Khám một bệnh nhân tim mạch

KHÁM MỘT BỆNH NHÂN TIM MẠCH BỘ MÔN TIM MẠCH TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI GS.TS. NGUYỄN LÂN VIỆT BS. NGUYỄN TUẤN HẢI HỎI BỆNH Triệu chứng học tim mạch 2012 – Nguyễn Tuấn Hải HỎI BỆNH Để thu thập các thông tin chung về: • Triệu chứng cơ năng • Tiền sử cá nhân • Tiền sử gia đình • Các yếu tố nguy cơ tim mạch 1. CÁC TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG HAY GẶP TRONG TIM MẠCH  ĐAU NGỰC  HO  KHÓ THỞ  HO RA MÁU  NGẤT, XỈU  MỆT  ĐÁNH TRỐNG NGỰC  CƠN ĐAU CÁCH HỒI Ở CHI DƢỚI Triệu chứng học tim mạch 2012 – Nguyễn Tuấn Hải TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG 1. TriÖu chøng g× ? 2. XuÊt hiÖn tõ khi nµo ? 3. Hoµn c¶nh xuÊt hiÖn 4. VÞ trÝ, ®Þnh khu cña triÖu chøng 5. TÝnh chÊt cña triÖu chøng 6. Thêi gian kÐo dµi cña triÖu chøng 7. DiÔn biÕn cña triÖu chøng 8. C¸c yÕu tè lµm triÖu chøng nÆng lªn 9. C¸c yÕu tè lµm triÖu chøng gi¶m ®i 10. C¸c dÊu hiÖu kh¸c ®i kÌm BỆNH NHÂN CÓ ĐAU NGỰC Triệu chứng học tim mạch 2012 – Nguyễn Tuấn Hải VÍ DỤ VỀ CÁCH HỎI BỆNH TRƢỚC MỘT BỆNH NHÂN BỊ ĐAU NGỰC 1. Đau tõ khi nµo ? 2. Đau tự nhiªn hay sau g¾ng søc? 3. §au ë vïng nµo? 4. §au nhiÒu hay Ýt? C¶m gi¸c ®au ë n«ng hay s©u? 5. §au cã lan ®I ®©u kh«ng? 6. C¬n ®au kÐo dµi bao l©u? 7. C¬n ®au t¨ng lªn khi nµo? 8. C¬n ®au gi¶m ®I khi nµo (khi nghØ ng¬I, dïng thuèc gi·n m¹ch vµnh)? 9. C¸c triÖu chøng kÌm theo (khã thë, ho, ®¸nh trèng ngùc, c¶m gi¸c “hÉng hôt”, sèt)? A. Bệnh tim mạch: 1. Bệnh động mạch vành 2. Tách thành động mạch chủ 3. Nhồi máu phổi 4. Bệnh màng ngoài tim 5. Bệnh van tim, bệnh cơ tim 6. Các rối loạn nhịp tim (Ngoại tâm thu, rối loạn nhịp nhanh, rối loạn nhịp chậm) CÁC NGUYÊN NHÂN ĐAU NGỰC B. Các nguyên nhân khác: 1. Bệnh phổi và màng phổi (viêm, tràn dịch, tràn khí, u phổi, u trung thất ). 2. Bệnh của cơ thành ngực, bệnh lý ở xƣơng sƣờn và cột sống, hội chứng Tietze 3. Bệnh hệ tiêu hoá: viêm/loét dạ dày; H/c trào ngƣợc thực quản; viêm túi mật 4. Bệnh thần kinh: đau thần kinh liên sƣờn, Zona Cơn đau thắt ngực điển hình do bệnh động mạch vành 1. Hoàn cảnh xuất hiện: đột ngột hoặc sau gắng sức, sau căng thẳng thần kinh, có khi đau xuất hiện khi nghỉ ngơi. 2. Vị trí: thƣờng ở sau xƣơng ức, có khi đau ở ngực trái. 3. Mức độ đau: đau nhiều, đau dữ dội, có cảm giác đè nặng ngực. 4. Thời gian đau: vài giây hoặc vài phút. Nếu đau kéo dài hơn 20 phút phải nghĩ đến khả năng nhồi máu cơ tim cấp. 5. Hƣớng lan: lan lên cổ, vai, cánh tay, cẳng tay trái, ngón 4,5 bàn tay trái. 6. Dùng nitroglycerin: Nếu đỡ đau: nghĩ đến khả năng co thắt động mạch vành. Nếu không đỡ đau: nghĩ đến khả năng tắc ĐMV. VỊ TRÍ ĐAU HƢỚNG LAN Hai hàm: 16% Hai vai và hai cánh tay: 31% Tay trái: 21% Thƣợng vị: 5% Tay phải: 3% Đau ngực do NMCT cấp Đau ngực dữ dội, có cảm giác tim bị đè ép, bóp chẹt. Có thể lần đầu xuất hiện hoặc đã có TS đau ngực ổn định hay không ổn định trƣớc đó. Đôi khi triệu chứng đau ngực không rõ hoặc chỉ đau nhẹ, thƣờng gặp ở bệnh nhân bị ĐTĐ hoặc BN cao tuổi. Nguồn hình ảnh: Tắc nghẽn trong lòng một nhánh ĐMV NMCT thành trƣớc Đau ngực do tách thành ĐMC Nguồn hình ảnh:  Thƣờng đau ngực d÷ déi, cảm gi¸c buèt nhãi, ®au cã thÓ lan ra sau l-ng hoÆc chØ ®au ë l-ng, bông. §¹i ®a sè xuÊt hiÖn hÕt søc ®ét ngét, bÖnh c¶nh sèc, ng-êi nhît nh¹t, ch©n tay l¹nh...  Th-êng cã tiÒn sö THA, héi chøng Marfan... Đau ngực do nhồi máu phổi  Đau ngực đột ngột kèm theo ho ( ho ra máu),khó thở, lo lắng.  Tiền sử viêm tắc TM, mới phẫu thuật, bất động kéo dài, bệnh ác tính, tăng đông máu, tuổi cao, suy tim ứ huyết, dùng thuốc tránh thai hay chửa đẻ... PhổiTim Huyết khối TM đùi Vùng nhồi máu HK trong nhánh ĐMP Nguồn hình ảnh: §au ngùc do trµn dÞch hay viªm mµng tim, mµng phæi Nguồn hình ảnh:  Đau ngực ở các khoang liên sƣờn lan ra cổ và vai.  