Kết quả sớm phẫu thuật cắt thùy điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ tại Bệnh viện Quân y 103

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 9-2018 69 KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT CẮT THÙY ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103 Nguyễn Thế Kiên1; Nguyễn Ngọc Trung1 Nguyễn Văn Nam1; Vũ Đức Thắng1; Nguyễn Trường Giang2 TÓM TẮT Mục tiêu: nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả sớm phẫu thuật cắt thùy điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ. Phương pháp: nghiên cứu mô tả cắt ngang. Kết quả: 63 bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ được phẫu thuật cắt thùy phổi - nạo vét hạch rốn phổi, trung thất. Tuổi trung bình 57,6 ± 9,7, tỷ lệ nam/nữ: 4,8/1. Triệu chứng lâm sàng chính: ho khan (57,1%), đau tức ngực (50,8%). Phân loại giai đoạn bệnh: 54,0% giai đoạn I; 23,8% giai đoạn II và 22,2% giai đoạn IIIa. Phẫu thuật cắt 1 thùy phổi 96,8%; cắt 2 thùy phổi 3,2%. Giải phẫu bệnh lý cho thấy ung thư biểu mô tuyến chiếm chủ yếu (66,7%). Thời gian rút dẫn lưu khoang màng phổi trung bình 5,5 ± 2,9 ngày. Biến chứng sau mổ gặp 11,1%. Không có trường hợp nào tử vong. Kết luận: ung thư phổi không tế bào nhỏ thường gặp ở người cao tuổi, chủ yếu ở nam giới. Phẫu thuật cắt thùy và nạo vét hạch hệ thống là phương pháp điều trị hiệu quả cho ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn sớm. * Từ khóa: Ung thư phổi; Ung thư phổi không tế bào nhỏ; Phẫu thuật cắt thùy. Early Results of Pulmonary Lobectomy to Treat Non-small Cell Lung Cancer at 103 Military Hospital Summary Objectives: The aim of this study is to review some clinical, subclinical characteristics and to assess early outcomes after pulmonary lobectomy. Subjects and methods: A descriptive, cross-sectional study on 63 patients underwent pulmonary lobectomy for treatment of non- small cell lung cancer at 103 Millitary Hospital from 2013 to 2017. Results: 63 patients with non-small cell lung cancer were at the age of 57.6 ± 97 years old, male/female: 4.8/1. The main clinical symptoms were dry cough (57.1%), chest pain (50.8%). Stage diagnosis of non-small cell lung cancer recorded: 54.0% of stage I; 23.8% of stage II, 22.2% of stage IIIa. Lobectomy 96.8%, bilobectomy 3.2%. Histopathology recorded adenocarcinoma was 66.7%. The mean of chest tube duration was 5.5 ± 2.9 days. The early postoperative complications occured in 11.1% and no death was seen. Conclusion: Non-small cell lung cancer is common in male, older people. Pulmonary lobectomy is an effective treatment with early stage non-small cell lung cancer. * Keywords: Lung cancer; Non-small cell lung cancer; Pulmonary lobectomy. 1. Bệnh viện Quân y 103 2. Học viện Quân y Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Thế Kiên (thekien103@gmail.com) Ngày nhận bài: 31/07/2018; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 12/11/2018 Ngày bài báo được đăng: 21/11/2018 T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 9-2018 70 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư phổi nguyên phát là một bệnh có tỷ lệ mắc đứng đầu trong các loại ung thư ở nam và đứng thứ ba ở nữ, là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong các bệnh ung thư ở người lớn. Năm 2008, thế giới có khoảng 1,6 triệu người mới mắc và gần 1,4 triệu người chết, đến năm 2012 con số này tương ứng là 1,82 triệu và 1,59 triệu [10]. Phương pháp điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ (UTPKTBN) thường phối hợp giữa phẫu thuật, xạ trị, hóa trị và điều trị đích, tùy thuộc vào týp mô bệnh học, giai đoạn bệnh và thể trạng bệnh nhân (BN). Trong đó, phẫu thuật đóng vai trò then chốt và cơ bản ở giai đoạn sớm, hóa trị và xạ trị có vai trò bổ trợ. Khoảng 25 - 30% số BN đến sớm còn chỉ định phẫu thuật. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm mục tiêu: Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật cắt thùy phổi điều trị UTPKTBN giai đoạn sớm. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tượng nghiên cứu. 63 BN UTPKTBN được phẫu thuật cắt thùy phổi, nạo vét hạch rốn phổi và trung thất tại Khoa Phẫu thuật Tim mạch và Lồng ngực, Bệnh viện Quân y 103 từ tháng 12 - 2013 đến 01 - 2017. 2. Phương pháp nghiên cứu. Nghiên cứu mô tả cắt ngang. Toàn bộ BN ung thư phổi được đánh giá về các đặc điểm: - Lâm sàng, cận lâm sàng, tầm soát di căn xa, chẩn đoán giai đoạn trước mổ. - Chỉ định phẫu thuật: UTPKTBN giai đoạn I, II và IIIA. Tình trạng toàn thân cho phép gây mê và phẫu thuật. - BN được phẫu thuật cắt thùy phổi bệnh lý, nạo vét hạch rốn phổi và trung thất bằng mở ngực hoặc mở ngực có video hỗ trợ. Sau mổ, đánh giá mô bệnh học và kết quả sớm. - Thu thập và xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 20.0. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Trong 4 năm từ 2013 - 2017, có 63 BN UTPKTBN được phẫu thuật cắt thùy phổi, độ tuổi trung bình 57,6 ± 9,7; BN trẻ tuổi nhất 36, BN lớn tuổi nhất 80. Tỷ lệ nam/nữ: 4,8/1. * Một số triệu chứng lâm sàng: Ho khan: 36 BN (57,1%); ho ra máu: 9 BN (14,3%); đau tức ngực: 32 BN (50,8%); khó thở: 6 BN (9,5%); gày sút cân: 8 BN (12,7%); tình cờ đi khám sức khỏe: 14 BN (22,2%). Triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất là ho khan và đau tức ngực. Hai triệu chứng này tương đương với tác giả khác [3]. Số BN phát hiện tình cờ khi đi khám sức khỏe chiếm tỷ lệ cao (14 BN = 22,2%), tương đương với nghiên cứu của các tác giả nước ngoài. Những khối u phát hiện tình cờ thường nhỏ, ở giai đoạn I. Kết quả này hoàn toàn phù hợp giai đoạn bệnh sau mổ với 34 BN giai đoạn IA và IB (54,0%). T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 9-2018 71 Bảng 1: Đặc điểm CT-scan lồng ngực (n = 63). Đặc điểm CT-scan Số BN (n = 63) Tỷ lệ (%) Vị trí Thùy trên (phải) Thùy giữa (phải) Thùy dưới (phải) Thùy trên (trái) Thùy dưới (trái) 20 2 19 15 7 31,7 3,2 30,2 23,8 