Kết quả thịt lực và độ nhạy cảm của vi khuẩn khi tụ cầu vàng kháng Methicillin trong viêm nội nhãn cấp sau mổ đục thể thuỷ tinh

89 KẾT QUẢ THỊ LỰC VÀ ĐỘ NHẠY CẢM CỦA VI KHUẨN KHI TỤ CẦU VÀNG KHÁNG METHICILLIN TRONG VIÊM NỘI NHÃN CẤP SAU MỔ ĐỤC THỂ THUỶ TINH (Visual outcome and bacterial sensitivity after Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus - associated acute endophthalmitis) Lược dịch từ American Journal Ophthalmol, March 2008, 145: 413-417 Người dịch: VŨ HỒNG MINH, ĐẶNG TRẦN ĐẠT Bệnh viện Mắt TW Viêm nội nhãn (VNN) không phổ biến nhưng rất trầm trọng, thường là biến chứng của phẫu thuật (PT) nội nhãn và có thể gây mất thị lực nghiêm trọng. Năm 1995, nghiên cứu cắt dịch kính – viêm nội nhãn (EVS - Endophthalmitis Vitrectomy Study) cho thấy tụ cầu không tan huyết (CNS : Coagulase - negative Staphylococcus) là vi khuẩn được phân lập phổ biến nhất khi mắc VNN. Cũng theo nghiên cứu này, tỷ lệ tụ cầu kháng Methicillin (MRSA) chiếm xấp xỉ 1,9% trong tổng số tụ cầu phân lập được gây ra VNN. Những nghiên cứu gần đây nhất cho thấy tỷ lệ mắc VNN sau PT đục thuỷ tinh thể (TTT) do nhiễm MRSA ngày càng gia tăng. Nếu như trước đây, MRSA chỉ được tìm thấy trong nhiễm khuẩn (NK) bệnh viện thì ngày nay, MRSA ngày càng được phát hiện nhiều hơn ngoài cộng đồng – thậm chí ở cả những người không vào bệnh viện trước khi bị phơi nhiễm. Fluoroquinolon (FQ) là kháng sinh được sử dụng thường quy trong điều trị dự phòng NK hậu phẫu nhãn khoa nói chung và mổ đục TTT nói riêng. Tuy nhiên gần đây những nghiên cứu trên Invitro cho thấy sự kháng của tụ cầu, đặc biệt là MRSA đối với Ofloxacin, Ciprofloxacin, Levofloxacin, Gatifloxacin, Moxifloxacin ngày càng gia tăng. Vì vậy, mục đích của chúng tôi trong nghiên cứu này là nhằm xác định tần suất, kết quả thị lực, độ nhạy cảm kháng sinh khi mắc VNN cấp tính sau PT đục TTT gây ra bởi MRSA. I. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP - Nghiên cứu theo phương pháp hồi cứu tất cả những bệnh nhân (BN) VNN cấp tính được phát hiện trong vòng 6 tuần sau mổ đục TTT . - Thời gian nghiên cứu: từ 1/9/2003 đến 31/8/2006 tại Khoa Mắt Bệnh viện Long Island, New York, Mỹ. 1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân - Viêm màng bồ đào có mủ tiền phòng. 90 - Viêm màng bồ đào trước nặng (không có mủ tiền phòng) kèm theo viêm dịch kính. Kết quả nuôi cấy vi khuẩn MRSA: Dương tính (+) Tiêu chuẩn loại trừ: - Viêm nội nhãn mãn tính (được chẩn đoán hơn 6 tuần sau mổ đục TTT) - Viêm nội nhãn nội sinh - Viêm nội nhãn do chấn thương hoặc do các phẫu thuật nội nhãn khác 1.2. Cách thức lấy bệnh phẩm - Dùng kim hút dịch kính lấy bệnh phẩm từ dịch kính trong điều kiện vô khuẩn. - Nếu không lấy được từ dịch kính, bệnh phẩm được lấy ra từ tiền phòng. Bệnh phẩm được nhuộm gram và nuôi cấy vi khuẩn. 