Kết quả ung thư học phẫu thuật nội soi điều trị triệt căn ung thư đại tràng

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * PB Tập 21 * Số 3 * 2017 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương năm 2016 178 KẾT QUẢ UNG THƯ HỌC PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ TRIỆT CĂN UNG THƯ ĐẠI TRÀNG Huỳnh Thanh Long*, Vũ Huy Nùng**, Nguyễn Hoàng Bắc*** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Phẫu thuật nội soi cắt đại tràng được thực hiên đầu tiên trên thế giới năm 1991 bởi Jacob. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm đánh giá kết quả về mặt ung thư học và sống còn sau 3 năm của phẫu thuật nội soi điều trị triệt căn ung thư đại tràng. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu các bệnh nhân được chẩn đoán là ung thư biểu mô tuyến nguyên phát của đại tràng và được phẫu thuật nội soi cắt đại tràng từ 11/2011- 12/2015 tại Bệnh viện Nguyễn Tri Phương. Kết quả: Tỷ lệ tái phát tại chỗ 8,7%, tỷ lệ di căn xa 9,7%, tỷ lệ sống chungvà sống không bệnh tại thời điểm 36 tháng lần lượt là là 91,3% và 91,6% Kết luận: Phẫu thuật nội soi cắt đại tràng do ung thư là an toàn về mặt ung thư học, kết quả tốt về mặt sống còn. Từ khóa: phẫu thuật nội soi cắt đại tràng, tái phát tại chỗ, di căn xa, sống chung, sống không bệnh ABSTRACT ONCOLOGIC OUTCOME OFLAPAROSCOPIC COLECTOMY FOR COLON CANCER Huynh Thanh Long, Vu Huy Nung, Nguyen Hoang Bac * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 21 - No 3 - 2017: 178 - 182 Background: Laparoscopic colectomy was first performed by Jacob in 1991. The aim of this study was to investigate lymph node metastasis characteristics and the effectively of Lymphadenectomy in Laparoscopic colectomy for Colon cancer. Method: Retrospective study, we reviewed colon cancer patients who underwent laparoscopic colectomy at Nguyen Tri Phuong Hospital from 11/2011 to12/2015. Results: there were 103 patients, with median- follow up of 29.67 months, the local recurrence rate was 8.7%, the distant metastases was 9.7%. The 3 years overall survival (OS) and disease- free survival (DFS) were 91.38% and 91.6%, respectively. Conclusions:Laparoscopic TME with sphincter preservation for rectal cancer was effective and safe on oncologic out come, good results on survival. Keywords: Laparoscopic colectomy, local recurrence, distant metastases, overall survival, disease- free survival. ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư đại tràng (UTĐT) là bệnh lý ác tính thường gặp, đứng hàng thứ hai sau ung thư dạ dày trong số ung thư đường tiêu hóa. Điều trị UTĐT bằng đa mô thức. Trong đó, phẫu thuật triệt căn được xem là phương pháp điều trị có hiệu quả nhất. Điều trị UTĐT chủ yếu bằng phẫu thuật, ngoài ra còn có các phương pháp điều trị khác kết hợp trước hoặc sau mổ như: hóa trị, liệu pháp nhắm trúng đích Tuy nhiên, cho đến nay * *Bệnh viện Nguyễn Tri Phương, ** Học viện Quân Y, *** Bệnh viện Đại học Y Dược TP. HCM Tác giả liên lạc: ThS. BS Huỳnh Thanh Long ĐT: 0913662056 Email: bs.huynhlong@yahoo.com.vn Y Học TP. Hồ Chí Minh * PB Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương năm 2016 179 phẫu thuật triệt căn vẫn là phương pháp điều trị hiệu quả và là sự lựa chọn đầu tiên. Việc chẩn đoán độ xâm lấn của u và di căn xa không khó, nhưng chẩn đoán đặc điểm hạch và tình trạng di căn hạch không phải dễ. Do đó, kết quả điều trị thường bị