Cảm giác nhói buốt, đặc biệt khi hít thở.  Đau giảm khi ngồi ngả ra phía trƣớc và đau tăng khi nằm nghiêng.  Có thể có sốt hoặc không. Đau vùng ngực (do bệnh lý hệ tiêu hoá)  Đau do hội chứng trào ngƣợc, viêm thực quản thƣờng có biểu hiện nóng, bỏng, rát ở thƣợng vị và lan lên ngực.  Đau ở thƣợng vị có thể lan lên vùng ngực nhƣng không lan ra tay. Đau thƣờng liên quan đến bữa ăn hoặc khi nằm nghiêng. Tiền sử ợ hơi, ợ chua, uống rƣợu BỆNH NHÂN CÓ KHÓ THỞ Triệu chứng học tim mạch 2012 – Nguyễn Tuấn Hải 1. Bệnh tim mắc phải hoặc bẩm sinh: Bệnh van tim, cơ tim, màng ngoài tim Bệnh tim bẩm sinh có tím Hội chứng suy tim 2. Bệnh phổi, màng phổi: viêm, tràn dịch, tràn khí, khối u 3. Bệnh lý cột sống, lồng ngực: gù, vẹo cột sống, lồng ngực. 4. Bệnh lý thần kinh cơ: viêm đa rễ thần kinh, nhƣợc cơ 5. Các nguyên nhân khác: thiếu máu, béo phì CÁC NGUYÊN NHÂN KHÓ THỞ CÁC KIỂU KHÓ THỞ VÀ PHÂN ĐỘ KHÓ THỞ TRONG TIM MẠCH CÁC KIỂU KHÓ THỞ THƯỜNG GẶP TRONG TIM MẠCH: – Khó thở khi gắng sức – Khó thở thƣờng xuyên, kể cả khi nghỉ ngơi – Cơn khó thở kịch phát – Khó thở kiểu CHEYNES – STOKES PHÂN ĐỘ KHÓ THỞ THEO NYHA (*): – NYHA 1: Không khó thở khi gắng sức, hoạt động bình thƣờng so với lứa tuổi. – NYHA 2: Khó thở khi gắng sức nhiều. – NYHA 3: Khó thở khi gắng sức ít. – NYHA 4: Khó thở cả khi nghỉ ngơi, khi nằm. Cơn khó thở kịch phát. (*): NYHA: NewYork Heart Association: Hiệp hội tim NewYork BỆNH NHÂN CÓ NGẤT, XỈU NGUYÊN NHÂN GÂY NGẤT A. NGUYÊN NHÂN TIM MẠCH: 1. Rối loạn nhịp tim nhanh và/hoặc chậm quan trọng gây giảm cung lƣợng tim  giảm cung lƣợng não  ngất. 2. Blốc nhĩ - thất hoàn toàn: Cơn Adams – Stokes. 3. Hẹp van ĐMC, Bệnh cơ tim phì đại. 4. U nhày nhĩ trái. 5. Huyết khối gây kẹt van tim nhân tạo. B. CÁC NGUYÊN NHÂN KHÁC: 1. Hạ huyết áp tƣ thế đứng 2. Cƣờng phế vị 3. Thiếu máu nặng 4. Hạ đƣờng huyết CÁC TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG KHÁC  Đau ở các khớp, các chi  Mệt mỏi  Đái ít  Nói khàn  2. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ VỀ TIM MẠCH  GIỚI: NAM  TĂNG HUYẾT ÁP  DI TRUYỀN  ĐÁI THÁO ĐƢỜNG  CHỦNG TỘC  RỐI LOẠN LIPID MÁU  TUỔI CAO  BÉO PHÌ  LỐI SỐNG TĨNH TẠI  ĂN MẶN, UỐNG NHIỀU RƢỢU  HÖT THUỐC LÁ  CĂNG THẲNG THẦN KINH YẾU TỐ NGUY CƠ VỀ TIM MẠCH Thuốc lá Béo phì THA Căng thẳng thần kinh Rƣợu Đái đƣờng Tuổi cao Giới Di truyền RL lipid máu KHÁM LÂM SÀNG Triệu chứng học tim mạch 2012 – Nguyễn Tuấn Hải TRÌNH TỰ KHÁM LÂM SÀNG 1. KHÁM TOÀN THÂN 2. KHÁM THỰC THỂ  Khám tim  Khám động mạch  Khám tĩnh mạch 3. KHÁM CÁC BỘ PHẬN KHÁC CÓ LIÊN QUAN  Ngực  Bụng  Khám hệ thần kinh 1. KHÁM TOÀN THÂN 1. Nên khám theo trình tự từ trên xuống dƣới: Đầu, mặt, cổ Thân (ngực, bụng)  Các chi. 2. Thể trạng chung: Bình thƣờng, béo phì, gầy 3. Hình dạng cơ thể: - Nhỏ bé so với tuổi (VD: Lùn hai lá). - Cao, gày, chi và ngọn chi dài (Hội chứng Marfan). - Béo bụng; hội chứng Cushing 4. Phù. 5. Tình trạng hô hấp - Tần số thở. - Biên độ thở. - Các tiếng bất thƣờng: tiếng rít, tiếng ngáy, khò khè 6. Khám đầu chi: Chú ý phát hiện: - Tím đầu chi, móng tay khum, ngón dùi trống. - Dấu hiệu của VNTMNK: Tổn thƣơng Janeway, nốt Osler, chín mé giả. - U vàng do cholesterol (xanthome) ở gân cơ. - Run tay, bƣớu giáp, mắt lồi trong cƣờng giáp. - Hoại tử chi trong bệnh lý động mạch. Hội chứng Marfan với chi và ngọn chi dài Đặc điểm phù 1. Phù do suy tim phải: phù mềm, phù hai chi dƣới, kèm theo các dấu hiệu ứ trệ tuần hoàn ngoại biên: Tĩnh mạch cổ nổi, đau vùng gan, gan to, đái ít, cổ chƣớng 2. Phù do tắc tĩnh mạch sâu chi dƣới: thƣờng phù 1 bên, phù mềm, kèm theo chân sƣng nóng, đỏ, đau. 3. Phù do tắc mạch bạch huyết: mới đầu phù mềm, sau chuyển sang phù cứng « phù chân voi ». Phù (tiếp) Bình thường Phù mềm* (*): Nguồn: HKTM CHI DƢỚIPHÙ CHI DƢỚI TẮC BẠCH MẠCH Tím  TÍM: khi lƣợng hemoglobin khử trong máu mao quản > 5g/100 ml.  