Kết quả tán sỏi qua da đường hầm nhỏ tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa qua 300 trường hợp

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 78 KẾT QUẢ TÁN SỎI QUA DA ĐƯỜNG HẦM NHỎ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH THANH HÓA QUA 300 TRƯỜNG HỢP Lê Đình Vũ*, Trương Thanh Tùng*, Nguyễn Anh Lương*, Đậu Trường Toàn*, Lê Đình Hưng* TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết quả và đưa ra một số nhận xét về tán sỏi qua da bằng đường hầm nhỏ dưới hướng dẫn bằng siêu âm điều trị sỏi thận tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa. Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu theo phương pháp mô tả, thời gian từ tháng 7/2016 đến tháng 9/2018 với 300 trường hợp sỏi thận được tán qua da bằng đường hầm nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm. Tán sỏi thận bằng máy Laser Homium 30W và 100w của hãng Lisa. Kết quả: 300 bệnh nhân gồm 190 nam (63,3%) và 110 nữ (36,7%). Tuổi trung bình (TB) là 42,13 ± 33,4 tuổi. Sỏi tái phát: 45 bệnh nhân (15%). Sỏi bể thận và 1 đài 51,7%. Thận ứ niệu trước mổ: độ 1 gặp 140 bệnh nhân (46,7%). Kích thước sỏi: Chiều dài TB: 3,11 ± 0,63cm, diện tích sỏi TB: 5,16 ± 2,41cm2. Vị trí đường hầm vào đài giữa 68,3%. Thời gian mổ trung bình: 58,42 ± 27,8 phút. Chảy máu trong mổ 15 bệnh nhân. Đái máu sau mổ 2 bệnh nhân. Sốt sau mổ 46 bệnh nhân. Thời gian nằm viện trung bình 4,6 ± 2,3 ngày. Tỷ lệ sạch sỏi sớm sau mổ: 82,4%. Kết luận: Tán sỏi qua da đường hầm nhỏ dưới hướng dẫn siêu âm với nguồn năng lượng Holmium Laser 30 - 100w là phương pháp điều trị sỏi thận an toàn và đạt hiệu quả sạch sỏi sớm cao 82,4%, tỷ lệ biến chứng sau mổ thấp 16,7%. Phương pháp này đã thay thế cho phẫu thuật mổ mở trong điều trị sỏi thận. Từ khóa: sỏi thận; tán sỏi thận qua da ABSTRACT RESULTS OF MINI-PERCUTANEOUS LITHOTRIPSY AT THE THANH HOA GENERAL HOSPITAL THROUGH 300 CASES Le Dinh Vu, Truong Thanh Tung, Nguyen Anh lUong, Dau Trường Toan, Le Dinh Hung * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 3 - 2019: 78 - 84 Objectives: To evaluate the results and make some remarks on mini - percutaneous lithotripsy under the ultrasonic guidance for treatment of kidney stones at Thanh Hoa General Hospital. Subjects and methods: The study is described by method, the period from July 2016 to September 2018 with 300 cases of kidney stones performed mini-PCNL under the ultrasonic guidance. Nephrolithotripsy by Homium Laser 30W and 100w of Lisa company. Results: 300 patients included 190 men (63.3%) and 110 women (36.7%). The average age is 42.13 ± 33.4 years. Recurrent stones: 45 patients (15%). Stones in renal pelvis and single calyx were among 51.7%. Hydronephrosis before surgery: level 1 is 140 patients (46.7%). Stones size: average length 3.11 ± 0.63cm; average area: 5.16 ± 2.41cm2. Tunnel position in middle calyx 68.3%. Average surgery time: 58.42 ± 27.8 minutes. Bleeding in surgery in 15 patients. Hematuria after surgery 2 patients. Fever after surgery 46 patients. The average hospitalization is 4.6 ± 2.3 days. Early stones clearance rate: 78.3%. Conclusion: Mini – PCNL under ultrasound guidance with Holmium Laser energy source 30 - 100w is a method of treating kidney stones safely and achieving early stone clearance efficiency of 82.4%, low rate of postoperative complications 16.7%. This method has replaced the open surgery for the treatment of kidney stones. *Bệnh viện đa khoa tỉnh Thanh Hoá Tác giả liên lạc: BS. Trương Thanh Tùng ĐT: 0915333838 Email: tungtnqy@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 79 Keywords: renal stone; PCNL ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện nay, tán sỏi thận qua da (PCNL) là phương pháp điều trị sỏi thận ít xâm lấn được lựa chọn hàng đầu và dần dần thay thế cho mổ mở truyền thống bên cạnh các phương pháp khác như nội soi tán sỏi trong thận ngược dòng (RIRS) và tán sỏi ngoài cơ thể (ESWL). Từ năm 2008, tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ (mini-PCNL) được thực hiện trên thế giới với đường hầm vào thận 12 - 20Fr đã đạt hiệu quả sạch sỏi cao, đồng thời giảm thiểu được các biến chứng của PCNL tiêu chuẩn với đường hầm lớn 24 - 30Fr(1,5,7). Tại Việt Nam, PCNL tiêu chuẩn được thực hiện từ năm 2004 và cho tới nay đã được triển khai tại nhiều bệnh viện. Tuy nhiên, PCNL tiêu chuẩn đường hầm lớn với định vị sỏi, tạo đường hầm qua da dưới hướng dẫn Xquang có nhiều hạn chế và tác dụng không mong muốn. Mặt khác, Mini-PCNL mới được thực hiện tại một số ít bệnh viện trong nước từ năm 2012. Do vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm mục tiêu đánh giá khả năng thực hiện và hiệu quả của Mini-PCNL điều trị sỏi thận với kỹ thuật chọc dò đài bể thận tạo đường hầm qua da hoàn toàn dưới hướng dẫn siêu âm và sử dụng năng lượng tán sỏi bằng Holmium Laser 30w- 100w. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 300 bệnh nhân chẩn đoán sỏi thận được điều trị mini-PCNL từ 1/7/2016 đến 01/8/2017 tại khoa Ngoại Tiết Niệu – Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa. Chỉ định tán sỏi qua da gồm: Sỏi bể thận (BT) đơn thuần (Sl-2), sỏi san hô (SSH) một phần hoặc toàn bộ (S3-4-5) theo phân loại của Moores WK và Boyce PJ (1976). Sỏi trong các đài thận và nhóm đài thận. Sỏi BT - NQ hoặc NQ đoạn trên đã tán sỏi nội soi (TSNS) ngược dòng thất bại. Sỏi thận đã tán sỏi ngoài cơ thể không thành công, sỏi thận tái phát sau mổ. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Mô tả theo dõi dọc. Hồi cứu từ tháng 7/2016 đến tháng 12/2017 và tiến cứu từ tháng 12/2107 đến tháng 9/2018. Phương pháp Chuẩn bị bệnh nhân Bệnh nhân được làm xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh đánh giá hình thái, chức năng thận 2 bên, tương quan giải phẫu của đài bể thận với hình thái, vị trí sỏi đài bể thận, xác định các bệnh lý thận đi kèm. Bệnh nhân được điều trị tích cực hết nhiễm khuẩn tiết niệu trước mổ. Chuẩn bị phương tiện, dụng cụ Dàn máy nội soi tiết niệu, máy siêu âm Hitachi- Ezu với đầu dò Convex 3-5 MHz. Máy tán sỏi Holmium Laser Sphin X 30W- 100W với đầu tán 550 um. Máy bơm nước Karl Storz tốc độ 100 - 800 ml/phút, ống soi NQ cứng 62 cỡ 6,5Fr. Bộ dụng cụ nong nhựa bán cứng và Amplatz 6 - 18Fr Seplou. Các bước tiến hành Gây