Kết quả tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ tư thế bệnh nhân nằm nghiêng tại Bệnh viện Bưu Điện

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên đề Thận - Niệu 105 KẾT QUẢ TÁN SỎI THẬN QUA DA ĐƯỜNG HẦM NHỎ TƯ THẾ BỆNH NHÂN NẰM NGHIÊNG TẠI BỆNH VIỆN BƯU ĐIỆN Dương Văn Trung* TĨM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết quả tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ định vị sỏi bằng siêu âm và tư thế bệnh nhân nằm nghiêng tại Bệnh viện Bưu điện. Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu trên 450 bệnh nhân được tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ định vị sỏi bằng siêu âm và tư thế bệnh nhân nằm nghiêng tại Bệnh viện Bưu điện-Hà nội, thực hiện từ tháng 8 năm 2017 đến tháng 4 năm 2018. Kết quả: Nghiên cứu trên 450 bệnh nhân cho thấy tuổi trung bình 48,3 ± 7,7 (từ 21 tuổi đến 90 tuổi); Kích thước sỏi trung bình 19,5 ± 1,2 mm (từ 12mm đến 60mm). Thời gian tán sỏi trung bình 30,3 phút (từ 7 đến 80 phút), thời gian nằm viện trung bình 3,8 ngày (từ 3 đến 10 ngày). Tỷ lệ tán sỏi thành cơng 98,2%, tỷ lệ sạch sỏi 90,9%, tỷ lệ tán sỏi 2 lần 1, 1%. Biến chứng chảy máu 0,7%, nhiễm khuẩn tiết niệu 6,7%, nhiễm khuẩn huyết 0,4%, chuyển mổ mở 0,7%, sử dụng phương pháp khác 1,1% Kết luận: Tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ định vị sỏi bằng siêu âm và tư thế bệnh nhân nằm nghiêng là phương pháp hiệu quả, tiện lợi, an tồn cho bệnh nhân sỏi thận và sỏi niệu quản đoạn 1/3 trên. Từ khĩa: Sỏi thận, Tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ. ABSTRACT THE RESULTS OF MINI PERCUTANEOUS NEPHROLITHOTRIPSY WITH THE PATIENT IN A FLANK POSITION IN BUU DIEN HOSPITAL Duong Van Trung * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 22 - No 4- 2018: 105- 109 Objective: To assess the results of mini percutaneous nephrolithotripsy (mini-PCNL) under ultrasound guidance with the patient in a flank position in Buu dien hospital. Patients & method: Prospective study, 450 patients were treated by mini percutaneous nephrolithotripsy (mini-PCNL) under ultrasound with the patient in a flank position in Buu dien hospital, from August 2017 to April 2018. Results: Research on 450 patients, the mean age was 48.3 ± 7.7 years (range 21 to 90 ages), the average stone size is 19.5 ± 1.2 mm (range 12mm to 60mm), the average time of lithotripsy is 30.3 minutes (range 7 to 80 minutes), stay hospital time is 3.8 days (range 3 days to 10 days). The success of mini-PCNL performance is 98.2%, the stone free rate is 90.9%, convert to open surgery is 0.7%, and used other method is 1.1% Complications: The bleeding is 0.7%, urinary infection is 6.7%, sepsis is 0.4%, Conclusions: The mini percutaneous nephrolithotripsy (mini-PCNL) under ultrasound guidance with the patient in a flank position is a safe, effective and convenient