Tím quan sát rõ ở môi, niêm mạc miệng, kết mạc mắt, đầu chi.  Nên phân biệt: 1. Tím trung ương 2. Tím ngoại biên Tím đầu chi, ngón dùi trống Hội chứng Raynaud (Nhợt và Tím đầu chi khi tiếp xúc với lạnh) Tổn thƣơng Janeway (VNTMNK) Hoại tử đầu chi (Bệnh Buerger) Khám vùng cổ và tĩnh mạch cảnh 1. Tuyến giáp có to hay không, có tiếng thổi ở tuyến giáp ? 2. Cổ có bị bạnh ra không, có hạch vùng cổ không ? 3. Tĩnh mạch cổ (tĩnh mạch cảnh): - Là biểu hiện ra bên ngoài của áp lực các buồng tim phải. - Bệnh nhân nằm cao 30-45° so với mặt giƣờng, nghiêng mặt sang trái. - Mọi cản trở dòng máu trở về tim phải sẽ làm cho tĩnh mạch cảnh nổi, quan sát thấy dọc phía sau cơ ức đòn chũm: 1. Suy tim phải. 2. Tràn dịch màng ngoài tim, dày dính màng ngoài tim. 3. Chèn ép hoặc huyết khối gây tắc TMC trên. 1. Tƣ thế bệnh nhân: Nằm ngửa, hoặc hơi nghiêng sang trái. 2. Bác sĩ khám: Ngồi phía bên phải của bệnh nhân 3. Trình tự khám: 1. Nhìn 2. Sờ 3. Gõ 4. Nghe 5. Khám mạch máu ngoại vi 2. KHÁM TIM MẠCH NHÌN Hình dạng lồng ngực Ổ đập bất thƣờng Tuần hoàn bàng hệ Mỏm tim Sẹo mổ Hình dạng lồng ngực: – Biến dạng lồng ngực kiểu ức gà. – Lồng ngực hình thùng: Bệnh phổi mạn tính. – Gù vẹo cột sống. Mỏm tim: – Bình thƣờng thấy mỏm tim đập ở liên sƣờn IV – V đƣờng giữa đòn trái. Sẹo mổ tim: – Sẹo mổ giữa xƣơng ức. – Sẹo mổ phía ngực, lƣng Tuần hoàn bàng hệ bất thƣờng: – THBH vùng cổ ngực gặp trong hội chứng chèn ép TMC trên. Biến dạng lồng ngực Lồng ngực hình thùng Gù vẹo cột sống Lồng ngực ức gà Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên Ổ đập bất thƣờng trong phình động mạch chủ ngực SỜ Mỏm tim Ổ đập bất thƣờng Rung miu D.hiệu Bard D.hiệu Hartzer CÁCH THỨC SỜ SỜ: MỎM TIM 1. Vị trí bình thƣờng: Khoang liên sƣờn 4 hoặc 5 đƣờng giữa đòn trái 2. Diện đập bình thƣờng: có đƣờng kính 1 – 2 cm, biên độ nhỏ. 3. Vị trí bất thƣờng của mỏm tim: - Mỏm tim xuống dƣới, sang trái: giãn thất trái - Mỏm tim lệch trái: TDMP phải, TKMP phải, dính màng phổi trái, xẹp phổi trái - Mỏm tim lệch phải: đảo ngƣợc phủ tạng, TDMP trái, TKMP trái. - Mỏm tim đập không rõ: thành ngực dày, TDMNT, giãn phế nang. Mỏm tim Đƣờng giữa đòn Đƣờng giữa x.ức Cách xác định vị trí mỏm tim SỜ (tiếp) VỊ TRÍ Ổ ĐẬP BẤT THƢỜNG: – Đập dội tâm thu LSIIT: Giãn ĐMP, Tăng áp lực ĐMP – Đập dội tâm thu LSIIP: Giãn ĐMC lên DẤU HIỆU HARTZER (sờ thấy mỏm thất phải đập ở mũi ức): – Đặt ngón cái vào mũi ức hoặc góc sườn ức trái, các ngón còn lại đặt lên vùng mỏm tim  thấy ngón cái nảy cùng lúc với mỏm tim – Hay gặp trong tâm phế mạn DẤU HIỆU CHẠM DỘI BARD: – Mỏm tim đập dội trên một diện rộng. – Gợi ý bệnh cảnh của hở van động mạch chủ nặng. 1. Nguyên nhân: Do dòng máu xoáy mạnh qua lỗ thông bất thƣờng trong các buồng tim, qua van tim bị hẹp, hở, hoặc qua mạch máu bị hẹp  làm rung động các cấu trúc tim mạch  truyền tới tay ngƣời khám. 2. Cần xác định: Vị trí ? Thì ? 3. Ý nghĩa: có rung miu là có âm thổi với cƣờng độ ≥ 4/6 SỜ: RUNG MIU GÕ 1. Gõ diện đục của tim: xác định vị trí và kích thƣớc tim. 2. Cách gõ: - Gõ từ KLS II trái và phải xuống, rồi gõ từ đƣờng nách trƣớc vào phía xƣơng ức. - Gõ từ trên xuống dƣới, từ ngoài vào trong. 