mê toàn thân nội khí quản. Bệnh nhân nằm ngửa, soi bàng quang (BQ) đánh giá tình trạng NQ và đặt catheter lên đài bể thận. Nếu NQ chít hẹp, gấp khúc không đặt được guide wire thì không thực hiện tiếp mini-PCNL. + Chuyển bệnh nhân sang tư thế nằm nghiêng sang bên đối diện có kê độn hố thắt lưng đối bên. Siêu âm kiểm tra vị trí, hình thái đài bể thận có sỏi, xác định đài thận chọc dò thuận lợi nhất, có khoảng cách đến da ngắn nhất, tiếp cận được các đài thận khác. + Rạch da, cân thành bụng vùng sườn thắt lưng 0,7cm ở vị trí chọc dò được xác định tương ứng với lớp cắt trên siêu âm. Chọc dò đài thận bằng kim 18 gauge dưới hướng dẫn siêu âm. Khi vào đài thận sẽ có dấu hiệu đầu kim chạm sỏi hoặc thấy ra nước tiểu. + Đặt dây dẫn đường đầu cong vào đài bể Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 80 thận. Nong đường hầm bằng bộ nong nhựa 6 - 18Fr. Đặt ống tạo đường hầm qua da Amplatz 18Fr vào đài bể thận. Dùng ống soi NQ xác định vị trí, số lượng, kích thước sỏi liên quan với cấu trúc, hình thái đài bể thận. + Tán sỏi thận bằng năng lượng Holmium Laser 30W và 100W thành mảnh nhỏ kết hợp bơm nước bằng máy với áp lực 200 – 400 ml/phút. Bơm rửa lấy mảnh sỏi hoặc dùng kìm gắp sỏi. Kiểm tra sạch sỏi. Rút catheter NQ và đặt ống thông JJ xuôi dòng hoặc ngược dòng. Đặt dẫn lưu thận bằng sonde Mono J 14-16 Fr ra da qua đường hầm. Theo dõi sau mố Tình trạng bụng, tình trạng toàn thân, số lượng màu sắc nước tiểu qua dẫn lưu thận và ống thông niệu đạo. Phát hiện sớm biến chứng chảy máu và nhiễm khuẩn tiết niệu. + Chụp X quang và siêu âm kiểm tra sau mổ 3 ngày xác định tỷ lệ sạch sỏi khi không còn mảnh sỏi > 4mm. Dẫn lưu thận và ống thông niệu đạo được rút sau 2 - 6 ngày và cho bệnh nhân ra viện, hẹn khám lại sau 15-30 ngày, chụp Xquang, siêu âm kiểm tra xác định tỷ lệ sạch sỏi và rút JJ. KẾT QUẢ 300 bệnh nhân gồm 190 nam chiếm 63,3% và 110 nữ (36,7%). Tuổi TB: 42,13 ± 33,4 tuổi (22 - 84). Độ tuổi nhiều nhất 41 - 60 tuổi. Có 15 bệnh nhân đã tán sỏi (TS) ngoài cơ thể không hiệu quả, còn sỏi nằm ở đài thận. 24 bệnh nhân đã mổ mở sỏi thận, NQ (13,3%): 5 bệnh nhân (1,67%) đã mổ nội soi (NS) sau phúc mạc lấy sỏi NQ cùng bên. 65/300 bệnh nhân (21,7%) có tiền sử bệnh lý nội khoa gồm: 15 bệnh nhân tim mạch, cao huyết áp; 10 bệnh nhân tâm phế mạn; 10 bệnh nhân tiểu đường; 5 bệnh nhân suy thận độ I; 5 bệnh nhân gù vẹo cột sống (1,5%). Có 20 bệnh nhân nhiễm khuẩn tiết niệu được điều trị trước mổ. Sỏi bên trái gặp 175 bệnh nhân chiếm 58,3%, sỏi bên phải 41,7%. Kích thước chiều dài sỏi TB: 3,1 ± 0,6 cm (1 - 4,9cm), chiều rộng TB: 2,2 ± 0,3cm (1 - 4,2cm) và diện tích sỏi TB là 5,16 ± 2,4cm2 (l-16,72cm2). Bảng 1. Đặc điểm vị trí hình thái sỏi thận Vị trí hình thái sỏi Số bệnh nhân Tỷ lệ % S2 (Bể thận) 65 21,7 S3 (Bể thận + 1 đài) 155 51,7 S4 (Bể thận + 2 đài) 45 15 S5 (Bể thận + 3 đài) 10 3,3 Sỏi đài thận dưới 10 8,3 Tổng số 300 100 Sỏi bể thận 21,7%, sỏi đài bể thận: 66,7%, Sỏi san hô (S 4,5) là 18,3%. Ứ nước độ I gặp nhiều nhất với 140 bệnh nhân (46,7%). Độ II 75 bệnh nhân chiếm 25%. Ứ nước độ III gặp ở 20 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 6,6% và