Khảo sát các bệnh tim mạch ở bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối đang lọc máu chu kỳ tại Bệnh viện Thống Nhất TP Hồ Chí Minh

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Nội Khoa 284 KHẢO SÁT CÁC BỆNH TIM MẠCH Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI ĐANG LỌC MÁU CHU KỲ TẠI BỆNH VIỆN THỐNG NHẤT TP. HỒ CHÍ MINH Nguyễn Thanh Vy*, Phạm Ngọc Thùy Trang*, Nguyễn Văn Tân* TĨM TẮT Mở đầu: Bệnh nhân (BN) bệnh thận mạn giai đoạn cuối (BTMGĐC) đang lọc máu chu kỳ (LMCK) cĩ nhiều biến chứng nguy hiểm trong đĩ biến chứng tim mạch là một trong những nguyên nhân tử vong hàng đầu ở nhĩm đối tượng này. Các nghiên cứu trên thế giới cho thấy rằng ở những BN đang LMCK cĩ nguy cơ cao vơi hĩa và xơ vữa mạch máu, từ đĩ nguy cơ bệnh tim mạch cao gấp 5-30 lần so với người khơng mắc BTMGĐC. Mục tiêu: Xác định tỉ lệ các bệnh tim mạch và các yếu tố nguy cơ (YTNC) của bệnh tim mạch trên BN BTMGĐC đang LMCK tại bệnh viện Thống Nhất TP. Hồ Chí Minh. Phương pháp nghiên cứu: Thiết kế cắt ngang, tiến cứu. Thực hiện trên 128 BN BTMGĐC đang LMCK tại bệnh viện Thống Nhất TP. Hồ Chí Minh trong khoảng thời gian từ tháng 01/2017 đến tháng 09/2017. Kết quả: Đối tượng tham gia nghiên cứu cĩ tuổi trung bình là 64,7 ± 15,1, với nữ giới chiếm 47,7%. bệnh tim mạch cĩ tần suất cao nhất trong nhĩm BN BTMGĐC đang LMCK là tăng huyết áp (92,2%), theo sau là phì đại thất trái (50,8%). Các yếu tố tim mạch được xác định là: tuổi, huyết áp cao và tăng cholesterol tồn phần. Kết luận: Bệnh tim mạch phổ biến ở BN BTMGĐC là tăng huyết áp và yếu tố tim mạch gồm tuổi cao, huyết áp cao và tăng cholesterol tồn phần. Từ khĩa: bệnh tim mạch, bệnh thận mạn giai đoạn cuối, tỉ lệ, yếu tố nguy cơ ABSTRACT PREVALENCE AND RISK FACTORS FOR CARDIOVASCULAT DISEASE IN PATIENTS WITH END-STAGE RENAL DISEASE ON HEMODIALYSIS Nguyen Thanh Vy, Pham Ngoc Thuy Trang, Nguyen Van Tan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 ‐ No 1‐ 2018: 280 ‐ 284 Background: Cardiovascular disease (CVD) is the main cause of death among patients with end-stage renal disease (ESRD) on hemodialysis. Objectives: The aims of this study were to examine the prevalence of and risk factors for CVD in patients with ESRD on hemodialysis in Thong Nhat hospital – Ho Chi Minh City. Method: Cross-sectional study. 128 participants ESRD on hemodialysis were examined in Thong Nhat hospital – Ho Chi Minh City, from Janiary 2017 to September 2017. Results: The main cardiovascular abnormalities found in the study were hypertension (92.2%), followed by left ventricular hypertrophy (50.8%). The risk factors for CVD were age, increased blood pressure and increased total cholesterol level. Conclusion: The common CVD in patients with ESRD on hemodialysis were hypertension. Age, increased blood pressure and increased total cholesterol