11,1 Bờ viền khối u Tua gai Tròn đều 47 16 74,6 25,4 Kích thước u u ≤ 2 cm > 2 cm < u ≤ 3 cm > 3 cm < u ≤ 5 cm > 5 cm < u ≤ 7 cm u > 7 cm 6 24 25 6 2 9,5 38,1 39,7 9,5 3,2 Ngấm thuốc cản quang Mạnh Không 46 17 73,0 27,0 Chúng tôi gặp tổn thương bên phải nhiều hơn bên trái (65,1% so với 34,9%), trong đó thùy trên phải chiếm tỷ lệ nhiều nhất (31,7%). Kết quả này hoàn toàn phù hợp với nghiên cứu của Đồng Khắc Hưng (1995) [3]. Tuy nhiên, cho đến nay vẫn chưa lý giải được tại sao ung thư phổi ở phổi phải chiếm tỷ lệ cao hơn phổi trái. Do cấu tạo về giải phẫu học, nên với những khối u bên phổi phải, việc phẫu thuật cắt thùy điều trị ung thư dễ hơn phổi trái. Trong phẫu thuật cắt thùy phổi, khó khăn nhất là cắt thùy trên phổi trái. Khối u có bờ tua gai chiếm tỷ lệ cao (74,6%). Phần lớn các khối u (73%) ngấm thuốc cản quang mạnh phần nào xác định rõ bản chất ác tính của khối u. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Đồng Khắc Hưng, Tăng Văn Nhâm [3, 8]. Bảng 2: Đặc điểm nội soi phế quản (NSPQ) (n = 63). Hình ảnh NSPQ Số lượng (n = 63) Tỷ lệ (%) Không thấy hình ảnh tổn thương 48 76,2 Có hình ảnh tổn thương 15 23,8 Loại tổn thương U sùi Thâm nhiễm Chít hẹp 6 3 6 9,5 4,8 9,5 Phần lớn BN không thấy hình ảnh tổn thương trên NSPQ. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn của Trương Thanh Tùng (2014): tỷ lệ phát hiện tổn thương bất thường trên NSPQ là 21/33 BN (63,6%) [9]. Về hình thái tổn thương trên NSPQ tương tự như các tác giả khác. Theo Mai Xuân Khẩn (1995), 3 hình ảnh tổn thương nổi bật ở BN ung thư phế quản là u sùi, chít hẹp và thâm nhiễm niêm mạc, nhưng không có tổn thương nào đặc hiệu cho từng týp tế bào [4]. Phan Thanh Chương (1995) tiến hành nội soi cho 17 BN ung thư phổi trung tâm cho kết quả u sùi 10/17 BN (58,8%), thâm nhiễm 6/17 BN (35,3%) và chít hẹp lòng phế quản 5/17 BN (29,4%) [2]. * Phương thức phẫu thuật (n = 63): Cắt 1 thùy phổi: 61 BN (96,8%); cắt 2 thùy phổi: 2 BN (3,2%); cắt 1 phổi: 0 BN (0%). Hầu hết các trường hợp cắt 1 thùy phổi. Dương Thanh Luận (2009) nghiên cứu 84 BN ung thư phổi được điều trị T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 9-2018 72 ngoại khoa thấy cắt 1 thùy phổi 64,3%; cắt 2 thùy phổi 25%; cắt 1 phổi 10,7% [6]. Kết quả của chúng tôi khác so với Dương Thanh Luận là do nhóm BN trong nghiên cứu này phần lớn ở giai đoạn I và giai đoạn II, còn của Dương Thanh Luận gặp chủ yếu ở giai đoạn IIIa (60,7%) [6]. * Mô bệnh học sau mổ (n = 63). Ung thư biểu mô tuyến chiếm tỷ lệ cao vượt trội (42 BN = 66,7%), tiếp đến là ung thư biểu mô tế bào vảy (12 BN = 19,0%); ung thư biểu mô kém biệt hóa (8 BN = 12,7%); u carcinoid điển hình (1 BN = 1,6%). Kết quả này hoàn toàn phù hợp với nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước [7]. Chúng tôi ghi nhận 1 trường hợp (1,6%) u carcinoid phổi điển hình. Đây là dạng tổn thương hiếm gặp trong ung thư phổi (1 - 2%). U carcinoid phổi hay còn gọi u thần kinh nội tiết carcinoid