đài bể thận không giãn ở 65 bệnh nhân chiếm 21,7%. Lựa chọn chọc dò đài thận, tạo đường hầm: Qua đài giữa thực hiện nhiều nhất 68,3%, chọc đài trên thấp nhất 6,7% và vào đài dưới là 25%. Tất cả chọc dò dưới hướng dẫn siêu âm và nong đường hầm vào thận thành công. Tỷ lệ chọc dò, tạo 1 đường hầm chiếm phần lớn 290 bệnh nhân (98,3%) và chọc dò tạo 2 đường hầm ở 5 bệnh nhân chiếm 1,7% đều do sỏi S5 phức tạp có nhánh trong đài riêng biệt (Bảng 1). Bảng 2. Vị trí chọc dò đài thận Nhóm đài Sỏi S2 Sỏi S3 Sỏi S4 Sỏi S5 Sỏi đài dưới Tổng số Đài trên 5 15 0 0 0 20 (6,7%) Đài giữa 30 120 40 10 5 205 (68,3%) Đài dưới 30 20 5 0 20 75 (25%) Tổng số 65 155 45 10 25 300 (100%) Lựa chọn tư thế bệnh nhân: Tất cả bệnh nhân được gây mê NKQ và đặt tư thế nằm nghiêng. Lựa chọn chọc dò đài thận, tạo đường hầm: Qua đài giữa thực hiện nhiều nhất 68,3%, chọc đài trên thấp nhất 6,7% và vào đài dưới là 25%. Tất cả chọc dò dưới hướng dẫn siêu âm và nong đường hầm vào thận thành công. Chọc dò đài bể thận chiếm phần lớn 215 bệnh nhân đạt 71,7%. Chọc dò trực tiếp vào sỏi ở 85 bệnh nhân (28,3%) (Bảng 2). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 81 Diễn biến trong mổ: Có 15 bệnh nhân (5%) chảy máu trong mổ từ vị trí tạo đường hầm ở sỏi S2 - S5 không gây giãn đài bể thận, nhu mô thận dày, không rối loạn huyết động và không truyền máu. Thời gian mổ TB: 58,42 ± 27,8 (32 - 110 phút), dài nhất ở nhóm sỏi S5, nhóm S2 và đài thận có thời gian ngắn nhất, ống thông JJ 6 hoặc 7Fr được đặt xuôi dòng thuận lợi ở 290/300 bệnh nhân chiếm 96,7%. 6 bệnh nhân (2%) đặt JJ ngược dòng do đường hầm vào đài dưới gấp góc với trục BT – NQ và 4 bệnh nhân không đặt JJ (Bảng 3). Bảng 3. Thời gian tán sỏi thận qua da TB (phút) Thời gian TSTQD Sỏi S2 Sỏi S3 Sỏi S4 Sỏi S5 Sỏi đài dưới TG tạo đường hầm 6,41 ± 5,91 7,45 ± 4,50 7,72 ± 1,35 8,31 ± 3,11 5,97 ± 1,21 TG tán sỏi thận 41,9 2± 6,31 52,46 ± 1,14 70,43 ± 7,49 91,52 ± 2,35 53,47 ± 6,41 TG đặt JJ 4,32 ±2,61 4,47 ± 2,13 3,82 ± 2,26 4.58 ± 4,61 4,66 ± 2,22 Dẫn lưu thận bằng ống thông Mono J 14 Fr ở 48 bệnh nhân (80%), 16 F ở 12 bệnh nhân (20%). Diễn biến sau mổ: Biến chứng sau mổ gặp ở 49 bệnh nhân chiếm 16,3% gồm: 46 bệnh nhân sốt đã điều trị ổn định. Có 2 bệnh nhân đái máu phải nút mạch do giả phình (0,67% và 1 bệnh nhân sỏi S4 do đầu ống thông JJ chưa xuống đến BQ sau rút Mono J có tụ ít dịch quanh thận, không cần chọc hút dịch chỉ nội soi đưa đầu ống thông JJ xuống BQ vào ngày thứ 3. Thời gian nằm viện TB: 5,6 ± 2,3 ngày (3 – 17 ngày). Dẫn lưu thận rút sau 2 - 5 ngày (trung bình: 2,1 ± 1,2 ngày). Kiểm tra X quang và siêu âm ngày 3 sau mổ có 247/300 bệnh nhân còn sỏi > 4mm, tỷ lệ sạch sỏi sớm sau mổ 82,4%. Giảm đau sau mổ được dùng trong 2 ngày. Theo dõi xa sau mổ: 300 bệnh nhân được khám lại sau 15 - 30 ngày. Không đau, sốt và chụp X quang và siêu âm kiểm tra có 266/300 bệnh nhân sạch sỏi (không còn hoặc sỏi nhỏ <4mm) đạt tỷ lệ 88,7 % được rút JJ. Có 34 bệnh nhân còn sỏi >4mm (11,3%). Chỉ định tán sỏi NCT cho 18 bệnh nhân, 11 bệnh nhân sau rút JJ có sỏi xuống niệu quản và đã NS ngược dòng tán sỏi bằng laser (Bảng 4). Bảng 4. Tý lệ sạch