Kết quả tái tạo hình chạc ba động mạch chủ chậu do hẹp nặng động mạch

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2019 179 KẾT QUẢ TÁI TẠO HÌNH CHẠC BA ĐỘNG MẠCH CHỦ CHẬU DO HẸP NẶNG ĐỘNG MẠCH Nguyễn Anh Trung*, Đỗ Kim Quế*, TÓM TẮT Đặt vấn đề: Hẹp động mạch chủ chậu là một bệnh lý khá thường gặp, nguyên nhân chính là do xơ vữa động mạch. Đa số bệnh được phát hiện vào giai đoạn muộn đã có đe doạ hoại tử chi nên thường gây hậu quả nghiêm trọng cho người bệnh. Phẫu thuật tái thông động mạch là phương pháp điều trị triệt để cho bệnh nhân, tuy nhiên đây là phẫu thuật lớn không thể thực hiện ở bệnh nhân có nguy cơ cao và thời gian hồi phục sau mổ khá dài. Can thiệp nội mạch với stent phủ là phương pháp thay thế phẫu thuật cầu nối động mạch chủ - đùi với kết quả tốt đã được thực hiện tại một số trung tâm tim mạch lớn gần đây. Mục tiêu nghiên cứu: Nhằm đánh giá kết ngắn và trung hạn của phương pháp tái tạo hình chạc ba động mạch chủ chậu cho bệnh nhân có hẹp nặng động mạch chủ chậu. Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu mô tả loạt ca. Toàn bộ bệnh nhân hẹp nặng động mạch chủ chậu có đe doạ hoại tử chi và có nguy cơ phẫu thuật cao được can thiệp nội mạch đặt stent phủ Begraft trong thời gian từ 2017 – 2018. Chẩn đoán dựa trên các dấu hiệu thiếu máu nuôi, ABI, CTA và X quang động mạch. Stent phủ Begraft được đặt tại phòng can thiệp mạch với gây tê tại chỗ dưới máy DSA. Sheath 6Fr được đặt qua động mạch đùi chung với kỹ thuật đâm kim trực tiếp, Guide wire và catheter luồn lên động mạch chủ và bơm thuốc cản quang để xác định hình thái, mức độ và chều dài đoạn động mạch hẹp. Động mạch được nong bằng bóng nếu tắc hoặc hẹp rất nặng. Stent động mạch chủ được đặt và nong phần trung tâm. Stent động mạch chậu 2 bên được đặt đồng thời. Kiểm tra hệ động mạch chủ chậu và chi dưới sau khi đặt stent. Sheath được rút sau khi kết thúc thủ thuật 6 giờ. Đánh giá kết quả dựa trên sự cải thiện triệu chứng thiếu máu nuôi, ABI và duplex. CTA sau 1 năm hoặc khi nghi ngờ tái hẹp nặng hoặc tắc trong stent. Kết quả: Trong thời gian 6 năm từ 10/2018 – 5/2019 có 04 trường hợp tắc động mạch chủ chậu với biểu hiện đe doạ hoại tử chi và có nguy cơ phẫu thuật rất cao được can thiệp đặt stent phủ Begraft tại Bệnh viện Thống Nhất và bệnh viện FV. Tuổi trung bình là 70,4 nhỏ nhất là 67 và lớn nhất là 78 tuổi. Cả 04 bệnh nhân là nam giới. Đau lúc nghỉ ghi nhận ở tất cả các trường hợp. Hoại tử đầu ngón chân ghi nhận ở 3 bệnh nhân, loét mắt cá chân ở bệnh nhân còn lại. ABI ở 08 chi đều dưới 0,5, 2 chi có ABI bằng 0. Cả 04 bệnh nhân có hẹp nặng động mạch chủ chậu trên 95%, hẹp động mạch đùi khoeo ghi nhận ở 6 chi của cả 4 bệnh nhân, tắc động mạch chày trước và sau ghi nhận ở 2 chi của 2 bệnh nhân. động mạch. Bệnh mạch vành ghi nhận ở 3 bệnh nhân, trong đó 2 bệnh nhân đã đặt stent động mạch vành trước đó, 1 bệnh nhân có nhồi máu cơ tim cũ. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có ở cả 4 trường hợp. Stent phủ Begraft được thực hiện dưới gây tê tại chỗ cho tất cả bệnh nhân. Stent động mạch chủ 16 được dùng cho 3 bệnh nhân, trường hợp còn lại sử dụng stent 18. Kết quả điều trị sớm: Không tử vong và biến chứng sau mổ. Tất cả 4 bệnh nhân giảm triệu chứng đau ngay sau can thiệp, Có 3 trường hợp hết đau cách hồi sau 03 tháng. 