Kết quả ứng dụng các phương tiện chẩn đoán hình ảnh trong chẩn đoán và điều trị viêm ruột thừa

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Ngoại Tổng Quát 85 KẾT QUẢ ỨNG DỤNG CÁC PHƯƠNG TIỆN CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM RUỘT THỪA Nguyễn Quang Luật*, Nguyễn Tuấn* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Viêm ruột thừa (VRT) là bệnh cấp cứu ngoại khoa thường gặp, gần đây nhiều phương tiện chẩn đoán hình ảnh ra đời. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu với mục tiêu đánh giá kết quả ứng dụng các phương tiện chẩn đoán hình ảnh trong chẩn đoán và điều trị VRT. Phương pháp nghiên cứu: Đoàn hệ tiến cứu, nhóm nghiên cứu tiến hành khám lâm sàng, chỉ định các xét nghiệm cận lâm sàng để chẩn đoán và ghi nhận kết quả điều trị. Có 224 bệnh nhân (BN) được chẩn đoán VRT và được điều trị bằng phẫu thuật nội soi trong nghiên cứu này. Kết quả: Tuổi trung bình (TB) là 36,2 tuổi, nam nhiều hơn nữ, lâm sàng phát hiện 84,8% trường hợp (TH). Siêu âm có độ nhạy là 48,4%, độ đăc hiệu là 40%. Có 58,9% TH thực hiện chụp cắt lớp điện toán (CCLĐT) với độ nhạy là 100%, độ đặc hiệu 100% trong chẩn đoán VRT. Tỉ lệ cắt ruột thừa (RT) âm tính là 2,2%, tỷ lệ RT thủng trong viện 0,4%. Giá trị kinh tế khi ứng dụng CCLĐT vào chẩn đoán VRT mang lợi ích cho mỗi BN TB 2,47 triệu Việt Nam đồng. Kết luận: Ứng dụng các phương tiện chẩn đoán hình ảnh giúp cải thiện tỉ lệ cắt RT âm tính và tỉ lệ thủng RT trong viện. CCLĐT đem lại giá trị kinh tế thực thụ khi ứng dụng một cách khoa học vào chẩn đoán và điều trị VRT. Từ khoá: Viêm ruột thừa. ABSTRACT RESULTS OF APPLICATION OF IMAGING TESTS TO THE DIAGNOSIS AND TREATMENT OF APPENDICITIS Nguyen Quang Luat, Nguyen Tuan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 21 - No 2 - 2017: 85 - 90 Background: Appendicitis is a common surgical emergency disease, recently many imaging tests to be born. We did this study with purposes of evaluating the results of the application of imaging tests to the diagnosis and treatment of appendicitis. Methods: Prospective cohort, the researchers conducted clinical examinations, designated laboratory tests for diagnosis and recorded the results of treatment. 224 patients was diagnosed appendicitis and treated with laparoscopic appendectomy. Results: Average age was 36.2 years, men more than women, clinically detected 84.8% cases. Ultrasound had 48.4% sensitivity, 40% specificity. There are 58.9% cases of the applications computerized tomography with 100% sensitivity, 100% specificity in the diagnosis of appendicitis. The rate of negative appendectomy was 2.2% and appendiceal perforation in the hospital was 0.4%. Economic value when applications computerized tomography to diagnose of appendicitis brought benefits for average per patient about VND 2.47 million. Conclusions: The application of diagnostic imaging tests improves the rate of negative appendectomy and * Khoa Tiêu hóa, Bệnh viện Hoàn Mỹ Sài Gòn Tác giả liên lạc: ThS.BS Nguyễn Quang Luật ĐT: 090.656.7084 Email: drluat2255@yahoo.com.vn Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 2 * 2017 Chuyên Đề Ngoại Khoa 86 appendiceal perforation in the hospital. Computerized tomography provides real economic value as a scientific application to the diagnosis and treatment of appendicitis. ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm ruột thừa (VRT) cấp tính là một cấp cứu bụng thường gặp(1,3,15). Trước đây, khi chưa có sự hỗ trợ của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh, chẩn đoán VRT chủ yếu dựa vào việc thăm khám lâm sàng. Mặc dù việc chẩn đoán chính xác VRT đối với các trường hợp (TH) có triệu chứng điển hình ở người lớn thì tương đối dễ dàng, nhưng trên thực tế lại có rất nhiều TH không điển hình với những lý do khác nhau làm cho chẩn đoán rất khó khăn dẫn đến quyết định xử trí không phù hợp, dẫn đến tỉ lệ mổ âm tính (tức là mổ ra lại không đúng là VRT) cao, từ 15- 30%, hoặc được mổ quá muộn (khi đã viêm phúc mạc)(7,8,9,13). Để giúp chẩn đoán chính xác và kịp thời, trong thập niên 90, người ta đã ứng dụng siêu âm(10,11,13,15) và chụp cắt lớp điện toán (CCLĐT) vùng bụng để chẩn đoán VRT(7,8,10,13,15). Cộng hưởng từ (CHT) được sử dụng và mang lại hiệu quả, an toàn trong chẩn đoán VRT ở trẻ em và phụ nữ mang thai(13,17). Năm 2007, ở Hoa Kỳ, Morse(13) đã thực hiện một nghiên cứu trên phụ nữ độ tuổi sinh sản, từ 16-49 tuổi, có lâm sàng nghi ngờ VRT, có chỉ định CCLĐT vùng bụng để chẩn đoán VRT cho thấy đã tiết kiệm trung bình 1412 USD cho mỗi bệnh nhân (BN). Ở Việt Nam, các cơ sở y tế đều dè dặt chỉ định CCLĐT và CHT để chẩn đoán VRT, vì lo ngại bội chi kinh phí điều trị và bị cho là lạm dụng kỹ thuật. Tuy nhiên, tỉ lệ mổ âm tính lên đến 20%, và tỉ lệ VRT thủng trong viện gần 5%(3,19), và vẫn chưa có một nghiên cứu nào rút ra được giá trị kinh tế khi sử dụng một cách khoa học các phương tiện chẩn đoán hình ảnh này. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài nhằm 3 mục tiêu: 1. Đánh giá các hình thái lâm sàng và cận lâm sàng của VRT cấp và kết quả điều trị VRT, 2. Đánh giá việc ứng dụng các phương tiện chẩn đoán hình ảnh đem lại sự cải thiện tỉ lệ cắt ruột thừa (RT) âm tính, 3. Đánh giá hiệu quả kinh tế khi ứng dụng CCLĐT trong chẩn đoán và điều trị VRT. ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 224 BN được chẩn đoán VRT và được điều trị bằng phẫu thuật nội soi tại khoa Ngoại Tiêu hóa, Bệnh viện Hoàn Mỹ Sài Gòn, từ tháng 01 năm 2016 đến tháng 07 năm 2016. Tiêu chuẩn chọn bệnh BN được chẩn đoán VRT và được phẫu thuật. Phương pháp nghiên cứu Đoàn hệ tiến cứu Cách chọn mẫu Chọn mẫu liên tục Công thức tính cỡ mẫu Trong nghiên cứu chúng tôi tính cỡ mẫu theo độ đặc hiệu FP + TN = Z2α x psp x (1 – psp) / w2 FP (false positive): số dương tính giả; TN (true negative): số âm tính thật, psp: độ đặc