1.3. Điều trị - Theo dõi việc sử dụng kháng sinh dạng nhỏ mắt trước và sau PT đục TTT - Tất cả các BN được tiêm vào dịch kính: + Vancomycin 1 mg phối hợp Ceftazidim 2,25 mg hoặc: + Vancomycin 1mg phối hợp Amikacin 400 g - Chỉ định cắt dịch kính (CDK) qua pars plana ngay lập tức nếu thị lực lúc nhập viện ST (+) - Tất cả BN được khám lại ngày hôm sau và theo dõi định kỳ đến khi ổn định, tuỳ thuộc vào tiến triển lâm sàng của bệnh. 1.4. Các tiêu chí theo dõi - Tuổi bệnh nhân, giới tính. - Loại kháng sinh nhỏ mắt dự phòng NK và thời gian dùng KS đó. - Thời gian từ lúc PT đến khi được chẩn đoán. - Thị lực thăm khám lần đầu nhập viện và lần cuối. - Quá trình mất thị lực. - Phương pháp điều trị viêm nội nhãn. - Thời gian điều trị. - Kết quả nuôi cấy vi khuẩn. Bệnh phẩm được gửi đến 1 trong 4 phòng thí nghiệm, phụ thuộc vào vị trí địa lý của từng phòng. Chỉ có 1 phòng thí nghiệm phát hiện được độ nhạy cảm kháng sinh FQ thế hệ 4 (sử dụng E test - AB Biodisk, Solna, Sweden) II. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 2.1. Kết quả chung - Số lượng viêm nội nhãn cấp: 64 mắt - Số lượng thử Test vi sinh vật (+): 33 mắt - Số lượng MRSA (+): 6 mắt. Trong nhóm này: + Tuổi trung bình: 82,5 (từ 72 đến 89 tuổi). Giới tính: 3 nam, 3 nữ + Thời gian trung bình từ lúc PT đến khi được chẩn đoán: 4 ngày (từ 3 đến 13 ngày) + Quá trình mất thị lực: trung bình 2 ngày (từ 2 đến 3 ngày) + Thời gian điều trị: trung bình 10,4 tuần (từ 0,3 đến 26,9 tuần) 2.2. Loại kháng sinh nhỏ mắt sử dụng trước và sau phẫu thuật Tất cả 6 mắt (MRSA (+)) đều được sử dụng FQ dạng nhỏ mắt liên tục 3 ngày trước phẫu thuật và tiếp tục dùng đến khi được chẩn đoán VNN. 91 Bảng 1: Sử dụng kháng sinh nhóm FQ Số lượng mắt Kháng sinh sử dụng 4 Gatifloxacin 1 Moxifloxacin 1 Ofloxacin 2.3. Độ nhạy cảm kháng sinh - Mẫu bệnh phẩm lấy từ dịch kính chiếm 5/6 mắt, lấy từ tiền phòng là 1/6 mắt. - Tất cả MRSA từ cả 6 mẫu bệnh phẩm đều nhạy cảm với Vancomycin và Gentamycin. - Không có MRSA nào phân lập từ 6 mẫu bệnh phẩm nhạy cảm với Ciprofloxacin, Ofloxacin, Levofloxacin và Moxifloxacin. - Kết quả nuôi cấy vi khuẩn và độ nhạy cảm với từng kháng sinh của MRSA được thể hiện ở bảng 2. Bảng 2. T T Vancomyci n Gentamyci n Ciprofloxaci n Ofloxacin Levofloxaci n Gatifloxaci n Moxifloxac in MIC MIC MIC MI C MIC MIC MIC 1 S ≤ 0,5 S ≤ 2 R ≥ 4 - R ≥ 8 - - 2 S ≤ 0,5 S ≤ 2 - - - - - 3 S ≤ 1 S ≤ 0,5 - R > 4 R ≥ 8 R ≥ 8 R ≥ 8 4 S ≤ 2 S ≤ 1 R >2 - R > 4 R > 4 - 5 S 2 - R > 4 - - 6 S 2 S ≤ 2 R ≥ 4 R > 4 R > 4 R 8 R 8 MIC= Nồng độ ức chế vi khuẩn tối thiểu, R = Kháng, S = Nhạy cảm, - = Không thể hiện 2.4. Tiền sử toàn thân của bệnh nhân Tiền sử toàn thân của 6 bệnh nhân: - Đái tháo đường: n = 4 (66%) - Cao huyết áp: n = 4 (66%) - Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính COPD: n = 2 (33%) - Thấp khớp: n = 2 (33%) - Ung thư vú: n = 2 (33%) - Ung thư tuyến tiền liệt: n = 1 (17%) Mỗi bệnh nhân mắc ít nhất 2 trong số các bệnh kể trên. 2.5. Diễn biến cụ thể từng trường hợp - 5/6 mắt được tiêm Vancomycin và Ceftazidim, 1 mắt phải CDK ngay lập tức và được tiêm Vancomycin và Amikacin. - BN thứ nhất: Mặc dù được chỉ định CDK ngay nhưng vì lý do sức khoẻ nên tạm hoãn mổ. Tuy nhiên, cuối cùng BN 92 vẫn phải CDK do quá trình viêm không giảm. Một tháng sau phải CDK tiếp tục lần thứ 2, và phải ghép giác mạc vì bong võng mạc và giác mạc bị hỏng. - BN thứ hai: Thị lực lần thăm khám cuối cùng là 20/20, có áp xe vết rạch GM lúc nhập viện - BN thứ ba: Thị lực lần thăm khám cuối cùng là 20/30, không có gì bất thường về giác mạc, không chỉ định mổ CDK. - BN thứ tư: Tiêm KS ngay khi nhập viện, 2 ngày sau đó phải CDK vì có ổ áp xe giác