1 trường hợp cần tháo khớp bàn ngón 5 sau can thiệp 3 tháng. ABI cải thiện ngay sau can thiệp và tiếp tục tốt lên thêm sau đó. Kết luận: Can thiệp nội mạch dùng stent phủ Begraft động mạch chủ chậu là phương pháp thích hợp điều trị hẹp động mạch chủ chậu nặng có đe doạ hoại tử chi. Kết quả ngắn và trung hạn tốt, không tử vong và biến chứng, cải thiện tốt tình trạng thiếu máu nuôi chi dưới trên lâm sàng và ABI. Từ khóa: tắc động mạch, động mạch chủ chậu, cầu nối động mạch, cầu nối động mạch ngoài giải phẫu *Bệnh viện Thống nhất Tác giả liên lạc: PGS TS Đỗ Kim Quế ĐT: 0913 977 628 Email: dokimque@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2019 180 ABSTRACT RESULT OF CERAB FOR VERY SEVERE AORTO ILIAC ARTERY STENOSIS Nguyen Anh Trung, Do Kim Que * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 3 - 2019: 179 – 183 Background: Aorto iliac stenosis is a quite common disease, the main cause is atherosclerosis. Almost patient admit in late stage with critical ischemic conditions Revascularization with aorto bi femoral artery bypass is the best choice for aorto iliac artery stenosis but sometime it is not appropriate for high risk patients. CERAB with covered stent is alternative methods for treating aortoiliac artery stenosis and it was performed in several centers. Objectives: To evaluate the short and mid-term of CERAB in our hospital. Methods: Prospective study. Demograhics of patients, medical history, physical examination, clinical catagory of chronic limb ischemia and resting ankle-branchial index (ABI), diameter and length of the stenosis by CTA and angiography were prospectively collected. CERAB procedure were performed under local anesthesia in Cathlab. During procedure, we assess the lesion area (artery diameter, percentage stenosis and lesion length). After succesful deployed the covered stent in the distal aorta 2 cm above bifurcation of the aoto-iliac, the proximal coverd stent was dilated by baloon. Two iliac stents were simultaneously deployed. Angiography was performed to evaluate the results and distal run-off lesion. The regular follow up to monitor the patients conditions and stenting procedure. The primary endpoints are primary patency at 6 month and the freedom of periprocedural Serious Adverse Events (SAEs). The secondary endpoints include primary patency rate at 1 month and 3 month, stent occlusion rate at 1, 3, 6 month follow-up, ABI and amputation rate at 1, 3, 6 month follow-up, technicial success and clinical success at 1, 3, 6 month follow-up. Results: There are 4 patients who have severe aortoiliac artery stenosis were treated by CERAB in Thongnhat and FV hospital from 10/2018 to 5/2019. Mean age is 74.2 ( range 72 – 81). All of them are male. Rest pain in all of patients, there were 3 limbs had necrosis in toes and foot. ABI were lower than 0.5 in all of eight limbs, ABI were 0 in two limbs. All of patients had > 90% stenosis of aortoiliac artery. Six of eight limbs had femoro-popliteal artery stenosis, two limbs had tibial artery stenosis. Three patients had coronary artery diseases, two