Kết quả ứng dụng phẫu thuật nội soi một vết mổ qua rốn điều trị thoát vị bẹn ở trẻ nhỏ

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Nhi 117 KẾT QUẢ ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI MỘT VẾT MỔ QUA RỐN ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ BẸN Ở TRẺ NHỎ Trần Ngọc Sơn*, Hoàng Văn Bảo*, Trần Văn Quyết*, Nguyễn Thị Hồng Vân* TÓM TẮT Mục tiêu: Báo cáo kết quả phẫu thuật nội soi một vết mổ qua rốn (PTNSMVMQR) điều trị thoát vị bẹn (TVB) ở trẻ nhỏ có cân nặng ≤ 5 kg. Phương pháp nghiên cứu: Tiến cứu trên loạt bệnh nhi (BN) thoát vị bẹn có cân nặng ≤ 5 kg được phẫu thuật theo phương pháp phẫu thuật nội soi một vết mổ qua rốn dùng kim xuyên qua da khâu đóng lỗ bẹn sâu. Kết quả: Có 99 bệnh nhi, 84,8% nam, 15,2% nữ. Tuổi trung vị 56 ngày (20 ngày đến 120 ngày). Cân nặng trung bình 4,2 kg (từ 2,3 – 5 kg), có 37,4% bệnh nhi có tiền sử đẻ non (< 36 tuần). Thoát vị bẹn bên phải 39,4%, bên trái 48,5%, và 2 bên 12,1%. Trong 87 bệnh nhi thoát vị bẹn 1 bên, trong mổ phát hiện 73,6% có OPTM bên đối diện. Không có tai biến trong mổ, không có bệnh nhi nào phải chuyển mổ mở. Thời gian mổ trung vị 18 phút cho OPTM 1 bên và 26 phút cho OPTM 2 bên. Theo dõi sau mổ 3 - 24 tháng, không có bệnh nhi tái phát, có 5,1% bệnh nhi nhiễm khuẩn vết mổ rốn và 2% phản ứng viêm chỉ dưới da. Kết quả thẩm mỹ rất tốt, các bệnh nhi coi như không thấy sẹo mổ. Kết luận: phẫu thuật nội soi một vết mổ qua rốn trong điều trị thoát vị bẹn ở trẻ có cân nặng ≤ 5 kg có tính khả thi, an toàn, với khả năng phát hiện và xử lý được sự tồn tại OPTM bên đối diện và tính thẩm mỹ cao. Từ khóa: Phẫu thuật nội soi một vết mổ, thoát vị bẹn, trẻ nhỏ. ABSTRACT RESULTS OF TRANSUMBILICAL LAPARO-ENDOSCOPIC SINGLE SITE SURGERY FOR INGUINAL HERNIA IN SMALL INFANTS Tran Ngoc Son, Hoang Van Bao, Tran Van Quyet, Nguyen Thi Hong Van * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 22 - No 4- 2018: 117 – 121 Objectives: To present the results of transumbilical laparoendoscopic single site surgery (TULESS) for inguinal hernia in small infants with bodyweight ≤ 5 kg. Methods: Prospective study of a series of infants with bodyweight ≤ 5 kg, which underwent TULESS for inguinal hernia with extraperitoneal closure of internal inguinal orifice by percutaneous needle. Results: 99 infants were enrolled: 84.8% boys, 15.2% girls, with a median age of 56 days (range 20 days to 120 days). Mean bodyweight was 4.2 kg (2.3-5.0 kg). 37.4% of patients were born preterm (< 36 weeks). Inguinal hernia was in the right side in 19.4%, in the left side 48.5% and bilateral 12.1%. Intraoperative, patent contralateral processes vaginalis (PCPV) was noted in 73.6% of 87 patients with unilateral inguinal hernia. There was no intraoperative complication, no conversion to open surgery. Median operative time was 18 minutes and 26 minutes for unilateral and bilateral procedure, respectively. At follow up 3 - 24 months after discharge, there was no recurrence. 5.1% of patients had umbilical wound infection and 2% - stitch inflammatory reaction. The postoperative cosmesis was excellent as all the patients were virtually scarless. Conclusions: Tuless for repair of inguinal hernia in small infants with bodyweight ≤ 5 kg is feasible, safe with the ability of detection and management of PCPV and excellent postoperative cosmesis. * Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn. Tác giả liên lạc: TS. BS Trần Ngọc Sơn, ĐT 0904138502, Email: drtranson@yahoo.com. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Chuyên Đề Ngoại Nhi 118 Keywords: Laparo-endoscopic single site surgery, inguinal hernia, small infants. ĐẶT VẤN ĐỀ Thoát vị bẹn (TVB) là một trong những bệnh lý ngoại khoa phổ biến nhất ở trẻ em(10). Tỷ lệ TVB ở trẻ em gặp ở 3% đến 5% trẻ sinh đủ tháng, 9% - 11% trẻ sinh non tháng và 30% đến 60% trẻ sinh non tháng nhẹ cân(3). Thoát vị bẹn hay gặp nhất ở trẻ dưới một tuổi và khoảng một phần ba số trường hợp được mổ trước 6 tháng(4), tỷ lệ các biến chứng của TVB cũng xảy ra nhiều nhất ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ(17). Thoát vị bẹn ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ cần được phẫu thuật sửa chữa ngay khi chẩn đoán để tránh biến chứng nghẹt(17). Phẫu thuật mổ mở đường bẹn vẫn là phương pháp kinh điển và phổ biến trong điều trị TVB ở trẻ em. Tuy nhiên mổ mở điều trị TVB ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ được coi là một phẫu thuật khó, kèm theo nhiều nguy cơ tái phát, xuất hiện TVB bên đối diện và teo tinh hoàn cao so vơi trẻ em nói chung(17,9). Sau mổ mở TVB một bên có một tỷ lệ không nhỏ sẽ bị TVB bên đối diện và phải mổ lần 2 khâu đóng OPTM bên đối diện, tỷ lệ này ở trẻ sơ sinh là 25% - 50 %(13,7) và ở trẻ dưới 2 tháng là 13,6%(5). Trong những năm gần đây việc áp dụng PTNS trong điều trị TVB ở sơ sinh và trẻ nhỏ đã trở lên phổ biến với kết quả tốt(5). Tại Việt Nam, PTNSMVMQR đã được ứng dụng trong điều trị TVB ở trẻ em bởi Trần Ngọc Sơn từ 2016(16), tuy nhiên chưa có báo cáo nào đánh giá việc ứng dụng kỹ thuật này trong điều trị TVB ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ. Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn đã ứng dụng PTNSMVMQR trong điều trị TVB ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ từ năm 2016. Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm đánh giá kết quả của PTNSMVMQR điều trị TVB ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ có cân nặng từ 5 kg trở xuống. Mục tiêu nghiên cứu Báo cáo kết quả phẫu thuật nội soi một vết mổ qua rốn (PTNSMVMQR) điều trị thoát vị bẹn (TVB) ở trẻ nhỏ có cân nặng ≤ 5 kg. ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu trên loạt bệnh nhi (BN) bị TVB có cân nặng từ 5kg trở xuống, được mổ theo phương pháp PTNSMVMQR kết hợp với kim xuyên từ ngoài da khâu đóng OPTM ngoài phúc mạc tại bệnh viện Xanh Pôn từ 6/2016 đến 3/ 2018. Kỹ thuật mổ Kỹ thuật mổ theo phương pháp PTNSMDRQR của Trần Ngọc Sơn(16). Trẻ tư thế nằm ngửa, gây mê nội khí quản kết hợp gây tê cùng cụt. Phẫu thuật viên (PTV) đứng bên phải BN, phụ mổ giữ camera đứng bên trái PTV hoặc có thể đứng bên trái BN nếu là TVB phải. Màn hình đặt ở phía dưới bên trái BN. Rạch da dọc tại rốn 10mm, tách da rốn ra khỏi tổ chức dưới da. Đặt 1 trocar 5,5 mm ở giữa rốn, bơm hơi áp lực ổ bụng được duy trì 8 mmHg. Đặt tiếp 1 trocar 3 mm trong đường rạch da rốn cách trocar 5 khoảng 5- 6 mm (hình 1A). Dùng kim chọc tủy sống 17 G đưa qua cân cơ tới phúc mạc, dưới quan sát nội soi kết hợp với pank 3mm trợ giúp luồn kim đi ngoài phúc mạc tách phúc mạc ra khỏi bó mạch tinh và ống dẫn tinh rồi đưa 1 sợi chỉ 2/0 (không tiêu hoặc tiêu chậm: prolene hoặc PDS) đi hết 1 vòng chu vi OPTM tại lỗ bẹn sâu, sau đó buộc chỉ đóng kín OPTM (hình D). Nếu còn OPTM bên đối diện, ống bên đấy cũng được khâu kín lại tương tự. Các dữ liệu được tập hợp và phân tích bao gồm đặc điểm bệnh nhân (tuổi, giới), biều hiện lâm sàng, giải phẫu lỗ bẹn sâu 2 bên trong mổ, diễn biến trong và sau mổ, tai biến, biến chứng, thời gian nằm viện sau mổ, kết quả theo dõi sau ra viện. Các dữ liệu được thu thập tiến cứu theo mẫu bệnh án thống nhất. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Nhi 119 Hình 1: (A) đặt 2 trocar qua 1 đường rạch da tại rốn. (B) quan sát sự tồn tại OPTM (C) một sợi chỉ 2/0 được luồn 1 vòng quanh OPTM. (D) OPTM đóng kín sau khi thắt chỉ. KẾT QUẢ Có 99 BN thuộc diện nghiên cứu, trong đó có 84,8% nam và 15,2% nữ. Tuổi trung vị 2 tháng (20 ngày đến 4 tháng). Cân nặng trung bình 4,2 kg (từ 2,3 kg – 5 kg), có 37,4% BN có tiền sử đẻ non (< 36 tuần). TVB bên phải 39,4%, bên trái 48,5% và 2 bên 12,1% (bảng 1). Trong số 87 BN bị TVB 1 bên, trong mổ phát hiện thấy còn OPTM bên đối diện ở 73,6%. Không có tai biến trong mổ, không có BN nào phải chuyển mổ mở. Thời gian mổ trung vị là 18 phút cho OPTM 1 bên và 26 phút cho OPTM 2 bên. Thời gian nằm viện sau mổ trung vị là 1 ngày. Theo dõi sau mổ 3 - 24 tháng, không có BN bị TVB tái phát, có 5,1 % BN bị nhiễm trùng vết mổ rốn và 2% bị phản ứng viêm chỉ dưới da tại chỗ khâu đóng OPTM. Không có BN nào bị teo tinh hoàn hay tràn dịch màng tinh hoàn (bảng 2). Kết quả thẩm mỹ là rất tốt, không BN nào còn thấy sẹo mổ. Bảng 1: Đặc điểm bệnh lý Đặc điểm bệnh lý n % TVB bên phải 39 39,4% TVB bên trái 48 48,5% TVB 2 bên 12 12,1% Bảng 2: Biến chứng sau mổ Biến chứng sau mổ n % Tái phát 0 0% Nhiễm trùng vết mổ 5 5,1% Phản ứng viêm chỉ 2 2% Hydrocele 0 0% Teo tinh hoàn 0 0% BÀN LUẬN Phẫu thuật mổ mở điều trị TVB ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ được coi là một phẫu thuật khó, kèm theo nhiều nguy cơ tái phát, xuất