sỏi sau tán sỏi thận qua da Tỷ lệ sạch sỏi Sỏi S2 Sỏi S3 Sỏi S4 Sỏi S5 Sỏi đài dưới Sạch sỏi sớm sau mổ 86,2% 81,7% 71,2% 68,7% 100% Sạch sỏi sau 1 tháng 94,1% 88,4% 77,8% 76,7% 100% BÀN LUẬN Trong vấn đề điều trị sỏi thận cho tới nay, đã có nhiều bước phát triển vượt bậc với việc ứng dụng các kỹ thuật can thiệp ít xâm lấn thay thế cho PT mở. Đặc biệt với kỹ thuật mini- PCNL 18Fr đã giảm được biến chứng chảy máu và tốn thương nhu mô thận. Kỹ thuật này có thể dùng ống kính nội soi NQ 7,5Fr thay thế cho ống kính nội soi thận chuyên dụng để thao tác linh hoạt vào các đài thận, đặc biệt chiếm ưu thế khi cổ đài thận hẹp. Sử dụng năng lượng Holmium Laser 100W tán sỏi nhanh, an toàn, nâng cao hiệu suất sạch sỏi, giảm tổn thương thận, giảm nguy cơ chảy máu. Phương pháp định vị sỏi Định vị chọc dò tạo đường hầm bằng siêu âm do Pederson đề xuất năm 1976. Gần đây thành công của PCNL dưới hướng dẫn siêu âm được báo cáo thường xuyên hơn. Gamal báo cáo 34 PCNL định vị siêu âm trong toàn bộ phẫu thuật (PT) với tỷ lệ sạch sỏi là 94%(4). Chúng tôi định vị sỏi và chọc dò hoàn toàn dưới hướng dẫn siêu âm. Cho tới nay, NC trong nước về định vị bằng siêu âm còn ít. Định vị siêu âm đã cho thấy nhiều ưu điểm thuận tiện, chính xác, hiển thị rõ sỏi không hoặc ít cản quang không thấy được trên X quang. Chọc dò dưới hướng dẫn siêu âm là thực hiện tiếp cận theo hướng của lớp cắt siêu âm cho hình ảnh thấy rõ nhất và chọc dò thuận lợi nhất nên có thể xác định mốc là vào đài bể thận giãn hoặc trực tiếp vào sỏi. Vì vậy, vị trí chọc dò sẽ Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 82 không cố định. Siêu âm đánh giá được liên quan thận với sỏi và các cơ quan nội tạng khác, thấy được bề dày và kết cấu các mô mềm thành bụng mà kim chọc dò đi qua để tránh tổn thương tạng. Siêu âm có thể thấy được hình ảnh có hơi khí của đại tràng đôi khi nằm lấn ra sau thận, nhất là ở bệnh nhân đã mổ cũ. Tuy nhiên, định vị bằng siêu âm cần thấy rõ đường đi và đầu kim chọc dò dừng lại trong đài bể thận hoặc khi chạm sỏi để tránh nguy cơ kim xuyên vào cổ đài hoặc nhu mô thận đối bên gây chảy máu. Tư thế bệnh nhân thực hiện PCNL Đầu tiên Fernstrom và Johansson thực hiện năm 1976 với tư thế bệnh nhân nằm sấp. Tư thế này được đánh giá là có ảnh hưởng đến gây mê hồi sức, nhất là ở bệnh nhân có bệnh lý tim mạch và hô hấp. Các nghiên cứu (NC) gần đây thực hiện PCNL ở tư thế nằm nghiêng cho bệnh nhân giảm được nguy cơ hô hấp và tuần hoàn. Chúng tôi ở đây đã chọn tư thế nghiêng, độ nghiêng dựa trên nhiều các yếu tố khác nhau. Tư thế nghiêng sẽ giảm được nguy cơ ảnh hưởng đến hô hấp, tuần hoàn và theo dõi tốt được bệnh nhân khi mổ nên có thể phát hiện sớm các biến chứng tổn thương tạng hoặc thoát dịch vào trong ổ bụng và sau phúc mạc(8). Ở tư thế này, thận di động hơn, đài bể thận không bị ép xẹp như khi nằm sấp nên chọc dò thuận lợi hơn. Vị trí chọc dò tạo đường hầm thường vào bờ tự do hoặc chếch về mặt sau nên nhu mô thận dày hơn nhưng giảm thiểu nguy cơ chảy máu. Lựa chọn vị trí đài thận chọc dò tạo đường hầm vào thận Là bước quan trọng nhất, quyết định đến thành công và tỷ lệ biến chứng của can