3. Giá trị: Có giá trị nhất định trong phát hiện tim to (tràn dịch màng tim, suy tim). NGHE TIM ĐẶC ĐIỂM ỐNG NGHE Phần chuông: là phần « lõm » của ống nghe, được sử dụng để nghe các tiếng có tần số thấp: - Tiếng T3, T4. - Tiếng rung tâm trương. Phần màng: được sử dụng để nghe các tiếng có tần số cao: - Tiếng T1, T2, clic, clac - Phần lớn các tiếng thổi. Phần chuông Phần màng VỊ TRÍ CÁC Ổ VAN TIM LSII cạnh ức trái Vùng mỏm timDưới mũi ức LSII cạnh ức phải Bờ trái xương ức VỊ TRÍ NGHE TIM Ổ VAN BA LÁ Ổ VAN HAI LÁ Ổ VAN ĐMP Ổ VAN ĐMC CÁC TƢ THẾ NGHE TIM  Nghe trước hết ở mỏm tim  dọc theo bờ trái xương ức từ KLS 5 đến KLS 2 trái  KLS 2 phải.  Bắt mạch (tốt nhất là ĐM cảnh) trong suốt quá trình nghe.  Nghe tất cả các vùng có tiếng bất thường, và nghe sang các vùng lân cận để tìm hướng lan của tiếng thổi. Ở tƣ thế nghiêng trái:  Thất trái, đặc biệt mỏm tim, sát với thành ngực hơn.  Giúp nghe rõ hơn các tiếng T3, T4 trái, tiếng thổi từ ổ van hai lá (đặc biệt là rung tâm trương). Nghe tim ở tƣ thế ngồi: Yêu cầu b/n ngồi dậy, ngả người ra phía trước, hít vào rồi thở ra hết sức và nín thở.  Giúp nghe rõ hơn các tiếng thổi xuất phát từ ổ van ĐMC (nhất là khi nghe tại khoang liên sườn III trái). TRÌNH TỰ PHÂN TÍCH KHI NGHE TIM 1. Nhịp tim: Đều ? Không đều ? 2. Đếm tần số tim. 3. Tiếng tim: • Tiếng T1, T2 • Các tiếng bất thường khác: T3, T4, clic, clac • Các tiếng thổi, tiếng rung, tiếng cọ.  Đều.  Không đều: 1. Ngoại tâm thu: - Trên nền nhịp tim đều thấy có những nhát bóp đến sớm, sau đó có thể có khoảng nghỉ bù hoặc không. - Nên tính tỷ lệ % NTT (số nhịp NTT/100 nhịp tim). 2. Loạn nhịp hoàn toàn: - Nhịp tim hoàn toàn không đều về thời khoảng và cường độ tiếng tim. - Bắt mạch ngoại vi thấy mạch cũng không đều về thời khoảng và biên độ. NHỊP TIM  Bình thƣờng tần số tim thƣờng từ 70 – 80 ck/phút.  Tần số tim ≤ 50 ck/ph: Nhịp tim chậm.  Tần số tim ≥ 90 ck/ph: Nhịp tim nhanh. TẦN SỐ TIM TIẾNG TIM TIẾNG TIM BÌNH THƢỜNG  Tiếng thứ nhất = T1 « boum »:  Nghe thấy ở tất cả các ổ van tim (rõ nhất ở ổ van hai lá).  Bắt đầu thời kỳ tâm thu, gần sát thời điểm mạch bắt đầu nảy.  Tương ứng với thời điểm đóng các van nhĩ thất.  Tiếng thứ hai = T2 « tac »:  Nghe thấy ở tất cả các ổ van tim (rõ nhất ở ổ van ĐMC và ổ van ĐMP).  Bắt đầu thời kỳ tâm trương.  Tương ứng thời điểm đóng van ĐMC và van ĐMP. TIẾNG TIM BÌNH THƢỜNG: THAY ĐỔI SINH LÝ Cƣờng độ của các tiếng T1, T2: - Ở người béo phì, giãn phế nang : T1 và T2  cường độ. - Ở người gày : T1 và T2  cường độ. Thở ra Hít vào T1 T2 T2 chủ T2 phổi T2 tách đôi sinh lý: - Khi thành phần T2 phổi đóng sau thành phần T2 chủ (sơ đồ bên). - Nghe rõ hơn khi hít sâu do hít sâu làm tăng hồi lưu tĩnh mạch  làm kéo dài thời gian tống máu qua van động mạch phổi. TIẾNG TIM BỆNH LÝ 1. TIẾNG T1 VÀ T2  T1 và T2  cƣờng độ : - Tràn dịch màng ngoài tim. - Suy tim nặng, giảm cung lƣợng tim. - Giãn phế nang (trong các bệnh phổi mạn tính).  T1 và T2  cƣờng độ: Suy tim do tăng cung lƣợng tim.  T1  cƣờng độ: HHL (tiếng T1 đanh).  T2  cƣờng độ: THA, TALĐMP.  T2  cƣờng độ hoặc biến mất: Hẹp khít van ĐMC hay ĐMP. 2. TIẾNG BỆNH LÝ TRONG THÌ TÂM TRƢƠNG TIẾNG TIM BỆNH LÝ THÌ TÂM TRƢƠNG T1T1 T2 T4T3 Clac mở VHL Thổi tâm trương  Ở đầu thì tâm trƣơng, có tần số thấp.  Tƣơng ứng với thời kỳ đổ đầy thất nhanh, khi máu dồn mạnh từ nhĩ xuống thất ở đầu thì tâm trƣơng.  T3 bệnh lý: do tăng áp lực nhĩ trái hoặc rối loạn chức năng tâm thu thất trái.  Có thể biến mất sau khi điều trị ổn định suy tim. Tiếng T3 T1 T2 T1 T3 Tâm trương  Khi xuất hiện T3 (hoặc T4), kèm theo nhịp tim nhanh: nghe tiếng tim giống như nhịp 3, gọi là nhịp ngựa phi.  Nhịp ngựa phi: là dấu hiệu của tình trạng suy tim, thường kèm theo các dấu hiệu suy tim khác. Tiếng ngựa phi (GALOP) Tâm trương T1 T2 T4T3 T1 CLAC MỞ VAN HAI LÁ:  Đến sau T2 khoảng 0,08 - 0,12 giây, âm sắc đanh gọn, nghe rõ ở liên sườn 4 trái cạnh ức.  