PATIENTS WITH OBSTRUCTIVE SLEEP APNEA Vu Hoai Nam * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 20 - No 1 - 2016: 43 - 47 Objective: Determining craniofacial measurement in patients with obstructive sleep apnea at Cho Ray Hospital. Methods: During the period from March 2010 to December 2014 in the Department of Respiratory, Cho Ray Hospital, we studied 189 patients with sleep disorders. These patients examined polygraphs test and age, sex, body mass index, necklace and waist. In 189 patients, we had 103 patients with lateral cephalometric radiographs. Results: In 103 patient with lateral cephalometric radiographs, eighty four patients had AHI ≥ 5 and forty five patients had AHI < 5. In OSA patients (AHI ≥ 5): cranial base (SN) 71.9 ± 5.1mm, angle of maxilla (SNA) 82.9 ± 4.7(deg), angle of mandible (SNB) 80.8 ± 4.4 (deg), the distance from hyoid to mandibular plane (H-MP) 18.7 ± 6.8 mm, angle of maxilla and mandible (ANB) 2(1 – 3.5)(deg). Conclusion: Cephalometric feathers of OSA patients are SN = 71.9 ± 5.1(mm), SNA = 82.9 ± 4.7(deg), SNB = 80.8 ± 4.4(deg), H-MP = 18.7 ± 6.8(mm), ANB = 2(1 – 3.5) (deg). Key words: obstructive sleep apnea (OSA), craniofacial. MỞ ĐẦU Ngưng thở lúc ngủ là ngưng hô hấp có tính chất tạm thời, lặp đi lặp lại thường xuyên trong lúc ngủ, phá vỡ cấu trúc giấc ngủ gây ra giảm oxy và tăng thán khí trong máu. NTLNTN là * Khoa Hô Hấp, bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: Ths Bs Vũ Hoài Nam ĐT: 0909612111 Email: vuhoainam1979@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 Chuyên Đề Nội Khoa 1 44 tình trạng tắc nghẽn hoàn toàn hoặc không hoàn toàn ≥ 10 giây đường hô hấp trên, trong khi vẫn có sự gắng sức hô hấp nhưng đường thở bị hẹp hoặc tắc nên không có hoặc giảm thông khí(15,3). Ngưng thở lúc ngủ gây ra nhiều hậu quả xấu tức thời như chất lượng giấc ngủ kém, đau đầu buổi sáng, buồn ngủ ban ngày quá mức làm giảm chất lượng cuộc sống, giảm khả năng làm việc, tăng nguy cơ tai nạn lao động, tai nạn giao thông,(10) và lâu dài như tăng huyết áp, tăng nguy cơ tai biến mạch máu não, bệnh mạch vành, tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim, rối loạn nhịp tim, suy tim, các bệnh lý chuyển hóa...(5). Ước lượng tỉ lệ NTLNTN là 3-7% ở nam và 2- 5% ở nữ người lớn(13). Tại châu Á tỉ lệ này ở nam và nữ là 4,1- 7,5% và 2,1- 3,2%(10). NTLNTN đặc biệt liên quan cân nặng, tuổi, giới nam, ngoài ra các yếu tố như di truyền, cấu trúc sọ mặt cũng rất quan trọng như thụt hàm dưới ra sau, amidan quá phát, lưỡi hoặc khẩu cái mềm lớn, tư thế xương móng xuống phía dưới có thể làm hẹp đường hô hấp trên và gây ra NTLNTN(13). Sự khác nhau về hình thái học sọ mặt có thể giải thích sự khác nhau trong yếu tố nguy cơ NTLNTN ở các nhóm chủng tộc khác nhau. So sánh người Châu Á và người da trắng cho thấy người Châu Á NTLNTN có nền sọ ngắn hơn và hàm dưới thụt ra phía sau nhiều hơn so với người da trắng sau khi hiệu chỉnh BMI và vòng cổ(5). Bất thường sọ mặt là yếu tố quan trọng trong bệnh sinh của NTLNTN, đặc biệt là những bệnh nhân không béo phì. Do đó mục tiêu nghiên cứu là xác định các đặc điểm sọ mặt trên bệnh nhân NTLNTN tại bệnh viện Chợ Rẫy. ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Bệnh nhân ≥ 18tuổi đến khám tại Khoa Hô Hấp, Bệnh viện Chợ Rẫy trong thời gian từ tháng 03/2010 đến 12/2014 vì các triệu chứng liên quan đến rối loạn giấc ngủ. Phương pháp Nghiên cứu cắt ngang, mô tả và phân tích. Chọn mẫu thuận tiện, liên tục. Tiến hành 189 đối tượng có buồn ngủ ban ngày nhiều không giải thích được hoặc có 2 trong các yếu tố sau không giải thích được: ngáy to và thường xuyên, cảm giác ngộp thở lúc ngủ, giấc ngủ không phục hồi sự mệt mỏi, khó tập trung khi làm việc, mệt mỏi ban ngày, tiểu đêm (>1 lần/đêm). Khảo sát Các đặc điểm tuổi, giới. Chỉ số khối cơ thể (BMI=cân nặng (kg)/(chiều cao)2(m)), vòng cổ (ngang sụn giáp), vòng eo (đo ngang rốn). Hình 1: Các điểm mốc giải phẫu trên X quang sọ nghiêng(10) S : điểm giữa của hố yên xương bướm. N: điểm trước nhất của đường khớp trán mũi. A : điểm sau nhất trên viền ngoài xương ổ răng hàm trên. B : điểm sau nhất trên viền ngoài xương ổ răng hàm dưới. SNA : góc giữa xương hàm trên và nền sọ, trung bình là 820. SNB : góc giữa xương hàm dưới và nền sọ, trung bình là 800. ANB : góc giữa xương hàm trên và xương hàm dưới, (SNA-SNB) (trung bình là 20). Me : điểm thấp nhất của cằm. H : xương móng. MP : mặt phẳng hàm dưới, đi qua Me và tiếp tuyến với bờ dưới cành ngang xương hàm dưới. H-MP : khoảng cách từ xương móng đến mặt phẳng xương hàm dưới. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 Nghiên cứu Y học Hô Hấp 45 Chụp Xquang sọ nghiêng(1,7,9,14): lưu trữ và xử lý hình ảnh trên hệ thống máy CR975 Kodak sử dụng phần mềm GC PACS. Chụp Xquang sọ nghiêng với tư thế thẳng, trung tính, đầu thẳng, mắt nhìn lên tường song song mặt đất, hai hàm răng khép lại, đầu đèn phát tia cách bệnh nhân 02 m. Khảo sát giấc ngủ bằng máy đa ký CIDELEC 102P đo được 08 chỉ số: lưu lượng khí tại mũi, độ bão hòa oxy theo mạch đập, đo áp lực hõm ức, áp lực cơ hô hấp ngực, bụng, đo âm thở, đo cường độ tiếng ngáy và đo chỉ số ngáy để ghi lại các chức năng cơ thể trong lúc ngủ nhằm xác định các chỉ số như: Chỉ số ngưng thở giảm thở (AHI), chỉ số độ bảo hòa oxy theo mạch đập (Sp02) nhỏ nhất, chỉ số ngáy(11). Đối tượng có NTLNTN khi AHI ≥ 5 lần/giờ. Đối tượng có NTLNTN nhẹ khi có 5 ≤ AHI <15, NTLNTN trung bình khi 15 ≤ AHI < 30 và NTLNTN nặng khi