thiệp. Lựa chọn đường vào đài bể thận hoặc trực tiếp vào sỏi căn cứ trên chẩn đoán hình ảnh trước và siêu âm trong mổ. Việc đánh giá thể loại sỏi thận trên chụp cắt lớp vi tính (CLVT) dựng hình và siêu âm là rất cần thiết để xác định đường vào thích hợp nhất trước khi chọc dò. Chọc dò vào bể thận - đài giữa chiếm phần lớn 201 bệnh nhân đạt 68,3%, do trực tiếp vào bể thận - đài giữa là khoang rộng nhất hơn đài trên và dưới nên được chỉ định cho sỏi bể thận đơn thuần hoặc kết hợp đài và sỏi san hô vì từ vị trí đặt Amplatz bể thận - đài giữa có thể xoay lên các đài trên - dưới, trước - giữa và sau đều thuận lợi và dễ dàng hơn, khi nong qua các cổ đài dễ hơn để tiếp cận sỏi trong các đài nhỏ. Đồng thời cũng thuận lợi hơn cho việc soi xuống BT - NQ kiếm tra xem mảnh sỏi tán vỡ di chuyển xuống NQ và đặt ống thông JJ xuôi dòng(6). Vị trí chọc dò và tạo đường hầm vào đài dưới ở 75 bệnh nhân chiếm 25% được thực hiện khi cần đường vào tiếp cận trực tiếp sỏi đài dưới. Tỷ lệ chọc dò vào đài trên thấp nhất 20 bệnh nhân (6,7%) được lựa chọn cho sỏi bể thận cộng với nhóm đài trên. Vị trí này chọc khó khăn hơn, vướng xương sườn, liên quan màng phổi, thao tác khó khi tán sỏi và quan sát các đài khác. Chọc dò tạo 2 đường hầm ở 5 bệnh nhân chiếm 1,7% đều do sỏi S5 phức tạp có nhánh trong đài riêng biệt. Kỹ thuật tán sỏi thận qua da Chọc dò ra nước tiểu là dấu hiệu chắc chắn nhất là đã vào đài bể thận. Tuy nhiên, khi sỏi bít tẳc bể thận, cổ đài hoặc lấp kín đài bể thận thì dấu hiệu chọc dò chạm sỏi là quan trọng do sỏi bám sát niêm mạc đài bể thận gây tắc nghẽn mặc dù chọc dò đúng sỏi cũng không thấy ra nước tiểu. Đối với bệnh nhân có đường mổ cũ vùng sườn thắt lưng, chọc dò thuận lợi ở tư thế nằm nghiêng vì thận tương đối cố định do dính mổ cũ. NC của chúng tôi gặp 45 bệnh nhân lá sỏi tái phát trong đó có 40 bệnh nhân có đường mổ cũ sườn thắt lưng, 5 bệnh nhân nội soi sau phúc mạc lấy sỏi. Đánh giá trong mổ cho thấy tổ chức quanh thận và nhu mô thận viêm xơ chắc hơn, chọc dò và nong đường hầm vào đài bể thận khó khăn hơn. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 83 Tỷ lệ sạch sỏi không chỉ liên quan đến kích thước sỏi chính mà còn phụ thuộc nhiều vào số lượng sỏi nhỏ đi kèm. Chúng tôi chỉ tính kích thước của viên sỏi chính nên đối với SSH đi kèm nhiều sỏi nhỏ riêng biệt ở các đài thì việc lấy hết mảnh sỏi sau tán sẽ mất nhiều thời gian và khó triệt để hơn. Ưu điểm của Amplatz nhựa 18Fr là mỏng và mềm nên có thể đưa vào sâu, nong lách qua các cổ đài thận, thậm chí đôi khi gập góc Amplatz để có thể tiếp cận tán sỏi trong các đài nhỏ và lấy ra bằng cách sử dụng máy bơm nước hoặc kìm lấy sỏi trực tiếp. Tuy nhiên, đối với cổ đài nhỏ, hẹp thì động tác đưa Amplatz qua cổ đài cần chú ý sao cho không tổn thương cổ đài gây chảy máu và đây cũng là thì khó khăn để lấy sỏi ra. Khó khăn gặp phải khi sỏi nằm ở đài bên cạnh, song song với vị trí đường vào. Khi đó hướng vào cổ đài có sỏi sẽ ngược chiều với hướng đặt Amplatz do vậy rất khó tiếp cận sỏi để tán và dễ sót sỏi trong các đài riêng biệt. Thời gian chọc dò, tạo đường hầm và đặt Amplatz vào đài bể thận phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: Kinh nghiệm phẫu thuật viên, kích thước của sỏi là đích để chọc dò trực tiếp và mức độ giãn của thận. Nếu sỏi nằm ở bể thận thì việc chọc dò và tán sỏi hầu như không gặp khó khăn. Nếu sỏi nằm ở đài thận thì tốt nhất vẫn là chọc trực tiếp vào sỏi, khi đó Amplatz sẽ tiếp xúc trực tiếp với sỏi nên khi tán nhỏ sỏi sẽ được hút ra ngoài và tránh được việc đưa Amplatz qua cổ đài tiếp cận sỏi sẽ có nguy cơ rách cổ đài gây chảy máu. Các nghiên cứu gần đây cho thấy việc thu nhỏ kích thước đường hầm và ống soi thận là tiêu chuẩn vàng để làm tăng hiệu quả tán sỏi và giảm biến chứng của PCNL tiêu chuẩn. Mini- PCNL và micro-PCNL đầu tiên được sử dụng cho trẻ em và cũng đạt hiệu quả cao và an toàn khi sử dụng ở người lớn chủ yếu với đường hầm 18Fr. Để thu nhỏ hơn kích thước đường hầm và làm giảm hơn nữa các biến chứng, Desai (2011) đã mô tả kỹ thuật MicroPerc với khái niệm "All seeing needle" là phương pháp chọc 1 bước "Single step PCNL" sử dụng ống soi nhỏ 0,9mm qua đường hầm 4,85 Fr, các mảnh sỏi tán vỡ bằng Laser được lấy qua máy hút và không dùng dụng cụ lấy sỏi. Đến năm 2013, Desai mô tả kỹ thuật Ultra mini PCNL (UMP) sử dụng ống soi 6 Fr qua đường hầm 11 - 13Fr với tỷ lệ sạch sỏi cao 88,9% và ít biến chứng. Tuy nhiên, cả hai phương pháp trên đều chỉ định tán sỏi dưới 2cm ở đài dưới thận(3). Diễn biến trong mổ Biến chứng chảy máu trong mổ là nặng nề nhất mà nguyên nhân chủ yếu do chọc dò và nong đường hầm qua nhu mô vào đài bể thận. Khi chọc dò và đặt Amplatz thuận lợi có thể kiếm soát hoàn toàn cuộc mổ và tổn thương nhu mô và mạch máu cổ đài do nong đường hầm và đặt Amplatz gây ra là ít gặp. Chúng tôi gặp 15 bệnh nhân (5%) có chảy máu trong mổ từ nhu mô thận dày vị trí chọc đường hầm ở sỏi S2 - S5 đài bể thận không giãn được cầm máu bằng cách đưa Amplatz qua bề dày nhu mô thận. Không bệnh nhân nào có rối loạn huyết động và không cần truyền máu. Sau khi kết thúc tán sỏi, đặt JJ 6 hoặc 7 Fr sau mổ được khuyến cáo thực hiện để đảm bảo an toàn cho mini-PCNL. Việc đặt JJ xuôi dòng trong mổ thường thuận lợi và nhanh chóng chiếm tỷ lệ 96,7%. Có 6 bệnh nhân (2%) đặt xuôi dòng không thuận lợi phải chuyển lại tư thế đặt JJ ngược dòng do hướng đường hầm vào đài dưới gấp góc với trục BT - NQ. Có 4 bệnh nhân không đặt JJ. Đặt dẫn lưu thận ra da khi kết thúc PCNL là quy trình chuẩn cho dù sẽ gây đau, khó chịu và kéo dài ngày nằm viện. Bên cạnh tác dụng cầm máu, ống dẫn lưu thận là để dự phòng thoát nước tiểu khi thận ứ nước, lưu thông NQ xuống BQ không thuận lợi, không đặt được JJ xuống BQ hoặc để theo dõi ở bệnh nhân có nhiễm trùng trong thận hoặc có nguy cơ chảy máu trong, sau mổ. Với mini-PCNL, nhiều tác giả đưa ra chủ trương thay thế dẫn lưu thận Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 84 bằng đặt JJ hoặc hoàn toàn không đặt cả hai nhằm giảm bớt diễn biến sau mổ. Trong giai đoạn đầu mới thực hiện, tất cả bệnh nhân của chúng tôi đều được đặt JJ xuôi dòng và dẫn lưu thận ra da bằng Mono J để đảm bảo an toàn. Theo dõi sau mổ Gặp tỷ lệ biến chứng là 16% gồm: Có 45 bệnh nhân sốt sau mổ điều trị ổn