hiệu, Z2α là hằng số của phân phối chuẩn. α = 0,05, hằng số Z2α bằng 1,96. w: sai số của hai sác xuất dương tính giả và âm tính thật. Ước tính số lượng cỡ mẫu + Đối với nhóm có CCLĐT: nsp = (FP + TN)/(1 – pdis) pdis: tỉ lệ lưu hành của bệnh trong quần thể. Theo nghiên cứu của Nguyễn Hồng Ninh(15), độ nhạy của CCLĐT trong chẩn đoán VRT là 93,7%, độ đặc hiệu là 93,49%. Chúng tôi mong muốn w dao động trên dưới 5%, pdis = 0,116%(2), do đó: FP + TN = (1,96)2 x 0,9349 x (1 – 0,9349) / (0,05)2 = 94 Vì vậy, nsp = 94 / (1 – 0,00116) = 94 + Những TH không rõ ràng VRT: sẽ chỉ định CCLĐT. Theo nhiều nghiên cứu của Hoa Kỳ, tỉ lệ CCLĐT để chẩn đoán VRT có thể lên đến trên 60%(13,18) và đặc biệt đối với trẻ em gần 51%(11), Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Ngoại Tổng Quát 87 đưa đến tỷ suất chỉ định CCLĐT/siêu âm là trên 1/2, từ đó suy ra cỡ mẫu ít nhất là 188 BN. Quy trình nghiên cứu và chỉ tiêu đánh giá nghiên cứu Khi tiếp nhận BN nghi ngờ có VRT, nhóm nghiên cứu tiến hành khám lâm sàng, thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng để chẩn đoán và điều trị theo quy trình như hình 1. Thu thập số liệu theo mẫu bệnh án thống nhất. Xử lý số liệu Xử lý theo phương pháp thống kê y sinh học. Hình 1. Quy trình chẩn đoán, chỉ định cận lâm sàng và chỉ định điều trị KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Có 224 BN thỏa điều kiện đưa vào nghiên cứu, trong đó có 113 TH là nam giới, chiếm 50,4%. Tuổi trung bình là 36,2 tuổi (BN nhỏ nhất là 8 tuổi, lớn nhất là 85 tuổi), có 11 BN dưới 16 tuổi, chiếm 4,9%; 19 BN trên 60 tuổi, chiếm 8,5%. Với các đặc điểm lâm sàng và kết quả phẫu thuật được thể hiện như trong Bảng 1 và Bảng 2. Có 205 BN tái khám, theo dõi sau mổ, chiếm 91,5%. Ước tính tổng lợi ích kinh tế cho toàn bộ BN khi áp dụng CCLĐT trong nghiên cứu là: 712,5 – 58,4 + 80,2 – 14,6 – 382,8 = 336,9 triệu đồng. Bảng 1. Kết quả khám lâm sàng và xét nghiệm N % VRT Không VRT Độ nhạy Độc đặc hiệu Lạm dụng Khám lâm sàng 224 Rõ 190 84,8 Không rõ 34 14,2 MSCT VRT Nghi ngờ VRT Viêm ruột Không khỏi, nghi VRT Khỏi, ra viện Chuyển nội Ra viện Không VRT Phẫu thuật, giải phẫu bệnh Nguy cơ VRT VRT Không VRT Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 2 * 2017 Chuyên Đề Ngoại Khoa 88 N % VRT Không VRT Độ nhạy Độc đặc hiệu Lạm dụng Xét nghiệm Bạch cầu 224 Tăng 200 89,3 Không tăng 24 10,7 Xét nghiệm Siêu âm 224 48,4 40 Rõ 109 46,9 106 3 Không rõ 115 53,1 113 2 Xét nghiệm MSCT 132 58,9 100 100 12 Rõ 130 99,2 130 0 Không rõ 2 0,8 0 2 Xét nghiệm CRP 202 Tăng 149 73,8 Không tăng 53 26,2 Bảng 2. Kết quả phẫu thuật và đặc điểm ruột thừa trong mổ N % Thời gian mổ (phút) Ngắn nhất (phút) Dài nhất (phút) Phẫu thuật 224 Nội soi 224 100 Mổ mở 0 0 Loại RT VRT chưa vỡ 182 81,3 52,4 25 120 VPMKT RT 13 5,8 75,8 33 164 VPM TT RT 19 8,5 72,4 40 113 Áp xe RT 5 2,2 114 70 155 Không VRT 5 2,2 53,8 30 70 VPMKT: Viêm phúc mạc khu trú, VPMTT: viêm phúc mạc toàn