Là tiếng bệnh lý đặc trưng của hẹp van hai lá do thấp; do áp lực nhĩ trái cao làm mở van hai lá đã bị xơ, dính trước đó. Tâm trương T1 T2 T1 Clac mở VHL 3. TIẾNG BỆNH LÝ TRONG THÌ TÂM THU TIẾNG TIM BỆNH LÝ THÌ TÂM THU Clic van ĐMC T1 T2 T1 Tiếng pistol shot Clic van hai lá Thổi tâm thu 1. CLIC PHỤT:  Xuất hiện đầu thì tâm thu.  Có thể do mở van ĐMC hay van ĐMP bị hẹp, dày (Hẹp ĐMC, hẹp ĐMP bẩm sinh), hoặc do thành ĐMC, thành ĐMP bị giãn căng đột ngột đầu thì tâm thu khi máu đƣợc tống vào động mạch. Clic phụt Clic van hai lá Tâm thu T1 T2 2. CLIC VAN HAI LÁ:  Xuất hiện giữa – cuối thì tâm thu.  Liên quan đến bất thƣờng dây chằng của van hai lá: vào giữa thì tâm thu, khi áp lực trong thất tăng cao và dây chằng bị giãn căng làm lá van hai lá bật vào trong nhĩ trái.  Thƣờng kèm theo thổi tâm thu của HoHL do sa lá van của van hai lá. Clic phụt Clic van hai lá Tâm thu T1 T2 3. Tiếng «súng lục » (PISTOL SHOT):  Xuất hiện giữa thì tâm thu, nghe bật mạnh.  Do thành ĐMC bị giãn căng đột ngột dƣới tác dụng của dòng máu phụt mạnh qua van ĐMC.  Gợi ý hở van ĐMC nặng. T2T1 Tâm thu Tiếng pistol shot 4. TIẾNG « ĐẠI BÁC »:  Xen lẫn tiếng T1 bình thƣờng hoặc nhỏ, thỉnh thoảng xuất hiện thêm vào một tiếng T1 mạnh, gọn, gọi là tiếng « đại bác ».  Gặp trong blốc nhĩ - thất cấp III  Nguyên nhân: Do thời kỳ nhĩ thu (sóng P) có thể xảy ra ngay trƣớc khi tâm thất thu (phức bộ QRS) nên tiếng T1 xuất hiện sớm và mạnh hơn bình thƣờng CÁC TIẾNG THỔI ĐẠI CƢƠNG  Tiếng thổi thƣờng xuất hiện khi có dòng máu bị xoáy mạnh qua chỗ hẹp, do: • Tổn thƣơng cấu trúc van tim (hẹp, hở van tim). • Sự thông thƣơng bất thƣờng giữa hai buồng tim, hai mạch máu. • Tăng lƣu lƣợng tim.  Tiếng thổi mạnh nhất tại vị trí phát sinh, lan đi theo hƣớng lan của dòng máu. ĐẠI CƢƠNG  Cần phân tích 5 đặc trƣng của tiếng thổi: 1. Vị trí. 2. Hƣớng lan. 3. Cƣờng độ. 4. Thời gian: thì tâm thu, tâm trƣơng, hai thì, liên tục. 5. Âm sắc.  Phân biệt:  Tiếng thổi thực thể.  Tiếng thổi cơ năng  do giãn vòng van hai lá, ba lá.  Tiếng thổi lƣu lƣợng  do  lƣu lƣợng máu đi qua van tim. Thời gian tiếng thổi theo chu chuyển tim Thì tâm thu: giữa T1 và T2 : - đầu tâm thu - giữa tâm thu - cuối tâm thu Thì tâm trƣơng: giữa T2 và T1: - đầu tâm trương - giữa tâm trương - cuối tâm trương Toàn tâm thu Toàn tâm trƣơng Cƣờng độ tiếng thổi Độ 1/6: Rất chú ý lắng nghe mới phát hiện đƣợc tiếng thổi. Độ 2/6: Chú ý lắng nghe là phát hiện đƣợc tiếng thổi. Độ 3/6: Đặt ống nghe vào là nghe đƣợc tiếng thổi, nhƣng không sờ thấy rung miu. Độ 4/6: Đặt ống nghe là thấy tiếng thổi + sờ có rung miu. Độ 5/6: Tiếng thổi lớn, khi ống nghe đặt lên mu bàn tay ngƣời khám vẫn nghe thấy đƣợc tiếng thổi. Độ 6/6: Tiếng thổi rất lớn, đặt ống nghe lên vùng cổ tay ngƣời khám vẫn nghe thấy đƣợc tiếng thổi. Hƣớng lan của tiếng thổi Hƣớng lan của tiếng thổi: theo hƣớng lan của dòng máu:  Lan lên các mạch máu ở cổ: Hẹp van ĐMC.  Lan ra nách: Hở van hai lá.  Lan ra sau lƣng, xƣơng bả vai: Hẹp eo ĐMC.  Lan dọc bờ trái xƣơng ức: với các tiếng thổi từ van ĐMC. Dƣới xƣơng đòn trái: - Thổi liên tục của COĐM - Hƣớng lan của tiếng thổi từ van ĐMP. Bờ phải xƣơng ức, phía trên (LS2 P): - Thổi tâm thu của hẹp van ĐMC, lan lên cổ. Bờ trái xƣơng ức, phía trong mỏm tim: - Thổi tâm thu của HoBL. Hƣớng lan của tiếng thổi HoHL: mỏm tim, lan ra nách HoC: dọc bờ trái xƣơng ức HP: phía trên bờ trái xƣơng ức, và xƣơng đòn. HC: phía trên bờ phải xƣơng ức, lan lên cổ. Bờ trái xƣơng ức : - T2, Clac mở van -Tiếng thổi từ van ĐMP, van ĐMC -TLT, TLN, BCT phì đại Nách: Hƣớng lan của thổi tâm thu do HoHL. Mỏm: -T1. - T3, T4. - Tiếng thổi, rung từ van hai lá (HoHL, HHL). Các nghiệm pháp hỗ trợ nghe tim THAY ĐỔI TƢ THẾ  BN nằm nghiêng trái: Mỏm tim sát thành ngực  nghe rõ T1 và các tiếng bệnh lý của van hai lá.  