Kháng kháng sinh của haemophilus influenzae và moraxella catarrhalis gây viêm phổi ở trẻ em tại bệnh viện nhi Thanh Hóa năm 2012

TCNCYH Phụ trương 91 (5) - 2014 52 KHÁNG KHÁNG SINH CỦA HAEMOPHILUS INFLUENZAE VÀ MORAXELLA CATARRHALIS GÂY VIÊM PHỔI Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI THANH HÓA NĂM 2012 Nguyễn Thị Yến1 , Phạm Thu Nga1 , Lê Văn Tráng2 1 %ͱ P{n NhL trư͵ng Ĉ̹L hͥF Y Hj NͱL 2 %͟nh YL͟n NhL ThDnh HyD 6΅ Gụng Nhing VLnh rͱng rmL Yj Nh{ng ÿ~ng Fh͡ ÿͣnh ÿm G̓n ÿ͗n tunh tr̹ng Nhing thXͩF Nhing VLnh ngj\ Pͱt tăng FDR 0{ hunh Nhing Nhing VLnh t̹L PͯL E͟nh YL͟n Fy VΉ NhiF nhDX NghLrn F΁X nh͉P P{ t̻ tunh hunh Nhing Nhing VLnh FͿD 2 YL NhX́n *rDP kP Oj HDHPRShLOXV LnÀXHn]DH Yj 0RrD[HOOD FDtDrrhDOLV gk\ YLrP ShͭL ͷ tr͓ HP ĈͩL tưͻng nghLrn F΁X Oj t̽t F̻ E͟nh nhL t΃ 2 thing ÿ͗n 5 tXͭL ÿưͻF Fh́n ÿRin Oj YLrP ShͭL Fy P̓X E͟nh Sh́P GͣFh PNJL hͥng Gương ttnh YͳL YL NhX́n thX thͅS ÿưͻF t̹L .hRD H{ H̽S %͟nh YL͟n NhL ThDnh HyD t΃ 01012012 ÿ͗n 002012 Phương ShiS nghLrn F΁X P{ t̻ tL͗n F΁X %͟nh Sh́P VDX NhL O̽\ ÿưͻF tL͗n hjnh nX{L F̽\ ÿͣnh GDnh YL NhX́n [iF ÿͣnh ÿͱ nh̹\ FͿD YL NhX́n YͳL FiF OR̹L Nhing VLnh thHR hưͳng G̓n FͿD C/6, .͗t TX̻ FhR th̽\ H LnÀXHn]DH Fy t΍ O͟ Nhing FDR YͳL FiF Nhing VLnh th{ng thư͵ng như DPSLFLOOLn VXOEDFtDP  DPR[FODYXnLF DFLG 55 FHIXrR[LPH 552 FHIRtD[LPH 5 0 FDtDrrhDOLV Nhing FODrLthrRP\FLn 5 gHntDPLFLn 51 FhORrDPShHnLFRO 55 CiF YL NhX́n nj\ Fzn nh̹\ F̻P YͳL LPLSHnHP FLSrRÀR[DFLn IRVIRP\FLn Yj YDnFRP\FLn Từ khóa: Viêm phổi, vi khuẩn, kháng kháng sinh. I. ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi là bệnh thường gặp và là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong ở trẻ em, đặc biệt là trẻ dưới 1 tuổi [1]. Theo số liệu của Tổ chức Y tế Thế giới 2004 [2], tỷ lệ tử vong do viêm phổi chiếm gần 1/5 số trẻ tử vong trên toàn thế giới. Haemophilus influenzae và Moraxella catarrhalis là những vi khuẩn Gram âm gây viêm phổi phổ biến ở trẻ em các nước đang phát triển. Hiện nay, tình hình sử dụng kháng sinh rộng rãi và không đúng đã dẫn đến tình trạng kháng thuốc kháng sinh ngày một tăng cao [3]. Mô hình vi khuẩn kháng kháng sinh thay đổi theo chính sách sử dụng kháng sinh của từng quốc gia, từng bệnh viện và thói quen sử dụng kháng sinh của từng bác sỹ. Do vậy, các bệnh viện khác nhau sẽ có mô hình kháng kháng sinh khác nhau [4; 5]. Xuất phát từ thực tiễn tại Bệnh viện Nhi Thanh Hóa chưa nghiên cứu về tính kháng kháng sinh của vi khuẩn gây viêm phổi, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với mục tiêu: Mô tả tình hình kháng kháng sinh của Haemophilus influenzae và Moraxella catarrhalis gây viêm phổi ở trẻ em. II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 