thể. Bảng 3. Điều trị trong viện N % Thời gian RT trong viện (giờ) Nhu động ruột (ngày) Điều trị TB (ngày) Loại RT VRT chưa vỡ 5,4 ± 3,0 1,1 2,4 ± 0,8 VPMKT RT 5,6 ± 2,1 1,7 3,2 ± 1,1 VPM TT RT 6,3 ± 2,4 2,2 4,6 ± 1,8 Áp xe RT 7,0 ± 1,1 2,4 5,2 ± 1,1 Không VRT 4,6 ± 3,0 1 3,0 ± 0,8 Biến chứng viện 3 1,35 Liệt ruột 1 0,45 Viêm phúc mạc 1 0,45 Nhiễm trùng huyết 1 0,45 Bảng 4. Tái khám, biến chứng muộn và viện phí N % Viện phí TB nhóm không có CCLĐT (triệu đồng) Viện phí TB nhóm có CCLĐT (triệu đồng) Biến chứng muộn 4 1,8 Nhiễm khuẩn vết mổ 3 13 Thoát vị rốn 1 0,5 Viện phí Viêm RT không vỡ 14,6 ± 2,2 17,5 ± 2,3 Viêm phúc mạc RT 22,5 ± 5,4 25,5 ± 7,5 Bảng 5. Giá trị kinh tế khi áp dụng CCLĐT % n = 224 Chi phí chẩn đoán và hoặc điều trị (triệu đồng) Lợi ích chưa tính bảo hiểm (triệu đồng/ BN) Lợi ích đã tính bảo hiểm (triệu đồng/BN) RT không viêm (y văn) 20 49 712,5 1,5 2,47 RT không viêm (nghiên cứu) 2,2 5 58,4 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Ngoại Tổng Quát 89 % n = 224 Chi phí chẩn đoán và hoặc điều trị (triệu đồng) Lợi ích chưa tính bảo hiểm (triệu đồng/ BN) Lợi ích đã tính bảo hiểm (triệu đồng/BN) RT thủng trong viện (ước tính) 4,6 10 80,2 RT thủng trong viện (nghiên cứu) 0,4 1 14,6 CCLĐT 58,9 132 382,8 BÀN LUẬN Đặc điểm bệnh nhân Trong nghiên cứu của chúng tôi, với 224 BN được chẩn đoán VRT và được phẫu thuật, trong đó 50,6% là nam, tuổi TB là 36,2 tuổi. Tương ứng với các nghiên cứu của Masoomi(12) trên 573244 BN, nam giới chiếm 54,1%, tuổi TB là 37 tuổi; và nghiên cứu của Petrosya(18) trên 1630 BN, trong đó 56,9% là nam giới với tuổi TB là 29 tuổi. Độ nhạy và độ đặc hiệu của siêu âm và CCLĐT Độ nhạy và độ đặc hiệu của siêu âm trong nghiên cứu của chúng tôi là 48,4% và 40%; trong khi độ nhạy và độ đặc hiệu của CCLĐT rất cao, đều là 100% trong chẩn đoán viêm ruột thừa. Kết quả này cũng tương ứng với nghiên cứu của Sao và của Platon(8). Tỉ lệ chụp MSCT trong nhóm nghiên cứu đến 58,9%, thấp hơn so với nghiên cứu của Mores(13) là 59-84% trên nhóm BN là phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ và tương đương với tỉ lệ 60% trong nghiên cứu của Petrosyan(18) và của Martin(11) trên BN là trẻ em với 51% TH cần CCLĐT để chẩn đoán VRT. Có 12 TH lạm dụng CCLĐT, do đã có chẩn đoán siêu âm, nhưng người thân và BN đề nghị được CCLĐT để có chẩn đoán rõ ràng hơn. Độ nhạy và độ đặc hiệu của siêu âm trong nghiên cứu của Võ Duy Long(20), lần lượt là 77,5% và 94,8%; của Nguyễn Hồng Ninh(15), lần lượt là 76,53 ± 19,84% và 92,53 ± 8,97%. Rõ ràng siêu âm phụ thuộc rất nhiều vào yếu tố chủ quan và kinh nghiệm của người thực hiện, như nhận xét của Mostbeck(14) với độ nhạy và độ đặc hiệu của siêu âm trong chẩn đoán VRT thay đổi đáng kể, tương ứng với độ nhạy từ 44-100% và độ đặc hiệu từ 47-100%. Tỉ lệ cắt ruột thừa âm tính Chúng tôi có 5 TH cắt RT âm tính (2,2%) được xác định bằng đại thể RT trong mổ và xét nghiệm giải phẫu bệnh sau mổ, trong