mạc và mủ tiền phòng nặng thêm. - BN thứ năm: Thị lực ST (+) lúc nhập viện và chỉ định mổ CDK ngay lập tức. Thị lực tồi tệ rất nhanh chuyển sang ST (-) và phải múc nội nhãn do viêm toàn nhãn và nghi ngờ nhiễm trùng huyết. - BN thứ sáu: Tiêm KS lúc nhập viện, thị lực và lâm sàng xấu đi rất nhanh Không thể CDK được vì đục toàn bộ vùng giác mạc và tổn hại nội mô. Được chỉ định tiêm nhắc lại lần thứ 2 kháng sinh. Thị lực bị sút giảm ST(-) sáu tuần sau khi nhập viện. 2.6. Những bất thường về giác mạc Bất thường về giác mạc xảy ra ở 5/6 mắt được ghi nhận chi tiết ở bảng số 3 Bảng 3. STT TL vào viện TL lần khám cuối cùng Thời gian điều trị (tuần) Điều trị Bất thường về giác mạc 1 ST(+) BBT 14,1 Tiêm KS, CDK Phù GM, thành ổ apxe sau 3 ngày 2 20/100 20/20 18,7 Tiêm KS ápxe vết rạch GM lúc nhập viện 3 ĐNT 0,6m 20/30 6,0 Tiêm KS Không có gì 4 ĐNT 0,6m BBT 26,9 Tiêm KS, CDK Phù GM, loét GM sau 2 ngày, đục toàn bộ GM 5 ST(+) ST(-) 0,3 CDK, bỏ NC Vùng thâm nhiễm rộng lúc nhập viện 6 BBT ST(-) 6,7 Tiêm KS 2 lần Đục GM và tổn hại nội mô 93 ĐNT: Đếm ngón tay, BBT: Bóng bàn tay, CDK: Cắt dịch kính, KS: Kháng sinh, NC:Nhãn cầu, GM: Giác mạc III. BÀN LUẬN 1. Nghiên cứu của EVS năm 1996 cho thấy tỷ lệ MRSA chiếm 1,9% tổng số VK phân lập được, trong khi đó ở nghiên cứu này tỷ lệ là 18,2%. Dù cỡ mẫu nhỏ hơn nhưng kết quả trên phần nào đã chỉ ra tỷ lệ nhiễm MRSA gia tăng trong những năm gần đây. 2. Thị lực lần thăm khám cuối cùng là từ đếm ngón tay hoặc nặng hơn chiếm 66,6%, thậm chí có một mắt bị bỏ nhãn cầu. Những bất thường về giác mạc chiếm đến hơn 80% tổng số nghiên cứu. Số liệu trên cho thấy nhiễm MRSA trên những BN (thường có tiền sử bệnh toàn thân trầm trọng) VNN cấp tính gây ra hậu quả rất nghiêm trọng 3. Đã có nhiều báo cáo ghi nhận những trường hợp VNN kháng FQ, mặc dù đã được điều trị dự phòng FQ thế hệ 4. Tỷ lệ kháng FQ và đặc biệt là FQ thế hệ 4 (Gatifloxacin, Moxifloxacin) đối với nhiễm khuẩn trên bề mặt nhãn cầu do MRSA gây ra ngày càng gia tăng. Hai nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy tỷ lệ kháng Gentamycin, Vancomycin do MRSA gây ra là rất thấp: Gentamycin 3- 7%, Vancomycin 0%. Tương tự như vậy, tỷ lệ kháng FQ do MRSA gây ra đối với các nhiễm khuẩn ngoài bề mặt nhãn cầu cũng ngày càng tăng: Gatifloxacin 87%, Moxifloxacin 82%, Ciprofloxacin 92%, Ofloxacin 89%, và ngược lại với Gentamycin và Vancomycin là thấp: Gentamycin 16%, Vancomycin 0%. 4. MRSA có thể gây ra nhiễm khuẩn nặng, thị lực xấu đi nhanh chóng và tỷ lệ ngày càng tăng. Nhiễm khuẩn nghiêm trọng này không thể ngăn chặn bằng việc sử dụng dự phòng KS nhóm FQ trước PT, mặc dù phổ kháng khuẩn của nhóm KS này rất rộng. Theo EVS, kết quả thị lực do nhiễm MRSA xấu đi nghiêm trọng hơn so với nhiễm tụ cầu không tan huyết CNS. Mặc dù nghiên cứu này có những hạn chế nhất định (cỡ mẫu nhỏ, nghiên cứu hồi cứu, chỉ có 1 phòng thí nghiệm làm được KS đồ FQ thế hệ 4), nhưng kết quả nghiên cứu cho thấy những nhận xét mới về việc sử dụng KS dự phòng VNN sau phẫu thuật đục TTT. Đó là áp dụng những phác đồ điều trị mới, trong đó sử dụng chọn lọc những kháng sinh tác dụng tốt lên vi khuẩn có độ độc tính cao (ví dụ MRSA), dù rằng những kháng sinh này có phổ kháng khuẩn tương đối hẹp. 94