hiện TVB bên đối diện và teo tinh hoàn cao so vơi trẻ em nói chung(17,9). Một tỷ lệ không nhỏ trẻ sau mổ mở TVB một bên sẽ bị TVB bên đối diện và phải mổ lần 2 khâu đóng OPTM bên đối diện, tỷ lệ này ở trẻ sơ sinh là 25% - 50%(13,7), và ở trẻ dưới 2 tháng là 13,6%(5). PTNS điều trị TVB ở trẻ em giải quyết được vấn đề này. PTNS không những giúp phát hiện sự tồn tại của OPTM bên đối diện mà còn cho phép đóng lại OPTM này mà không cần thêm bất kỳ đường rạch nào khác. Phẫu thuật nội soi dựa trên nguyên tắc giống với mổ mở truyền thống là thắt lại OPTM tạo vị trí lỗ bẹn sâu. Năm 1999 Montupet và Esposito đã báo ứng dụng thành công bằng PTNS 3 trocar khâu trong ổ bụng để điều trị TVB ở trẻ em(8). Năm 2000 Takehara đã giới thiệu một kỹ thuật nội soi mới trong điều trị TVB ở trẻ em: PTNS đóng OPTM ngoài phúc mạc với kim chuyên dụng(14). Với ứu điểm có khả năng phát hiện và xử lý sự tồn tại OPTM bên đối diện, ít sang chấn, kỹ thuật đơn giản, thời gian mổ ngắn, tính thẩm mý cao nên kỹ thuật này đã nhanh chóng phát nhiển với nhiều các kỹ thuật cải tiến khác nhau và được áp dụng ở nhiều trung tâm nhi khoa trên thế giới(1). Tỷ lệ TVB 2 bên chủ yếu gặp ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, trong báo cáo của Ho IG trên 399 trẻ dưới 1 tuổi bị TVB, có tới 16,5% trẻ bị TVB cả 2 bên. Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ này là 12,1%. Tỉ lệ này giảm dần theo tuổi, ở trẻ lớn là 5,4%(16). Tỉ lệ phát hiện sự tồn tại ống phúc tinh mạc bên đối diện được báo cáo giảm dần theo tuổi, Rowe và cộng sự báo cáo có 64% trẻ dưới 2 tháng tuổi phát hiện thấy sự tồn tại OPTM bên đối diện trong mổ. Tỷ lệ này giảm dần, ở trẻ trên một tuổi là từ 33% đến 50% và chỉ còn 15% ở trẻ trên 5 tuổi(11,12). Tỷ lệ này trong loạt ca bệnh của chúng tôi tỷ lệ này là 73,6%. Ho IG báo cáo trên Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Chuyên Đề Ngoại Nhi 120 113 trẻ dưới 1 tuổi được mổ nội soi TVB thấy tỉ lệ tồn tại OPTM bên đối diện là 73,5%(5). Kinh nghiệm của chúng tôi cho thấy thực hiện TULESS ở trẻ nhỏ có nhứng khó khăn hơn so với các trẻ lớn hơn: (1) trẻ nhỏ phẫu trường hẹp, thao tác thường khó khăn hơn. (2) phúc mạc ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ mỏng, dễ bị rách nên thao tác cần hết sức nhẹ nhàng. Thời gian phẫu thuật trung vị trong nghiên cứu của chúng tôi là 18 phút cho đóng OPTM 1 bên và 26 phút cho đóng OPTM 2 bên kết quả này tương tự với các nghiên cứu gần đây cho thấy thời gian mổ đóng OPTM 1 bên từ 15 - 25 phút và 2 bên từ 20 - 30 phút(15). Trong một nghiên cứu phân tích gộp so sánh giữa mổ nội soi và mổ mở trên 53 nghiên cứu thấy rằng thời gian mổ trung vị cho đóng OPTM 1 bên của nội soi là 23,7 phút, còn mổ mở là 30,1 phút, không có sự khác biệt đáng kể giữa 2 phương pháp (p=0,33). Tuy nhiên thời gian mổ đóng OPTM 2 bên của kỹ thuật nội soi (30,9 phút) ngắn hơn đáng kể so