1. Đối tượng ĈͣD Fh͡ OLrn h͟ NgX\͝n Thͣ Y͗n %ͱ P{n NhL trư͵ng Ĉ̹L hͥF Y Hj NͱL (PDLO \Hnnt0#\DhRRFRP Ngj\ nhͅn 22014 Ngj\ Fh̽S thXͅn 1112014 Tất cả bệnh nhi từ 2 tháng đến 5 tuổi được chẩn đoán là viêm phổi có mẫu bệnh phẩm dịch mũi họng dương tính với vi khuẩn thu thập được tại Khoa Hô Hấp Bệnh viện Nhi Thanh Hóa từ 01 tháng 01 năm 2012 đến 30 tháng 08 năm 2012 (bao gồm cả các bệnh nhi được sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện). 2. Phương pháp Thiết kế nghiên cứu: mô tả tiến cứu. Phương pháp: Bệnh phẩm được lấy từ dịch mũi họng ngay sau khi bệnh nhân nhập Khoa Hô Hấp Bệnh viện Nhi Thanh Hóa (trước 24 giờ). Bệnh phẩm sau khi lấy xong được tiến hành nuôi cấy ngay, định danh vi khuẩn theo quy trình chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới [6]. Vi khuẩn phân lập được xác định mức độ nhạy cảm với với các loại kháng sinh thường được sử dụng trong Bệnh viện bằng phương pháp kháng sinh khuếch tán Kirby- Bauer, dựa trên hướng dẫn của CLSI [7]. 3. Xử lý số liệu: bằng phần mềm thống kê y học SPSS. 4. Đạo đức nghiên cứu: Gia đình đối tượng nghiên cứu được thông báo trước về mục đích và nội dung nghiên cứu, bảo đảm có sự cam kết, tự nguyện tham gia nghiên cứu. Thông tin cá nhân của bệnh nhi và các thông tin trong hồ sơ nghiên cứu được giữ bí mật. Bảo đảm quyền lợi của bệnh nhi, nhân viên y tế khi tham gia nghiên cứu. Khi kết quả cấy khuẩn dương tính và có kết quả kháng sinh đồ, bác sĩ điều trị giải thích cho gia đình bệnh nhi và thay phác đồ điều trị nếu phác đồ đang điều trị không phù hợp. TCNCYH Phụ trương 91 (5) - 2014 53 III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 1. Tỷ lệ phân lập được các vi khuẩn theo nhóm tuổi Bảng 1. Tỷ lệ phân lập được các vi khuẩn theo nhóm tuổi Tuổi Vi khuẩn 2 tháng - < 12 tháng ≥ 12 tháng- 5 tuổi Tổng n % n % n % Haemophilus influenzae 38 38,4 18 34,6 56 37,1 Moraxella catarrhalis 17 17,2 7 13,4 24 15,9 Streptococcus pneumoniae 25 25,3 12 23,1 37 24,5 Streptococcus mitis 14 14,1 12 23,1 26 17,2 Staphylococcus aureus 2 2,0 3 5,8 5 3,3 Klebsiella pneumoniae 2 2,0 0 0 2 1,3 Pseudomonas aeruginosa 1 2,0 0 0 1 0,7 Tổng 99 100 52 100 151 100 Trong số 151 bệnh nhân viêm phổi do vi khuẩn, tỷ lệ phân lập được vi khuẩn cao nhất là H. influenzae 37,1%. Viêm phổi do M. catarrhalis chỉ chiếm 15,9%. 