Khảo sát các đặc điểm giải phẫu của dây thần kinh phụ ở vùng cổ

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 3 * 2019 34 KHẢO SÁT CÁC ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CỦA DÂY THẦN KINH PHỤ Ở VÙNG CỔ Ngô Hoàng*, Phạm Ngọc Chất* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Thần kinh Phụ là dây thần kinh(TK) sọ số XI. Ở vùng cổ, TK đi từ nền sọ đến cơ thang, chi phối vận động cho cơ ức đòn chũm, cơ thang, và có liên quan chặt chẽ đến các cấu trúc ở vùng này. Mục tiêu: Khảo sát các đặc điểm giải phẫu của dây thần kinh Phụ ở vùng cổ trên người trưởng thành. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Trong khoảng thời gian từ tháng 9/2017- 6/2018, chúng thôi thực hiện khảo sát 30 vùng cổ trên thi hài tại bộ môn Giải phẫu Trường Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh và 10 vùng cổ trên 8 bệnh phân được phẫu thuật nạo vét hạch cổ nhập khoa Tai Mũi Họng – Bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. Kết quả: TK XI sau khi thoát khỏi nền sọ, phần lớn đi trước TM cảnh trong (62,5%), đến sau bụng sau cơ nhị thân, cách bờ trước và sau TM cảnh trong 5,39 ± 3,15mm và 13,12 ± 3,34 mm, cách bụng sau và trung tâm gân cơ nhị thân 3,74 ± 3,46 mm và 36,01 ± 7,53 mm. TK cho 1 nhánh đến cơ ức đòn chũm, sau đó đi xuyên cơ trong 60% ca. TK cũng cho nhánh thông nối với đám rối cổ sâu. Ở mặt trong cơ ức đòn chũm, có 1 nhánh cho cơ của ĐM chẩm luôn nằm nông hơn TK XI. Tại bờ sau cơ ức đòn chũm, TK cách mỏm chũm 55,98 ± 10,46 mm, nằm trên TK tai lớn 13,21 mm ± 5,21 và luôn nằm ở phần hai trên của cơ. Đến tam giác cổ sau, TK XI cho 1-2 nhánh đến cơ Thang, thân chính và các nhánh cách nhau 19,85 ± 7,30 mm và 25,86 ± 3,89 mm. Vị trí TK XI vào bờ trước cơ thang đo đến xương đòn là 39,44 ± 5,77 mm. Kết luận: Đặc điểm giải phẫu của TK XI nhìn chung khá hằng định. Tuy nhiên để xác định nhanh và chính xác TK XI trong phẫu thuật vẫn cần dựa vào những mốc giải phẫu như mỏm chũm, các mạch máu và TK xung quanh, cơ nhị thân, cơ ức đòn chũm, cơ thang và xương đòn. Từ khóa: TK XI, TM cảnh trong, cơ nhị thân, TK tai lớn, mỏm chũm ABSTRACT INVESTIGATING THE ANATOMICAL CHARACTERISTICS OF THE SPINAL ACCESSORY NERVE IN THE NECK Ngo Hoang, Pham Ngoc Chat * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol. 23 - No 3- 2019: 34-38 Objective: Investigating the anatomical characteristics of the spinal accessory nerve in the neck in the adults Methods: From September 2017 till June 2018, we investigate 30 neck regions in cadavers at the Anatomy Department of HCM city Medical University and 10 neck regions in operated patients at the Otolaryngology Department of University Medical Center. Results: Accessory N. after escaping from the skull base, mostly precedes the internal jugular vein (IJV) (62.5%), then crosses behind the posterior belly of digastric muscle, 5.39 ± 3.15 mm and 13.12 ± 3.34 mm from the anterior and posterior border of IJV; 3.74 ± 3.46 mm and 36.01 ± 