method to treatment of renal stones and upper ureteral stones Keywords: Renal stone, mini-PCNL. ** Khoa ngoại tiết niệu BV Bưu điện. Tác giả liên lạc: BS. Dương Văn Trung ĐT: 0913534343 Email: trungnoisoi@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Chuyên đề Thận - Niệu 106 ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi thận là một bệnh khá phổ biến chiếm từ 5-10% dân số, hơn nữa sỏi thận cĩ tỷ lệ tái phát bệnh cao cĩ thể tới 50%. Do đĩ sỏi thận là 1 bệnh gây ảnh hưởng nhiều đến kinh tế và làm giảm chất lượng cuộc sống. Những tiến bộ của cơng nghệ đã cải thiện điều trị sỏi thận và các kỹ thuật xâm lấn tối thiểu như tán sỏi ngồi cơ thể (ESWL), tán sỏi nội soi ngược dịng (RIRS, tán sỏi qua da (PCNL) đã dần thay thế mổ mở. Để giảm các tổn thương mà kỹ thuật PCNL chuẩn gây ra, dụng cụ được cải tiến nhỏ hơn gọi là PCNL xâm lấn tối thiểu hoặc mini-PCNL, đồng thời tư thế bệnh nhân cũng như định vị sỏi cũng cĩ nhiều lựa chọn hơn. Chúng tơi báo cáo kết quả đạt được kỹ thuật tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ (mini- PCNL) định vị sỏi bằng siêu âm và tư thế bệnh nhân nằm nghiêng tại Bệnh viện Bưu điện. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Đối tượng bệnh nhân 450 bệnh nhân được tán sỏi thận qua da cĩ sử dụng siêu âm định vị sỏi và tư thế bệnh nhân nằm nghiêng, được thực hiện tại Bệnh viện Bưu điện-Hà nội, từ tháng 8 năm 2017 đến tháng 4 năm 2018. Phương pháp nghiên cứu Nghiên tiến cứu, mơ tả, cắt ngang. Lựa chọn bệnh nhân Kích thước sỏi > 2cm nằm ở bể thận, đài thận Sỏi niệu quản 1/3 trên > 1,5cm. Tán sỏi ngồi cơ thể thất bại hoặc bệnh nhân khơng đồng ý tán sỏi ngồi cơ thể. Loại trừ những bệnh nhân nhiễm khuẩn tiết niệu, và các bệnh tồn thân nặng. Các bước thực hiện Chuẩn bị bệnh nhân Làm xét nghiệm thường qui, chụp thận thuốc. Gây mê tồn thận Đặt ống thơng niệu quản: Bệnh nhân nằm tư thế sản khoa, soi niệu quản và đặt thơng niệu quản 7 fr. Định vị sỏi Tư thế bệnh nhân: Nằm nghiêng 90 độ Định vị sỏi bằng siêu âm, dùng kim dài 20cm chọc dị vào đài bể thận tới viên sỏi: dấu hiệu là nước tiểu chảy ra hoặc bơm nước muối qua ống thơng niệu quản cĩ nước chảy ra qua kim, dấu hiệu kim chạm thận, đặt dây dẫn (PCNL guide wire) qua kim chọc dị. Nong đường hầm Rạch da khoảng 6-7mm. Tạo đường hầm qua dây dẫn các cỡ thừ từ cỡ 8 đến 18fr. Đặt Amplatz vào đài thận- bể thận. Tán sỏi Soi đài bể thận qua Amplatz xác định sỏi. Tiến hành tán sỏi bằng laser 80W. Bơm rửa lấy sỏi thận qua Amplatz. Đặt ống thơng JJ bể thận -niệu quản. Đặt dẫn lưu thận bằng ống plastic 16fr. Thu nhập và xử lý số liệu KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Bảng 1. Các chỉ số bệnh nhân trước tán sỏi(n= 450) Các chỉ số Số bệnh nhân % Tuổi trung bình (tuổi) 48,3 ± 7,7 [21-90] Kích thước sỏi trung bình (mm) 19,5±1,2 [12-60] Vị trí sỏi Sỏi niệu quản 1/3 trên 71 15,8 Sỏi bể thận 