hạn chế, tỷ lệ sống sau 5 năm thấp và chất lượng cuộc sống sau mổ không cao. Phẫu thuật nội soi cắt đại tràng được thực hiện đầu tiên trên thế giới năm 1991 bởi Jacob, những nghiên cứu y học chứng cứ mức độ III đã công nhận lợi ích của phẫu thuật nội soi trong điều trị triệt căn ung thư đại tràng như giảm chấn thương phẫu thuật, giảm biến chứng hậu phẫu, thời gian hồi phục nhanh, sẹo mổ nhỏ, tỷ lệ sống còn tương tự như các phẫu thuật mổ mở kinh điển và đạt được những kết quả tốt về mặt ung thư học, bảo đảm được các nguyên tắc trong điều trị ung thư như là phẫu thuật cách ly không chạm, buộc mạch máu tận gốc, nạo vét hạch tương đương như các phẫu thuật mổ mở kinh điển. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm đánh giá kết quả về mặt ung thư học sau 3 năm của phẫu thuật nội soi điều trị triệt căn ung thư đại tràng. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Gồm các bệnh nhân trên 15 tuổi vào bệnh viện Nguyễn Tri Phương được chẩn đoán là ung thư biểu mô tuyến nguyên phát của đại tràng và được điều trị bằng phẫu thuật nội soi cắt đại tràng từ 11/2011- 12/2015. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiền cứu, mô tả cắt ngang, theo dõi dọc, không đối chứng. Tiêu chuẩn loại trừ Chuyển mổ mở. Bệnh nhân được phẫu thuật từ bệnh viện khác chuyển tới. Bệnh nhân bị ung thư từ cơ quan khác di căn tới đại tràng. Bệnh nhân không đủ các chỉ tiêu nghiên cứu, không liên lạc được bệnh nhân. Sau phẫu thuật: Bệnh nhân thỏa các tiêu chuẩn chọn bệnh nhưng tổng trạng kém, nguy cơ phẫu thuật cao, bệnh lý nội khoa nặng không chịu đươc phẫu thuật. Phẫu thuật nội soi cắt đại tràng, nạo hạch trong nghiên cứu của chúng tôi Trong phẫu thuật nội soi cắt đại tràng tại bệnh việnNguyễn Tri Phương, chúng tôi áp dụng kỹ thuật phẫu tích từ trong ra và nạo hạch mức D3, áp dụng kỹ thuật cắt toàn bộ mạc treo đại tràng (CME: complete mesocolic excision). Số liệu được thu thập từ hồ sơ bệnh án từ lúc mổ đến sau phẫu thuật 1 tháng, gọi điện thoại cho bệnh nhân. Số liệu được lưu trữ và thống kê bằng phần mềm SPSS 20.0. KẾT QUẢ Chúng tôi theo dõi được 103 bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh, trong đó tỷ lệ nam là 54,4%. Tuổi trung bình 59,61 ± 14,373(18-85). U ở đại tràng phải có 29 trường hợp(28,2%), đại tràng ngang 7 trường hợp (6,8%), đại tràng trái 18 trường hợp (17,5%), đại tràng sigma 49 trường hợp (47,6%). Có 16 trường hợp u ở giai đoạn T4 (15,5%), 32 trường hợp u ở giai đoạn T3(31,1%), T2 có 47 trường hợp (45,6%), T1 có 8 trường hợp(7,8 %). Trong nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp nào diện cắt xa còn tế bào ung thư về đại thể cũng như vi thể., cho thấy phẫu thuật nội soi đảm bảo được tính triệt căn trong điều trị ung thư đại tràng. Tái phát tại chỗ Bảng 1. Tái phát tại chỗ Tái phát tại chỗ Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Có 9 8,7 Không 94 91,3 Tổng 103 100,0 Nhận xét: từ bảng 1 có 9 bệnh nhân tái phát tại chỗ (8,7%). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * PB Tập 21 * Số 3 * 2017 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương năm 2016 180 Mối liên quan giữa tái phát tại chỗ và một số yếu tố Sử dụng phép kiểm Chi bình phương với trị số P<0,05 tương đương với liên quan có ý nghĩa thống kê. Bảng 2. Liên quan giữa tái phát tại chỗ và một số yếu tố Kích thước u Mức độ xâm lấn Di căn hạch Giai đoạn theo TNM Độ biệt hóa khối u Giai đoạn theo T Giai đoạn theo Dukes Trị số P <0,001 <0,001 0,001 0,021 <0,001 <0,001 <0,001 Di căn lỗ trocar Trong lô nghiên cứu của chúng tôi không ghi nhận trường hợp nào di căn lỗ trocar hay tại vết mổ nhỏ lấy bệnh phẩm. Di căn xa Với thời gian theo dõi trung bình là 29,7 tháng, tỷ lệ di căn xa là 9,7%, không có trường hợp nào tái phát lỗ trocar hoặc tại vết mổ nhỏ lấy bệnh phẩm. Bảng 3. Di căn xa Di căn xa Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Có 10 9,7 Không 93 90,3 Tổng 103 100,0 Nhận xét: từ bảng 3 có 10 bệnh nhân có di căn xa (9,7%). Liên quan giữa di căn xa và một số yếu tố Sử dụng phép kiểm Chi bình phương, với trị số P<0,05 tương đương với liên quan có ý nghĩa thống kê Bảng 4 Liên quan giữa di căn xa và một số yếu tố Kích thước u Mức độ xâm lấn Di căn hạch Giải đoạn theo TNM Độ biệt hóa khối u Giai đoạn theo T Giai đoạn theo Dukes Trị số P 0,046 0,002 0,001 <0,001 <0,001 0,012 <0,001 Thời gian sống chung Với thời gian theo dõi trung bình là 29,67 tháng, tỷ lệ sống chung tại thời điểm 36 tháng là 91,3% theo phân tích sống còn Kaplan-Meier. Nghiên cứu của chúng tôi: tỷ lệ sống chung tại thời điểm 36 tháng theo phân tích sống còn Kaplan-Meier: Đối với giai đoạn Dukes A, B, C, D lần lượt là 95,6%, 100%, 92,8%, 0%. Khác biệt về thời gian sống chung giữa các giai đoạn có ý nghĩa thống kê với P< 0,001. Đối với giai đoạn T1, T2, T3, T4 lần lượt là 93,6% 100%, 90,2%, 81,3%, khác biệt về thời gian sống chung giữa các giai đoạn liên quan không có ý nghĩa thống kê với P=0,252. Đối với giai đoạn 1, 2, 3, 4 lần lượt là 93,4%, 100%, 92,7%, 0% khác biệt về thời gian sống chung giữa các giai đoạn có ý nghĩa thống kê với P< 0,001. Thời gian sống không bệnh Với thời gian theo dõi trung bình là 29,67 tháng, tỷ lệ sống không bệnh tại thời điểm 36 tháng là 91,6% theo phân tích sống còn Kaplan-Meier. Nghiên cứu của chúng tôi: tỷ lệ sống không bệnh tại thời điểm 36 tháng theo phân tích sống còn Kaplan-Meier: Đối với giai đoạn Dukes A, B, C, D lần lượt là 95,6%, 100%, 92,9%, 0%. Khác biệt về thời gian sống không bệnh giữa các giai đoạn có ý nghĩa thống kê với P<0,001 (phép kiểm Log-rank). Đối với giai đoạn 1, 2, 3, 4 lần lượt là 93,4%, 100%, 92,8%, 0%. Khác biệt về thời gian sống không bệnh giữa các giai đoạn có ý nghĩa thống kê với P<0,001. Đối với giai đoạn T1, T2, T3, T4 lần lượt là 93,5%, 100%, 91,5%, 81,3%. Khác biệt về thời gian sống không bệnh giữa các giai đoạn không có ý nghĩa thống kê với P=0,209. Y Học TP. Hồ Chí Minh * PB Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương năm 2016 181 BÀN LUẬN Tái phát tại chỗ Với thời gian theo dõi trung bình là 29,67 tháng, có 9 trường hợp tỷ lệ tái phát tại chỗ (8,7%), 3 trường hợp tái phát tại chỗ chết sau 3 tháng, 6 tháng, 9 tháng, 6 trường hợp còn sống trong quá trình nghiên cứu, đa số các trường hợp tái phát thường u ở giai đoạn T4. Nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy tỷ lệ tái phát tại chỗ có liên quan có ý nghĩa thống kê đến tỷ lệ di căn hạch (P= 0,002). Trong một nghiên cứu ở Brazil(6) tỷ lệ tái phát tại chỗ có liên quan có ý nghĩa thống kê với di căn hạch (P=0,014) trên phân tích đơn biến, nhưng khi phân tích lại không có sự liên quan có ý nghĩa thống kê (P=0,397). Tác giả Tiago(6), trong nghiên cứu trên 21000 bệnh nhân, tỷ số tương quan giữa 2 nhóm sống không bệnh sau 3 năm và 5 năm là 0,89, theo dõi lâu hơn cũng không làm thay đổi