7.53 mm from the posterior belly and tendon of digastric M. Accessory N gives off one branch to the sternocleidomastoid muscle (SCM), then passes through the muscle in 60% of cases. Accessory N. also sends branch(es) to the deep cervical plexus. Medial to the SCM muscle, there is a branch from the occipital A. that is always anterior to the Accessory N. At the posterior border * Bộ Môn Tai Mũi Họng, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: PGS.TS.BS Phạm Ngọc Chất ĐT: 0913633132 Email: mamaboy951@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học 35 of the SMC, the Accessory N. is 55.98 ± 10.46 mm from the mastoid process; above the Great Auricular N. at 13.21 mm ± 5.21 and is always at the upper part of the SCM. In the posterior triangle, Accessory N. forms one to two branches to the Trapezius, the nerve’s main body and branches are separated by 19.85 ± 7.30 mm and 25.86 ± 3.89 mm. Distance from the nerve at the anterior border of Trapezius to the clavicle is 39.44 ± 5.77 mm. Conclusion: Anatomical characteristics of Accessory N. are fairly constant in general. For the purpose of time-saving and precise identification of the nerve in the surgery, we need to rely on anatomical features such as mastoid process, surrounding vessels and nerves, digastric M., SCM, Trapezius M. as well as clavicle. Keywords: accessory N., internal jugular vein, digastric muscle, great Auricular N, mastoid process ĐẶT VẤN ĐỀ Thần kinh Phụ là dây thần kinh (TK) sọ số XI. Ở vùng cổ, TK đi từ nền sọ đến cơ thang, chi phối vận động cho cơ ức đòn chũm, cơ thang, và có liên quan chặt chẽ đến các cấu trúc ở vùng này(5). Tổn thương hoặc cắt dây thần kinh XI sẽ ảnh hưởng đến khả năng vận động của vai. Bên cạnh đó, cơ thang có chức năng như 1 cơ treo xương vai, nên khi trương lực của cơ yếu hoặc mất hẳn, bệnh nhân sẽ đau vai âm ỉ, vai bị ảnh hưởng sẽ thấp hơn bên đối diện, gây mất thẩm mỹ. Do đó, việc bảo tồn dây thần kinh XI là cần thiết. Nói cách khác, việc hiểu biết về giải phẫu của dây thần kinh XI đóng vai trò quan trọng trong các phẫu thuật ở vùng cổ. Một số tác giả trên thế giới cũng đã nghiên cứu về đặc điểm giải phẫu và liên quan của dây thần kinh XI, cũng như ứng dụng giải phẫu của dây thần kinh XI trong nạo vét hạch cổ. Ở Việt Nam, những nghiên cứu về dây thần kinh XI lại rất hạn chế. Mục tiêu nghiên cứu Khảo sát các đặc điểm giải phẫu của dây thần kinh Phụ ở vùng cổ trên người trưởng thành. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Xác người Việt Nam trưởng thành, đã được xử lý tại bộ môn Giải phẫu Trường Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh. Bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật nạo vét hạch cổ nhập khoa Tai Mũi Họng – Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 9/2017- 6/2018. Phương pháp Tiến cứu cắt ngang mô tả. Tiến hành Trên thi hài Rạch da dọc bờ dưới xương hàm dưới, dọc bờ dưới xương đòn và đường giữa cổ. Bóc tách vạt da cùng các