2. Tính kháng kháng sinh của vi khuẩn Haemophilus influenzae Bảng 2. Tính kháng kháng sinh của vi khuẩn Haemophilus influenza TT Tên kháng sinh Số xét nghiệm Mức độ (%) Kháng (R) Trung gian (I) Nhạy (S) 1 Ampicillin/ Sulbactam 14 11 (78,6) 0 (0) 3 (21,4) 2 Amox/Clavunic acid 40 23 (57,5) 0 (0) 17 (42,5) 3 Cefuroxime 29 16 (55,2) 2 (6,9) 11 (37,9) 4 Cefotaxime 15 8 (53,3) 2 (13,3) 5 (33,3) 5 Ceftriaxone 17 4 (23,5) 2 (11,8) 11 (64,7) 6 Cefepime 16 1 (6,3) 3 (18,6) 12 (75,1) 7 Ticarcilline 28 10 (35,7) 11 (39,3) 7 (25) 8 Cefoperazol 11 1 (9,1) 6 (54,5) 4 (36,4) 9 Imipeneme 32 2 (6,2) 1 (3,1) 29 (90,6) 10 Gentamicin 14 3 (21,4) 1 (7,1) 10 (71,4) 11 Amikacin 29 7 (24,1) 4 (13,8) 18 (62,1) 12 Clarithromycin 29 3 (10,3) 2 (6,9) 24 (82,8) 13 Co-trimoxazol 15 9 (60) 3 (20) 3 (20) 14 Chloramphenicol 27 14 (51,9) 9 (33,3) 4 (14,8) 15 Ciprofloxacin 37 0 (0) 3 (8,2) 34 (91,8) 16 Fosfomycin 6 0 (0) 1 (16,7) 5 (83,3) TCNCYH Phụ trương 91 (5) - 2014 54 - H. influenzae có tỷ lệ kháng cao với các kháng sinh thông thường để điều trị như ampicillin/ sulbactam 78,6%, amox/clavunic acid 57,5%, cefuroxime 55,2%, cefotaxime 53,3%, chloramphenicol 51,9% và co-trimoxazol 60%. - H. influenzae nhạy cảm với clarithromycin 82,8%, gentamicin 71,4%, amikacin 62,1%, imipeneme 90,6%, fosfo- mycin 83,3% và ciprofloxacin 91,8%. 3. Tính kháng kháng sinh của Moraxella catarrhalis TT Tên kháng sinh Số xét nghiệm Mức độ (%) Kháng (R) Trung gian (I) Nhạy (S) 1 Amox/Clavunic acid 18 5 (27,8) 0 (0) 13 (72,2) 2 Cefuroxime 15 6 (40) 1 (6,7) 8 (53,3) 3 Cefotaxime 21 9 (42,8) 0 (0) 12 (57,2) 4 Cefoperazol 16 7 (43,7) 0 (0) 9 (56,3) 5 Imipenem 17 1 (5,9) 1 (5,9) 15 (88,2) 6 Gentamicin 14 8 (57,1) 1 (7,1) 5 (35,7) 7 Amikacin 19 7 (36,8) 2 (10,6) 10 (52,6) 8 Clarithromycin 12 7 (58,3) 2 (16,7) 3 (25) 9 Chloramphenicol 9 5 (55,6) 1 (11,1) 3 (33,3) 10 Ciprofloxacin 15 1 (6,7) 0 (0) 14 (93,3) 11 Ticarcilline 8 1 (12,5) 0 (0) 7 (87,5) 12 Fosfomycin 13 1 (7,7) 0 (0) 12 (92,3) 13 Vancomycin 10 0 (0) 0 (0) 10 (100) Bảng 3. Tính kháng kháng sinh của Moraxella catarrhalis - M. catarrhalis kháng với các kháng sinh clarithromycin 58,3%, gentamicin 57,1%, chloramphenicol 55,6%. - M. catarrhalis nhạy cảm với amox/clavunic acid 72,2%, cefotaxime 57,2%, fosfomycin 92,3%, ciprofloxacin 93,3% và vancomycin 100%. IV. BÀN LUẬN Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ vi khuẩn gây bệnh cao nhất là H. influenzae chiếm tỷ lệ 37,1%, sau đó là S. pneumoniae 24,5%. Moraxella catarrhalis chiếm tỷ lệ là 15,9%. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Đỗ Thị Thanh Xuân năm 2000 [8] và nghiên cứu của Nguyễn Văn Bàng năm 2009 [4]. Tuy nhiên, kết quả này có khác biệt so với một số nghiên cứu khác ở Việt Nam và trên thế giới [9], [10]. Nghiên cứu của Trần Đỗ Hùng ở trẻ em bị viêm phổi dưới 5 tuổi tại Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ [9] và nghiên cứu của Nguyễn Văn Bàng ở trẻ em viêm phổi điều trị tại khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai [4] cho kết quả S. pneumoniae chiếm tỷ lệ cao nhất. Sự khác biệt này có thể giải thích do địa dư khác nhau nên yếu tố dịch tễ từng khu vực khác nhau. Mặt khác phân lập vi khuẩn bị ảnh hưởng rất lớn vào tình hình sử dụng kháng sinh trước đó. Điều này cũng giải thích tại sao khi phân lập vi khuẩn ở cộng đồng luôn cao hơn và khác biệt so với ở trong bệnh viện. Kết quả trên cũng cho thấy nguyên nhân gây viêm phổi do vi khuẩn ở trẻ dưới 5 tuổi tại cộng đồng chủ yếu vẫn là H. influenzae và S. pneumoniae, từ đó cần có những chính sách hợp lý để kiểm soát tốt chương trình nhiễm khuẩn cấp tính đường hô hấp ở trẻ em. Trong những vi khuẩn Gram âm gây viêm phổi thì H. Influenzae và M. catarrhalis là 2 vi khuẩn gặp với tỷ lệ cao trong nghiên cứu của chúng tôi, chúng tôi tiến hành đánh giá mức độ nhạy cảm và kháng kháng sinh của 2 vi khuẩn này, từ đó có chiến lược sử dụng kháng sinh hợp lý. Trước đây, H. influenzae vẫn được coi là vi khuẩn nhạy cảm với các kháng sinh thông thường. Tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi, H.influenzae có tỷ lệ kháng cao với các kháng sinh thường dùng điều trị TCNCYH Phụ trương 91 (5) - 2014 55 rộng rãi trong các bệnh viện như ampicillin/ sulbactam 78,6%, cefuroxime 55,2%, cefotaxime 53,3%, chloram- phenicol 51,9%. Theo nghiên cứu của Đỗ Thị Thanh Xuân (2000), H. influenzae kháng ampicillin 34,5%, chloramphenicol là 38,2%, cefuroxime 8,7%, gentamicin 3,4%. Nhạy cảm với imipenem 100%, với ciprofloxacin là 100% [8]. Nghiên cứu của Trần Đỗ Hùng (2008) cho thấy tỷ lệ đề kháng kháng sinh của H .influenzae 95,8% với ampicillin, 45,7% với amox/acid clavulanic, ceftriaxon 68,6%, cefuroxime 75%, ceftazidim 67,6%, cefotaxime 51,5%, co-trimoxazol 59,4%, norfloxacin 70,6%, cipro- floxacin 62,9%, gentamicin 68,6%, imipenem 0% [11]. Kết quả của các nghiên cứu có sự thay đổi so với chúng tôi là do sự kháng kháng sinh của H. Influenzae ở các bệnh viện khác nhau. Nếu so sánh theo thời gian qua các kết quả trên cho chúng ta thấy tỷ lệ kháng cao và ngày càng gia tăng của H. influenzae từ năm 2000 đến 2012 với các kháng sinh như ampicillin từ 34,5% lên 78,6%, chloramphenicol từ 38,2% lên 57,1%. Đặc biệt, tỷ lệ kháng với nhóm Cephalosporin của H. influenzae tăng rất nhanh và đang được cảnh báo có nguy cơ mất kiểm soát như cefuroxime từ 8,7% lên 55,2%, cefotaxi- me từ 3,4% lên 53,3%. Trong nghiên cứu của chúng tôi M. catarrhalis kháng với các kháng sinh thường dùng để điều trị viêm phổi như clarithromycin là 58,3%, gentamicin là 57,1%, chlo- ramphenicol là 55,6%. Kết quả nghiên cứu của Đỗ Thị Thanh Xuân trên 251 trẻ bị viêm phổi từ tháng 8/1994 đến tháng 3/1998, tỷ lệ M. catarrhalis kháng