tỷ lệ tái phát tại chỗ một cách có ý nghĩa, nên chúng tôi coi như tỷ lệ tái phát tại chỗ với thời gian theo dõi trung bình 24,8 tháng trong nghiên cứu của chúng tôi là chấp nhận được. Franklin(3) theo dõi trung bình trong 36 tháng, tỷ lệ tái phát tại chỗ là 13 %. Một nghiên cứu ở Hoa Kỳ năm 2008(2), tỷ lệ tái phát tại chỗ là 17,7%. Phân tích gộp trên 1536 bệnh nhân(7) được mổ mở mổ nội soi và mổ mở, tỷ lệ tái phát tại chỗ lần lượt là 3,6% và 5,4%. Trong những năm gần đây, mặc dù có nhiều tiến bộ trong điều trị UTĐT như đánh giá giai đoạn trước mổ tối ưu, hóa trị hỗ trợ, kỹ thuật cắt toàn bộ mạc treo đại tràng, phẫu thuật tại những trung tâm chuyên sâu về đại tràng, phối hợp điều trị nhiều chuyên khoa phẫu thuật tiêu hóa, nội tiêu hóa, ung thư học, hình ảnh học tỷ lệ tái phát tại chỗ sau phẫu thuật đã được cải thiện đáng kể. Nhiều nghiên cứu đề cập đến những yếu tố nguy cơ, có liên quan có ý nghĩa thống kê đến tại phát tại chỗ, di căn xa và sống còn. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có sự liên quan có ý nghĩa thống kê giữa tỷ lệ tái phát tại chỗ với kích thước u trong mổ (p<0,001), mức độ xâm lấn (p<0,001), giai đoạn theo TNM (p=0,021), di căn hạch (p=0,002), độ biệt hóa của khối u (p< 0,001), giai đoạn T (p<0,001), và giai đoạn theo Dukes (p<0,001), khối u càng ở giai đoạn tiến triển, di căn hạch, xâm lấn sâu trong thành đại tràng thì có tỷ lệ tái phát tại chỗ càng cao, điều này cũng phù hợp với nghiên cứu của các tác giả như đã trình bày ở trên. Nghiên cứu mới đây vào tháng 8 năm 2016(4) cho thấy tái phát tại chỗ có liên quan có ý nghĩa thống kê với lớn tuổi (p=0,046), di căn hạch (p=0,003), kích thước khối u (p=0,001) và độ biệt hóa (p=0,026). Di căn lỗ trocar Nhiều tác giả lo ngại vấn đề di căn lỗ trocar sau mổ nội soi cho bệnh lý ung thư, cơ chế di căn có thể do gieo rắc tế bào ung thư khi kéo bệnh phẩm qua một vết mổ nhỏ, do dụng cụ cầm nắm vào khối u, tế bào ung thư gieo rắc khi thoát khí ra ngoài. Trong lô nghiên cứu của chúng tôi không ghi nhận trường hợp nào di căn lỗ trocar hay tại vết mổ nhỏ lấy bệnh phẩm, để tránh tế bào ung thư gieo rắc vào thành bụng khi lấy khối u ra ngoài, chúng tôi che chắn vết mổ bằng găng tay đã cắt bỏ phần các ngón, dùng cổ và bàn tay để che chắn vết mổ. Hiện tại, đã có nhiều hãng sản xuất ra dụng cụ chuyên biệt để che chắn vết mổ tuy nhiên giá thành khá cao. Ung thư di căn ở lỗ trocar là điểm làm các tác giả chùn bước khi áp dụng kỹ thuật cắt đại tràng qua nội soi ổ bụng. Tuy nhiên, một số tác giả cho rằng hoàn chỉnh kỹ thuật có thể ngăn ngừa hiện tượng này. Kỹ thuật bao gồm tránh thay đổi dụng cụ mổ, cố định trocar không để di động, che chắn vết mổ hoặc bỏ bệnh phẩm vào bao bệnh phẩm trước khi lấy ra ngoài. Vài nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên về di căn lỗ trocar đã báo cáo không phát hiện trường hợp nào di căn tại lỗ trocar(5). Di căn xa Với thời gian theo dõi 29,67 tháng, tỷ lệ di căn xa là 9,7% (10 trường hợp trong đó tất cả đều là di căn gan), so với các nghiên cứu khác tỷ lệ di Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * PB Tập 21 * Số 3 * 2017 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương năm 2016 182 căn xa của chúng tôi là tương đương, gan là tạng thường gặp di căn nhất, điều này cũng dễ hiểu do tế bào ung thư di căn theo đường máu vào TMMTTT, TMMTTD để về tĩnh mạch cửa và di căn đến gan. Nghiên cứu COST(2) cũng đưa ra tỷ lệ di căn xa là 8,5% và có 2 trường hợp di căn ổ bụng (3,4%). Tỷ lệ di căn xa có liên quan có ý nghĩa thống kê đến tỷ lệ di căn hạch (p= 0,013). Phân tích gộp trên 1536 bệnh nhân(7) được mổ mở mổ nội soi và mổ mở, tỷ lệ di căn xa lần lượt là 9,3% và 9,7%, vừa tái phát tại chỗ vừa di căn xa là 1,4 % và 1,1%. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy liên quan có ý nghĩa thống kê giữa tỷ lệ di căn xa với kích thước u(p= 0,046), mức độ xâm lấn(p=0,002), di căn hạch(p=0,001), độ biệt hóa của khối u(p< 0,001), giai đoạn T(p=0,012), và giai đoạn theo Dukes(p<0,001), giai đoạn theo TNM(p<0,001). Thời gian sống chung Thời gian sống sau mổ là tiêu chí đánh giá hiệu quả của phương pháp phẫu thuật. Trong nghiên cứu của chúng tôi vì thời gian theo dõi chưa đủ 5 năm, nên chúng tôi so sánh và tính thời gian sống thêm theo phương pháp Kaplan Meier, sử dụng phần mềm thống kê y học SPSS 20.0.Thời gian theo dõi ngắn nhất 11 tháng, dài nhất 58 tháng, thời gian theo dõi trung bình là 29,67 tháng. Tỷ lệ sống chung tích lũy tại thời điểm 36 tháng là 91,3%. Một phân tích gộp(7) bao gồm các nghiên cứu COST, COLOR, Barcelona Trial, CLASICC, đưa ra tỷ lệ sống chung sau 3 năm là 75,8%. Thời gian sống không bệnh Với thời gian theo dõi trung bình là 29,67 tháng, tỷ lệ sống không bệnh tại thời điểm 36 tháng là 91,6% theo phân tích sống còn Kaplan- Meier. Một phân tích gộp cho thấy tỷ lệ sống không bệnh sau 3 năm là 75,3%(7) và mổ nội soi với thời gian theo dõi trung bình là 4,4 năm, tỷ lệ sống không bệnh sau 3 năm là 87,8%. KẾT LUẬN Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy phẫu thuật nội soi cắt đại tràng do ung thư là an toàn về mặt ung thư học, kết quả tốt về mặt sống còn. Tuy nhiên, để có thể so sánh được với nghiên cứu của các tác giả nước ngoài cần có các nghiên cứu tiền cứu ngẫu nhiên có nhóm chứng, số lượng mẫu lớn hơn, nghiên cứu đa trung tâm, chuẩn hóa các quy trình chẩn đoán và điều trị. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bilimoria KY, Bentrem DJ, Stewart AK, Soper NJ. (2008). "Use and Outcomes of Laparoscopic-Assisted Colectomy for Cancer in the United States" Arch Surg, 143((9), pp. 832-840 2. COST Study Group. (2004). "A comparison of laparoscopically assisted and opencolectomy for colon cancer". N Engl J Med (350), p. 2050-2059. 3. Franklin ME, Rosenthal D, Abrego-Medina D. (1996). "Prospective comparison of open versus laparoscopic resection of the colon and rectum for cancer". Dis Colon Rectum 39, pp. 35-46. 4. Jung WB, Yu CS, Lim SB, Park IJ, et al. (2016 Aug 1). "Anastomotic Recurrence After Curative Resection for Colorectal Cancer". World J Surg, Epub. 5. Lord SA, Larach SW. (1996). "Laparoscopic resections for colorectal carcinoma: a three years experience". Dis Colon Rectum(39), pp.148-154. 6. Tiago LD, Silva E, Daniel C. (2013). "Lymph node ratio predicts tumor recurrence in stage III colon Lymph node ratio predicts tumor recurrence in stage III colon cancer cancer cancer cancer cancer". Rev. Col. Bras. Cir. 2013, 40(6), pp. 463- 469. 7. Transatlantic Laparoscopically Assisted vs Open Colectomy Trials Study Group. (2007). "Laparoscopically Assisted vs Open Colectomy for Colon Cancer A Meta-analysis". Arch Surg, 142, pp. 298-303. Ngày nhận bài báo: 09/01/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 19/03/2017 Ngày bài báo được đăng: 10/04/2017