định. Tỷ lệ biến chứng cao hơn so với một số nghiên cứu trong nước và ngoài nước khác(5). Có một bệnh nhân tụ dịch quanh thận, bệnh nhân có đường chọc dò vào cựu dưới và sonde JJ chưa xuống bàng quang. Chúng tôi đã nội soi rút JJ xuống bàng quang và không cần dẫn lưu dịch sau phúc mạc. Thời gian nằm viện TB 5,6 ± 2,3 ngày (3 - 17 ngày), kiểm tra sớm 1 - 3 ngày sau mổ có tỷ lệ sạch sỏi sớm sau mổ đạt 82,4%, kết quả đạt tốt phụ thuộc vào kích thước và độ phức tạp của sỏi. Khám lại sau 1 tháng, tỷ lệ sạch sỏi đạt 88,7% tương đương với NC khác như của Cheng F là 85,2%(2) hay Desai MR là 88,9%(3). Tỷ lệ sạch sỏi sau PCNL được báo cáo là từ 62% đến 94,3% chênh lệch khá lớn giữa các tác giả là do không đồng nhất về chỉ tiêu lựa chọn sỏi để thực hiện PCNL cũng như phương pháp và nguồn năng lượng tán sỏi. Tỷ lệ sạch sỏi phụ thuộc vào nhiều yếu tố như kích thước sỏi, số lượng sỏi, mức độ phức tạp về hình thái, vị trí sỏi, đặc điểm bệnh lý của thận và nhất là kỹ năng mổ và phương pháp thực hiện. NC của chúng tôi có tỷ lệ còn sỏi là 11,3% liên quan đến SSH S4 - S5 phức tạp có nhiều sỏi trong các đài thận riêng biệt nên rất khó tiếp cận được hết để tán. KẾT LUẬN Tán sỏi qua da đường hầm nhỏ 18Fr dưới hướng dẫn siêu âm và nguồn năng lượng tán sỏi Holmium Laser 30 - 100w là phương pháp điều trị sỏi thận an toàn và đạt hiệu quả sạch sỏi sớm cao 82,4% và tỷ lệ biến chứng sau mổ thấp 16,7% phù hợp với đặc điểm bệnh sỏi ở Việt Nam. Phương pháp này đã thay thế cho PT mở trong điều trị sỏi thận lớn và phức tạp. Đây là một lựa chọn mới trong điều trị sỏi thận và hoàn toàn có thể thực hiện thường quy trong nước với các điều kiện trang thiết bị hiện có. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Abdelhafez MF, Bedke J, et al (2012). “Minimally invasive percutaneous nephrolitholapaxy (PCNL) as an effective and safe procedure for large renal stones”. BJU Int, 110:114-119. 2. Cheng F, Yu W, Zhang X, Yang S, Xia Y, Ruan Y (2010). “Minimally invasive tract in percutaneous nephrolithotomy for renal stones”. J Endourol, 24 (8):1579 – 1582. 3. Desai MR, Solanki R (2013). “Ultra-mini percutaneous nephrolithotomy (UMP): one more armamentarium”. BJU Int, 12(7):1046- 1049. 4. Gamal WM, et al (2011). “Solo ultrasonography- guided percutaneous nephrolithotomy for single stone pelvis”. J Endourol, 25(4):593 - 596. 5. Hoàng Long (2017). “Tán sỏi qua da đường hầm nhỏ dưới hướng dẫn siêu âm, lựa chon tối ưu trong điều trị sỏi đài bể thận”. Tạp chí y dược học, pp.304- 313. 6. Kim BS (2015). “Recent Advancement or less invasive treatment of percutaneous nephrolithotomy”. Korean J Urol, 56:614 – 623. 7. Nagele U, Schilling D, Anastasiadis AG, Walcher U, Sievenrt KD, Merseburger AS, Kuczyk M, Stenzl A (2008). “Minimally invasive percutaneous nephrolitholapaxy (MIP)”. Urologe A, 47(9):1066, 1068 - 1073. 8. Osman M, et al (2005). “Percutaneous nephrolithotomy with ultrasonography-guided renal access: experience from over 300 cases”. BJU Int, 96(6):875 – 878. Ngày nhận bài báo: 01/04/2019 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 05/05/2019 Ngày bài báo được đăng: 10/06/2019