ampicillin là 52,3%, cefuroxime là 6,0%, chloramphenicol là 6,8% và gentamicin là 2,5% [8]. Như vậy, qua so sánh kết quả nghiên cứu của chúng tôi với Đỗ Thị Thanh Xuân sau hơn 10 năm, M. catarrh- alis đã kháng với các kháng sinh thường dùng với tốc độ rất nhanh như: Cefuroxime từ 6,0% lên 40%, chlo- ramphenicol từ 6,8% lên 55,6%, gentamicin từ 2,5% lên 57,1%. Điều này cảnh báo việc chúng ta đang phải đối mặt với khả năng của một tương lai không có thuốc kháng sinh điều trị hiệu quả đối với một số bệnh nhiễm khuẩn. Bệnh viện Nhi Thanh Hóa là một bệnh viện cấp tỉnh, viêm phổi ở trẻ em tại đây phần lớn là viêm phổi từ cộng đồng. Vì vậy, nguyên nhân thường gặp nhất là H. Influ- enzae và S. pneumonia, các vi khuẩn Gram âm hay gặp nhất là H. Influenzae và M. Catarrhalis có tỷ lệ cao trong nghiên cứu này. Qua nghiên cứu cho thấy các vi khuẩn này có tỷ lệ kháng cao với các kháng sinh đường uống thông thường. Do đó, cần khuyến cáo cho các gia đình có trẻ bị viêm phổi, đặc biệt là viêm phổi nặng cần phải đưa trẻ đến khám sớm tại bệnh viện để được xét nghiệm tìm nguyên nhân và sử dụng kháng sinh hợp lý, tránh nguy cơ kháng thuốc. V. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 151 trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi bị viêm phổi do vi khuẩn tại Bệnh viện Nhi Thanh Hóa thời gian từ tháng 1 đến tháng 8 năm 2012 chúng tôi rút ra một số kết luận như sau: - H. influenzae là căn nguyên hàng đầu gây viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi. - H. influenzae có tỷ lệ kháng rất cao với kháng sinh thông thường để điều trị viêm phổi. - M. catarrhalis có tỷ lệ kháng cao với kháng sinh clarithromycin, gentamicin và chloramphenicol. - H. influenzae và M. catarrhalis còn nhạy cảm rất cao (> 85%) với các kháng sinh mạnh như ciprofloxa- cin, fosfomycin, imipenem và vancomycin. Lời cảm ơn Xin trân trọng cảm ơn Ban giám đốc, khoa Hô hấp, khoa Vi sinh Bệnh viện Nhi Thanh hóa. Xin trân trọng cảm ơn các bệnh nhi và gia đình bệnh nhi trong nghiên cứu . TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Nguyễn Thu Nhạn và CS (2002). Mô hình bệnh tật trẻ em, Tập san nhi khoa, Tͭng hͱL Y GưͻF hͥF 9L͟t NDP N;% Y hͥF 10, 14 - 17. 2. WHO (2004). Who/Unicefjont statement: manage- ment of pneumonia in community senttings. 3. Bộ Y tế (2010). Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh và kháng kháng sinh tại Việt Nam (GARP) năm 2010. 4. Nguyễn Văn Bàng (2009). Đánh giá kháng kháng sinh của các chủng vi khuẩn phân lập từ trẻ em viêm phổi điều trị tại khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai, T̹S Fht NhL NhRD 2 (3), 55 - 60. 