Khảo sát ảnh hưởng của thời điểm phẫu thuật đến kết quả trong điều trị viêm túi mật cấp do sỏi

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Chuyên Đề Ngoại Khoa 171 KHẢO SÁT ẢNH HƯỞNG CỦA THỜI ĐIỂM PHẪU THUẬT ĐẾN KẾT QUẢ TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM TÚI MẬT CẤP DO SỎI Huỳnh Như Duyên*, Phan Minh Trí**, Võ Trường Quốc**, Đoàn Tiến Mỹ***, Phạm Hữu Thiện Chí*** TÓM TẮT Mở đầu: Viêm túi mật là tình trạng nhiễm khuẩn cấp tính ở túi mật nguyên nhân thường là do sỏi túi mật. Trong các phương pháp điều trị viêm túi mật cấp do sỏi, phẫu thuật nội soi cắt túi mật hiện vẫn là “tiêu chuẩn vàng”. Thời điểm cụ thể để có thể quyết định phẫu thuật vẫn còn chưa đồng thuận. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm mục đích tìm hiểu thời điểm tối ưu để can thiệp cắt túi mật do viêm túi mật cấp do sỏi. Mục tiêu nghiên cứu: (1) Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả sớm điều trị viêm túi mật cấp do sỏi. (2) Khảo sát thời điểm phẫu thuật cắt túi mật trong điều trị viêm túi mật cấp do sỏi trước 72 giờ, sau 72 giờ tính từ thời điểm khởi phát và sự liên quan giữa thời điểm phẫu thuật đến kết quả điều trị viêm túi mật cấp do sỏi. Phương pháp nghiên cứu: Cắt ngang mô tả. Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán viêm túi mật cấp do sỏi và được phẫu thuật tại bệnh viện Chợ Rẫy từ 01 tháng 01 năm 2017 đến 31 tháng 12 năm 2017. Kết quả: Có 55 trường hợp viêm túi mật cấp do sỏi được điều trị. Tỉ lệ nam/nữ là 1,2/1, độ tuổi trung bình BN là 61,5 tuổi. Đau hạ sườn phải là triệu chứng thường gặp nhất (98,1%), sau đó là đau thượng vị (18,1%). Bệnh nhân thường nhập viện trễ, trung bình sau 4 - 5 ngày khởi phát. Phẫu thuật nội soi cắt túi mật là lựa chọn ưu tiên cho các trường hợp. Tỉ lệ biến chứng chung là 14,5%, với hai biến chứng thường gặp là nhiễm trùng vết mổ và viêm phổi. Thời gian hậu phẫu trung bình trong nghiên cứu là 3,87 ngày. Thời gian nằm viện trung bình là 6,6 ngày. Kết luận: Phẫu thuật sau 72 giờ tính từ thời điểm khởi phát thì cuộc mổ khó khăn hơn do viêm dính tại chỗ nhiều hơn và thời gian phẫu thuật cũng dài hơn. Tỉ lệ dẫn lưu sau mổ ở nhóm phẫu thuật sau 72 giờ cao hơn Thời gian nằm viện cũng lâu hơn ở nhóm phẫu thuật sau 72 giờ. Từ khoá: viêm túi mật cấp, phẫu thuật nội soi ABSTRACT INFLUENCY OF OPTIMAL TIME TO INTERVENTION IN ACUTE CHOLECYSTITIS DUE TO CHOLECYSTHIASIS Huynh Nhu Duyen, Phan Minh Tri, Vo Truong Quoc, Doan Tien My, Pham Huu Thien Chi * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 1- 2019: 171-175 Introduction: Acute cholecystitis is an acute infection of the gallbladder that is usually caused by gall bladder stones. In the treatment of acute cholecystitis, cholecystectomy is still a "gold standard". The optimal time to decide on the surgery is still not agreed. We conducted this study to determine the optimal time to interventional cholecystectomy for acute cholecystitis. Objectives: (1) Clinical, subclinical, and early results of treatment for acute cholecystitis. (2) Investigation the optimal time of cholecystectomy for the treatment of acute cholecystitis by 72 hours, 72 hours after onset and the relationship between the time of surgery and the outcome of acute cholecystitis. Method: Cross-sectional description. All patients were diagnosed with cholecystitis and underwent surgery at Cho Ray hospital from 01 January 2017 to 31 December 2017. *Trường Cao đẳng Y tế Cần Thơ ** Bộ môn Ngoại Tổng quát, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh *** Khoa Ngoại Gan Mật Tụy, Bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: ThS. Huỳnh Như Duyên ĐT: 0963778384 Email: huynhnhuduyen.cdyt@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Chuyên Đề Ngoại Khoa 172 Result: There were 55 cases of acute cholecystitis. The male / female ratio was 1.2 / 1, the mean age of patients was 61.5 years. Right subcostal pain was the most common symptom (98.1%), followed by epigastric pain (18.1%). Patients often hospitalized late, on average after 4-5 days onset. Laparoscopic cholecystectomy is a preferred option for cases. The overall complication rate was 14.5%, with two common complications - wound infection and pneumonia. Mean postoperative duration in the study was 3.87 days. The mean hospital stay was 6.6 days. Conclusion: Surgery after 72 hours from onset is more difficult because of local inflammation and operation time is longer. The postoperative drainage rate in group that operation more than 72 hour from onset was higher and the length of hospitalization was longer. Keywords: acute cholecystitis, laparoscopic surgery ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm túi mật là tình trạng nhiễm khuẩn cấp tính ở túi mật. Trong đó 90 – 95% viêm túi mật cấp là do sỏi, 5– 10% còn lại là viêm túi mật cấp không do sỏi. Trong các phương pháp điều trị viêm túi mật cấp do sỏi, phẫu thuật nội soi cắt túi mật hiện vẫn là “tiêu chuẩn vàng” do đây là phương pháp điều trị triệt để và kết quả tốt với tỉ lệ biến chứng thấp nhất. Thời điểm cụ thể để có thể quyết định phẫu thuật vẫn còn chưa đồng thuận. Vì vậy, có bệnh nhân được phẫu thuật ngay tại thời điểm nhập viện đồng thời cũng có bệnh nhân được mổ sau nhập viện một thời gian. Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Khảo sát ảnh hưởng của thời điểm phẫu thuật đến kết quả trong điều trị viêm túi mật cấp do sỏi” nhằm mục đích tìm hiểu thời điểm tối ưu để can thiệp cắt túi mật do viêm túi mật cấp do sỏi. Mục tiêu nghiên cứu Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả sớm điều trị viêm túi mật cấp do sỏi. Khảo sát thời điểm phẫu thuật cắt túi mật trong điều trị viêm túi mật cấp (VTMC) do sỏi trước 72 giờ, sau 72 giờ tính từ thời điểm khởi phát và sự liên quan giữa thời điểm phẫu thuật đến kết quả điều trị viêm túi mật cấp do sỏi. ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán VTMC do sỏi và được phẫu thuật tại bệnh viện Chợ Rẫy từ 01 tháng 01 năm 2017 đến 31 tháng 12 năm 2017. Phương pháp nghiên cứu Cắt ngang mô tả. KẾT QUẢ Trong thời gian một năm từ tháng 01/2017 đến tháng 12/2017, tại Bệnh viện Chợ Rẫy, chúng tôi đã thu thập được 55 trường hợp (TH) viêm túi mật cấp thỏa tiêu chuẩn nghiên cứu. Bệnh nhân (BN) có tuổi trung vị là 64, tuổi trung bình là 61,5 ± 15,8 tuổi; trong đó trường hợp lớn tuổi nhất là 89 tuổi, trẻ nhất là 23, và độ tuổi thường gặp nhất là 60 – 80 tuổi. Tỉ lệ nam/nữ là 1,2/1,0. Nghiên cứu ghi nhận 32 TH (58,1%) có các bệnh lý kèm theo, trong đó hai bệnh thường gặp nhất là tăng huyết áp có 10 TH (18,2%) đái tháo đường type 2 với 6 TH (10,9%). Hầu hết BN trong nghiên cứu có thời gian từ khi khởi phát triệu chứng đầu tiên đến khi được phẫu thuật dưới 5 ngày. Trong số nghiên cứu, có 39 BN (70,9%) được phẫu thuật sau 72 giờ tính từ lúc có triệu chứng đầu tiên. Có 3 BN được mổ phẫu thuật sau ngày 10 do bệnh nội khoa kèm theo rất nặng cần phải điều trị ổn định trước mổ (1 BN lao phổi/đái tháo đường, 1 BN viêm phổi/đái tháo đường và 1 BN rung nhĩ – nhồi máu não/tăng huyết áp – đái tháo đường). Thời gian từ lúc khởi phát đến lúc mổ trung bình là 5,4 ngày ± 0,5 ngày, sớm nhất là 6 giờ và muộn nhất là 480 giờ (20 ngày). Trong số các BN trong nghiên cứu, có 6 TH (10,9%) có tiền căn phẫu thuật vùng bụng trước đó, 100% là phẫu thuật vùng bụng dưới. Trong đó có 5 TH được phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Chuyên Đề Ngoại Khoa 173 và 1 TH mổ mở cắt bướu bàng quang (đường mổ ngang hạ vị - đường Pfannenstiel). Bảng 1: Triệu chứng thực thể thường gặp Triệu chứng n Ấn điểm Murphy đau Phản ứng thành bụng Sờ thấy túi mật căng to Vàng da Không ghi nhận bất thường 52 (94,6%) 2 (3,6%) 2 (3,6%) 7 (12,7%) 1 (1,8%) Bảng 2: Phân bố lượng bạch cầu trong máu Bạch cầu n < 10 G/L 10 – 15 G/L > 15 G/L 15 (27,2%) 25 (45,5%) 15 (27,2%) X quang cắt lớp vi tính (XQCLVT) được sử dụng cho 41 TH (74,5%), trong đó có 7 TH đã siêu âm trước đó. Có 2 TH (4,9%) XQCLVT không ghi nhận sỏi cản quang, còn tất cả TH còn lại đều ghi nhận có sỏi túi mật. Bảng 3: Phân bố vị trí sỏi trong nghiên cứu Vị trí sỏi n % Cổ hay ống túi mật Lòng túi mật Cả 2 nơi Không thấy sỏi 26 13 14 2 47,3% 23,6% 25,4% 3,6% Đặc điểm phẫu thuật Thời điểm phẫu thuật tính từ khi nhập viện Hầu hết bệnh nhân được phẫu thuật sau 24 giờ kể từ khi nhập viện, chiếm 75,6%; trong đó sớm nhất là cùng này nhập viện, và chậm nhất là 168 giờ. Tổn thương túi mật trong mổ Trong 55 TH, viêm túi mật hoại tử chiếm đa số với 42 TH (76,4%), viêm túi mật cấp chiếm 13 TH (23,6%). Viêm túi mật hoại tử gặp nhiều hơn ở BN nhóm II với với nhóm I, và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p = 0,003). Chuyển mổ hở và tai biến trong mổ Trong 55 trường hợp, tất cả đều được phẫu thuật nội soi cắt túi mật, tuy nhiên có 3 trường hợp phải chuyển mổ hở, tỉ lệ chuyển mổ hở trong nghiên cứu của chúng tôi là 5,5%. Cả 3 TH này đều thuộc nhóm II của nghiên cứu. Thời gian phẫu thuật Thời gian phẫu thuật trung vị là 110, trung bình là 119 ± 7 phút, lâu nhất là 300 phút, và nhanh nhất là 50 phút. Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về thời gian phẫu thuật trung bình giữa nhóm I và II, theo đó thời gian phẫu thuật của nhóm II lâu hơn nhóm I (p = 0,002). Lượng máu mất trung bình trong mổ là 30 ml, trong đó trường hợp mất máu nhiều nhất là 100 ml. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 41 TH được đặt dẫn lưu sau mổ (74,5%) và tất cả trường hợp có dẫn lưu sau mổ đều được đặt dưới gan. Kết quả sớm sau mổ Biến chứng Các biến chứng sau mổ được trình bày ở bảng 4. Bảng 4: Biến chứng sau mổ Biến chứng sau mổ n (%) Xử trí Kết quả Nhiễm trùng vết mổ 5 (9,1%) Nội khoa Thành công Viêm phổi 3 (5,5%) Nội khoa Thành công Tất cả 8 TH (14,5%) có biến chứng đều được theo dõi hậu phẫu sát và điều trị nội khoa thành công, không có TH nào cần can thiệp gì khác. Không ghi nhận các biến chứng thường gặp sau mổ viêm túi mật trong nghiên cứu như rò mật, chảy máu. Tỉ lệ BN có biến chứng sau mổ gặp ở nhóm II nhiều hơn nhóm I tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Thời gian hậu phẫu Thời gian hậu phẫu trung bình trong nghiên cứu là 3,87 ± 1,9 ngày, ngắn nhất là 1 ngày và dài nhất là 10 ngày. Thời gian hậu phẫu trung bình của BN ở nhóm II dài hơn so với nhóm I, tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê. BÀN LUẬN Tuổi trung vị trong nghiên cứu của chúng tôi Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Chuyên Đề Ngoại Khoa 174 là 64, tuổi trung bình là 61,5 cao hơn so độ tuổi trung bình của bệnh lý viêm túi mật cấp trên thế giới (40 tuổi). Tuy nhiên, so với các nghiên cứu tại Việt Nam với độ tuổi độ tuổi trung bình của bệnh nhân 50 – 60 tuổi, kết quả của chúng tôi tương đồng(2). VTMCDS hay gặp ở những BN lớn tuổi, có thể giải thích là do cholecystokinin suy giảm xuống theo tuổi, mà chất này có tác dụng chính làm co bóp túi mật và do đó đến tuổi càng cao, sự co bóp túi mật càng kém, càng có nguy cơ tạo sỏi mật(5). Các bệnh kèm theo chủ yếu là bệnh lý nội khoa mạn tính có ảnh