Kết quả sớm và trung hạn phẫu thuật nội soi điều trị u tuyến ức không nhược cơ

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 5 * 2016 KẾT QUẢ SỚM VÀ TRUNG HẠN PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ U TUYẾN ỨC KHÔNG NHƯỢC CƠ Huỳnh Quang Khánh*, Nguyễn Hoài Nam** TÓM TẮT Mục tiêu: Nghiên cứu đánh giá hiệu quả phẫu thuật nội soi điều trị u tuyến ức giai đoạn I, II so sánh với mở xương ức. Phương pháp nghiên cứu: Đoàn hệ tiền cứu từ 7/2010-7/2013 tại khoa ngoại lồng ngực bệnh viện Chợ Rẫy. Chọn bệnh trong mổ u tuyến ức giai đoạn I, II. Trên phim CT ngực u tuyến ức trong thùy, có ranh giới rõ với tĩnh mạch thân tay đầu. Kết quả: Chúng tôi phân tích 64 bệnh nhân u tuyến ức được mổ điều trị. Nhóm mổ nội soi 29 trường hợp, nhóm mở xương ức 35 trường hợp. Không có tử vong hay chuyển mổ mở. Kích thước u trung bình trong nhóm mổ nội soi là 7,48 ± 2,32 cm nhóm mở xương ức là 8,17 ± 2,44 cm (p = 0,256). Thời gian mổ trung bình (phút) 89,65 ± 43,77 (nội soi) và 116,85 ± 45,16 mở xương ức (p = 0,018). Máu mất trung bình 56,72 ± 59,39 ml trong mổ nội soi ít hơn trong nhóm mở xương ức176,28 ±203,12 ml (p = 0,003). Thời gian hậu phẫu tương ứng 5,13 ± 1,40 ngày và 7,68 ± 1,93 ngày (P < 0.0001). Thời gian lưu ống dẫn lưu trung bình (ngày) 2,10 ± 0,30 và 3,08 ± 0,74 (P<0,001). Điểm đau sau mổ tương ứng 4,82 ±1,48 và 6,67 ± 1,40 (P<0,001). Tỉ lệ biến chứng 0,0% (VTS) và 2,9% (TS) với P = 0,359. Theo dõi trung bình 20,54 ± 10,62 tháng (từ 2 đến 38 tháng) ở cả nhóm mổ nội soi và nhóm mở xương ức. Có 1 trường hợp bệnh nhân giai đoạn III di căn màng phổi sau 6 tháng mổ nội soi, 1 trường hợp bệnh nhân giai đoạn II tái phát sau 12 tháng mổ nội soi. Các bệnh nhân còn lại không tái phát. Kết luận : Kết quả cho thấy mổ nội soi trong điều trị u tuyến ức tốt hơn về thời gian mổ, lượng máu mất, thời gian hậu phẫu, thời gian lưu ống dẫn lưu, đau sau mổ so với mở xương ức. Kết quả trung hạn không khác biệt có ý nghĩa giữa hai nhóm. Do vậy phẫu thuật nội soi cắt u tuyến ức nên xem xét áp dụng trong điều trị u tuyến ức giai đoạn sớm. Từ khóa: U tuyến ức, phẫu thuật nội soi lồng ngực, phẫu thuật nội soi lồng ngực hỗ trợ, mở xương ức. ABSTRACT EARLY AND MID-TERM OUTCOMES OF THORACOSCOPIC SURGERY RESECTION FOR THYMOMA WITHOUT MYASTHENIA GRAVIS Huynh Quang Khanh, Nguyen Hoai Nam * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 20 - No 5 - 2016: 81 - 91 Purpose: This study was undertaken to investigate the efficacy of a video thoracoscopic surgery (VTS) approach for stage I and II thymoma through comparisons with the trans-sternal (TS) approach. Methods A prospective cohort two group VTS approach and trans-sternal (TS) approach. From July 2010 to July 2013 at Thoracic Surgery Department Cho Ray hospital. The indications for VTS or TS resection were clinical stage I or II thymoma. On Chest CT scan, the tumor was located within the thymic lobes and separated from the brachiocephalic vein. Results: 64 patients underwent total thymectomy (29 by VTS and 35 by the trans-sternal approach). The mean tumor size was 7.48 ± 2.32 cm for VATS and 8.17 ± 2.44 cm for the trans-sternal group (p = 0.256). The mean lengths of the operation were 89.65 ± 43.77 min and 116.85 ± 45.16 min (p = 0.018), respectively. The mean * Khoa ngoại lồng ngực bệnh viện Chợ Rẫy ** Bộ môn ngoại lồng ngực Đại Học Y Dược