underwent coronary stenting and one had old MI. All of them had COPD. The CERAB procedure were performed under local anesthesia for all of 4 patients. The 16 mm cover stent were used in 3 cases and one case need 18 mm cover stent. No death and no complication. Pain relief in all of cases after procedure, claudication disappear in 3 patient after 3 months. One patient need toe amputation. ABI increase immediately after procedure and improve then. Conclusion: CERAB is safe and effective method for severe aorto-iliac artery stenosis, especially in high risk patients. The short and mid term results are good, no death and no complications, the ischemic conditions improve very good. Key words: arterial occlusion, aortoiliac artery, arterial bypass, extraanatomic arterial bypass ĐẶT VẤN ĐỀ Hẹp động mạch chủ chậu mạn tính (HĐMCCMT) là một tổn thương tương đối thường gặp, nguyên nhân thường gặp là xơ vữa động mạch, viêm xơ hóa và bệnh Takayashu. Đa số bệnh nhân tới khám vì các dấu hiệu thiếu máu nuôi mạn tính 2 chân. Chẩn đoán hẹp động mạch chủ chậu mạn tính dựa trên lâm sàng với biểu hiện đau cách hồi ở giai đoạn sớm hoặc loét hoại tử chi ở giai đoạn muộn. Siêu âm Doppler là phương tiện chẩn đoán không chảy máu. Gần đây với chụp CT đa lớp cắt (Multislice) cho phép đánh giá chính xác các tổn thương của động mạch chủ và Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2019 181 các nhánh của nó. X quang động mạch vẫn là tiêu chuẩn chẩn đoán vàng các thương tổn mạch máu nói chung và tắc động mạch chủ chậu nói riêng, ngoài ra trong những trường hợp chọn lọc có thể điều trị với các thủ thuật nội mạch như nong và đặt stent. Phẫu thuật cầu nối động mạch vẫn là phương pháp điều trị chính cho những trường hợp hẹp/tắc động mạch chủ TASK C và D với kết quả dài hạn rất tốt. Can thiệp nội mạch được chỉ định cho những trường hợp hẹp động mạch TASK A và B(1,7). Với các dụng cụ can thiệp mới chỉ định can thiệp nội mạch đã được mở rộng cho cả những trường hợp hẹp động mạch chủ chậu phức tạp TASK C và D với kết quả khả quan(4,7). Kỹ thuật tạo hình chạc 3 động mạch chủ chậu với Stent phủ đã được chứng minh cho kết quả trung hạn tốt tương đương phẫu thuật cầu nối động mạch. Chúng tôi đã thực hiện phương pháp CERAB cho 4 bệnh nhân bị hẹp động mạch chủ chậu nặng từ tháng 10/ 2018 tới nay với kết quả trung hạn tốt. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Toàn bộ bênh nhân bị tắc động mạch chủ chậu mạn tính được điều trị bằng phương pháp CERAB tại BV Thống Nhất và BV FV bởi cùng 1 ekip từ tháng 10/2018 tới tháng 5 năm 2019. Phương pháp nghiên cứu Chúng tôi thực hiện nghiên cứu tiền cứu mô tả hàng loạt ca. Toàn bộ 4 bệnh nhân bị TĐMCCMT được đánh giá các yếu tố: Tuổi, giới, trình độ hiểu biết, sự quan tâm tới bệnh tật. Về chẩn đoán chúng tôi lưu ý tới triệu chứng khởi phát, thời gian bệnh, tần suất các triệu chứng thiếu máu nuôi mạn tính, đánh giá giai đoạn thiếu máu nuôi chi theo phân loại của Rutherford. Chúng tôi xác định vị trí động mạch tắc dựa trên lâm sàng, siêu âm Doppler mạch máu màu, ABI và CTA động mạch chủ chậu. Nong và đặt stent động mạch theo phương pháp CERAB cho bệnh nhân hẹp động mạch chủ chậu TASC C, D. Đánh giá