AHI ≥ 30 lần/giờ. Phân tích số liệu theo phần mềm SPSS 16.0, sự khác biệt có ý nghĩa khi p<0,05. KẾT QUẢ Trong 103 đối tượng chụp xquang sọ nghiêng, có 84 đối tượng AHI ≥ 5 lần/ giờ và 19 đối tượng AHI < 5 lần/ giờ. Khi lấy điểm cắt là 15 lần/ giờ, ta được 60 đối tượng có AHI ≥ 15 lần/ giờ và 43 đối tượng có AHI < 15 lần/ giờ. Các đặc điểm dân số nghiên cứu Tuổi trung bình là 49,3 ± 14,8 (nhỏ nhất là 18 tuổi và lớn nhất là 86 tuổi). Tỉ lệ nam/nữ là 2,6/1. BMI = 25,8 ± 3,9 kg/m2, vòng cổ = 37,6 ± 3,4 cm, vòng eo = 91,4 ± 9,2 cm. Bảng 1: Đặc điểm sọ nghiêng dân số nghiên cứu Đặc điểm(n=103) Đơn vị Giá trị SN mm 72,2 ± 5,2 SNA độ 82,9 ± 4,8 SNB độ 80,9 ± 4,4 H-MP mm 18,4 ± 7,1 ANB* độ 2 (1-3,5) Góc ANB≥2 độ# có 57(55,3%) (*): trung vị (khoảng tứ phân vị), (#): tỉ lệ (tần suất). Bảng 2: Mối liên quan của các chỉ số đo sọ nghiêng và NTLNTN Đặc điểm AHI ≥5 (n=84) AHI ≥15 (n=60) Số đo OR p Số đo OR p SN 71,9±5,1 0,957 0,345 71,7±5,5 0,959 0,29 SNA 82,9±4,7 1,006 0,906 83,4±4,7 1,047 0,29 SNB 80,8±4,4 0,982 0,755 80,8±4,7 0,995 0,91 H-MP 18,7±6,8 1,033 0,388 19,1±7,1 1,035 0,24 ANB≥2độ# 49(86%) 1,925 0,203 40(70%) 3,059 0,007 (#): biến trình bày tỉ lệ (tần suất) BÀN LUẬN Đặc điểm dân số nghiên cứu Tuổi trung bình là 49,3. Theo Bixler(2), ở nam giới, tỉ lệ NTLNTN là 3,2% tăng lên 11,3% và 18,1% tương ứng 20 - 44tuổi, 45 - 65tuổi và 65 - 100 tuổi. Ở nữ, tỉ lệ NTLNTN là 0,6% lên 2% và 7% tương ứng với 20 - 44, 45 - 64 và 61 - 100tuổi. Cơ chế NTLNTN liên quan đến tuổi bao gồm tăng tích tụ mỡ vùng cạnh hầu, kéo dài khẩu cái mềm, thay đổi cấu trúc giải phẫu xung quanh hầu họng(13) và giảm hiệu quả phản xạ áp lực âm cơ cằm lưỡi khi lão hóa(6). Vì vậy, cả hai yếu tố là giải phẫu và sinh lý đều góp phần tăng khả năng xẹp đường hô hấp trên khi lão hóa. Tỉ lệ nam/nữ là 2,6/1. Ước lượng lâm sàng, tỉ lệ nam/nữ là 5-8/1. Nghiên cứu dịch tễ cho thấy nam/nữ chỉ có 2 - 3/1(13). Đối với nam và nữ trung niên, tỉ lệ NTLNTN trung bình đến nặng tương ứng là 11,1% và 4,9% ở nam và nữ(12). Nguyên nhân có thể do sự khác biệt về giải phẫu, tính chất chức năng của đường hô hấp trên và đáp ứng thông khí đối với vi thức giấc. Sự khác nhau về nội tiết tố giữa giới nam và nữ củng góp phần tăng tỉ lệ NTLNTN ở nam giới. Chỉ số khối cơ thể (BMI) là 25,8kg/m2. Béo phì, quá cân là yếu tố nguy cơ hàng đầu mắc NTLNTN ở hầu hết người trưởng thành. Chế độ ăn kiêng và phẫu thuật giảm cân có thể làm giảm độ nặng của bệnh, giảm cân có thể cải thiện độ nặng của bệnh ở nhiều người và điều trị được hoàn toàn ở một số người(8). Quá cân chiếm 60% số người cần chẩn đoán giấc ngủ(13). Hơn nữa, sự tăng cân liên tục có thể thúc đẩy sự tiến triển của Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 Chuyên Đề