TP. HCM Tác giả liên lạc: TS. BS Huỳnh Quang Khánh ĐT: 0908115780 Email: huynhquangkhanhbvcr@gmail.com 84 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 5 * 2016 Nghiên cứu Y học intraoperative blood loss was significantly lower in VTS, at 56.72 ± 59.39 ml, than the 176.28 ±203.12 ml lost in the trans-sternal group (p = 0.003) respectively. The mean lengths of postoperative stays (LOS) were 5.13 ± 1.40 days and 7.68 ± 1.93 days (P < 0.0001), respectively. The median chest tube duration (days) were 2.10 ± 0.30 and 3.08 ± 0.74 (P<0.001), respectively. The median pain score postoperative was 4.82 ±1.48 and 6.67 ± 1.40 (P<0.001), respectively. Complication rates were 2.9% (TS) versus 0.0% (VTS), P = 0.359. None of operative mortality observed or none of VTS was converted to open procedures. The mean follow-up periods were 20.54 ± 10.62 (2-38) months following VTS and TS groups. One stage III patient developed pleural dissemination six months after VTS resection. One stage II patient had recurrence 12 months after VTS. Other patients survived with no recurrence. Conclusions: VTS resection of early stage thymoma can be performed with shorter operative time, less blood loss, shorter LOS, shorter chest tube duration and less postoperative pain score than to the trans-sternal approach. VTS resection should thus be considered as a viable option for treatment. Key words: Thymoma, video thoracoscopic surgery-VTS, VATS, Trans-sternal (TS). ĐẶT VẤN ĐỀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU U tuyến ức là tổn thương thường gặp nhất Phương pháp nghiên cứu trong các loại u vùng trung thất trước chiếm Đoàn hệ tiền cứu 64 trường hợp u tuyến ức khoảng 30% trường hợp ở người lớn, tuổi trung được phẫu thuật điều trị bằng phẫu thuật nội soi bình 40 – 60, tỉ lệ nam/nữ là 1:1. Theo thống kê hay mở xương ức. của Hội Ung Thư Hoa Kỳ, tỷ lệ mắc u tuyến ức khoảng 15/100.000 dân. Thể mô học hay gặp Thời gian nhất là ung thư tuyến ức. Tuy nhiên tất cả các Từ 07/2010 đến 07/2013 tại khoa ngoại Lồng trường hợp u tuyến ức đều có khả năng xâm lấn Ngực bệnh viện Chợ Rẫy. Các bệnh nhân được nên phải được xem là ác tính(10). chẩn đoán u tuyến ức, được hội chẩn khoa có chỉ định mổ, việc quyết định mổ nội soi hay mổ mở U tuyến ức là loại ung thư phát triển chậm. do hội chẩn quyết định. Chúng tôi chỉ quan sát Khi được điều trị ở giai đoạn sớm bệnh nhân có thu thập số liệu, phân tích kết quả, không can nhiều cơ may sống lâu dài. Phẫu thuật, xạ trị, thiệp vào quá trình điều trị của khoa. hóa trị đều có vai trò nhất định trong quản lý bệnh. Phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn là biện pháp Cách chọn mẫu chủ đạo trong điều trị u tuyến ức. Điều trị u Tiêu chuẩn chọn bệnh tuyến ức dựa theo giai đoạn và khả năng mổ Lâm sàng được hay không(1,5). Các bệnh nhân có chẩn đoán u tuyến ức Các phẫu thuật đuợc chọn lựa gồm phẫu chưa có hội chứng trung thất trên lâm sàng, chưa thuật mở xương ức (Trans-sternal- TS) và phẫu có di căn hạch thượng đòn. thuật nội soi –VTS (hay nội soi có hỗ trợ -VATS). Trong những năm gần đây, việc ứng dụng phẫu Trên hình ảnh CT ngực có cản quang thuật nội soi trong điều trị u trung thất ngày U tuyến ức trong thùy, có ranh giới rõ với càng nhiều, tuy nhiên chưa có báo cáo so sánh tĩnh mạch thân tay đầu, chưa có xâm lấn vào các kết quả phẫu thuật của hai phương pháp này. cơ quan quan trọng trong trung thất như: tim, mạch máu lớn, khí quản, phế quản, thực quản. Mục tiêu nghiên cứu Chúng tôi phân tích một nghiên cứu đoàn hệ Kết quả giải phẫu bệnh có so sánh kết quả sớm và trung hạn trong điều Sau mổ là u tuyến ức (Thymoma) hay ung trị u tuyến ức. thư tuyến ức (Carcinoma). Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 85 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 5 * 2016 Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân nằm ngửa, mê nội khí quản một Bệnh nhược cơ nòng. Các bước phẫu thuật cũng tương tự nhóm Nang tuyến ức mổ nội soi. Tăng sản tuyến ức Ghi nhận các yếu tố: thời gian mổ, lượng máu mất trong mổ, thời gian hậu phẫu, thời gian U tuyến ức có kèm theo các phẫu thuật khác lưu ống dẫn lưu màng phổi, các biến chứng, như: u phổi, kén khí phổi, tràn dịch màng tim, thang điểm đau sau mổ. Theo dõi sau 6, 12 tràn dịch màng phổi. tháng: ghi nhận các yếu tố về điều trị hỗ trợ (hóa Phương pháp tiến hành trị, xạ trị), u tái phát, mổ lại. Các bệnh nhân được khám lâm sàng và cận KẾT QUẢ lâm sàng để xác định chẩn đoán và đánh giá giai đoạn bệnh. Chẩn đoán u tuyến ức chủ yếu dựa Trong 3 năm nghiên cứu có 64 trường hợp u trên lâm sàng và CT ngực có cản quang. Các yếu tuyến ức được mổ, kết quả như sau. tố trước mổ cần đánh giá như: tuổi, giới, kích Giới thước u, giai đoạn. Nam 28 trường hợp (43,8%), nữ 36 trường Bệnh nhân mê nội khí quản 2 nòng, thông hợp (56,2%). 0 khí một phổi, nằm nghiêng 30 cho mổ nội soi. Tuổi Nhóm mổ nội soi Trung bình 48,54 ± 13,70, nhỏ nhất 19 tuổi, Nội soi hoàn toàn (VTS): sử dụng 3 lỗ trocart lớn nhất 76 tuổi. (2 trocart 10mm, 1 trocart 5mm). Hay nội soi hỗ Phân loại u tuyến ức theo Masaoka giữa trợ (VATS): sử dụng 1 trocart 10mm, 1 trocart hai nhóm 5mm, đường mở hỗ trợ 3-4cm). Khi cần đưa các dụng cụ hỗ trợ như trong mổ mở vào để thao Bảng 1-Phân loại theo Masaoka Nhóm mổ NS Nhóm mổ mở Tổng Masaoka P* tác, cầm nắm. (N=29) (N=35) (N =64) Chuyển mổ mở: mở rộng vết mổ ngực. Khi I 23 (79,3%) 20 (57,1%) 43 (67,2%) 0,266 đánh giá mổ nội soi không thực hiện được (do u II 3 (10,3%) 8 (22,9%) 11 (17,2%) quá lớn không có khoảng trống thao tác, hay có III 3 (10,3%) 6 (17,1%) 9 (14,1%) IV 0 (0%) 1 (2,9%) 1 (1,6%) biến chứng không xử trí được qua nội soi như: tổn thương mạch máu lớn, tổn thương khí phế (*): Kiểm chi bình phương. quản, thực quản, tim ). Nhận xét: Đa số các trường hợp u tuyến ức giai đoạn I (67,2%), kế đến là giai đoạn II (17,2%), Bóc tách u ra khỏi tổ chức xung quanh, cắt giai đoạn II (14,1%), và cuối cùng là giai đoạn IV cầm máu các mạch máu bằng dao đốt siêu âm (1,6%). hay clip các mạch máu lớn. Tránh tổn thương thần kinh hoành, các tổ chức xung quanh như Không có sự khác biệt về giai đoạn giữa hai mạch máu lớn, khí phế quản. Nếu có tổn thuơng nhóm mổ mở và mổ nội soi (P lớn hơn 0,05). phổi do u dính nhiều, sẽ cắt bằng stapler hay So sánh một số đặc điểm trong, sau mổ giữa khâu phổi. Trường hợp u lớn cần dụng cụ mổ hai nhóm mở hỗ trợ sẽ dùng đường mổ hỗ trợ. Sau khi bóc Kích thước u trung bình trong nhóm mổ nội tách cắt u, lấy u ra ngoài qua lổ trocart 10, hay cắt soi có nhỏ hơn trong nhóm mổ mở, tuy nhiên nhỏ u cho vào bao bệnh phẩm lấy ra qua lổ khác biệt không có ý nghĩa thống kê (P lớn hơn trocart 10. Dẫn lưu màng phổi sau mổ qua lổ 0,05). Các kết quả trong và sau mổ trong nhóm trocart 10. mổ nội soi tốt hơn trong nhóm mổ mở với khác Nhóm mổ mở xương ức biệt có ý nghĩa thống kê (các P nhỏ hơn 0,05). 