Khảo sát các chỉ số huyết học và thời gian đông máu trên bệnh nhân tai biến mạch máu não

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 KHẢO SÁT CÁC CHỈ SỐ HUYẾT HỌC VÀ THỜI GIAN ĐÔNG MÁU TRÊN BỆNH NHÂN TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO Lương Thanh Điền*, Vũ Anh Nhị** TÓM TẮT Phân tích 108 bệnh nhân TBMMN nằm điều trị tại khoa Thần kinh Bệnh viện Chợ Rẫy, chúng tôi rút ra những kết luận sau đây : - Các chỉ số về hồng cầu, hematocrit và tiểu cầu đa phần không khác biệt so với các chỉ số của người bình thường, tuy nhiên đã có sự thay đổi ít nhiều ở một số bệnh nhân. Riêng các chỉ số về bạch cầu có sự thay đổi sâu sắc, bạch cầu có khuynh hướng tăng sau đột quị biểu hiện ở cả hai nhóm nhồi máu não và xuất huyết não, trong đó sự biến thiên theo chiều hướng tăng bạch cầu của nhóm bệnh nhân xuất huyết não rõ ràng hơn. - Bước đầu tìm ra được sự thay đổi ít nhiều về thời gian đông máu ở một bộ phận bệnh nhân, phần đông số bệnh nhân còn lại không có sự thay đổi. Nếu như TQ và tỉ lệ prothrombin thay đổi nhiều hơn ở nhóm bệnh nhân xuất huyết não, thì TCK lại thay đổi nhiều hơn ở nhóm bệnh nhân nhồi máu não. SUMMARY STUDY ON ALTERATIONS OF HEMATOLOGY AND COAGULATION TIME OF CEREBROVASCULAR PATIENTS Luong Thanh Dien, Vu Anh Nhi * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 81 – 86 Objectives : To study on alterations of hematology and coagulation time of 108 patients including 63 cerebral infarction and 45 hemorrhage at neurology department of Cho Ray Hospital. Methods : Prospectives study, hematological and coagulation parameters include erythrocytic cells, white blood cells, platelets, hematocrit, PT, prothrombine rate, APTT are evaluated Results : There has no differency in red blood cell count, platelet count, hematocrit rate between cerebral infarction and cerebral hemorrhage. However, there is a little different in some patients. White blood cell count after stroke is widely different among cerebral infarction and cerebral infarction, especially increased in hemorrhage. Step by step, we find out the differency in coagulation time between cerebral infarction and cerebral hemorrhage, PT is prolonged and prothrombine rate is decreased in cerebral hemorrhage than cerebral infarction, APTT is prolonged in cerebral infarction than cerebral hemorrhage. ĐẶT VẤN ĐỀ Tai biến mạch máu não(TBMMN) là bệnh thần kinh phổ biến ở Việt Nam và trên thế giới. Mỗi năm, tại khoa Thần kinh Bệnh viện Chợ Rẫy và các Bệnh viện Đa Khoa các tỉnh đã tiếp nhận và điều trị cho hàng ngàn bệnh nhân tai biến mạch máu não. Như vậy, TBMMN là một thử thách lớn với ngành y tế, ngoài tỉ lệ tử vong cao, di chứng để lại cho người bệnh là vấn đề đáng quan tâm : thiếu sót về vận động, ngôn ngữ, về sinh hoạt hàng ngày cũng như hàng loạt các vấn đề khác. Việc điều trị TBMMN, bên cạnh việc ổn định huyết áp, chống phù não thì việc chống kết tập tiểu cầu, * Bộ môn Thần kinh, Trường ĐH Y Khoa Cần Thơ ** Bộ môn Thần kinh, ĐHYD Tp.HCM Thần Kinh 81 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 Nghiên cứu Y học chống đông tái lập lại tuần hoàn, điều chỉnh rối loạn huyết động học sau TBMMN là vấn đề quan trọng. Chính vì muốn tìm hiểu sự thay đổi của các chỉ số huyết học và thời gian đông máu sau TBMMN, từ đó có thêm thông tin về bệnh lý này và có chiến lược điều trị hữu hiệu hơn, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với mục tiêu : - Khảo sát một số đặc điểm quan trọng của nhóm nghiên cứu. - Khảo sát các chỉ số huyết học. - Phân tích các chỉ số về thời gian đông máu. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Đối tượng nghiên cứu bao gồm 108 bệnh nhân TBMMN nằm điều trị tại Khoa Thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 1/2004 đến 6/2004 và thoả mãn các tiêu chuẩn : - Bệnh nhân thoả mãn các tiêu chuẩn lâm sàng về chẩn đoán tai biến mạch máu não của Tổ chức Y tế thế giới. - Bệnh nhân được nhập viện trong vòng 48 giờ đầu sau khởi phát. - Bệnh nhân được làm CTScan hoặc MRI để chẩn đoán xác định. - Không có những bất thường về huyết học trước đó. - Không dùng những thuốc làm thay đổi các thành phần của các chỉ số nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân được nhập viện trễ sau 48 giờ khởi phát. - Có bằng chứng cho thấy có các nguyên nhân gây bệnh khác như u não, xuất huyết màng não hay các triệu chứng mất trước 24 giờ . - Những bệnh nhân đang dùng các loại thuốc làm ảnh hưởng đến kết quả nghiên cứu. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Bảng1: Trị số trung bình của các chỉ số huyết học Nhồi máu não Xuất huyết não Chung 2 nhóm P Hồng cầu (M/μL) 4,446± 0,217 4.583± 0.175 4.504 ± 0.145 p>0,05 Bạch cầu (K/μL) 11,9 ± 2,534 10,265± 0,89 11,15 ± 1,57p>0,05 Hematocrit (%) 37,4 ± 1,58(%) 39,4 ±1,36(%) 38,2 ± 1,09(%) p>0,05 Tiểu cầu (K/μL) 262,77±32,31 269,4±22,74 265,5± 20,9 p>0,05 Về các chỉ số huyết học : cả ba nhóm nghiên cứu đều không có sự khác biệt. Chỉ số hồng cầu và tiểu cầu gần với hằng số sinh lý của người Việt Nam. Riêng bạch cầu: cả ba nhóm đều cao hơn hằng số sinh lý của người bình thường. Bảng 2 : So sánh tỉ lệ bệnh nhân có tế bào máu cao ChómchungNhóm NMN Nhóm XHN P Hồng cầu>5.0(M/μL) 23,1% 22,23% 24,4% P=0,07 Hồng cầu <4.0(M/μL) 22,3% 28,5% 13,4% P=0,06 Bạch cầu>10.0(K/μL) 53,7% 44,4% 66,6% P=0,022 Tiểu cầu>400(K/μL) 17,5% 23,8% 8,8% P=0,446 Hematocrit>42% 25% 22,23% 28,8% p =0,43 Từ kết quả bảng 2 ta thấy nhóm bệnh nhân XHN có bạch cầu tăng cao chiếm tỉ lệ cao hơn nhóm bệnh nhân NMN, điều này phù hợp với y văn. Tiểu cầu tăng trong nhóm NMN cao hơn hai nhóm còn lại, nhưng thường tiểu cầu tăng ít có ý nghĩa trên lâm sàng. Bảng 3: Thời gian TQ theo nhóm nghiên cứu Nhóm chung Nhóm NMN Nhóm XHN p TQ giây 13,33 ± 0,32 13,51±0,475 13,09±056 p>0,05 TQ >15giây 18,5% 12,6% 26,6% P=0,036 TQ<70% 23,1% 15,8% 33,34% P=0,039 Bảng 3, ta thấy thời gian TQ của ba nhóm không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê và không có sự khác biệt với giá trị sinh lý bình thường. Cũng qua bảng trên, ta thấy số bệnh nhân XHN có thời gian TQ kéo dài hơn hơn nhóm NMN có ý nghĩa thống kê (p=0,036). Tương tự như vậy, tỉ lệ Chuyên đề Nội Khoa 82 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 prothrombin thấp hơn 70% của nhóm XHN cao hơn nhóm NMN ở mức ý nghĩa (p=0,039) Bảng 4: Thời gian TCK theo nhóm nghiên cứu Nhóm chung Nhóm NMN Nhóm XHN p TCK giây 31,68 ± 0,9 32,26 ± 