cấu trúc giải phẫu bên dưới, tìm và xác định dây TK XI cùng các nhánh của TK. Trong phẫu thuật Sát trùng da, trải khăn phẫu thuật vô khuẩn. Rạch da đường tạp dề nối hai mỏm chũm, đuôi vạt da đi qua khí quản, hoặc đường rạch nối mỏm chũm và cằm, đuôi vạt da đi qua sụn giáp. Bóc tách và nạo vét hạch cổ: bộc lộ TK XI. Tiến hành đánh giá tương quan giải phẫu với các cấu trúc lân cận, đo đạc các kích thước, thu thập số liệu của TK XI và chụp ảnh. Cách đo một số mốc giải phẫu Mỏm chũm Đo từ điểm thấp nhất của mỏm chũm Chiều dài bờ sau cơ ƯĐC Đo từ mỏm chũm, dọc bờ sau cơ, đến bờ trên xương đòn. Khoảng cách TK XI đến bụng sau và trung tâm gân cơ nhị thân Ngang mức bờ dưới cơ nhị thân, từ TK XI đo vuông góc với mặt phẳng ngang đến bụng sau và trung gian gân cơ. Khoảng cách TK XI đến mỏm chũm, bờ sau ƯĐC Được đo từ điểm thấp nhất của mỏm chũm, dọc theo bờ sau cơ ƯĐC, đến TK XI. Khoảng cách TK XI đến xương đòn Được đo từ TK XI dọc theo bờ trước cơ Thang đến bờ trên xương đòn. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 3 * 2019 36 Các biến số Bảng 1: Các số liệu thu thập trên 30 vùng cổ ở thi hài và 10 vùng cổ ở người sống Các biến số nghiên cứu Chiều dài bờ sau cơ ƯĐC Đặc điểm dây XI khi vào cơ ƯĐC Khoảng cách TK XI đến bụng sau và trung tâm gân cơ nhị thân Tương quan XI và TMC trong, đường kính XI, bờ dưới cơ nhị thân Tại bờ dưới cơ nhị thân: Khoảng cách TK XI đến bờ sau và bờ trước của TMC trong Chiều dai XI: từ bờ dưới cơ nhị thân đến bờ sau cơ ƯĐC Vị trí dây TK XI và nhánh ƯĐC của ĐM chẩm Bảng 2: Các số liệu thu thập trên 30 vùng cổ ở thi hài và 4 vùng cổ ở người sống Thông nối với ĐRTK cổ, đường kính XI tại bờ sau ƯĐC Khoảng cách TK XI đến mỏm chũm, bờ sau ƯĐC Bảng 3: Các số liệu thu thập trên 30 vùng cổ ở thi hài Khoảng cách TK XI đến xương đòn, tại bờ trước cơ Thang Số nhánh của TK XI ở tam giác cổ sau Khoảng cách từ nhánh đó đến Thân chính, bờ trước cơ Thang Chiều dài TK XI ở tam giác cổ sau, đường kính TK XI tại bờ trước cơ Thang Vị trí XI so với TK Tai lớn tại bờ sau cơ ƯĐC và khoảng cách giữa 2 TK KẾT QUẢ Chúng tôi khảo sát trên 30 vùng cổ ở 15 thi hài và 10 vùng cổ trên 8 bệnh phân phẫu thuật. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 75% trường hợp trên thi hài, 25% trên người sống, tỉ lệ Nữ chiếm 25%, Nam chiếm 75%. Tỉ lệ dây TK XI được nghiên cứu ở bên phải và bên trái bằng nhau và bằng 50%. Một số đặc điểm về đường đi, liên quan và phân nhánh của dây TK XI TK XI sau khi thoát khỏi nền sọ, đi cùng với TM cảnh trong xuống tam giác cổ trước. 