135 30 Sỏi đài trên 12 2,7 Sỏi đài giữa 53 11,7 Sỏi đài dưới 62 13,8 Sỏi san hơ 72 16 Sỏi nhiều viên bể và đài thận 45 10 Tổng số 450 100 Gặp chủ yếu là 1 viên sỏi ở bể thận chiếm tỷ lệ 30%, cĩ 10% là sỏi nhiều viên nằm rải rác ở bể thận và các đài thận. Tuổi cao nhất 90 tuổi, viên sỏi to nhất là 60mm. Tiền sử bệnh tiết: 3 bệnh Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên đề Thận - Niệu 107 nhân (0,7%) tán sỏi trên bệnh nhân cĩ 1 thận, 15 bệnh nhân (3,3%) đã mổ sỏi thận cũ. Bảng 2. Mức độ ứ nước thận trước mổ (n= 450) Ứ nước thận Bệnh nhân % Khơng ứ nước 45 10 Độ 1 139 31 Độ 2 208 46 Độ 3 58 13 Tổng số 450 100 Chúng tơi gặp nhiều thận ứ nước độ 2 (46%), thận khơng ứ nước chiếm 10%. Bảng 3. Vị Trí chọc dị thận (n= 450) Vị trí Bệnh nhân % Đài trên 15 3,3 Đài giữa 255 56,7 Đài dưới 180 40 Tổng số 450 100 Vị trí chọc dị thận ở đài giữa là nhiều nhất chiểm 56,7%, đài trên chỉ 3,3%. Bảng 4. Dấu hiệu xác định kim chọc dị đã vào đài bể thận (n=450) Kỹ thuật Bệnh nhân % Kim chạm vào sỏi 304 67,6 Bơm nước qua ống thơng niệu quản 115 25,6 Hút nước qua kim chọc dị 25 5,5 Chọc dị thất bại 6 1,3 Tổng số 450 100 Dấu hiệu xác định chắc chắn kim đã vào trong đài bể thận là kim chạm sỏi chiếm 67,6%, dùng syringe hút kim thấy dịch chảy ra là 5,5%. Thất bại khơng chọc được vào đài bể thận 6 bệnh nhân (1,3%). Bảng 5. Tỷ lệ thành cơng Kết quả Bệnh nhân % Thất bại Khơng chọc dị được vào bể thận 6 1,3 Chảy máu khi nong đường hầm 2 0,5 Thành cơng 442 98,2 Tổng số 450 100% 8 bệnh nhân (1,8%) thất bại phải chuyển mổ mở 3 bệnh nhân (0,7%), mổ nội soi 3 bệnh nhân (0,7%) và đặt thơng JJ chuyển tán sỏi ngồi cơ thể 2 bệnh nhân (0,5%). Thời gian tán sỏi trung bình là 30,3 phút, nhanh nhất là 7 phút và lâu nhất 80 phút, thời gian tạo đường hầm nhanh nhất 2 phút, lâu nhất 30 phút (trung bình 5,2 phút). Bảng 6. Thời gian (n= 442) Các chỉ số Thời gian trung bình Tạo đường hầm 5,2 [2-30] Tán sỏi và đặt JJ 30,3 [7-80] Rút dẫn lưu thận 3,2 [1- 10] Nằm viện 3,8[3-10] Rút JJ 21[15-30] Bảng 7. Tỷ lệ sạch sỏi (N=442) Vị trí sỏi Tổng số bệnh nhân Sạch sỏi % Sỏi niệu quản 1/3 trên 71 70 98,6 Sỏi bể thận 135 133 98,5 Sỏi đài trên 12 10 83,3 Sỏi đài giữa 53 50 94,3 Sỏi đài dưới 62 58 93,5 Sỏi san hơ 72 64 89 Sỏi nhiều viên bể và đài thận 45 17 37,8 Tổng số 442 402 90,9 Tỷ lệ sạch sỏi chúng tơi cho rằng khi siêu âm xác định khơng cịn sỏi > 4mm. Sỏi niệu quản 1/3 trên và sỏi bể thận 1 viên tỷ lệ sạch sỏi cao chiếm 98,6% và 98,5%. Đối với sỏi thận và đài thận nhiều viên thì tỷ lệ sạch sỏi rất thấp (37,8%). Trong đĩ cĩ 5 bệnh nhân (1, 1%) tán sỏi 2 lần. Bảng 8. Biến chứng (N=450) Biến chứng Bệnh nhân % Chảy máu 3 0,7 Nhiễm khuẩn tiết niệu 30 6,7 Nhiễm khuẩn huyết 2 0,4 Tổng số 35 7,8 Phải truyền máu 3 bệnh nhân (0,7%) trong đĩ cĩ 1 bệnh nhân phải chuyển mổ mở lấy sỏi và khâu cầm máu. Nhiễm khuẩn huyết 2 bệnh nhân (0,4%). BÀN