với mổ mở (46,1 phút) (P=0,01)(1). Tỉ lệ tái phát sau mổ mở TVB ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ được ghi nhận là cao hơn so với trẻ lớn. Tỉ lệ tái phát của mổ mở trên những trẻ dưới 5kg được báo cáo là 2,3%, ở trẻ sơ sinh từ 4 - 9%(9). Tuy nhiên tỉ lệ này lại rất thấp trong mổ nội soi, Kozlov Y báo cáo PTNS cho trẻ TVB trên trẻ dưới 3 tháng tuổi cũng không có trường hợp nào tái phát(6). Trong nghiên cứu này của chúng tôi cũng không ghi nhận trường hợp nào tái phát. Tỉ lệ tái phát của PTNS ở trẻ em từ 0,2 – 5,5%(16,1). Trong nghiên cứu này không có trường hợn nào bị teo tinh hoàn. Phẫu thuật nội soi cho phép quan sát một cách rõ ràng bó mạch tinh và ống dẫn tinh, nên khả năng làm tổn thương những thành phần này là rất thấp. Tuy nhiên trong mổ mở, việc quan sát và phẫu tích tách OPTM ra khỏi bó mạch tinh và ống dẫn tinh khó hơn, nguy cơ tổn thương các thành phần này cao hơn trong nội soi, đặt biệt là ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ. Tỉ lệ biến chứng teo tinh hoàn sau mổ mở TVB ở trẻ nhỏ được báo cáo là 0,6 - 2,7%(9). Tỉ lệ teo tinh hoàn cao hơn ở nhóm TVB nghẹt, có những báo cáo tỷ lệ này lên tới 10%(2), trong nghiên cứu của chúng tôi có 2 trường hợp bị nghẹt nhưng không có trường hợp nào bị teo tinh hoàn. Tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ tại rốn trong nghiên cứa này của chúng tôi là 5,1%, tỉ lệ tương đối cao so với các tác giả khác là 1,5% của mổ nội soi(9). Lý giải về tỉ lệ nhiễm khuẩn rốn trong nghiên cứu của chúng tôi có thể là do vị trí vết rạch da tại chính giữa rốn, đây là vị trí khó có thể vệ sinh sạch, mặc dù trước khi rạch da, rốn đã được bộc lộ và vệ sinh sạch bằng povidone iodine và thời gian đầu chúng tôi không dùng kháng sinh dự phòng. Từ khi chúng tôi quyết định sử dụng 1 liều kháng sinh dự phòng trước mổ 30 phút, không thấy có trường hợp nào bị nhiễm khuẩn vết mổ được ghi nhận. Tỉ lệ phản ứng viêm chỉ dưới da tại chỗ khâu chỉ trong nghiên cứu của chúng tôi là 2%. Phản ứng viêm chỉ được nghi nhận xuất hiện từ 1 tháng cho tối 18 tháng với những mức độ khác nhau. Tỉ lệ này được nghi nhận trung vị 0,33% (0 - 4,9%)(9,1). Đáng chú ý là phản ứng viêm chỉ xuất hiện ở các bệnh nhân được dùng chỉ không tiêu đa sợi, tuy sự khác biệt này chưa đạt ý nghĩa thống kê. KẾT LUẬN Phẫu thuật nội soi một vết mổ qua rốn điều trị TVB ở trẻ nhỏ có cân nặng từ 5kg trở xuống có tính khả thi, an toàn, có khả năng kiểm tra xử lý được OPTM bên đối diện, tỉ lệ tái phát thấp và tính thẩm mỹ cao. Kỹ thuật này có thể là một lựa chọn mới trong điều trị TVB ở trẻ nhỏ. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Chen Y, Wang F, Zhong H, Zhao J, Li Y, Shi Z (2017). A systematic review and meta-analysis concerning single-site laparoscopic percutaneous extraperitoneal closure for pediatric inguinal hernia and hydrocele. Surg Endosc, 31(12): pp.4888- 4901. 