BN ngồi dậy, gập ngƣời ra phía trƣớc, hít sâu, thở ra hết sức rồi nín thở: Nghe rõ thổi tâm trƣơng của HoC. BN nằm ngửa, nâng cao chân: Tăng lƣợng máu về tim phải  Nghe rõ hơn tiếng thổi xuất phát từ tim phải. Các nghiệm pháp hỗ trợ nghe tim THAY ĐỔI HÔ HẤP  Bệnh nhân hít sâu làm tăng cường độ tiếng thổi tâm thu của hở van ba lá (dấu hiệu Rivero Carvalho). GẮNG SỨC  Ngay sau gắng sức: tăng cường độ các tiếng thổi xuất phát từ tim trái. NGHIỆM PHÁP DƢỢC LÝ  Thuốc co mạch làm tăng cường độ các tiếng thổi phụt ngược; giảm cường độ các tiếng thổi tống máu.  Thuốc giãn mạch có tác dụng ngược lại. THỔI TÂM THU DO TỐNG MÁU  Nguyên nhân: 1. Hẹp van động mạch chủ 2. Hẹp van động mạch phổi 3. Thông liên nhĩ 4. Bệnh cơ tim phì đại, hẹp dƣới van động mạch chủ.  Thƣờng có âm sắc thô, ráp.  Thƣờng mạnh dần lên trong thì tâm thu, và mạnh nhất vào giữa thì tâm thu.  Cƣờng độ mạnh lên sau gắng sức hoặc sau thời kỳ tâm trƣơng kéo dài (VD: sau nhát bóp ngoại tâm thu).  Các thuốc co mạch làm tăng, các thuốc giãn mạch làm giảm cƣờng độ tiếng thổi Hẹp van động mạch chủ : 1. Vị trí: ổ van ĐMC hoặc ổ Erb - Botkin 2. Hƣớng lan: lan lên cổ, đôi khi lan xuống dọc bờ trái xƣơng ức. 3. Thời gian: bắt đầu ngay sau T1, tối đa giữa thì tâm thu, giảm dần và biến mất trƣớc T2. 4. Tiếng thổi thƣờng mạnh, âm sắc thô. 5. Kèm theo clic tống máu qua van ĐMC. 6. T2 mờ hoặc mất, gợi ý hẹp van ĐMC nặng. HẸP VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ (HC) T1 T2 T1 Thông liên nhĩ: 1. Thổi tâm thu tống máu qua van động mạch phổi: do tăng lƣu lƣợng máu qua van ĐMP (hẹp phổi cơ năng). 2. Cƣờng độ 1/6 – 3/6. 3. Kèm theo: - T2 tách đôi cố định. - Clic phụt qua van ĐMP (ở trẻ em). - Đôi khi có rung tâm trƣơng do tăng lƣu lƣợng máu qua van ba lá. THÔNG LIÊN NHĨ (TLN) T1 T2chuT2phoi T1 THỔI TÂM THU DO PHỤT NGƢỢC  Nguyên nhân thƣờng gặp: 1. Hở van hai lá 2. Hở van ba lá 3. Thông liên thất.  Do dòng máu phụt ngƣợc trở lại buồng tim nơi nó xuất phát.  Thƣờng gặp nhất là tiếng thổi toàn tâm thu.  Các thuốc giãn mạch làm giảm cƣờng độ, các thuốc co mạch làm tăng cƣờng độ tiếng thổi.  Sự kéo dài thời gian tâm trƣơng không làm thay đổi cƣờng độ tiếng thổi. Hở van hai lá: Âm sắc thô ráp, nghe rõ nhất ở mỏm, lan ra nách (có thể lan dọc xƣơng ức về phía đáy tim trong sa lá sau VHL). Thƣờng là thổi toàn tâm thu. Trong HoHL nặng, tiếng thổi có thể mạnh lên đầu tâm thu rồi yếu dần. Trong HoHL do sa lá van: thƣờng gặp clic giữa tâm thu do van hai lá bật vào nhĩ trái, tiếp sau là TTT. Khi buồng thất trái giãn có thể gặp HoHL cơ năng do giãn vòng van hai lá. Hở van ba lá: Nghe rõ nhất ở ổ van ba lá, tăng lên khi hít sâu (dấu hiệu Rivero Carvalho). HỞ VAN HAI LÁ (HoHL) T1 T2 T1 1. Thổi toàn tâm thu. 2. Âm sắc: thô, ráp 3. Cƣờng độ: thƣờng từ 3/6 đến 5/6. 4. Vị trí: Vùng LS 3,4 , sát bờ trái xƣơng ức. 5. Hƣớng lan: Tiếng thổi lan ra xung quanh, nhƣ « hình nan hoa ». Thông liên thất: THÔNG LIÊN THẤT (TLT) T1 T2 T1 TIẾNG THỔI TÂM TRƢƠNG  Xuất hiện thổi tâm trƣơng: là dấu hiệu báo hiệu bệnh lý tim mạch.  Gặp trong: 1. Thổi tâm trƣơng do hẹp van (đặc trƣng là tiếng rung tâm trƣơng): • Hẹp van hai lá +++ • Hẹp van ba lá • U nhày nhĩ trái • Thổi tâm trương do tăng lưu lượng máu từ tâm nhĩ  tâm thất (rung tâm trương lưu lượng). 2. Thổi tâm trƣơng do phụt ngƣợc: • Hở van động mạch chủ +++ • Hở van động mạch phổi. Hở van động mạch chủ:  Thổi tâm trƣơng nghe rõ nhất ở ổ Erd Botkin, và ổ van ĐMC.  