86 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 5 * 2016 Nghiên cứu Y học Kích thước u giữa hai nhóm không khác biệt, tuy hậu phẫu, điểm đau sau mổ nhóm mổ nội soi tốt nhiên thời gian mổ, lượng máu mất, thời gian hơn nhóm mổ mở. Bảng 2- So sánh kết quả trong, sau mổ giữa hai nhóm trong u tuyến ức Đặc điểm Nhóm mổ NS (N=29) Nhóm mổ mở (N=35) P* Kích thước u trung bình 7,48 ± 2,32 8,17 ± 2,44 0,256 Thời gian mổ trung bình (phút) 89,65 ± 43,77 116,85 ± 45,16 0,018 Lượng máu mất trung bình trong mổ (ml) 56,72 ± 59,39 176,28 ± 203,12 0,003 Thời gian hậu phẫu trung bình (ngày) 5,13 ± 1,40 7,68 ± 1,93 0,000 Thời gian lưu ống dẫn lưu (ngày) 2,10 ± 0,30 3,08 ± 0,74 0,000 Thời gian tiêm thuốc giảm đau (ngày) 3,62 ± 1,63 5,68 ± 1,74 0,000 Điểm đau trung bình 4,82 ± 1,48 6,67 ± 1,40 0,000 (*): Kiểm tra test nhóm mổ nội soi có 3,8% tái phát sau 6 tháng, So sánh kết quả giữa hai nhóm 4,2% tái phát sau 12 tháng tuy nhiên khác biệt không có ý nghĩa thống kê (P lớn hơn 0,05). Trong nhóm u tuyến ức chúng tôi theo dõi Không có khác biệt về kết quả sớm, điều trị hỗ đến thời điểm kết thúc nghiên cứu tháng 9/2013. trợ sau mổ và kết quả theo dõi ở hai nhóm mổ Thời gian theo dõi trung bình 20,54 ± 10,62 mở và mổ nội soi. tháng, ngắn nhất 2 tháng, lâu nhất 38 tháng. Ghi nhận kết quả như sau. BÀN LUẬN Bảng 3- So sánh kết quả giữa hai nhóm trong u Trong nghiên cứu này, có 2 trường hợp tái tuyến ức phát đều trong nhóm mổ nội soi điều trị u tuyến Nhóm mổ ức. Do vậy chúng tôi muốn phân tích sâu thêm Đặc điểm Nhóm mổ mở P* NS về vai trò mổ nội soi trong điều trị u tuyến ức. (N=29) (N=35) Kết quả Tốt 29 (100%) 34 (97,1%) Trong phẫu thuật u tuyến ức, có một số 0,359 sớm Xấu 0 (0,0%) 1 (2,9%) nguyên tắc(1,5) Không 27 (93,1%)** 23 (65,7%) Tránh thực hiện phẫu thuật sinh thiết nếu Điều trị Xạ trị 2 (6,9%) 11 (31,4%) 0,078 hỗ trợ Hóa trị 2 (6,9%)** 1 (2,8%) như việc đánh giá u tuyến ức là có thể mổ được. Mổ lại 1 (3,4%)** 0 (0,0%) Mục đích của phẫu thuật là cắt bỏ hoàn (N=26) (N=31) toàn các tổn thương bao gồm cắt bỏ hoàn toàn Kết quả Tốt 24 (92,3%) 30 (96,8%) tuyến ức. theo dõi Tái phát 1 (3,8%) 0 (0,0%) 0,539 6 tháng Mất theo dõi 1 (3,8%) 1 (3,2%) Phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn có thể đòi hỏi (N=24) (N=28) việc cắt bỏ các cấu trúc lân cậnbao gồm màng Kết quả Tốt 21 (87,5%) 26 (92,9%) ngoài tim, các mạch máu lớn. theo dõi Tái phát 1 (4,2%) 0 (0,0%) 0,540 Trong quá trình cắt bỏ tuyến ức, nên kiểm tra 12 tháng Mất theo dõi 2 (8,3%) 2 (7,1%) Tốt 25 (86,2%) 33 (94,3%) bề mặt màng phổi để tìm các di căn màng phổi. Kết quả Trung bình 2 (6,9%) 0 (0,0%) 0,278 trung hạn So sánh một số đặc điểm về giai đoạn giữa Mất theo dõi 2 (6,9%) 2 (5,7%) 2 nhóm (*): Kiểm chi bình phương (**): Trong số 27 trường Có nhiều cách phân loại u tuyến ức như hợp không điều trị hỗ trợ trong nhóm mổ nội soi, có 2 trường hợp tái phát (1 trường hợp mổ lại sau đó hóa trị, 1 bảng phân loại Masaoka, bảng phân loại TNM trường hợp hóa trị). và giai đoạn, bảng phân loại của tổ chức y tế thế Kết quả sớm trong nhóm mổ mở có 2,9% kết giới năm 1999. Nhưng cho đến nay hệ thống xếp quả xấu tuy nhiên khác biệt không có ý nghĩa giai đoạn của Masaoka cho u tuyến ức vẫn có ý thống kê (P lớn hơn 0,05). Kết quả theo dõi trong nghĩa trên lâm sàng về điều trị và tiên lượng. Đánh giá sống thêm 5 năm toàn bộ cho các giai Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 87 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 5 * 2016 đoạn I, II, III và IV lần lượt như sau: 90%, 90%, Nghiên cứu của tác giả Chung, cho thấy thời 60%, <25%. Và 10 năm cho các giai đoạn I, II, III gian mổ trung bình giữa hai nhóm mổ nội soi lần lượt là: 80%, 80%, 30%(3,6). 