62,5% trường hợp TK bắt chéo phía trước TM, 37,5% TK XI đi phía sau tĩnh mạch. TK XI luôn đi sau bụng sau cơ Nhị thân. Tại mức này, khoảng cách giữa TK với bờ trước và sau của TM cảnh trong lần lượt là 5,39 ± 3,15mm và 13,12 ± 3,34 mm. Khoảng cách giữa TK XI với bụng sau và trung tâm gân cơ Nhị thân là 3,74 ± 3,46 mm và 36,01 ± 7,53 mm. TK cho 1 nhánh đến chi phối cho cơ ức đòn chũm, sau đó đi xuyên cơ trong 60% trường hợp, và 40% trường hợp đi sau cơ. Tại mặt trong của cơ ƯĐC, TK XI cho nhánh thông nối với đám rối thần kinh cổ sâu. Trong tam giác cổ sau, TK cho 1-2 nhánh đến bờ trước cơ Thang. Khoảng cách giữa thân chính của TK với nhánh thứ 1 là 19,85 ± 7,30 mm, giữa thân chính với nhánh thứ 2 là 25,86 ± 3,89 mm. Vị trí TK XI vào bờ trước cơ Thang đo đến xương đòn là 39,44 ± 5,77 mm. Tại mặt trong cơ ƯĐC, nhánh ƯĐC của ĐM chẩm luôn nằm trước TK XI, do đó, trong phẫu thuật nạo vét hạch cổ, luôn đi qua nhánh này trước khi đến TK. Tại bờ sau cơ ƯĐC, khoảng cách đo từ TK XI đến mỏm chũm là 55,98 ± 10,46 mm, từ TK XI đến TK Tai lớn là 13,21 mm ± 5,21 với TK XI luôn nằm trên TK Tai lớn. TK XI không bao giờ thoát ra ở phần hai dưới của cơ. Đặc điểm giải phẫu về hình thái dây TK XI Chúng tôi thực hiện đo đường kính TK XI tại 3 vị trí: Tại bờ sau cơ ƯĐC là 2,24 ± 0,38 mm. Tại bờ dưới cơ Nhị thân trên thi hài là 2,31 ± 0,43 mm, lớn hơn trên người sống là 1,75 ± 0,68mm, khác biệt có ý nghĩa thống kê. Tại bờ trước cơ Thang trên thi hài là 2,23 ± 0,38mm. Chiều dài TK XI từ bờ dưới cơ Nhị thân đến bờ sau cơ ƯĐC trên thi hài là 42,18 ±5,39 mm, lớn hơn trên người sống là 32,10 ± 2,92 mm, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Chiều dài từ bờ sau cơ ƯĐC đến bờ trước cơ Thang trên thi hài là 52,22 ± 7,79 mm. BÀN LUẬN Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu Các số liệu chúng tôi khảo sát được lấy trên thi hài người trưởng và trên bệnh nhân được phẫu thuật nạo vét hạch cổ. Trong đó, chúng tôi khảo sát 30 vùng cổ trên thi hài, chiếm 75% tổng số mẫu và 10 vùng cổ trên người sống, chiếm 25% tổng số mẫu. Trong tổng số mẫu được khảo sát, tỉ lệ bên phải và Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học 37 bên trái là như nhau, chiếm 50%. Một số đặc điểm về đường đi, liên quan và phân nhánh của dây TK XI TK XI sau khi rời khỏi lỗ TM cảnh sẽ đi xuống vùng cổ cùng với TM cảnh trong, thần kinh IX và X, nằm trong tam giác cổ trước. Soo và cs quan sát thấy TK XI đi phía trong TM trong 44% và đi phía ngoài TM trong 56 % trường hợp(5). Trong nghiên cứu của mình, chúng tôi ghi nhận TK XI bắt chéo TM với tỉ lệ 62,5% ở phía trước và 37,5% ở phía sau. Hướng đi của TK sau khi tách khỏi TM rất hằng định và có thể giúp ích trong việc xác định chính xác dây TK XI ở tam giác cổ trước. TK XI sau tách khỏi TM cảnh trong, sẽ đi ra sau xuống dưới. TK sẽ nằm sâu hơn so với bụng sau cơ nhị thân. Kết quả ghi nhận được khoảng cách từ dây TK XI đến bờ sau và bờ trước của TM cảnh trong lần lượt là 5,39±3,15mm và 13,12±3,34 mm. TK XI bắt chéo bụng sau cơ Nhị thân trong 100% trường hợp và luôn nằm sau cơ. Durazzo và cs đã thực hiện đo khoảng cách từ TK XI đến bụng sau và đến trung tâm gân cơ Nhị thân, kết quả: 1,9 ± 3,5 mm và 17,5 ± 5,4 mm(2). Kết quả của chúng tôi lần lượt là 3,74 ± 3,46 mm và 36,01 ± 7,53mm. Sự khác biệt trong số đo về khoảng cách giữa TK và cơ Nhị thân có thể đến từ sự khác biệt về đặc điểm giải phẫu của dây TK