kết quả sớm sau mổ Tỉ lệ tử vong, nguyên nhân tử vong. Các biến chứng trong và sau mổ. Đánh giá kết quả lâu dài Sự cải thiện tình trạng thiếu máu nuôi chi, ABI, Tỉ lệ hẹp/ tắc tái phát. KẾT QUẢ Tuổi và giới tính Trong thời gian 06 tháng từ 10/2018 đến tháng 5/2019 chúng tôi đã điều trị cho 4 bệnh nhân bị HĐMCCMT bằng phương pháp CERAB. trong đó có 3 BN nam và 1 BN nữ, tuổi từ 67 đến 78. Biểu hiện lâm sàng Cả 4 trường hợp vào viện với triệu chứng hoại tử đầu chi, teo cơ và đau lúc nghỉ. Có 3 bệnh nhân hoại tử đầu chi và 1 trường hợp hoại tử bàn chân. Tất cả các trường hợp đều bị mất mạch bẹn 2 bên. Trong 4 bệnh nhân có 3 trường hợp bệnh nhân có bệnh cơ tim thiếu máu, 2 trường hợp có bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, 1 trường hợp có suy thận mạn giai đoạn 3. Cận lâm sàng Siêu âm Doppler động mạch cho thấy có thương tổn xơ vữa tại động mạch chủ trong cả 4 trường hợp. ABI của cả 8 chi dưới đều dưới 0,5, trong đó có có chân ABI bằng 0. ABI trung bình của 8 chi dưới là 0,34. CTA cho thấy hẹp nặng động mạch chủ chậu trên 80% ở tất cả các trường hợp, trong đó có 2 trường hợp hẹp 99% động mạch chậu. cả 8 chi đều có hẹp động mạch đùi khoeo lan toả. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2019 182 Điều trị Cả 4 bệnh nhân đều được can thiệp nội mạch đặt stent phủ theo phương pháp CERAB. Phương pháp vô cảm tê tại chỗ được áp dụng cho cả 4 bệnh nhân. Sheath động mạch đùi được đặt qua đâm kim trực tiếp. Nong bóng trước khi đặt stent cho 2 trường hợp. Kết quả thủ thuật Thành công thủ thuật là 100%, cả 4 bệnh nhân được đặt stent đúng vị trí và phục hồi giải phẫu ngã 3 động mạch chủ chậu với tưới máu tốt. Không biến chứng chảy máu hay bóc tách động mạch được ghi nhận. Tất cả các trường hợp đều giảm đau ngay sau can thiệp, ABI cải thiện ở cả 8 chi sau can thiệp 1 ngày, 4 chi có ABI bình thường >0,9; 4 chi còn lại có ABI trên 0,5. Loét đầu chi lành hoàn toàn ở 3 bệnh nhân, 1 bệnh nhân phải tháo khớp bàn ngón 5 chân P do hoại tử trước can thiệp. mỏm cụt lành tốt sau 01 tháng. Theo dõi sau mổ từ 1 - 6 tháng không tử vong, cả 4 bệnh nhân ste thông tốt, không bệnh nhân nào còn đau lúc nghỉ, cón 1 trường hợp đau cách hồi khi đi xa 800 m. BÀN LUẬN Mặc dù HĐMCCMT tương đối hiếm gặp nhưng gây ảnh hưởng lớn đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Đa phần xảy ra ở bệnh nhân nam lớn tuổi. HĐMCCMT thường có tổn thương động mạch chậu đùi với nhiều mức độ khác nhau, đa số các tác giả chia hẹp động mạch chủ thành 3 type (1): Type I: tổn thương khu trú tại động mạch chủ bụng và động mạch chậu chung, Type II: tổn thương lan rộng tới động mạch chậu ngoài, nhưng không có tổn thương động mạch đùi. Type III: tổn thương toàn bộ hệ động mạch chi dưới. Trong nghiên cứu của chúng tôi cả 4 trường hợp thuộc type III, kết quả này cũng tương tự như các nghiên cứu khác như Brewter, Darling, Nguyễn Hoàng Bình, Trần Quyết Tiến(1,6). Tất cả bệnh nhân của chúng tôi đều nhập viên khi đã có triệu chứng lâm sàng, trong đó tới 4 trường hợp đã có dấu hiệu hoại tử đầu chi. Theo Brewter và Darling(2) 90% các trường hợp bệnh lý tắc động mạch chủ chậu có triệu chứng lâm sàng khi vào viện. Chẩn đoán tắc động mạch chủ chậu thường