117 ± 48 phút và mổ mở 70,0 ± 23,6 phút không Trong nghiên cứu của chúng tôi, chủ yếu khác biệt, chỉ có thời gian lưu ống dẫn lưu mổ bệnh nhân ở giai đoạn I và II. Không có sự khác nội soi 1,84 ± 0,94 ngày và mổ mở 3,62 ± 2,04 biệt giữa hai nhóm. Chúng tôi so sánh với các ngày có khác biệt (p<0,001); thời gian nằm viện nghiên cứu khác của Chung, Yu-Jen Cheng. trung bình mổ nội soi 3,4 ± 1,3 ngày và mổ mở Cũng cho thấy rằng chủ yếu bệnh nhân ở giai 6,4 ± 2,5 ngày có khác biệt (p<0,001)(3). đoạn I và II, không có sự khác biệt giữa nhóm Nghiên cứu của Tác giả Yu- Jen Cheng, mổ nội soi và nhóm mổ mở(2,3). lượng máu mất trung bình trong nhóm mổ nội Bảng 4- So sánh kết quả phân loại Masaoka với tác soi 119,2 ± 70,6 ml ít hơn so với nhóm mổ mở giả khác 238,5 ± 110,2 ml khác biệt có ý nghĩa (p=0,006). Masaoka N Nhóm mổ NS Nhóm mổ mở P Thời gian mổ nội soi 193,3 ± 79,6 phút tương tự Chung (3) 70 25 45 với mổ mở 207,5 ± 85,8 phút không khác biệt Giai đoạn I 48 18 30 (p=0,692). Thời gian lưu dẫn lưu khoang màng Giai đoạn II 15 6 9 >0,05 phổi trung bình nhóm mổ nội soi 4,2 ± 2,1 ngày Giai đoạn III 5 0 5 và nhóm mổ mở 4,6 ± 2,1 ngày không khác biệt Giai đoạn IV 2 1 1 Yu-Jen Cheng(2) (p=0,702). Thời gian hậu phẫu trung bình nhóm 22 12 10 >0,05 Giai đoạn II mổ nội soi 6,8 ± 2,3 ngày và nhóm mổ mở 8,9 ± H.Q. Khánh 64 29 35 4,4 ngày không khác biệt (p=0,157)(2). Giai đoạn I 43 23 20 Giai đoạn II 11 3 8 0,266 Tác giả Odaka, nghiên cứu so sánh mổ nội Giai đoạn III 9 3 6 soi cắt u tuyến ức với mổ mở cho 40 bệnh nhân u Giai đoạn IV 1 0 1 tuyến ức không nhược cơ ở giai đoạn I và giai So sánh một số đặc điểm trong, sau mổ giữa đoạn II (với 22 bệnh nhân trong nhóm mổ nội soi hai nhóm và 18 bệnh nhân trong mổ mở). Tác giả ghi nhận: lượng máu mất trong mổ giữa hai nhóm không Bảng 5- So sánh kết quả phân loại Masaoka với tác khác biệt với 100,6 ml ở nhóm mổ nội soi và giả khác 208,1 ml ở nhóm mổ mở (P=0,0513). Tuy nhiên Tác giả Nhóm mổ nội soi Nhóm mổ mở P thời gian nằm viện trung bình ở nhóm mổ nội (3) 4,4 ± 1,8 × 6,3 ± 2,1 × Chung JW <0,001 3,2 ± 1,34 4,6 ± 1,6 soi là 4,6 ngày ít hơn so với nhóm mổ mở là 11,2 H. Q. Khánh 7,48 ± 2,32 8,17 ± 2,44 0,256 ngày, khác biệt có ý nghĩa (P<0,0001). Không có Trong nghiên cứu của chúng tôi, kích biến chứng quan trọng nào được ghi nhận trong thước u trung bình giữa hai nhóm không có mổ cũng như sau mổ ở cả hai nhóm(7). khác biệt. Chúng tôi cũng mổ nội soi được cho Các tác giả cũng ghi nhận, trong mổ nội soi các u có kích thước lớn hơn so với nghiên cứu thời gian mổ, lượng máu mất có khác nhau tùy của tác giả Chung. tác giả nhưng thời gian hậu phẫu ít hơn so với Trong nghiên cứu của chúng tôi, bảng so nhóm mổ mở. sánh các yếu tố trong, sau mổ giữa 2 nhóm trong So sánh kết quả sớm giữa hai nhóm mổ u tuyến ức. Cho thấy, thời gian mổ trung Trong nghiên cứu của chúng tôi, kết quả sớm bình, lượng máu mất trong mổ, thời gian hậu ghi nhận tốt 100% các trường hợp ở nhóm mổ phẫu trung bình, thời gian lưu ống dẫn lưu nội soi, còn ở nhóm mổ mở tốt 97,1%, xấu 2,9%. trung bình, đau sau mổ ở nhóm mổ nội soi tốt Tuy nhiên khác biệt không có ý nghĩa (p=0,359). hơn nhóm mổ mở(3). 