XI khi bắt chéo bụng sau cơ Nhị thân. Dây TK XI sau khi bắt chéo bụng sau cơ Nhị thân, tiếp tục đi chéo trong tam giác cổ trước, theo hướng xuống dưới, ra sau và hướng về cơ Ức Đòn Chũm. Kierner(3), Dailiana(1) và Durazzo(2) ghi nhận rằng TK XI đi sau cơ ƯĐC lần lượt ở 63%, 20% và 55% ca. Trong nghiên cứu của mình, chúng tôi ghi nhận được 40% trường hợp, TK XI đi sau cơ ƯĐC, và 60% trường hợp, TK cho nhánh chính đi xuyên cơ. Trong đó, TK XI đều cho 1 nhánh chi phối cho cơ ƯĐC. Nhánh này chạy dọc chiều dài ở mặt sau của cơ, sau đó chia ra nhiều nhánh nhỏ sang hai bên và xuống dưới như hình trẽ quạt để đến chi phối cho các bó cơ ƯĐC. Sự thông nối giữa TK XI và đám rối TK cổ sâu là rất đa dạng. Chúng tôi quan sát được 100% các mẫu phẫu tích trên thi hài đều có sự thông nối giữa đám rối TK cổ sâu và TK XI, đặc biệt, sự thông nối giữa 2 nhóm TK chỉ xảy ra sau khi TK XI cho nhánh vào mặt trong cơ ƯĐC. Dây TK XI trong tam giác cổ sau, sẽ cho nhánh đi lên và ra sau đến bờ trước cơ Thang để chi phối cho cơ. Kierner và cs ghi nhận khoảng cách giữa thân chính dây TK XI và các nhánh cho cơ Thang dao động từ 20-30 mm, được đo tại bờ trước cơ Thang, với nhánh cho cơ nằm phía trên thân chính(3). Chúng tôi ghi nhận trên thi hài, TK XI cho 1 hoặc 2 nhánh đến cơ Thang. Khoảng cách giữa các nhánh với thân chính dây TK XI lần lượt là 19,85±7,30mm và 25,86±3,89 mm. Khoảng cách từ mỏm chũm dọc theo bờ sau cơ ƯĐC đến dây TK XI được đo và ghi nhận lại. Bảng 4: So sánh kết quả khoảng cách dây TK XI đến mỏm chũm tại bờ sau cơ ƯĐC giữa các nghiên cứu Các nghiên cứu Trung bình Độ lệch chuẩn Tubbs 50 13 Dailiana 55 Khoảng giá trị: 49 đến 62 Chúng tôi 55.98 10.46 Chúng tôi đo chiều dài bờ sau cơ ƯĐC ở vị trí bám của cơ từ mỏm chũm đến xương đòn và tính toán tỉ lệ giữa chiều dài bờ sau cơ ƯĐC đoạn trên TK XI với tổng chiều dài bờ sau cơ ƯĐC. Chiều dài trung bình của bờ sau cơ ƯĐC là: 150,63±13,27 mm. Tỉ lệ trung bình là 37,04±4,99 %, và không bao giờ vượt quá 50%. Một mốc giải phẫu thường gặp, cũng là 1 dấu hiệu chỉ điểm cho TK XI là nhánh ƯĐC của ĐM chẩm. Chúng tôi nhận thấy nhánh ĐM luôn luôn nằm nông hơn TK XI ở mặt trong cơ ƯĐC. Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu của Rafferty và cs(4). Dây TK Tai lớn là một trong những mốc giải phẫu được sử dụng để xác định vị trí TK XI. TK Tai lớn luôn nằm dưới TK XI tại bờ sau cơ ƯĐC với khoảng cách khá đồng nhất giữa các tác giả. Khoảng cách từ TK XI đến xương đòn được đo dọc theo bờ trước cơ Thang. Nghiên cứu của Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 3 * 2019 38 Soo và cs cho thấy trên 90 % trường hợp, khoảng cách giữa TK và xương đòn nằm trong khoảng 20 đến 40 mm, kết quả của chúng tôi là 13,21±5,21 mm. Các kích thước của dây TK XI Chiều dài dây TK XI trong tam giác cổ sau khá thay đổi giữa các nghiên cứu. Kết quả của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của Durazzo (52,22 và 52,70 mm)(2), trong khi nghiên cứu của Tubbs ghi nhận