đó có 3 TH không CCLĐT và 2 TH có CCLĐT cho kết quả không rõ. Nghiên cứu của Mores(13), tỉ lệ cắt RT âm tính đến 12% ở phụ nữ trong tuổi sinh đẻ ở Hoa Kỳ khi có áp dụng CCLĐT để chẩn đoán. Theo tác giả Addiss(1), tại Hoa Kỳ, tỉ lệ cắt RT âm tính là 15-20% khi không áp dụng CCLĐT để hỗ trợ chẩn đoán VRT, thậm chí trong báo cáo của Izbicki (1992), ghi nhận tỉ lệ cắt RT âm tính lên đến 40%(15). Trong các nghiên cứu gần đây, tỉ lệ này giảm xuống còn 8,7% trong báo cáo của Mostbeck(14), và trong nghiên cứu tổng hợp từ năm 2006-2008 của Masoomi, thì tỉ lệ cắt RT âm tính chỉ còn 3,8%(12) khi có ứng dụng CLĐT. Tất cả BN VRT của chúng tôi đều được phẫu thuật nội soi cắt RT thành công, không có TH nào chuyển mổ mở. Trong mổ ghi nhận, có 16,5% RT thủng, cụ thể là VPMKT RT 5,8%, VPMTT RT 8,5%, áp xe RT 2,2%. Kết quả này tương đồng với các tác giả trong nước và trên thế giới(4,5,6,7,16,19,20). Chúng tôi ghi nhận có 1 TH VRT thủng trong viện, chiếm 0,4%, không thấy có 1 tác giả nào nêu ra con số cụ thể về tỉ lệ RT thủng trong viện. Theo Nguyễn Quang Luật, nghiên cứu về VPMKT RT ở trẻ em có tỉ lệ RT thủng trong viện là 28,57% trong số 77 bệnh nhi VPMKT RT(16), từ đó sẽ suy ra được tỷ lệ RT thủng trong viện nói chung là 28,57% x 16% = 4,6%. Do vậy trong việc tính đến bội chi kinh phí VRT thủng trong viện chúng tôi tạm chấp nhận tỉ lệ này. Hiệu quả kinh tế khi áp dụng phác đồ Chúng tôi thực hiện cách tính chi phí tương tự như tác giả Morse(13), khi áp dụng CCLĐT và Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 2 * 2017 Chuyên Đề Ngoại Khoa 90 siêu âm vào chẩn đoán VRT, theo như kết quả trong bảng 4, chúng tôi tính ra được CCLĐT mang lại lợi ích mỗi BN là 1,5 triệu VNĐ, nếu tính chi phí BHYT trả mỗi BN có bảo hiểm sẽ tiết kiệm được 1,5 + 0,97 = 2,47 triệu VNĐ. KẾT LUẬN Khi áp dụng các phương tiện chẩn đoán ảnh như CCLĐT và siêu âm vào việc chẩn đoán VRT một cách khoa học và thường quy giúp chẩn đoán chính xác và kịp thời VRT, giúp làm giảm tỉ lệ cắt RT âm tính, giảm tỉ lệ biến chứng và đem lại lợi ích kinh tế cho BN. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Addiss DG, Shaffer N, Fowler BS, et al (1990). The epidemiology of appendicitis and appendectomy in the United States. American Journal of Epidemiology, 132: 910-25. 2. Andersson R, Hugander A, Thulin A, Olaison G (1994). Indications for operation in suspected appendicitis and Incidence of perforation. BMJ, 308: 107-10. 3. Andersson RE (2007). The Natural History and Traditional Management of Appendicitis Revisited: Spontaneous Resolution and Predominance of Prehospital Perforations Imply That a Correct Diagnosis is More Important Than an Early Diagnosis. World J Surg, 31: 86. 4. Birnbaum BA, Wilson SR (2000). Appendicitis at the Millennium, Radiology, 215: 337-48. 5. Cappendijk VC, Hazebroek FW (2000). The impact of diagnostic delay on the course of acute appendicitis. Arch Dis Child, 83: 64-66. 