88 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 5 * 2016 Nghiên cứu Y học Nghiên cứu của tác giả Chung, cho thấy có 3 Giai đoạn IV trường hợp biến chứng ở nhóm mổ mở, không Các trường hợp di căn có thể xem xét hoá trị có trường hợp nào biến chứng ở nhóm mổ nội hoặc xạ trị. (3) soi không khác biệt (p > 0,05) . Trong nghiên cứu của chúng tôi, điều trị hỗ Tác giả Tagawa, Tsutomu nghiên cứu so trợ cho các bệnh nhân giai đoạn III, giai đoạn IV sánh kết quả sớm giữa mổ nội soi và mổ mở còn giai đoạn I và giai đoạn II sau mổ cắt trọn u điều trị u tuyến ức giai đoạn sớm (giai đoạn I, chỉ theo dõi. Ở nhóm mổ nội soi: không điều trị II) với kích thước u <5cm. Tác giả ghi nhận, 27 trường hợp (93,1%), có 3 trường hợp bệnh mổ nội soi tốt hơn mổ mở về thời gian mổ, nhân giai đoạn III sau mổ có chỉ định xạ trị, tuy lượng máu mất(9). nhiên chỉ có 2 trường hợp (6,9%) tham gia điều Các nghiên cứu đều ghi nhận kết quả sớm ở trị xạ trị. Tuy nhiên trong nhóm không điều trị, nhóm mổ nội soi tốt hơn, tuy nhiên sự khác biệt có 2 trường hợp tái phát (1 trường hợp bệnh này không có ý nghĩa. nhân giai đoạn II được mổ lại và hóa trị, 1 Điều trị hỗ trợ sau mổ trường hợp bệnh nhân giai đoạn III lúc đầu không tham gia xạ trị, khi tái phát phải hóa trị). Điều trị u tuyến ức dựa theo giai đoạn và Còn ở nhóm mổ mở: không điều trị 23 trường khả năng mổ được hay không(1,5). hợp (65,7%), có điều trị xạ trị 11 trường hợp Giai đoạn I (31,4%), hóa trị 1 trường hợp (2,8%), không có Được điều trị với mục đích triệt căn bằng trường hợp nào mổ lại do u tái phát. Khác biệt phẫu thuật đơn thuần, điều trị hỗ trợ bằng xạ trị, giữa hai nhóm không có ý nghĩa (p=0,078). hóa trị là không cần thiết. Theo dõi hàng năm Nghiên cứu của tác giả Chung, cho thấy ở bằng chụp cắt lớp lồng ngực. nhóm mổ nội soi sau mổ có 8 trường hợp (32%) Giai đoạn II xạ trị (1 trường hợp ở giai đoạn I, 6 trường hợp ở Điều trị triệt căn bằng phối hợp các giai đoạn II, 1 trường hợp ở giai đoạn IV), không phương pháp. Sau khi phẫu thuật cắt bỏ hoàn có trường hợp nào hoá trị hay mổ lại do u tái toàn. Đánh giá mô bệnh học sẽ quyết định thái phát, còn trong nhóm mổ mở sau mổ có 20 độ điều trị tiếp. trường hợp (44,4%) xạ trị (7 trường hợp ở giai đoạn I, 7 trường hợp ở giai đoạn II, 5 trường hợp Nếu diện cắt không còn tổn thương vi thể: ở giai đoạn III, 1 trường hợp ở giai đoạn IV), 2 Xạ trị tại chỗ, không hóa trị. trường hợp (4,4%) hóa trị, không có trường hợp Nếu diện cắt có tổn thương vi thể: Xạ trị hậu nào phải mổ do u tái phát. Khác biệt giữa hai phẫu cho trường hợp u tuyến ức. Xạ trị và hóa trị nhóm không có ý nghĩa (p>0,05)(3). bổ trợ nếu là ung thư biểu mô tuyến ức. Tác giả Chung, cho rằng phẫu thuật cắt Nếu diện cắt còn tổn thương đại thể: Xạ trị trọn u là yếu tố cơ bản trong phẫu thuật u và có thể hóa trị. tuyến ức. Tuy nhiên trong nghiên cứu của ông Giai đoạn III: Bệnh nhân được điều trị theo cho thấy việc áp dụng xạ trị bổ trợ cho cả từng tình huống lâm sàng. Các bệnh nhân còn những trường hợp ở giai đoạn sớm: giai đoạn mổ được có thể đưa vào phẫu thuật rồi xạ trị và I có 8 trường hợp (1 trường hợp ở nhóm mổ hóa trị tương tự gia đoạn II. Các bệnh nhân nội soi, 7 trường hợp ở nhóm mổ mở), ở giai không mổ được có thể điều trị bằng hóa trị bổ đoạn II có 13 trường hợp (6 trường hợp ở trợ trước sau đó đánh giá lại. Các trường hợp tái nhóm mổ nội soi, 7 trường hợp ở nhóm mổ phát tại chỗ: nên xem xét khả năng cắt bỏ trước mở). Ngoài ra ở giai đoạn III có 5 trường hợp, khi hoá trị, xạ trị. giai đoạn IV có 2 trường hợp cần xạ trị bổ trợ. Có 2 trường hợp điều trị hóa trị bổ trợ (3). Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 89 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 5 * 2016 Nghiên cứu của Tác giả Cheng điều trị 22 năm ở nhóm mổ nội soi là 100%, 100% và trường hợp u tuyến ức giai đoạn II (12 trường 100%. Còn ở nhóm mổ mở là 98%, 87% và hợp mổ nội soi, 10 trường hợp mổ mở). Tác 77%. Khác biệt có ý nghĩa (p=0,033)(3). giả không điều trị xạ, hoá bổ trợ cho các Nghiên cứu của tác giả Cheng theo dõi trung trường hợp này(2). bình 33,9 ± 19,7 tháng (từ 5,2 đến 63,5 tháng) Như vậy trong điều trị u tuyến ức việc sử điều trị 22 trường hợp u tuyến ức giai đoạn II, dụng điều trị hỗ trợ ở nhóm mổ nội soi cũng không điều trị xạ, hoá bổ trợ. Ghi nhận không có tương tự như nhóm mổ mở. trường hợp nào tái phát. Thời gian sống còn So sánh kết quả theo dõi trung bình ở nhóm mổ nội soi và nhóm mổ mở là 32,3 ± 22,0 tháng và 35,8 ± 17,5 tháng. Khác biệt Trong nghiên cứu về u tuyến ức ác tính, không có ý nghĩa thống kê (p=0,686)(2). chúng tôi theo dõi đến thời điểm kết thúc nghiên cứu tháng 9/2013. Thời gian theo dõi trung bình Nghiên cứu so sánh của tác giả Liu, trên 120 20,54 ± 10,62 tháng, ngắn nhất 2 tháng, lâu nhất bệnh nhân u tuyến ức giai đoạn sớm (giai đoạn I 38 tháng. Ghi nhận kết quả: sau 6 tháng có 1 và II theo Masaoka) với 76 bệnh nhân mổ nội soi, trường hợp tái phát ở nhóm mổ nội soi còn ở 44 bệnh nhân mổ mở. Tác giả ghi nhận với thời nhóm mổ mở không có tái phát. Sau 12 tháng có gian theo dõi trung bình 60 tháng, nhóm mổ nội 1 trường hợp tái phát ở nhóm mổ nội soi, không soi cho kết quả tốt hơn về thời gian nằm viện, có trường hợp nào tái phát ở nhóm mổ mở. Tuy thời gian lưu ống dẫn lưu màng phổi. Còn kết nhiên khác biệt không có ý nghĩa thống kê quả theo dõi về ung thư học giữa hai nhóm (4) (p=0,539 và p=0,540). Phân tích 2 trường hợp tái không có sự khác biệt . phát này: 1 trường hợp u ở giai đoạn III, sau mổ Tác giả Sakamaki, Yasushi nghiên cứu so bệnh nhân không tham gia điều trị xạ trị, sau 6 sánh mổ mở và mổ nội soi trên 82 bệnh nhân u tháng u tái phát sau đó bệnh nhân được hoá trị tuyến ức giai đoạn I, II từ năm 1998 đến 2011. và có kết quả tốt. Còn 1 trường hợp u ở giai đoạn Tác giả ghi nhận, kết quả trung hạn về ung thư II, sau mổ cắt trọn u theo dõi sau 12 tháng u tái học trong giai đoạn sớm của u tuyến ức ở hai phát được mổ lại và hoá trị sau đó, kết quả tốt. nhóm mổ mở và mổ nội soi không khác biệt(8). Qua đó cho thấy, đối với nhóm mổ mở các u Tác giả Ye Bo nghiên cứu so sánh giữa mổ tuyến ức chưa ghi nhận tái phát ngay cả ở giai mở và mổ nội soi điều trị u tuyến ức giai đoạn đoạn III hay giai đoạn IV, còn trong nhóm mổ sớm trong thời gian 2008 đến 2012 trên 125 bệnh nội soi có 2 trường hợp tái phát. Điều này có nhân. Tác giả ghi nhận kết quả sớm ở nhóm mổ khác biệt, nhưng không có ý nghĩa thống kê. Cần nội soi tốt hơn, tuy nhiên kết quả dài hạn ở hai có thời