hưởng nhiều đến thời điểm nhập viện cũng như thời điểm phẫu thuật(1). Những bệnh này có thể khiến bệnh nhân nhập viện muộn, điều trị muộn do phải điều chỉnh các rối loạn toàn thân. Trong nghiên cứu của chúng tôi 54/55 bệnh nhân đều có triệu chứng đau hạ sườn phải, và 1 trường hợp (1,8%) nhập viện vì đau thượng vị. Ghi nhân của chúng tôi gần giống với các nghiên cứu về viêm túi mật cấp tại Việt Nam. Siêu âm bụng là phương tiện chẩn đoán đơn giản và hữu ích trong phát hiện sỏi túi mật. Siêu âm là cận lâm sàng đầu tay khi BN nhập viện nghi ngờ có VTMC. Phương pháp phẫu thuật Hiện nay PTNS cắt túi mật cho các trường hợp VTMCDS là chọn lựa hàng đầu tại các bệnh viện hoặc trung tâm có trang bị kỹ thuật PTNS(3). Nghiên cứu của chúng tôi được thực hiện tại bệnh viện Chợ Rẫy, là bệnh viện lớn tại khu vực miền Nam, do đó tất cả các trường hợp VTMC đều PTNS cắt túi mật. Lựa chọn ưu tiên của phẫu thuật cắt túi mật là PTNS, tuy nhiên trong nhiều trường hợp không thể thực hiện được PTNS thì phải chuyển qua mổ mở(4). Tỉ lệ chuyển mổ hở trong nghiên cứu của chúng tôi là 5,5% (3 TH); tương tự như một vài nghiên cứu trên thế giới trong thời gian gần đây. Trong nghiên cứu của chúng tôi, lượng máu mất từ 50 -100ml, có 01 trường hợp chảy máu phải chuyển mổ hở, tuy nhiên cầm máu dễ dàng do phẫu trường rộng nên lượng máu mất cũng khoảng 100ml. Biến chứng Cả 8 TH (14,5%) gặp biến chứng trong quá trình hậu phẫu đều được điều trị nội khoa thành công, bao gồm nhiễm trùng vết mổ (9,1%) và viêm phổi (5,5%), không có trường hợp tử vong hay các biến chứng khác như dò mật, chảy máu sau mổ; và không có sự khác biệt về tỉ lệ biến chứng giữa 2 nhóm. Thời gian nằm viện Thời gian nằm viện trong nghiên cứu của chúng tôi trung bình là 6,6 ngày, ngắn hơn trong nghiên cứu của Masayuki. Trong nghiên cứu của tác giả này, thời gian nằm viện giữa các nhóm từ 6,4 ngày đến 10,2 ngày, lâu hơn hẳn các nghiên cứu trước; điều này được giải thích là do sự khác biệt về hệ thống bảo hiểm y tế, thói quen của bệnh nhân. KẾT LUẬN Tỉ lệ biến chứng chung sau PTNS cắt túi mật là 14,5%, với hai biến chứng thường gặp là nhiễm trùng vết mổ và viêm phổi. Thời gian hậu phẫu trung bình trong nghiên cứu là 3,87 ngày. Thời gian nằm viện trung bình là 6,6 ngày. Phẫu thuật sau 72 giờ tính từ thời điểm khởi phát thì cuộc mổ khó khăn hơn do viêm dính tại chỗ nhiều hơn và thời gian phẫu thuật cũng dài hơn. Tỉ lệ dẫn lưu sau mổ ở nhóm phẫu thuật sau 72 giờ cao hơn Thời gian nằm viện cũng lâu hơn ở nhóm phẫu thuật sau 72 giờ. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Karaliotas CC, Papaconstantinou T (2006). "Anatomical variations and anomalies of the biliary tree, veins and arteries". Liver and BiliaryTract Surgery, Springer Wien NewYork, tr. 35-48. 2. La Văn Phú, Nguyễn Văn Nghĩa (2015). "Kết quả sớm điều trị sỏi đường mật chính bằng phẫu thuật nội soi tại bệnh viện ĐKTP Cần Thơ". Y học TP HCM, 19:tr. 8-10. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Chuyên Đề Ngoại Khoa 175 3. Masayuki O, Yukio I, Kazuhiro Y et al (2012). "Operative Timing of Laparoscopic Cholecystectomy for Acute Cholecystitis in a Japanese Institute". Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons, 16:tr. 65-70. 4. Miguel SC, Juan CRS, Fernando MA, et al (2016). "Evaluation of Early Cholecystectomy versus Delayed Cholecystectomy in the Treatment of Acute Cholecystitis". HPB Surgery, 2016(8):pp.67 5. Nguyễn Đình Hối (2012). Sỏi túi mật. In: Nguyễn Đình Hối, Nguyễn Mậu Anh. Sỏi đường mật. Nhà xuất bản Y học, Hà Nộ, tr.309-311i. Ngày nhận bài báo: 08/11/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 07/12/2018 Ngày bài báo được đăng: 10/03/2019