6. Đỗ Minh Đại, Nguyễn Hoàng Bắc, Nguyễn Tấn Cường, và cs (2003). Phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa. Chuyên đề Ngoại Khoa, Y học TP Hồ Chí Minh, 7(1): 95-99. 7. Gregory S, Kuntz K, Sainfort F, et al (2016). Cost-Effectiveness of Integrating a Clinical Decision Rule and Staged Imaging Protocol for Diagnosis of Appendicitis, International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research (ISPOR). Published by Elsevier Inc, value in health 19: 28-35. 8. Karul M, Berliner C, Keller S, et al (2014). Imaging of appendicitis in adults. Rofo, 186 (6): 551-8. 9. Lacobellis F, Iadevito I, Romano F, et al (2016). Perforated Appendicitis: Assessment With Multidetector Computed Tomography. Semin Ultrasound CT MRI 37: 31-36. 10. Lee J, Yousun K, Ahn S (2016). Comparison of US and CT on the Effect on Negative Appendectomy and Appendiceal Perforation in Adolescents and Adults: A Post-Hoc Analysis Using Propensity-Score Methods. Journal of clinical ultrasound, 44: 401-10 11. Martin AE, Vollman D, Adler B, et al (2004). CT scans may not reduce the negative appendectomy rate in children. Journal of Pediatric Surgery, Vol 39, No 6 (June): 886-90. 12. Masoomi H, Mills S, Dolich MO, et al (2011). Comparison of Outcomes of Laparoscopic Versus Open Appendectomy in Adults: Data from the Nationwide Inpatient Sample (NIS) 2006–2008. J Gastrointest Surg 15: 2226-31. 13. Morse BC, Roettger RH, Kalbauch CA (2007). Abdominal CT Scanning in Reproductive-Age Women with Right Lower Quadrant Abdominal Pain: Does Its Use Reduce Negative Appendectomy Rates and Healthcare Costs? The American surgeon, Vol 73: 580-4. 14. Mostbeck G, Adam EJ, Nielsen MB, et al (2016). How to diagnose acute appendicitis: ultrasound first. Insights Imaging, 7: 255-263. 15. Nguyễn Hồng Ninh, Nguyễn Thị Ngọc Anh (2014). Nhận xét về giá trị các phương pháp chẩn đoán viêm ruột thừa. Tạp chí khoa học và công nghệ 115(1): 137-142. 16. Nguyễn Quang Luật (2011). Đánh giá kết quả điều trị viêm phúc mạc RT khu trú ở trẻ em bằng phẫu thuật nội soi. Luận văn Thạc sĩ Y học, Đại học Y dược Huế. 17. Oyetunji TA, Nwomeh BC, Ong’uti SK (2011). Laparoscopic Appendectomy in Children with Complicated Appendicitis: Ethnic Disparity Amid Changing Trend. Journal of Surgical Research 170: e99-e103. 18. Petrosyan M, Estrada J, Chan S, et al (2008). CT scan in patients with suspected appendicitis: clinical implications for the acute care surgeon. Eur Surg Res, 40: 211-9. 19. Sicard N, Tousignant P, Pineault R, et al (2007). Non-patient factors related to rates of ruptured appendicitis. British Journal of Surgery, 94: 214-21. 20. Võ Duy Long, Lưu Hiếu Thảo, Nguyễn Văn Hải (2003). Giá trị của siêu âm trong chẩn đoán viêm ruột thừa cấp. Y Học TP. Hồ Chí Minh, 7(1): 90-94. Ngày nhận bài báo: 01/12/2016 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 22/12/2016 Ngày bài báo được đăng: 01/03/2017