gian theo dõi lâu hơn và số lượng bệnh nhóm không có khác biệt(11). nhân nhiều hơn. KẾT LUẬN Tác giả Chung, nghiên cứu 70 trường hợp Như vậy đối với các trường hợp u tuyến ức u tuyến ức (25 trường hợp mổ nội soi, 45 giai đoạn I và giai đoạn II. Mổ nội soi có nhiều trường hợp mổ mở) không ghi nhận trường lợi điểm về kết quả trong, sau mổ hơn so với mổ hợp nào tái phát trong thời gian theo dõi từ 5,5 mở. Kết quả trung hạn giữa hai nhóm không đến 78,6 tháng (trung bình 51,7 ± 15,8 tháng). khác biệt. Tỉ lệ không tái phát ước tính sau 2 năm, 5 năm, 7 năm ở nhóm mổ nội soi là 100%, 96% và TÀI LIỆU THAM KHẢO 96%. Ở nhóm mổ mở tương ứng là 98%, 95% 1. Ahmad U, Frank C Detterbeck (2014) "Diagnostic Evaluation of Anterior Mediastinal Masses and Clinical and Surgical và 95%. Khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Approach to Thymic Tumors via Sternotomy", Mastery of Tỉ lệ sống còn ước tính sau 2 năm, 5 năm, 7 Cardiothoracic Surgery. Lippincott Williams & Wilkin, 90 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 5 * 2016 Nghiên cứu Y học 2. Cheng YJ, Kao EL, Chou SH (2005), "Videothoracoscopic Treatment of Stage I and II Thymoma". Eur J Cardiothorac Resection of Stage II Thymoma: Prospective Comparison of the Surg, 37, (4), pp. 824-826. Results between Thoracoscopy and Open Methods.". American 8. Sakamaki Y, Oda T, Kanazawa G, Shimokawa T, Kido T, College of Chest Physicians, 128, pp. 3010-3012. Shiono H (2014), "Intermediate-term oncologic outcomes after 3. Chung JW, Kim HR, Chun MS, Kim YH, Park SI, Kim SR, Lee video-assisted thoracoscopic thymectomy for early-stage DH (2012), "Long-term Results of Thoracoscopic Thymectomy thymoma". J Thorac Cardiovasc Surg. for Thymoma without Myasthenia Gravis". The Journal of 9. Tagawa T, Yamasaki N, Tsuchiya T, Miyazaki T, Morino S, International Medical Research, 40, pp. 1973-1981. Akamine S, Nagayasu T (2014), "Thoracoscopic versus 4. Liu TJ, Lin MW, Hsieh MS, Kao MW, Chen KC, Chang CC, transsternal resection for early stage thymoma: long-term Kuo SW, Huang PM, Hsu HH, Chen JS, Lai HS, Lee JM (2014), outcomes". Surg Today, pp. 77-83. "Video-assisted thoracoscopic surgical thymectomy to treat 10. Theodore PR, Jablons D (2010) "Thoracic Wall, Pleura, early thymoma: a comparison with the conventional Mediastinum, and Lung ", Current Diagnosis and Treatment transsternal approach". Ann Surg Oncol, 21, (1), pp. 322-8. Surgery. Mc Graw Hill Medical, USA, pp. 305-358. 5. Nguyễn Công Minh (2011) "Quan điểm ung thư học trong điều 11. Ye B, Tantai JC, Ge XX, Li W, Feng J, Cheng M, Shi JX, Zhao H trị u tuyến ức và bệnh nhược cơ", Những tiến bộ mới trong (2013), "Surgical techniques for early-stage thymoma: Video- điều trị bệnh nhược cơ. Nhà Xuất Bản Y Học, Chi nhánh TP. assisted thoracoscopic thymectomy versus transsternal Hồ Chí Minh, tr. 123-151. thymectomy". J Thorac Cardiovasc Surg, pp. 126-130. 6. Nguyễn Công Minh (2011), "Quan điểm ung thư học trong điều trị u tuyến ức và bệnh nhược cơ". Tạp chí ung thư học Việt Nam, 3, tr. 170-176. Ngày nhận bài báo: 03/8/2016 7. Odaka M, Akiba T, Hiramatsu M, Matsudaira H et al (2010 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 31/8/2016 Apr), "Unilateral Thoracoscopic Subtotal Thymectomy for The Ngày bài báo được đăng: 05/10/2016 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 91