Âm sắc êm nhẹ, xa xăm nhƣ tiếng thở.  Nghe rõ hơn khi bệnh nhân ngồi, cúi ngƣời ra trƣớc, hít vào rồi thở ra hết sức, sau đó nín thở.  Có thể kèm theo: - TTT do tăng lƣu lƣợng máu qua van ĐMC. - Rung Flint ở mỏm tim: nguyên nhân là do rung lá sau van hai lá do chịu tác động của hai dòng máu đối lập nhau: • Dòng phụt ngƣợc từ phía van ĐMC bị hở • Dòng đổ đầy thất trái từ phía van hai lá  HoC nặng có thể khám thấy một số các dấu hiệu khác: - Chênh lệch số đo HA lớn: HA tâm thu, HA tâm trƣơng . - Mạch Corrigan, dấu hiệu Musset, dấu hiệu Hill HỞ VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ (HoC) T1 T2 T1 Hở van động mạch phổi:  Hiếm gặp hơn: - HoP tiên phát do tổn thƣơng van ĐMP. - HoP thứ phát do Tăng áp lực ĐMP.  Nghe rõ nhất ở LSII cạnh ức trái, lan dọc bờ trái xƣơng ức.  Tiếng thổi tăng cƣờng độ khi hít sâu. Hẹp van hai lá:  Rung tâm trƣơng nghe rõ nhất ở mỏm, ít lan  Tiếng rung tâm trƣơng có thể tăng cƣờng thành tiếng thổi tiền tâm thu do tâm nhĩ bóp (tiếng thổi này không còn nghe thấy nếu có loạn nhịp hoàn toàn). Tiếng rung tâm trƣơng nghe rõ hơn khi bệnh nhân nằm nghiêng sang trái, và nghe bằng phần chuông của ống nghe. Tam chứng Durozier trong HHL bao gồm: • T1 đanh (dấu hiệu đặc trƣng). • Rung tâm trƣơng. • Clac mở van hai lá (không rõ khi tim LNHT). HẸP VAN HAI LÁ (HHL) T1 T2 T1 TIẾNG THỔI ĐÔI 1. Tiếng thổi xuất hiện trong cả thì tâm thu và thì tâm trƣơng, ở giữa có một khoảng nghỉ. 2. Ví dụ: • Bệnh van hai lá ( Hẹp hở van hai lá), • Bệnh van động mạch chủ (Hẹp hở van động mạch chủ). TIẾNG THỔI LIÊN TỤC  Do luồng máu đi từ nơi áp lực cao đến nơi có áp lực thấp theo một chiều liên tục trong suốt chu chuyển tim  Gặp trong: – Còn ống động mạch. – Rò chủ - phế (rò từ ĐMC sang ĐMP). – Vỡ túi phình xoang Valsalva vào nhĩ phải hay thất phải. – Rò động mạch vành (vào các buồng tim phải hay vào động mạch phổi). – Tuần hoàn bàng hệ chủ - phổi, hoặc có nối thông giữa động mạch dƣới đòn với nhánh ĐMP (Cầu nối Blalock) CÕN ỐNG ĐỘNG MẠCH (COĐM) T1 T2 T1 6 đặc trƣng của tiếng thổi vô tội: 1/ Không có bất kỳ triệu chứng lâm sàng tim mạch nào 2/ Tiếng thổi không bao giờ vƣợt quá 3/6, không kèm theo rung miu. 3/ Có thể gặp T2 tách đôi sinh lý. 4/ Tiếng thổi ngắn, giữa thì tâm thu, rõ ở ổ van động mạch phổi, thay đổi khi thay đổi tƣ thế. 5/ Kích thƣớc của tim bình thƣờng (quan sát mỏm tim trên lâm sàng, bóng tim trên phim XQ). 6/ Mạch ngoại biên đều, rõ, HA động mạch bình thƣờng. TIẾNG THỔI « VÔ TỘI » (thƣờng gặp ở trẻ em) TIẾNG CỌ MÀNG NGOÀI TIM  Nghe rõ nhất ở phía dƣới bờ trái xƣơng ức.  Âm sắc thô ráp, nghe sột soạt nhƣ tiếng lụa cọ vào nhau.  Không lan.  Thƣờng có hai thời kỳ tƣơng ứng với tâm nhĩ co và tâm thất co. Khi nín thở vẫn còn nghe thấy tiếng cọ (khác với cọ màng phổi). KHÁM HỆ ĐỘNG MẠCH ĐM dƣới đòn ĐM nách ĐM cánh tay ĐM quay ĐM trụ ĐMC bụng ĐM đùi ĐM chậu ĐM cảnh ĐM mu chân ĐM chày sau ĐM khoeo QUY TRÌNH KHÁM ĐỘNG MẠCH Bắt mạch: hay sờ ở vị trí các mạch lớn. Nghe mạch: dọc theo đƣờng đi động mạch. Đánh giá để sơ bộ ƣớc lƣợng: - Đƣờng kính động mạch: to/nhỏ - Độ cứng động mạch (dấu hiệu « giật chuông ») - Biên độ mạch đập. - So sánh tần số mạch và tần số tim. BẮT ĐM CHÀY SAU BẮT ĐM KHOEO BẮT ĐỘNG MẠCH ĐÙI BẮT ĐM MU CHÂN BẮT ĐM KHOEO CÁC ĐẶC ĐIỂM ĐỘNG MẠCH 1. MẠCH YẾU, MẤT MẠCH: Do tắc/hẹp ở phía trên hay tại nơi bắt mạch, do có bất thƣờng trên đƣờng đi động mạch: - Tắc, hẹp mạch do xơ vữa, huyết khối. - Viêm tắc động mạch do thuốc lá: Bệnh Buerger. - Viêm các lớp áo động mạch: Bệnh Takayasu. - Hẹp eo động mạch chủ. CÁC ĐẶC ĐIỂM ĐỘNG MẠCH (tiếp) 2. MẠCH NẢY MẠNH, CHÌM SÂU (MẠCH CORRIGAN): thƣờng gặp trong hở van ĐMC nhiều. 