kết quả là 35 mm, khoảng giá trị 20-50mm(6). Tubbs và cs ghi nhận đường kính trung bình tại tam giác cổ sau: 3 mm(6). Chúng tôi đo đường kính TK XI tại 3 vị trí: bờ dưới bụng sau cơ Nhị thân, bờ sau cơ ƯĐC và bờ trước cơ Thang. Kết quả lần lượt là 2,17, 2,24 và 2,23 mm. Chiều dài từ bờ dưới bụng sau cơ Nhị thân đến bờ sau của cơ ƯĐC là 39,66±6,57 mm và đường kính TK XI tại bờ dưới bụng sau cơ Nhị thân là 2,17±0,551 mm, không có sự khác nhau giữa 2 bên cổ, nhưng có sự khác nhau giữa thi hài và người sống, trong đó chiều dài và đường kính của TK trên thi hài đều lớn hơn trên người sống. Điều này có thể do sự thay đổi về kích thước TK khi thi hài đã được xử lý bằng dung dịch Formol. Chúng tôi cũng không tìm thấy được các số liệu này ở các nghiên cứu trong và ngoài nước khác, nên cũng không thể so sánh được. KẾT LUẬN Chúng tôi rút ra một số nhận xét như sau: Trong tam giác cổ trước, TK XI luôn đi sau bụng sau cơ nhị thân, hướng về phía mặt trong cơ ức đòn chũm. Tại đây, nhánh ức đòn chũm của ĐM chẩm luôn đi nông hơn TK XI. Khi đi vào tam giác cổ sau, TK XI luôn thoát ra ở nửa trên của bờ sau cơ ức đòn chũm, trên TK Tai Lớn và cách nhau 13,21 mm (± 5,21, khoảng giá trị từ 4 đến 25,7mm). Đây là 1 mốc giải phẫu khá hằng định. Ngoài ra, còn có các mốc tương quan giải phẫu khác của TK XI như mỏm chũm, xương đòn, TM cảnh trong, có thể được sử dụng giúp định hướng trong phẫu thuật. Các kích thước của TK XI khá thay đổi giữa từng cá thể, cũng như giữa các nghiên cứu khác nhau, và có thể được dùng nhằm mục đích tham khảo. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Dailiana ZH, Mehdian H, Gilbert A (2001). Surgical anatomy of spinal accessory nerve: is trapezius functional deficit inevitable after division of the nerve?. Journal of Hand Surgery (British and European Volume), 26(2): 137-41. 2. Durazzo MD, Furlan JC, Teixeira GV, Friguglietti CU, Kulcsar MA, Magalhaes RP, Ferraz AR, Brandao LG (2009). Anatomic landmarks for localization of the spinal accessory nerve. Clinical Anatomy, 22(4): 471-5. 3. Kierner AC, Zelenka I, Heller S, Burian M (2000). Surgical anatomy of the spinal accessory nerve and the trapezius branches of the cervical plexus. Archives of Surgery, 135(12): 1428-31. 4. Rafferty MA, Goldstein DP, Brown DH, Irish JC (2005). The sternomastoid branch of the occipital artery: a surgical landmark for the spinal accessory nerve in selective neck dissections. Otolaryngology Head Neck Surgery, 133(6): 874-6. 5. Soo KC, Hamlyn PJ, Pegington J, Westbury G (1986). Anatomy of the accessory nerve and its cervical contributions in the neck. Head Neck Surgery, 9(2): 111-5. 6. Tubbs RS, Salter EG, Wellons JC, Blount JB, Oakes WJ (2005). Superficial landmarks for the spinal accessory nerve within the posterior cervical triangle. Journal of Neurosurgery: Spine, 3(5): 375-8. Ngày nhận bài báo: 08/11/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 10/12/2018 Ngày bài báo được đăng: 10/03/2019