5. Trần Thị Ngọc Anh (2007). Sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh thường gặp tại bệnh viện Nhi Đồng 2 năm 2007, T̹S Fht Y HͥF TP Hͫ Cht 0Lnh thing 4200 183 – 191. 6. WHO (2003). Baisic laboratory procedures in clinical Bacteriology. 7. National Committee For Clinical Laboratory TCNCYH Phụ trương 91 (5) - 2014 56 Standards (2007). Performance Standards for Antimi- crobial Susceptibility Testing; Seventeeth Infomational Supplement, Approved Standard M2-A9, NCCLS, Vil- lanova, PA. 8. Đỗ Thị Thanh Xuân (2000). Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và điều trị bệnh viêm phổi do vi khuẩn kháng kháng sinh ở trẻ em. Luận án tiến sĩ Y học. Trường Đại học Y Hà Nội. 9. Trần Đỗ Hùng (2008). Nghiên cứu căn nguyên gây viêm phổi do Haemophilus Influenzae và Streptococ- cus pneumoniae ở trẻ em dưới 5 tuổi tại bệnh viên Nhi đồng Cần Thơ, T̹S Fht \ hͥF thΉF hjnh 3 (599 + 600), 26 - 27. 10. Carolyn M. Kercsmar (2005). Pneumonia, Nelson Essentitals of Pediatrics, (OVHYLHr 356 - 458. 11. Trần Đỗ Hùng (2008). Tình hình nhiễm và kháng kháng sinh của Haemophilus Influenzae và Strepto- coccus pneumoniae ở trẻ dưới 60 tháng tuổi bị nhiễm khuẩn hô hấp cấp tình tại khoa hô hấp bệnh viên Nhi đồng Cần Thơ, T̹S Fht \ hͥF thΉF hjnh 4 (604 + 605), 73 - 75. Summary THE ANTIBIOTIC RESISTANCE IN GRAM-NEGATIVE BACTERIA HAEMOPHILUS INFLUENZAE AND MORAXELLA CATARRHALIS CAUSES CHILD PNEUMONIA AT THANH HOA HOSPITAL OF PEDIATRICS The wide and inappropriate use of antibotics leads to current higher antibiotic resistance in the posulation. Dif- ferent hospitals have their own antibiotic resistance patterns. The objective of the study is to describe the antibiotic- resistance situation in Gram - negative bacteria Haemophilus influenzae and Moraxella catarrhalis which causes child pneumonia. The patients from 2 months old to 5 years old diagnosed with pneumonia, whose nasopharyngeal specimens collected at the Thanh Hoa Hospital of Pediatrics from 01/01/2012 to 08/30/2012 are positive for bacte- ria. Methods: prospective description. The specimens were cultured, the bacteria were identified, and the antibiotic sensitivity of the bacteria was defined according to CLSI guidelines. Results: The Haemophilus influenzae antibiotic resistance rates were 78.6% to ampicillin/ sulbactam, 57.5% to amox/clavunic acid, 55.2% to cefuroxime, 53.3% to cefotaxime. The Moraxella catarrhalis antibiotic resistance rates were 58.3 % to clarithromycin, 57.1 % to gentamicin, 55.6 % to chloramphenicol. H. influenzae and M. catarrhalis are still sensitive to the strong antibiotics as imipenem, ciprofloxacin, fosfomycin and vancomycin. Keyword: pneumonia, bacteria, antibiotic resistance.