3. MẠCH KHÔNG ĐỀU: ngoại tâm thu, rung nhĩ, bloc nhĩ thất 4. MẠCH CÁCH: Trong viêm cơ tim, bệnh cơ tim 5. MẠCH NGHỊCH THƢỜNG (MẠCH KUSSMAUL): Gặp trong ép tim cấp do tràn dịch màng tim (hít vào sâu, biên độ mạch lại giảm). KẾT LUẬN Vẽ sơ đồ sau khi kết thúc khám ĐM, và đánh dấu các vị trí mạch theo quy ƣớc: (+) mạch nảy (±) mạch yếu (-) mất mạch (x) cắt cụt ngón (##) loét. XÁC ĐỊNH CHỈ SỐ CỔ CHÂN – CÁNH TAY Chỉ số ABI (Ankle-Brachial Index) Bình thường Chỉ số ABI : > 0.9 và < 1.3 CHỈ SỐ ABI = HA tâm thuCỔ CHÂN HA tâm thuCÁNH TAY PHÂN TÍCH CHỈ SỐ ABI 1.3 > ABI > 0.90 Bình thƣờng ABI 1.30 ĐM vôi hóa (ĐTĐ, STh) 0.70  ABI  0.90 BỆNH ĐMCD nhẹ 0.40  ABI < 0.70 BỆNH ĐMCD vừa ABI < 0.40 BỆNH ĐMCD nặng Chỉ số ABI giúp phát hiện sớm bệnh lý động mạch chi dƣới. ĐO HUYẾT ÁP CÁCH THỨC ĐO  Máy đo HA thủy ngân hoặc đồng hồ.  Tƣ thế bệnh nhân: nằm, ngồi.  Chỉ đo sau khi bệnh nhân nghỉ ít nhất 10 phút, không dùng chất kích thích. CHẨN ĐOÁN THA THEO JNC VI NHẬN ĐỊNH HA TÂM THU (mmHg) HA TÂM TRƢƠNG (mmHg) HA TỐI ƢU < 120 và < 80 HA BÌNH THƢỜNG < 130 và < 85 HA BÌNH THƢỜNG CAO 130 - 139 hoặc 85 - 89 THA G/Đ I 140 – 159 và/hoặc 90 - 99 THA G/Đ II 160 – 179 và/hoặc 100 - 109 THA G/Đ III ≥ 180 và/hoặc ≥ 110 HỆ TĨNH MẠCH TM cảnh trong TM dƣới đòn TM nách TM chậu TM đùi TM hiển TM cảnh ngoài TM chủ trên TM chủ dƣới 1. Nguyên nhân tắc tĩnh mạch: – Phẫu thuật: Đặc biệt vùng tiểu khung và các phẫu thuật mà ngƣời bệnh phải nằm lâu. – Chửa đẻ: thƣờng vào tháng thứ 3 của thai nghén và tuần thứ 2 sau đẻ. – Các bệnh nội khoa: hẹp hai lá, bệnh cơ tim giãn... Ung thƣ, các bệnh nhiễm khuẩn, đặc biệt ở ngƣời già, ngƣời bất động lâu. – Do sử dụng một số thuốc: Hormon thƣợng thận, thuốc tránh thai... – Sau một số thủ thuật: đặt các ống thông, các điện cực vào tĩnh mạch. 2. Giãn, suy tĩnh mạch chi dƣới KHÁM TĨNH MẠCH Tắc tĩnh mạch chi dƣới Giãn tĩnh mạch chi dƣới GIÃN TM RẤT NÔNG KIỂU CHÂN CHIM BÖI GIÃN TĨNH MẠCH LOÉT DO SUY TĨNH MẠCH 1. Hỏi bệnh 2. Trong quá trình hỏi bệnh, quan sát khuôn mặt b/n, tìm các dấu hiệu lo lắng, đau, khó thở hoặc các đặc điểm bệnh lý đặc trƣng 3. Cầm tay bệnh nhân xem có nóng, ra mồ hôi, run tay, ngón dùi trống, tím đầu chi, nốt xuất huyết. 4. Bắt mạch quay: nhịp, tần số 5. Bắt mạch cánh tay, đo huyết áp. Có thể đo HA cả hai tay TRÌNH TỰ THĂM KHÁM MỘT BỆNH NHÂN TIM MẠCH 6. Yêu cầu b/n nằm cao khoảng 45°, quan sát tĩnh mạch cảnh 7. Bộc lộ lồng ngực, quan sát vùng trƣớc tim, kiểm tra thông khí, tìm ổ đập bất thƣờng 8. Sờ vùng trƣớc tim và mỏm tim: xác định mỏm tim, tìm rung miu và các dấu hiệu khác 9. Sử dụng ống nghe: nghe tiếng tim, tìm các tiếng bất thƣờng: ở mỏm tim, các ổ van tim và toàn bộ vùng trƣớc tim. Nghe lên cổ đánh giá ĐM cảnh. VỪA NGHE TIM VỪA BẮT MẠCH. TRÌNH TỰ THĂM KHÁM MỘT BỆNH NHÂN TIM MẠCH 10.Sờ, gõ, nghe lồng ngực cả phía trƣớc và sau lƣng, tìm dấu hiệu tràn dịch màng phổi, ran ở phổi 11.Yêu cầu b/n nằm ngửa, khám bụng và động mạch chủ bụng, tìm gan to, làm nghiệm pháp phản hồi gan tĩnh mạch cổ 12.Kiểm tra mạch chi dƣới: đùi – khoeo – chày trƣớc – chày sau – mác. Nghe dọc đƣờng đi của ĐM. Tìm dấu hiệu phù chi dƣới, giãn tĩnh mạch TRÌNH TỰ THĂM KHÁM MỘT BỆNH NHÂN TIM MẠCH TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Clinical examination, 2nd edition, MOSBY,1997 2. Guide de l’examen clinique, 5ème edition, ARNETTE, 2006. 3. Redécouvrir l’EXAMEN CLINIQUE,Doin Editeur, 1995. 4. Heart disease, 8th edition, ELSEVIER SAUNDERS, 2008. 5. Color atlas of local and systemic signes of cardiovascular disease, BLACKWELL Futura, 2008 6. Nội khoa cơ sở, NXB Y HỌC,1999. CHÚC CÁC EM SINH VIÊN ĐẠT KẾT QUẢ CAO TRONG HỌC TẬP !