LUẬN Theo hướng dẫn của Hiệp hội Tiết niệu Châu Âu (EAU), PCNL được khuyến cáo là liệu pháp lựa chọn cho sỏi thận lớn (> 20 mm) và các viên nhỏ hơn (10–20 mm) khi các yếu tố khơng thuận lợi cho ESWL, Tỷ lệ hết sỏi sau PCNL theo báo cáo giao động từ 76% đến 98%. Tuy nhiên, PCNL chuẩn vẫn là một kỹ thuật đầy thách thức và cĩ thể liên quan đến các biến chứng đáng kể, cĩ thể làm giảm hiệu quả của nĩ như: mất máu, đau sau phẫu thuật Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Chuyên đề Thận - Niệu 108 Việc sửa đổi kỹ thuật PCNL chuẩn đã được phát triển, điều này được thực hiện với ống nội soi thu nhỏ thơng qua một đường nhỏ trên da (11-20 F) gọi là mini-PCNL. Perc. Helal et al. là người đầu tiên mơ tả kỹ thuật thực hiện trên một bé gái 2 tuổi với việc sử dụng các dụng cụ cĩ đường kính nhỏ. Tác giả đã nong đường hầm đến cỡ 16 F, sau đĩ sử dụng vỏ 15 F, và ống soi nhi khoa cỡ 10 để loại bỏ những viên sỏi. Tuy nhiên, kỹ thuật mini-PCNL lần đầu tiên được phát triển và hồn thành bởi Jackman và cộng sự, đã thực hiện trên trẻ em với việc sử dụng đường hầm 11 F.(4) Kể từ đĩ, phương pháp này đã trở thành một lựa chọn điều trị cho người lớn. Thơng thường, thuật ngữ mini-PCNL được sử dụng cho đường hầm dưới 20 F. Tuy nhiên, thuật ngữ chưa được chuẩn hĩa, và thiếu một định nghĩa rõ ràng. Tư thế bệnh nhân theo PCNL chuẩn được Fernstrom và Johansson (1976)(1) mơ tả là tư thế bệnh nhân nằm sấp và định vị sỏi bằng X quang, tư thế này để tránh tổn thương kết tràng và các tạng trong ổ bụng, đồng thời tiếp cận thận được gần nhất, tránh được xương sườn...Tuy nhiên tư thế bệnh nhân nằm sấp gây khĩ khăn cho chuyển tư thế bệnh nhân, giảm hiệu xuất tim, giảm khả năng giãn nở phổi, gây mê gặp khĩ khăn... Valdivia Uría et al (1998) lần đầu tiên mơ tả thực hiện PCNL tư thế bệnh nhân nằm ngửa như một giải pháp thay thế. Sau đĩ là Liu et al (2010) cũng đã nghiên cứu so sánh giữa bệnh nhân nằm sấp và bệnh nhân nằm ngửa thì cho thấy bệnh nhân nằm ngửa thời gian thực hiện nhanh hơn nằm sấp(5). Kerbl K và cs (1994) đã đầu tiên thực hiện PCNL bệnh nhân tư thế nằm nghiêng trên bệnh nhân béo phì(3), tác giả cho rằng tốt vì các bác sĩ chuyên khoa tiết niệu đã quen với tư thế này, chuyển tư thế bệnh nhân nhanh, hạn chế được những nhược điểm của tư thế nằm sấp. Tuy nhiên bệnh nhân tư thế nằm ngiêng thì sẽ khơng định vị được bằng X quang vì sẽ bị vướng cột sống. Chúng tơi nhận thấy chuyển tư thế bệnh nhân từ nằm ngửa sang nằm nghiêng nhanh, rút ngắn được thời gian thực hiện, chúng tơi sử dụng siêu âm định vị sỏi, như vậy tránh được tia Xquang cho bệnh nhân và bác sĩ. Ưu điểm của định vị sỏi bằng siêu âm cĩ thể nhìn được rõ kim đi vào đài và bể thận, tránh được kết tràng, đặc biệt nếu dùng siêu âm Doppler cĩ thể tránh được mạch máu thận, tuy nhiên hạn chế của siêu âm định vị sỏi là khi bơm nước qua ống thơng niệu quản