level were significantly associated with an increased risk for CVD among this population. * Bộ mơn Lão khoa – Đại học Y Dược TP.HCM Tác giả liên lạc: ThS. Nguyễn Thanh Vy ĐT: 0915424018 Email: mdnguyenthanhvy@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 285 Key words: cardiovascular disease, end-stage renal disease, prevalence, risk factors ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh thận mạn giai đoạn cuối (BTMGĐC) là vấn đề sức khỏe tồn cầu. Hiện nay, trên thế giới cĩ khoảng 1,5 triệu người mắc BTMGĐC đang được điều trị thay thế thận và ước đốn con số này sẽ tăng lên gấp đơi vào năm 2020. Người ta dự báo rằng, cứ mỗi một BN được điều trị thay thế thận thì cĩ tới 100 người mắc bệnh tim mạch ở các giai đoạn khác nhau đang sinh sống trong cộng đồng. Những BN điều trị thay thế thận cĩ nhiều biến chứng như thiếu máu, nhiễm trùng, cường cận giáp thứ phát, suy dinh dưỡng... trong đĩ biến chứng tim mạch là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu, chiếm 43 ‐ 52 % các trường hợp(12). Bên cạnh một số yếu tố nguy cơ tim mạch thường gặp như tăng huyết áp (THA), rối loạn lipid máu (RLLM), đái tháo đường (ĐTĐ)(13), BN suy thận mạn cịn cĩ các yếu tố nguy cơ (YTNC) khác liên quan đến tình trạng ure máu cao như tình trạng quá tải dịch, viêm mạn tính, rối loạn chuyển hĩa canxi – phospho, thiếu máu, suy dinh dưỡng giảm albumin máu(1, 11). Tất cả những yếu tố này đã gĩp phần làm tăng tỉ lệ bệnh tim mạch (BTM) và tử vong do tim mạch ở những BN này. Tại Việt Nam, theo số liệu thống kê, cĩ khoảng 6 triệu người bị bệnh thận mạn tính, chiếm khoảng 6,73% dân số. Trong đĩ, cĩ khoảng 800.000 BN ở tình trạng BTMGĐC cần điều trị thay thế nhưng chỉ cĩ 10% bệnh nhân (BN) được điều trị lọc máu. Trên thực tế, tỉ lệ này cĩ thể cao hơn và ngày càng gia tăng. Với mục đích tìm hiểu những yếu tố nguy cơ tim mạch và biến chứng tim mạch đặc thù trong nhĩm đối tượng BN BTMGĐC đang lọc máu chu kỳ (LMCK), chúng tơi đã tiến hành nghiên cứu: “Khảo sát các bệnh tim mạch ở BN bệnh thận mạn giai đoạn cuối đang lọc máu chu kỳ tại bệnh viện Thống Nhất TP. Hồ Chí Minh.” Kết quả của nghiên cứu này cĩ thể gĩp phần hữu ích cho các bác sĩ tim mạch và các bác sĩ thận học lâm sàng trong quản lý và chăm sĩc tối ưu cho BN BTMGĐC đang LMCK. Mục tiêu nghiên cứu Trên nhĩm BN BTMGĐC đang LMCK tại bệnh viện Thống Nhất TP. Hồ Chí Minh: Xác định tỉ lệ các bệnh lý tim mạch. Xác định các yếu tố nguy cơ tim mạch. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu cắt ngang, tiến cứu. Tiêu chuẩn chọn bệnh BN BTMGĐC đang LMCK tại bệnh viện Thống Nhất TP. Hồ Chí Minh trong khoảng thời gian từ tháng 01/2017 đến tháng 09/2017. Tiêu chuẩn loại trừ BN khơng đồng ý tham gia vào nghiên cứu. Thu thập số liệu Tất cả BN BTMGĐC đang LMCK tại bệnh viện Thống Nhất thỏa tiêu chuẩn chọn và tiêu chuẩn loại trừ đều được chọn vào nghiên cứu. BN được hỏi bệnh, khám lâm sàng và thu thập hồ sơ: triệu chứng, bệnh lý nền mạn tính, YTNC, các xét nghiệm chẩn đốn và điều trị. Chúng tơi dựa vào các yếu tố sau để xác định biến số trong nghiên cứu: bệnh mạch vành đã được chẩn đốn bằng chụp mạch vành cĩ can thiệp hoặc cĩ kết quả chụp MSCT mạch vành; phì đại thất trái được đánh giá thơng qua chỉ số khối cơ thất trái dựa trên siêu âm tim qua thành ngực; tăng huyết áp khi đã được chẩn đốn từ trước hoặc đang điều trị bằng thuốc hạ áp; suy tim được chẩn đốn từ trước hoặc hiện tại kết quả siêu âm tim cĩ phân suất tống máu giảm dưới 50%; rối loạn nhịp gồm ba bệnh: rung nhĩ, cuồng nhĩ và suy nút xoang, được chẩn đốn bằng điện tâm đồ do bác sĩ chuyên ngành nhịp tim học đọc hoặc những BN suy nút xoang cĩ đặt máy tạo nhịp. Đối với mục tiêu xác định yếu tố nguy cơ, chúng tơi quy ước các biến số gồm: béo phì với BN cĩ chỉ số khối cơ thể ≥ 23 kg/m2; tăng canxi- phospho máu khi tích số Ca. P ≥ 55 mg2/dL2; Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Nội Khoa 286 cholesterol tồn phần ≥ 6,2 mmol/L; LDL‐ cholesterol ≥ 2,58 mmol/L; HDL‐cholesterol < 1,03 mmol/L; triglyceride ≥ 2,26 mmol/L. Xử lý số liệu Phần mềm SPSS 16.0. Biến định lượng cĩ phân phối chuẩn: mơ tả bằng trung bình ± độ lệch chuẩn, so sánh bằng phép kiểm T‐test. Biến định lượng khơng cĩ phân phối chuẩn: mơ tả bằng trung vị (tứ phân vị 25; tứ phân vị 75), so sánh bằng phép kiểm Mann‐Whitney. Khảo sát các yếu tố tim mạch: các biến được phân tích đơn biến bằng phép kiểm χ2 để xác định YTNC tiềm ẩn và đạt p < 0,05 sẽ được phân tích hồi quy logistic đa biến. KẾT QUẢ Chúng tơi thu thập được dữ liệu của 128 đối tượng thỏa tiêu chuẩn nhận bệnh tham gia vào nghiên cứu. Đặc điểm dân số nghiên cứu Bảng 1. Đặc điểm dân số nghiên cứu ĐẶC ĐIỂM n (%) TB ± ĐLC Nữ 61 (47,7) Tuổi 64,7 ± 15,1 Người cao tuổi 86 (67,2) Thời gian chạy thận (tháng) 49,7 ± 36,2 Số lần lọc máu (lần/tuần) 2,7 ± 0,6 Tỉ lệ các bệnh lý tim mạch Chúng tơi xác định được các bệnh tim mạch thường gặp nhĩm BN đang LMCK, và ghi nhận tăng huyết áp là bệnh cĩ tần suất cao nhất với 118 BN (92,2%), tiếp theo là phì đại thất trái với 65 BN (50,8%) (xem Biểu đồ 1). Biểu đồ 1. Tỉ lệ các bệnh lý tim mạch trên BN BTMGĐC đang LMCK Trong mẫu nghiên cứu của chúng tơi, tỉ lệ phì đại thất trái ở hai giới cĩ sự khác biệt đáng kể (p<0,001) với nữ là 72,1% và nam 31,3%. Các bệnh tim mạch khác khơng cĩ khác biệt cĩ ý nghĩa thống kê giữa hai giới. Yếu tố nguy cơ tim mạch Bảng 2. Phân tích đơn biến các yếu tố nguy cơ tim mạch Yếu tố χ 2 p Giới 0,01 0,90 Tuổi 23,99 0,001 Béo phì 1,24 0,27 Tăng huyết áp 74,28 <0,001 Đái tháo đường 0,81 0,37 Tăng canxi-phospho máu 0,03 0,87 Tăng cholesterol tồn phần 3,77 0,05 Tăng LDL-cholesterol 0,01 0,93 Giảm HDL-cholesterol 0,18 0,67 Tăng triglyceride 0,06 0,81 Các yếu tố