Nội Khoa 1 46 NTLNTN và dẫn đến phát triển hội chứng này lên mức độ trung bình nặng(12). Vòng cổ là 37,6 cm. Bệnh nhân NTLNTN có khuynh hướng tập trung mỡ ở vùng cổ. Vòng cổ là một dự đoán mạnh của NTLNTN(13). Việc lắng đọng của mỡ, tích tụ mô mềm quá mức ở vùng cổ làm hẹp đường thở hầu có thể làm tăng khả năng xẹp của nó. Vòng eo là 91,4 cm. Vòng eo là yếu tố thể hiện tình trạng béo phì và sự tích tụ mỡ quanh bụng dẫn đến giảm dung tích dự trữ chức năng(6), qua đó có thể dự đoán giảm thể tích phổi và ảnh hưởng lên đường hô hấp trên. Các chỉ số đo sọ nghiêng Chiều dài nền sọ (SN) là 72,2 mm và ở nhóm bệnh nhân NTLNTN(AHI ≥ 5) là 71,9mm và không có sự khác biệt so với nhóm không có NTLNTN (p = 0,345). So với Johal(9), SN = 67,9 và không khác so với nhóm không NTLNTN trong khi Battagel(1) SN là 70,0 và có sự khác biệt giữa hai nhóm có và không có NTLNTN (p = 0,001). Qua đó ta thấy chiều dài nền sọ giảm ở bệnh nhân NTLNTN, đặc biệt là bệnh nhân không béo phì. Góc giữa nền sọ và xương hàm trên (SNA) là 82,9 và ở bệnh nhân NTLNTN (AHI ≥ 5) là 82,9 độ và không có sự khác biệt so với nhóm không có NTLNTN (p = 0,906). So với Johal(9), SNA là 81,2 độ và có sự khác biệt có ý nghĩa (p = 0,01) giữa 2 nhóm có và không có NTLNTN. Battagel(1), SNA là 81,6 độ và không có sự khác biệt giữa hai nhóm có và không có NTLNTN. Góc giữa nền sọ và xương hàm dưới (SNB) là 80,9 và ở bệnh nhân NTLNTN (AHI ≥ 5) là 80,8 độ và không có sự khác biệt so với nhóm không có NTLNTN (p = 0,755). So với Battagel(1), SNB là 79,2 độ và không có sự khác biệt giữa hai nhóm có và không có NTLNTN. Johal(9), SNB là 76,4 độ và có sự khác biệt giữa 2 nhóm có và không có NTLNTN. Góc giữa xương hàm trên và xương hàm dưới (ANB) có trung vị là 2 độ. Khi phân nhóm, ta có tần suất ANB ≥ 2 độ là 55,3% và không có sự khác biệt giữa nhóm có và không có NTLNTN (p = 0,203). So với Johal(9), ANB là 4,5 độ và có sự khác biệt giữa hai nhóm có và không có NTLNTN. Ngược lại Battagel(1), ANB là 2,1 độ và không có sự khác biệt giữa hai nhóm có và không có NTLNTN. Khoảng cách giữa xương móng và mặt phẳng xương hàm dưới (H-MP) là 18,4 và ở bệnh nhân NTLNTN (AHI ≥ 5) là 18,7mm và không có sự khác biệt so với nhóm không có NTLNTN (p = 0,388). Theo Johal(9), H-MP tăng ở nhóm NTLNTN, sự khác biệt này có ý nghĩa với p < 0,05. Khi so sánh giữa 02 nhóm có và không có NTLNTN trung bình nặng (AHI ≥ 15), chỉ có góc giữa xương hàm trên và xương hàm dưới ANB ≥ 2 độ là có sự khác biệt có ý nghĩa (p = 0,007). Tùy theo nghiên cứu cho thấy bất thường cấu trúc sọ mặt là quan trọng trong bệnh sinh của NTLNTN, đặc biệt là những bệnh nhân không béo phì. KẾT LUẬN Các đặc điểm sọ mặt trên bệnh nhân NTLNTN (AHI ≥ 5) là SN = 71,9 ± 5,1mm, SNA = 82,9 ± 4,7độ, SNB = 80,8 ± 4,4 độ, H-MP = 18,7 ± 6,8mm, góc ANB = 2(1 - 3,5) độ. Chỉ có góc giữa xương hàm trên và xương hàm dưới ANB ≥ 2 độ là có sự khác biệt có ý nghĩa (p = 0,007) giữa nhóm có và không có NTLNTN trung bình nặng (AHI ≥ 15). TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Battagel JM, L'Estrange PR (1996), The cephalometric morphology of patients with obstructive sleep apnoea, European Journal of Orthodontics 18 pp: SS7-S69. 2. Bixler EO, Vgontzas AN, Have TT, Tyson K, Kales A (1998), Effects of age on sleep apnea in men: I. Prevalence and severity, Am J Respir Crit Care Med,157, pp. 144–148. 3. Bowman TJ (2003), Review of Sleep Medicine. Elsevier Science, Philadelphia, pp. 3-80. 4. Cuccia AM, Campisi G. (2007), Obesity and craniofacial variables in subjects with obstructive sleep apnea syndrome: comparisons of cephalometric values, Head & Face Medicine, 3:41 5. Dempsey JA, VeaseySC, et al (2010), Pathophysiology of Sleep Apnea, Physiol Rev 90: 47–112. 6. Eckert DJ, Malhotra A (2008), Pathophysiology of Adult Obstructive Sleep Apnea, Proc Am Thorac Soc,5, pp. 144-153. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 Nghiên cứu Y học Hô Hấp 47 7. Endo S, Mataki S, Kurosaki N (2003), Cephalometric Evaluation of Cranialfacial and Upper Airway Structures in Japanese Patients with obstructive sleep apnoea, j Med Dent Sci. 50, pp 109-120. 8. Grunstein RR, Stenlof K, Hedner JA, et al (2007), Two year reduction in sleep apnea symptoms and associated diabetes incidence after weight loss in severe obesity, Sleep; 30: 703– 710. 9. Johal A, Patel SI, Battagel JM (2007), The relationship between craniofacial anatomy and obstructive sleep apnoea: a case- controlled study, J. Sleep Res. 16, PP 319–326. 10. Lam B, Lam DCL, Ip MSM (2007), Obstructive sleep apnoea in Asia, Int J Tuberc Lung Dis, 11, pp. 2-11. 11. McNicholas WT (2008), Diagnosis of Obstructive Sleep Apnea in Adults, Proc Am Thorac Soc,5, pp. 154-160. 12. Newman AB, Foster G, Givelber R, Nieto FJ, Redline S, Young T (2005), Progression and Regression of Sleep-Disordered Breathing With Changes in Weight: The Sleep Heart Health Study, Arch Intern Med 165, pp. 2408-2413. 13. Punjabi NM (2008), The Epidemiology of Adult Obstructive Sleep Apnea, Proc Am Thorac Soc , 5, pp. 136-143. 14. Riley R, Guilleminault C, Herran J, Powell N (1983), Cephalometric Analyses and Flow- Volume Loop in Obstructive Sleep Apnea Patients, Sleep, 6(4), pp 303-311. 15. Trần Văn Ngọc (2003). Hội chứng ngưng thở khi ngủ-Cẩm nang lâm sàng bệnh lý hô hấp. TP Hồ Chí Minh, tr 159-170. Ngày nhận bài báo: 27/11/2015 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 02/10/2015 Ngày bài báo được đăng: 15/02/2016