1,0 31,56±0,9 p>0,05 TCK>35giây 23,1% 30,1% 13,3% p=0,04 Bảng 4 cho thấy thời gian TCK trung bình của ba nhóm không có sự khác biệt nhau và không khác biệt so với giá trị sinh lý. Tuy nhiên, tỉ lệ bệnh nhân có thời gian TCK kéo dài của nhóm NMN nhiều hơn nhóm XHN ở mức có ý nghĩa thống kê (p=0,04) Trị số trung bình TCK của nhóm nhồi máu não có vẻ như cao hơn, tuy nhiên, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). BÀN LUẬN Đặc điểm về hồng cầu Trị số trung bình của HC là 4,504±0,145 (M/μL). So sánh giữa hai nhóm NMN và XHN ta thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p>0,05). So sánh với công trình nghiên cứu của GS.Trần văn Bé vàNguyễn Anh Trí, chúng tôi thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Như vậy có thể nói rằng trong TBMMN trị số của hồng cầu không thay đổi so với người bình thường. Tuy nhiên, có khoảng 23.1% số bệnh nhân có HC tăng hơn mức sinh lý bình thường (> 5,0 M/μL), giữa NMN và XHN không thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê(p=0,06), chúng tôi khảo sát số bệnh nhân có HC dưới 4,0 M/μL (dưới mức sinh lý bình thường), kết quả cho thấy, nhóm bệnh nhân NMN chiếm (28,5%) nhiều hơn nhóm bệnh nhân XHN (13,4%). Tuy vậy, có thể thấy rằng trong TBMMN ít nhiều cũng ảnh hưởng đến dòng HC, cụ thể là nhóm bệnh nhân NMN có tác động nhiều hơn, nghĩa là số bệnh nhân có mức hồng cầu biến thiên nhiều hơn nhóm bệnh nhân XHN, tuy nhiên sự khác biệt đó cũng chưa ở mức có ý nghĩa thống kê (p = 0,07), vì vậy cần tham khảo các công trình nghiên cứu khác để so sánh kết quả. Đặc điểm về bạch cầu Bạch cầu (BC) trong TBMMN đã được nhiều tác giã đề cập trong nhiều tài liệu khác nhau, theo sách vỡ kinh điển, cho thấy trong TBMMN thì BC tăng cao hơn bình thường, người ta cũng dựa vào BC tăng cao để chẩn đoán và tiên lượng bệnh lý này. Đó cũng là ý tưởng nghiên cứu của đề tài của tác giã Nguyễn Đức Tuệ (15). Trong nghiên cứu của chúng tôi, trị số trung bình của BC là 11,97± 2,534K/μL, như vậy giá trị này cao hơn rất nhiều so với hằng số sinh lý bình thường. Dùng phép kiểm T, chúng tôi không thấy sự khác biệt giữa NMN và XHN ( p > 0,05) Tuy nhiên, Khi khảo sát số bệnh nhân có BC tăng cao hơn 10,0/ K/μL, kết quả cho thấy ở nhóm NMN có 44,4% bệnh nhân có BC tăng cao và nhóm bệnh nhân XHN có 66,6% số bệnh nhân có tăng BC, như vậy đã có sự khác biệt lớn giữa hai nhóm này, sự khác biệt này ở mức ý nghĩa có ý nghĩa thống kê ( p = 0,022 ). Trở lại công trình nghiên cứu của tác giã Nguyễn Đức Tuệ, tác giã này chỉ nghiên cứu chỉ số BC trong XHN, kết quả cho thấy giá trị trung bình của BC là 13,8K/μL và có 89,5% số bệnh nhân có BC cao hơn 10,0 8K/μL. Tác giã đã kết luận BC tăng trong XHN, có sự liên quan giữa tăng BC và dự hậu của bệnh lý này. Như vậy, trong XHN thì BC tăng cao hơn bình thường và sự tăng cao này có ý nghĩa về mặc chẩn đoán và dự hậu của bệnh nhân. Đặc điểm về tiểu cầu Trị số trung bình của tiểu cầu (TC) trong nhóm nghiên cứu là 262,77 ± 32,31/ K/μL, giá trị này nằm trong giới hạn bình thường, hơn nửa khi so sánh giữa hai nhóm bệnh nhân NMN và nhóm bệnh nhân XHN ta thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.. Mặc khác, nếu so sánh kết quả này với các hằng