khí phế quản có 2 dạng chính là u carcinoid điển hình với mức độ ác tính thấp và u carcinoid không điển hình với mức độ ác tính trung bình. Theo Nguyễn Hữu Lân và CS (2014), từ 2008 đến 2013 tại Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch ghi nhận 24 trường hợp u carcinoid phổi, trong đó 4 trường hợp u carcinoid điển hình và 20 trường hợp u carcinoid không điển hình [5]. * Chẩn đoán giai đoạn bệnh sau mổ (n = 63): Giai đoạn Ia: 18 BN (28,6%); giai đoạn Ib: 16 BN (25,4%); giai đoạn IIa: 11 BN ( 17,5%); giai đoạn IIb: 4 BN (6,3%); giai đoạn: IIIa: 14 BN (22,2%). Phần lớn BN ung thư phổi ở giai đoạn sớm, kết quả này hoàn toàn phù hợp với đặc điểm lâm sàng với 14 BN (22,2%) phát hiện tình cờ qua khám sức khỏe. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cao hơn các tác giả trong nước [7]. Tuy nhiên, lại tương đương với các tác giả nước ngoài. Ở các nước tiên tiến, một phần do nhận thức cao, mặt khác trang thiết bị hiện đại nên BN ung thư phổi thường được phát hiện ở giai đoạn sớm. Bảng 3: Thời gian dẫn lưu khoang màng phổi sau mổ. Thời gian (ngày) Số BN (n = 63) Tỷ lệ (%) < 3 3 4,8 3 - 5 36 57,1 > 5 24 38,1 Trung bình 5,5 ± 2,9 Phần lớn BN được rút dẫn lưu từ 3 - 5 ngày (57,1%), 2 BN phải lưu dẫn lưu lâu (14 ngày) do có nhiễm khuẩn vết mổ xuất tiết dịch vào khoang màng phổi. Kết quả của chúng tôi có sự khác biệt với Nguyễn Hoàng Bình và CS (2012): thời gian dẫn lưu 2,8 ngày; Onaitis và CS (2006) nghiên cứu trên 500 BN thấy thời gian rút dẫn lưu trung bình 3 ngày [1, 12]. * Biến chứng sau mổ: Nhiễm khuẩn vết mổ: 2 BN (3,2%); tràn dịch khoang màng phổi: 3 BN (4,8%); tràn khí khoang màng phổi kéo dài: 4 BN (6,3%); viêm phổi, xẹp phổi: 0 BN (0%). Phẫu thuật cắt thùy phổi là một phẫu thuật tương đối an toàn với tỷ lệ tử vong từ 1 - 5%. Chúng tôi không gặp trường hợp nào tử vong, không có tai biến xảy ra trong phẫu thuật, 4 trường hợp (6,3%) tràn khí kéo dài, 2 BN (3,2%) có biến chứng T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 9-2018 73 nhiễm khuẩn vết mổ, cả 2 BN này kèm theo xuất tiết dịch vào khoang màng phổi. Như vậy, tổng số có 7 BN (11,1%) có biến chứng sau mổ. Trong 2 trường hợp tràn dịch khoang màng phổi, 1 BN phải dẫn lưu khoang màng phổi lại, 1 BN chỉ cần chọc hút dịch khoang màng phổi. Cả 2 BN đều cho kết quả tốt, tương đương với nghiên cứu của Nicastri và CS trên 153 BN: tỷ lệ biến chứng 6%. Onaitis (2006) còn đề cập đến các biến chứng hiếm gặp như nhồi máu cơ tim (0,4%), suy hô hấp (1,2%), thiếu máu não (0,4%) [12]. Tuy nhiên, chúng tôi không ghi nhận trường hợp nào. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 63 BN UTPKTBN được phẫu thuật cắt thùy phổi - nạo vét hạch rốn phổi và trung thất, tuổi trung bình 57,6 ± 9,7; tỷ lệ nam/nữ: 4,8/1, chúng tôi nhận thấy: - Triệu chứng lâm sàng chính là ho khan (57,1%), đau tức ngực (50,8%). - Tổn thương bên phổi phải nhiều hơn bên trái (65,1% so với 34,9%), trong đó thùy trên phải chiếm tỷ lệ nhiều nhất (31,7%). - Phẫu thuật cắt thùy phổi - nạo vét rốn phổi và trung thất áp dụng cho tất cả 63 BN. Hầu hết các trường hợp cắt 1 thùy phổi (96,8%). 