2. Fung A, Barsoum G, Bentley TM, Wild K, Klidjian AM (1992). Inguinal herniotomy in young infants. Br J Surg, 79: pp.1071– 1072. 3. Gauderer MWL and Cina RA (2014) Hernias of the inguinal region. Operative Pediatric Surgery, pp. 489- 509. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Nhi 121 4. Har RG, Garcia A, Sia C (1975). Inguinal hernia: a common problem of premature infatns weighing 1,000 gams or less at birth. Pediatrics, 56: pp.112 – 114. 5. Ho IG, Ihn K, Koo EJ, Chang EY, Oh JT (2018).Laparoscopic repair of inguinal hernia in infants: Comparison with open hernia repair. J Pediatr Surg, S0022-3468(18)30053-8. 6. Kozlov Y, Novozhilov V (2015). Technology of Single-Incision Laparoscopic Surgery in Treatment of Inguinal Hernia in Small Babies. Journal of laparoendoscopic & advanced surgical techniques, 25: pp.526 – 530. 7. McGregor DB, Halverson K, McVay CB (1980). The unilateral pediatric inguinal hernia: Should the contralateral side by explored? J Pediatr Surg. 15(3): pp.313–317. 8. Montupet P, Esposito C (1999). Laparoscopic treatment of congenital inguinal hernia in children. J Pediatr Surg, 34: pp.420- 423. 9. Nagraj S, Sinha S, Grant H, Lakhoo K, Hitchcock K, Johnson P (2006). The incidence of complications following primary inguinal herniotomy in babies weighing 5 kg or less. Pediatr Surg Int, 22: 500–502. 10. Potts WJ, Riker WL, Lewis JE (1950). The treatment of inguinal hernia in infants and children. Ann Surg,132: pp.566–576. 11. Rowe MI, Copelson LW, Clatworthy HW (1969). The patent processus vaginalis and the inguinal hernia. J Pediatr Surg;4(1):pp.102–107. 12. Saad S, Mansson J, Saad A, Goldfarb MA (2011). Tenyear review of groin laparoscopy in 1001 pediatric patients with clinical unilateral inguinal hernia: an improved technique with transhernia multiple-channel scope. J Pediatr Surg. 46(5): pp.1011–1014. 13. Snyder WH (1969) Pediatric Surgery. Vol 1. Chicago, IL: Year Book Medical Publishers; Volume 103, Issue 7, Pages 1034–1057. 14. Takehara H, Ishibashi H, Sato HL (2000). Aparoscopic surgery for inguinal lesions of pediatric patients. Proceedings of 7th World Congress of Endoscopic Surgery, Singapore; pp. 537- 41. 15. Takehara H, Yakabe S, Kameoka K (2006). Laparoscopic per- cutaneous extraperitoneal closure for inguinal hernia in children: clinical outcome of 972 repairs done in 3 pediatric surgical institutions. J Pediatr Surg, 41: pp.1999–2003. 16. Trần Ngọc Sơn, Hoàng Văn Bảo, Trần Văn Quyết, Nguyễn Thị Hồng Vân (2017). Phẫu thuật nội soi một vết mổ qua rốn điều trị thoát vị bẹn ở trẻ em. Tạp chí y học Việt Nam, Tập 460, tr. 196 – 199. 17. Wang KS (2012). Assessment and management of inguinal hernia in infants. Pediatrics. 130(4):pp.768-73. Ngày nhận bài báo: 20/06/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 25/06/2018 Ngày bài báo được đăng: 15/08/2018