số sinh lý của người Việt Nam trưởng thành , chúng tôi nhận thấy giá trị trung bình tiểu cầu trong mẫu nghiên cứu không khác biệt so với các hằng số sinh lý của người bình thường (p > 0,05). Tuy nhiên, chúng tôi tìm tỉ lệ số bệnh nhân có TC tăng cao hơn 400.000/mm3, kết quả có 17,5% số bệnh nhân có TC tăng hơn giá trị bình thường, giữa Thần Kinh 83 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 Nghiên cứu Y học nhồi máu não ( 23,8% ) và xuất huyết não ( 8,8%) ta thấy không có sự khác biệt lớn ở mức có ý nghĩa thống kê ( p = 0,446 ). Như vậy, chúng tôi có thể kết luận trong TBMMN số lượng TC có sự thay đổi, tuy nhiên sự thay đổi này có phải là nguyên nhân hay hậu quả của bệnh lý thì chưa kết luận được, bởi vì tăng TC thường ít có ý nghĩa trên lâm sàng hơn là giảm(14,22,33). Hơn thế nửa, ngoài số lương TC người ta còn phải khảo sát thêm chất lượng của nó. Đặc điểm về hematocrit Trị số trung bình của hematocrit (HCT) là 37,4 ± 1,58 (%), giữa nhóm bệnh nhân NMN và XHN, ta thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,05), không có sự khác biệt so với các hằng số sinh lý ( p > 0,05). Tuy nhiên, số bệnh nhân có HCT tăng cao hơn 42%, ta thấy nhóm bệnh nhân NMN có 23,23% và nhóm bệnh nhân XHN là 28,8%, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giửa hai nhóm ( p = 0,43) . Như vậy, có thể kết luận trong phạm vi nghiên cứu này: trong TBMMN, HCT có giá trị trung bình nằm trong giới hạn bình thường, tuy nhiên có một số bệnh nhân có xu hướng tăng HCT cao hơn bình thường, sự thay đổi này giống nhau trên hai nhóm bệnh nhân NMN và nhóm bệnh nhân XHN. Thời gian TQ Trị số trung bình của thời gian TQ là 13,334 ± 0,32 giây, nhóm bệnh nhân NMN là 13,51 ±,0,475 giây, nhóm bệnh nhân XHN là 13,09±056 giây. Các kết quả này vẫn nằm trong giới hạn sinh lý bình thường. Mặt khác, nếu so sánh các giá trị này với các hằng số sinh lý của người Việt Nam trưởng thành, kết quả cho thấy giá trị trung bình này không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê( p > 0,05), giữa nhóm bệnh nhân NMN và nhóm bệnh nhân XHN, không có sự khác biệt ( p > 0,05) Tìm tỉ lệ bệnh nhân có TQ kéo dài 15 giây, cho thấy ở nhóm bệnh nhân NMN có 12,6% và nhóm bệnh nhân XHN có 26,6%, , ta thấy có sự khác biệt lớn ở mức ý nghĩa có ý nghĩa thống kê (p=0,036), như vậy thì trong XHN, tỉ lệ bệnh nhân có thời gian TQ kéo dài chiếm tỉ lệ cao hơn nhóm bệnh nhân NMN. Tỉ lệ prothrombin Tỉ lệ prothrombin sẽ biến thiên theo thời gian TQ, tương ứng với thời gian TQ từ 12-14 giây thì tỉ lệ prothrombin từ 80-100%. Soi sánh tỉ lệ bệnh nhân có tỉ lệ prthrombin <70%, kết quả cho thấy nhóm NMN có 15,8%, trong khi đó nhóm bệnh nhân XHN chiếm tới 33,34%, có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ( p = 0,039 ). Như vậy, TQ và tỉ lệ prothrombin một lần nửa bổ sung cho nhau, từ đó ta đi đến kết luận trong TBMMN có rối loạn về thời gian đông máu, trong đó nhóm bệnh nhân XHN có thay đổi nhiều hơn nhóm bệnh nhân NMN, điều này cũng phù hợp với sách vỡ đã đề cập. Thời gian TCK Trị số trung bình của thời gian TCK là 31,68 ± 0,9 giây. Giá trị này nằm trong giới hạn bình thường. Trị số trung bình của nhóm bệnh nhân NMN là 32,226 ±1,0 giây, của nhóm