không khó, đa số các trường hợp đều có thể được xác định chẩn đoán dựa trên lâm sàng, tuy nhiên để đánh giá chính xác thương tổn và chọn lựa phương pháp phẫu thuật thích hợp cần chụp X quang động mạch. Trong 1 – 2 thập niên gần đây các phương pháp chẩn đoán ít xâm lấn đã được sử dụng rộng rãi và cho thấy độ nhậy cảm và độ chuyên biệt cao trong chẩn đoán thương tổn động mạch chủ bụng. Về điều trị, cho tới nay phẫu thuật vẫn giữ một vị trí quan trọng, mặc dù các thủ thuật can thiệp nội mạch đã được áp dụng một cách rộng rãi. Theo Rholl và Breda(7) khả năng can thiệp nội mạch thành công cho hẹp động mạch chủ lên tới 95%, và 20 % bị hẹp tái phát sau 5 năm. Phương pháp CERAB với stent phủ đặt ở động mạch chủ bụng và 2 stent phủ đặt động thời trong động mạch chậu với đầu trung tâm trong lòng stent động mạch chủ cho thấy có kết quả trước mặt và trung hạn tốt(3,4). Theo Kim Taeymans(5), Sau 3 năm Tỉ lệ động mạch còn thông là 82%, tỉ lệ giữ được chi của phương pháp CERAB 97%. Kết quả điều trị của chúng tôi rất khả quan, tỉ lệ tử vong chung là 0%, không biến chứng. Các vết loét và hoại tử đều lành tốt, ABI cải thiện rõ rệt sau can thiệp và tiếp tục tốt thêm sau đó trong thời gian theo dõi. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2019 183 KẾT LUẬN HĐMCCMT vẫn còn là một bệnh lý khó xử trí, tỉ lệ bệnh nhân vào viện muộn với chi hoại tử còn cao. Chẩn đoán thường không khó, tuy nhiên cần đánh giá kỹ vị trí và tình trạng mạch máu ngoại biên trước khi chọn lựa phương pháp điều trị cho bệnh nhân. CERAB là phương pháp điều trị tốt cho những trường hợp hẹp động mạch chủ chậu có tổn thương chỗ phân chia động mạch chủ chậu. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Brewter DC (1991). Clinical and anatomic considerations for surgery in aortoiliac disease and results of the surgical treatment. Circulation, 83: I 42. 2. Brewter DC (2005). Direct reconstruction for aortoiliac occlusive disease in Vascular surgery 6th ed, pp.1106 – 1136. Elservier Saunder, Philadelphia, PA. 3. Grimme FA Goverde PC, Verbruggen P et al (2015). Editor’s choice first results of the covered Endovascular Reconstruction of the Aortic Bifurcation technique for aortoiliac occlusive disease. Eur J Vasc Endovasc, 50(5):638-47. 4. Groot JE, Geimme FA, Goverde PC et al (2015). Geometrical consequences of kissing stents and the covered Endovascular Reconstruction of the Aortic Bifurcation configuration in an invitro model for Endovascular Reconstruction of the Aortic Bifurcation. Surg, 61(5):1306-11. 5. Kim T, Erik GJK, Suzan H, et al (2017) Three year outconme of the Endovascular Reconstruction of the Aortic Bifurcation technique for aortoiliac occlusive disease. J Vasc Surg, 67(5):1438- 1447. 6. Nguyễn Hoàng Bình, Trần Quyết Tiến (2005). Điều trị ngoại khoa tắc động mạch chủ bụng – động mạch chậu mạn tính. Y học TP. Hồ Chí Minh, 9(PB 1):74 – 82. 7. Rholl KS, Breda A (1994). Percutaneous intervention for Aortoiliac disease. In Vascular disease Interventional and surgical treatment. Churchill Livingstone Inc, pp.433 – 466. Ngày nhận bài báo: 01/04/2019 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 05/05/2019 Ngày bài báo được đăng: 10/06/2019