mà cĩ nhiều khí vào thì sẽ gặp khĩ khăn cho định vị sỏi. Trong nghiên cứu của chúng tơi tỷ lệ chọc dị thận qua đài giữa chiếm đa số 56,7% vì qua đài giữa cĩ thể dễ dàng quan sát đài trên và đài dưới, thất bại chọc dị là 1,3%. Tỷ lệ hết sỏi ở những bệnh nhân cĩ nhiều viên sỏi nằm rải rác trong các đài thận là thấp 37,8%. Những bệnh nhân cĩ nhiều sỏi bao gồm sỏi bể thận và nhiều viên nhỏ nằm rải rác ở các đài thận, chúng tơi tiến hành tán và lấy hết sỏi bể thận sau đĩ soi các đài thận, tuy nhiên cĩ những vị trí ống soi khơng thể tiếp cận được. Cĩ 9 bệnh nhân (2%) chúng tơi tiến hành tạo 2 đường hầm lấy sỏi. Năng lượng tán sỏi chúng tơi sử dụng máy laser cơng suất cao 80w giúp cho sỏi tán nhanh tạo các mảnh sỏi nhỏ được đẩy theo nước ra ngồi rút ngắn thời gian thực hiện kỹ thuật. Biến chứng chảy máu chúng tơi cĩ 3 bệnh nhân phải truyền máu (0,7%) khơng trường hợp nào phải can thiệp mạch. Nhiễm khuẩn tiết niệu 6,7%, đặc biệt là cĩ 2 bệnh nhân (0,4%) nhiễm khuẩn huyết, chúng tơi nhận thấy là để hạn chế nhiễm khuẩn thì cần kiểm sốt tốt nhiễm khuẩn trước mổ , đồng thời trong quá trình tán sỏi nên điều chỉnh áp lực bơm rửa bể thận vừa đủ, khơng mạnh để tránh vi khuẩn bên trong viên sỏi vỡ bị đẩy vào trong. KẾT LUẬN Tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ định vị sỏi bằng siêu âm và tư thế bệnh nhân nằm nghiêng là phương pháp hiệu quả, tiện lợi, an Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên đề Thận - Niệu 109 tồn cho bệnh nhân sỏi thận và sỏi niệu quản đoạn 1/3 trên, tỷ lệ tán sỏi thành cơng là 98,2%, tỷ lệ sạch sỏi là 90,9%, biến chứng 7,8% TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Fernstrưm I, Johansson B (1976). Percutaneous pyelolithotomy. A new extraction technique. Scand J Urol Nephrol.; 10:257–9. 2. Helal M, Black T, Lockhart J, Figueroa TE (1997). The Hickman peel-away sheath: Alternative for pediatric percutaneous nephrolithotomy. J Endourol.; 11:171–2. 3. Kerbl K, Clayman RV, Chandhoke PS, Urban DA, De Leo BC, Carbone JM (1994). Percutaneous stone removal with the patient in a flank position . J Urol; 151 : 686 – 84 4. Jackman SV, Hedican SP, Peters CA, Docimo SG (1998). Percutaneous nephrolithotomy in infants and preschool age children: Experience with a new technique. Urology; 52:697–701. 5. Liu L, Zheng S, Xu Y, Wei Q (2010). Systematic review and meta-analysis of percutaneous nephrolithotomy for patients in the supine versus prone position. J Endourol; 24:1941–6. 6. Valdivia Uría JG, Valle Gerhold J, Lĩpez Lĩpez JA, Villarroya Rodriguez S, Ambroj Navarro C, Ramirez Fabián M et al (1998). Technique and complications of percutaneous nephroscopy: Experience with 557 patients in the supine position. J Urol; 160:1975–8. Ngày nhận bài báo: 10/05/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 01/06/2018 Ngày bài báo được đăng: 20/07/2018