bệnh nhân xuất huyết não là 31,562±0,9 giây. Các kết quả này vẫn nằm trong giới hạn sinh lý bình thường. Mặt khác, nếu so sánh các giá trị này với các hằng số sinh lý của người Việt Nam trưởng thành, kết quả cho thấy giá trị trung bình này không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê( p > 0,05), giữa nhóm bệnh nhân NMN và nhóm bệnh nhân XHN, không có sự khác biệt ( p > 0,05). Nếu so sánh kết quả này với đề tài của tác giã Nguyễn Anh Trí, ta có những nhận xét sau đây : thời gian TCK của công trình này là 24-35 giây, chúng tôi nhận thấy kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng giống như kết quả của đề tài này (p>0,05). Tìm tỉ lệ bệnh nhân có thời gian TCK kéo dài 35 giây, kết quả cho thấy ở nhóm bệnh nhân NMN có 30,1% và nhóm bệnh nhân XHN có 13,6%, ta thấy có sự khác biệt lớn ở mức ý nghĩa có ý nghĩa thống kê (p=0,04), như vậy thì trong NMN, tỉ lệ bệnh nhân có thời gian TCK kéo dài chiếm tỉ lệ cao hơn nhóm bệnh nhân XHN. Chuyên đề Nội Khoa 84 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 Chính vì vậy chúng tôi rút ra kết luận : trong TBMMN có rối loạn về thời gian đông máu (TCK), trong đó nhóm bệnh nhân NMN có thay đổi nhiều hơn nhóm bệnh nhân XHN. KẾT LUẬN Qua phađn tích 108 bệnh nhân tai biến mạch máu não tại khoa Thần Kinh Bệnh Viện Chợ Rẫy, chúng tôi rút ra những kết luận sau: - Các chỉ số về hồng cầu, hematocrit và tiểu cầu đa phần không khác biệt so với các chỉ số của người bình thường, tuy nhiên đã có sự thay đổi ít nhiều ở một số bệnh nhân. Riêng các chỉ số về bạch cầu có sự thay đổi sâu sắc, bạch cầu có khuynh hướng tăng sau đột quị biểu hiện ở cả hai nhóm nhồi máu não và xuất huyết não, trong đó sự biến thiên theo chiều hướng tăng bạch cầu của nhóm bệnh nhân xuất huyết não rõ ràng hơn. - Bước đầu tìm ra được sự thay đổi ít nhiều về thời gian đông máu ở một bộ phận bệnh nhân, phần đông số bệnh nhân còn lại không có sự thay đổi. Nếu như TQ và tỉ lệ prothrombin thay đổi nhiều hơn ở nhóm bệnh nhân xuất huyết não, thì TCK lại thay đổi nhiều hơn ở nhóm bệnh nhân nhồi máu não. Qua kết quả nghiên cứu này, chúng tôi thấy rõ hơn về vai trò của các xét nghiệm huyết học và các xét nghiệm đông cầm máu trên bệnh nhân tai biến mạch máu não. Cần chỉ định xét nghiệm về huyết học và đông cầm máu rộng rãi hơn trên bệnh nhân tai biến mạch máu. Từ đó chúng ta có thể phát hiện sớm và ngăn ngừa được những hậu quả gây ra do các trường hợp thay đổi về huyết học cũng như đông cầm máu trên bệnh nhân tai biến mạch máu não. Tuy nhiên đề tài này được thực hiện trong một thời gian ngắn và với quy mô chưa đủ lớn nên còn vài vấn đề chưa thấy rõ như mọi người đang mong đợi ví dụ như các xét nghiệm cao hơn về tăng đông, tiền đông máu. Chúng tôi hy vọng thời gian tới khi có điều kiện sẽ thực hiện với quy mô rộng hơn để góp phần vào việc phát hiện và ngăn chặn những hậu quả do rối loạn các chỉ số huyết học và đông máu gây ra. Từ đó góp phần làm sinh động thêm bức tranh của bệnh lý TBMMN. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bùi Thị Lan Vi, Khảo sát tần suất các yếu tố nguy cơ tai biến mạch máu não, Luận văn Thạc sỹ y học năm 2004 2. Đào Thị Hồng Nga và CS, Thay đổi đông máu ở những bệnh nhân tăng lipid máu, Tại hội nghị khoa học về Huyết học - Truyền máu lần thứ 5, 10- 2003 3. Hoàng Khánh, Một số yếu tố nguy cơ của tai biến mạch máu não ở người lớn tại Huế, Tạp chí Y học TP.HCM, chuyên đề Thần kinh học số 2, tập 3 số 3, 9- 1999 4. Lê Văn Tuấn, Lê Minh, Huyết khối tĩnh mạch não, Báo cáo sinh hoạt khoa học kỷ thuật Thần kinh học lần thứ 15, 9- 2000 5. Nguyễn Đệ, Thái Thị Hồng, Phạm Ngọc Lân và CS, Tình hình tai biến mạch máu não tại Bệnh viện Đa khoa Quảng Ngãi,Tập san Nội khoa 3-2000 6. Nguyễn Anh Trí và CS,Kết quả nghiên cứu các chỉ số xét nghiệm đông máu vòng đầu ở người Việt Nam bình thường, Tại hội nghị KH về Huyết học - Truyền máu lần thứ năm,10 – 2003 7. Nguyễn Anh Trí, Đông máu ứng dụng trong lâm sàng, Nhà xuất bản Y Học 2000,7-64, 82-214 8. Nguyễn Văn Đăng, Tai biến mạch máu não, Nhà xuất bản y học , 2000,9 -33,66 -113,156-213 9. Phan Lạc Đông Phương, Khảo sát cao huyết áp trênnbệnh nhân đột quị thiếu máu não cấp, Tạp chí Y học TP.HCM, Hội nghị KHKT lần thứ 21, chuyên đề Thần kinh học, tập 8, phụ bản số 1, 3-2004 10. Phạm Thanh Phong, Vũ Anh Nhị, Khảo sát rối loạn lipid máu trên bệnh nhân tai biến mạch máu não, Tạp chí y học TP.HCM, Hội nghị KHKT lần thứ 20, chuyên đề Thần kinh, tập 7, phụ bản số 1, 3-2003 11. Trần Công Thắng, Lê Văn Thành, Điều trị kháng huyết khối trong thiếu máu não cục bộ, Báo cáo sinh hoạt khoa học kỷ thuật Thần kinh học lần thứ 16, 12- 2000 12. Vũ Anh Nhị và CS, Sổ tay đột qụi, Nhà xuất bản TP.HCM, 2004. 13. Guberman A, Cerebrovascular Disorders, An introduction to Clinical Neurology, 373-411 14. Warlow C.P., Dennis M.S., Van Gijin J., Stroke, A pratical guide to management, 2001, 230-240 15. Charmers J, Macmahon S, Blood pressure and stroke prevention, science press, 1997,50-70 16. Tagliasacchi D and Carboni G, Blood Cells, April 1997 - Greenberg DA., Aminoff MJ., Simon RP., Stroke, Clinical Neurology, second Edition, 250-281 17. Doug Tollefsen, Blood Coagulation 18. ation.Html 19. Davies-Jones G.A.B, Sussman J.D., Neurological Manifestation of Hematological Disorders, Neurology and General Medicine, The third Edition, Churchill Livingstone, 201-225 20. Arnold JL, Ischemic Stroke, 2-10 21. Saver JL., Acute ischemic Stroke, Current therapy in Neurologic disease,2002, 200-205 Thần Kinh 85 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 Nghiên cứu Y học 22. Jesty J, Nemerson Y, The pathway of blood coagulation, Hematology, Fifth edition, Mc Graw - Hill, 1995, 1227-1235 23. Miletich JP., Prothrombin time - Activated partial thromboplastin time, Hematology, Fifth edition, Mc Graw - Hill, 1995, L82-L86 24. Simon LA, Risk factor for ischemic stroke, Stroke 1998, 1340-1345 25. Lenore NJ. Risk factor modification in Stroke prevention, Stroke 1999, 10-20 26. Delio PR., Albers GW., Stroke as a Complication of General Medical Disorders, Neurology and General Medicine, The 3rd Ed, Churchill Livingstone, 1029- 1046 27. Adams RD., Victor M, Ropper AH., Cerebrovascular disease, Principle of Neurology, 1997, the 6th ed, Vol.I, 777-840 28. Tohgi H, Takahashi H, Utsugisawa K And Sasaki K. Antithrombotic Treatment In Ischemic Cerebrovascular Disease Chuyên đề Nội Khoa 86