tim mạch ở BN BTMGĐC đang LMCK gồm: tuổi cao, huyết áp cao và tăng cholesterol tồn phần (xem Bảng 2). Bảng 3. Phân tích hồi quy đa biến các YTNC tim mạch Yếu tố p OR 95% CI Giới 0,91 0,91 0,12 – 7,04 Đái tháo đường 0,37 2,62 0,28 – 127,05 Tăng canxi-phospho máu 0,87 0,87 0,11 – 6,77 Tăng cholesterol tồn phần 0,05 0,13 0,01 – 7,99 Tăng LDL-cholesterol 0,93 0,93 0,13 – 10,67 Giảm HDL-cholesterol 0,67 1,42 0,18 – 11,01 Tăng triglyceride 0,81 1,30 0,14 – 64,01 Nghiên cứu của chúng tơi chưa xác định được các YTNC tim mạch trên BN BTMGĐC đang LMCK qua phân tích hồi quy đa biến. BÀN LUẬN Tỉ lệ bệnh tim mạch Nghiên cứu của chúng tơi trên 128 BN BTMGĐC đang LMCK tại bệnh viện Thống nhất và ghi nhận được tăng huyết áp là bệnh cĩ tần suất cao nhất (92,2%), tiếp theo là phì đại thất trái (50,8%), bệnh mạch vành (20,3%), suy tim (20,3%), rối loạn nhịp (10,2%) và tai biến mạch máu não (9,4%). Tăng huyết áp (THA) là một biến chứng thường gặp ở BN bệnh thận mạn. Tần suất THA tăng theo sự giảm độ lọc cầu thận (GFR). Tần suất mới mắc THA cao hơn đáng kể ở những BN LMCK. Trong 69 đơn vị lọc máu tại Hoa Kỳ, gần 86% BN LMCK bị THA và tỉ lệ Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 287 kiểm sốt huyết áp của các BN này chỉ được 30%(4). Nguyên nhân THA ở BN LMCK cĩ nhiều nguyên nhân phối hợp gồm quá tải dịch, hoạt hĩa hệ RAS, tăng hoạt hệ thần kinh giao cảm và tăng chất ức chế nitric oxide trong máu. Thường những BN này cần từ 3 loại thuốc hạ áp trở lên để kiểm sốt huyết áp. Yếu tố nguy cơ tim mạch Chúng tơi ghi nhận các yếu tố tim mạch ở BN BTMGĐC đang LMCK trong nghiên cứu là: tuổi cao, tăng huyết áp và tăng cholesterol tồn phần. Một số yếu tố cĩ thể điều chỉnh trên từng cá thể, hứa hẹn tiềm năng giảm thiểu và phịng ngừa nguy cơ tim mạch trên nhĩm BN này, từ đĩ cĩ thể nâng cao chất lượng cuộc sống cho BN đang LMCK. Tuổi Trong nghiên cứu của chúng tơi xác dịnh được tuổi cao là yếu tố tim mạch (χ2 23,99; p = 0,001). Tuổi là YTNC quan trọng nhất đối với BTM, và nguy cơ tăng gấp 3 lần mỗi 10 tuổi(3). Nguyên nhân tuổi tác làm tăng nguy cơ bệnh tim mạch cĩ thể giải thích do nồng độ cholesterol máu tăng theo tuổi(9) và mối liên quan giữa tuổi và sự thay đổi tính chất cơ học và cấu trúc của thành mạch, dẫn đến mất tính đàn hồi động mạch từ đĩ cĩ thể đưa đến bệnh mạch vành(8). Tăng huyết áp Huyết áp cao cũng là một trong các yếu tố tim mạch ở BN LMCK (χ2 74,28; p < 0,001). Theo Foley và cộng sự, huyết áp cứ tăng mỗi 10 mmHg ở BN LMCK, nguy cơ phì đại thất trái tăng 48%, bệnh tim thiếu máu cục bộ tăng 39% và suy tim sung huyết tăng 44%(4). Đái tháo đường BN đái tháo đường cĩ nguy cơ cao bị hội chứng vành cấp, và gia tăng tần suất suy tim mới mắc. Kiểm sốt đường huyết kém làm tăng nguy cơ tử vong ở BN lọc máu. Hướng dẫn của NKF‐ K/DOQI khuyến cáo HbA1C <7% đối với BN đái tháo đường cĩ bệnh thận mạn(5). Tăng cholesterol tồn phần Kết quả nghiên cứu của chúng tơi cho thấy tăng cholesterol tồn phần là nguy cơ tim mạch (χ2 3,77; p = 0,05). Một số nghiên cứu ở BN BTMGĐC chỉ ra mối quan hệ giữa nồng độ cholesterol máu và nguy cơ tử vong, đặc biệt là ở những BN khơng cĩ dấu hiệu suy dinh dưỡng và viêm(10). Một nghiên cứu về chuyển hĩa cholesterol ở BN chạy thận nhân tạo (CTNT) cĩ kèm hoặc khơng kèm bệnh mạch vành cho thấy bệnh nhân CTNT cĩ nồng độ cholesterol thấp hơn những người khơng CTNT và sự hấp thu cholesterol của họ lại tăng lên nhằm bù trừ. Tuy nhiên sự tổng hợp cholesterol cao, tương quan với chỉ số khối cơ thể cao là một yếu tố tiên lượng độc lập cho sự xuất hiện bệnh mạch vành ở BN CTNT(6). Trong lọc máu, mối liên quan giữa chlolesterol tồn phần và LDL‐C theo đường cong hình chữ U: BN cĩ nồng độ LDL‐C >100mg/dL (2,6 mmol/L) sẽ tăng nguy cơ biến cố tim mạch, nhưng với nồng độ thấp, biểu hiện qua tình trạng suy dinh dưỡng, cũng làm tăng tần suất tử vong. Quá trình lọc máu, các thơng số liên quan đến CTNT làm thay đổi tình trạng rối loạn lipid máu ở BN như loại màng lọc, loại dịch lọc, sử dụng thuốc kháng đơng, thuốc gắn kết phosphate. Việc sử dụng màng lọc polysulfone high‐flux và màng cellulose triacetate làm giảm nồng độ triglycerid và tăng apolipoprotein A1 và nồng độ HDL‐C(6). Sử dụng chất kháng đơng heparin kéo dài làm phĩng thích lipoprotein lipase từ bề mặt nội mơ làm giảm lipoprotein lipase và suy giảm dị hĩa triglyceride giàu lipoprotein. Các nguy cơ tim mạch khác Thĩi quen sinh hoạt BN đang LMCK mạn tính thường ít hoạt động hơn và cĩ mức hoạt động thấp hơn ngay cả so với nhĩm người khỏe mạnh cĩ lối sống tĩnh tại. Ngồi ra, hút thuốc cĩ mối liên quan đến tăng nguy cơ bệnh tim ở BN lọc máu(2, 14). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Nội Khoa 288 Urê huyết và liệu pháp thay thế thận Urê huyết và các liệu pháp thay thế thận dẫn đến tăng đáng kể chất oxy hĩa, sản phẩm của mảnh vỡ bổ thể và cytokine, tăng các phân tử kết dính trong tế bào nội mạc, và các yếu tố tiền viêm(7). Những yếu tố này cĩ thể tạo mơi trường cơ hội để phát triển nhanh xơ vữa động mạch. Rối loạn chuyển hĩa chất khống Ở BN lọc máu, tăng lượng canxi nhập vào (dùng làm chất kết hợp với phospho để điều trị chứng tăng phospho huyết và cĩ thể dẫn đến tăng sản phẩm canxi‐phospho máu) cĩ thể trực tiếp làm tăng vơi hĩa động mạch vành. Những quan sát này làm tiền đề cho K/DOQI khuyến cáo duy trì sản phẩm canxi‐phospho máu dưới 55 mg2/dL2 ở BN chạy thận. KẾT LUẬN Bệnh tim mạch thường gặp trong nhĩm BN đang LMCK ở bệnh viện Thống Nhất TP. Hồ Chí Minh là tăng huyết áp. Yếu tố tim mạch nhĩm dân số này gồm tuổi, huyết áp cao và tăng cholesterol tồn phần. Kết quả này gĩp phần hữu ích cho các bác sĩ lâm sàng tim mạch và thận học trong quản lý và chăm sĩc cho bệnh nhân BTMGĐC đang LMCK, đồng thời giúp cho các nhà lâm sàng thấy được tầm quan trọng trong việc tầm sốt và kiểm sốt tốt các YTNC tim mạch ở các bệnh nhân BTMGĐC đang LMCK. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Anavekar NS & Pfeffer MA (2004). Cardiovascular risk in chronic kidney disease. Kidney International, 66, S11‐S15. 2. Di Benedetto A, Marcelli D, D'andrea A, Cice G, D'isa S, Cappabianca F & Pergamo O (2005). Risk factors and underlying cardiovascular diseases in incident ESRD patients. Journal of nephrology, 18(5), 592‐598. 3. Finegold JA, Asaria P & Francis DP (2013). Mortality from ischaemic heart disease by country, region, and age: statistics from World Health Organisation and United Nations. International journal of cardiology, 168(2), 934‐945. 4. Foley RN, Parfrey PS, Harnett JD, Kent GM, Murray DC & Barre PE (1996). Impact of hypertension on cardiomyopathy, morbidity and mortality in end‐stage renal disease. Kidney international, 49(5), 1379‐1385. 5. Foundation NK (2012). KDOQI clinical practice guideline for diabetes and CKD: 2012 update. American Journal of Kidney Diseases, 60(5), 850‐886. 6. Fukushima M, Miura SI, Mitsutake R, Fukushima T, Fukushima K & Saku K (2012). Cholesterol metabolism in patients with hemodialysis in the presence or absence of coronary artery disease. Circulation Journal, 76(8), 1980‐1986. 7. Hưrl WH (2004). Atherosclerosis and uremic retention solutes. Kidney international, 66(4), 1719‐1731. 8. Jani B & Rajkumar C (2006). Ageing and vascular ageing. Postgraduate medical journal, 82(968), 357‐362. 9. Jousilahti P, Vartiainen E, Tuomilehto J & Puska P (1999). Sex, age, cardiovascular risk factors, and coronary heart disease. Circulation, 99(9), 1165‐1172. 10. Kilpatrick RD, McAllister CJ, Kovesdy CP, Derose SF, Kopple JD & Kalantar‐Zadeh K (2007). Association between serum lipids and survival in hemodialysis patients and impact of race. Journal of the American Society of Nephrology, 18(1), 293‐303. 11. Knutsen R, Knutsen SF, Curb JD, Reed DM, Kautz JA & Yano K (1988). The predictive value of resting electrocardiograms for 12‐ year incidence of coronary heart disease in the Honolulu Heart Program. Journal of clinical epidemiology, 41(3), 293‐302. 12. Li H & Wang S (2013). Cardiovascular disease in hemodialysis patients. Hemodialysis. InTech. 13. Sarnak MJ & Levey AS (2000). Epidemiology, diagnosis, and management of cardiac disease in chronic renal disease. Journal of thrombosis and thrombolysis, 10(2), 169‐180. 14. Shah DS, Polkinghorne KR, Pellicano R & Kerr PG (2008). Are traditional risk factors valid for assessing cardiovascular risk in end‐stage renal failure patients?. Nephrology, 13(8), 667‐671. Ngày nhận bài báo: 24/11/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 27/11/2017 Ngày bài báo được đăng: 15/03/2018