2 BN (3,2%) cắt 2 thùy phổi. - Ung thư biểu mô tuyến chiếm tỷ lệ cao (66,7%), tiếp đến là ung thư biểu mô tế bào vảy (19,0%). - Phân loại giai đoạn: 54,0% giai đoạn I; 23,8% giai đoạn II và 22,2% giai đoạn IIIa. - Không có tử vong hoặc tai biến trong phẫu thuật, 7 trường hợp (11,1%) có biến chứng sau mổ, trong đó 4 trường hợp rò khí kéo dài (6,3%), 2 trường hợp (3,2%) có biến chứng nhiễm khuẩn vết mổ. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Nguyễn Hoàng Bình, Vũ Hữu Vinh, Đỗ Kim Quế. Phẫu thuật nội soi lồng ngực cắt thùy phổi: kết quả ban đầu tại Bệnh viện Chợ Rẫy. Báo cáo Hội nghị Phẫu thuật Lồng ngực - Tim mạch Toàn quốc lần thứ 4. Hà Nội. 2012. 2. Phan Thanh Chương. Chẩn đoán ung thư phổi nguyên phát bằng kỹ thuật nội soi phế quản ống mềm. Khả năng phân týp bằng phương pháp tế bào. So sánh với chẩn đoán mô bệnh. Luận văn Thạc sỹ Y học. Học viện Quân y. 1995. 3. Đồng Khắc Hưng. Góp phần nghiên cứu về lâm sàng, X quang phổi và một số kỹ thuật xâm nhập để chẩn đoán ung thư phổi nguyên phát. Luận án Phó Tiến sỹ. Học viện Quân y. 1995. 4. Mai Xuân Khẩn. Góp phần nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, X quang phổi và nội soi phế quản ống mềm ở BN ung thư phổi nguyên phát. Luận văn Thạc sỹ Y học. Học viện Quân y. 1995. 5. Nguyễn Hữu Lân và CS. Biểu hiện lâm sàng, NSPQ, hình ảnh học và tiên lượng của u thần kinh nội tiết carcinoid khí phế quản phổi điển hình và không điển hình. Tạp chí Y học TP. HCM. 2014, 18 (1). 6. Dương Thanh Luận. Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị ngoại khoa ung thư phổi tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Định. Luận văn Chuyên khoa Cấp II. Học viện Quân y. 2009. 7. Nguyễn Hoài Nam. Nghiên cứu hình thái giải phẫu bệnh và lâm sàng của bệnh ung thư phổi được điều trị bằng phẫu thuật. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 9-2018 74 Tạp chí Y học TP. Hồ Chí Minh. 2003, tập 7, phụ bản của số 4. 8. Tăng Văn Nhâm. Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, X quang kết hợp các kỹ thuật lấy bệnh phẩm qua soi phế quản ống mềm chẩn đoán ung thư phế quản. Luận văn Thạc sỹ Y học. Học viện Quân y. 2005 9. Trương Thanh Tùng. Nghiên cứu đặc điểm tổn thương đường thở bằng nội soi phế quản mềm dải sáng hẹp ở BN ung thư phổi. Luận văn Tốt nghiệp Bác sỹ Nội trú. Học viện Quân y. 2014. 10. Globocal IARC. Cancer incidence, mortality and prevalence. Worldwide, version 1.0. IARC Cancer base, N0 7, IARC Press. 2010. 11. Lin P.Y et al. Tumor size matters differently in pulmonary adenocarcinoma and squamous cell carcinoma. Lung Cancer. 2010, 67 (3), pp.296-300. 12. Onaitis M.W, Petersen R.P, S.S Balderson. Thoracoscopic lobectomy is a safe and versatile procedure: Experience with 500 consecutive patients. Ann Surg. 2006, 244, pp.420-425.