Kết quả sớm phẫu thuật cắt thân đuôi tụy bảo tồn lách

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Chuyên Đề Ngoại Khoa 150 KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT CẮT THÂN ĐUÔI TỤY BẢO TỒN LÁCH Đỗ Hoài Kỷ*, Phan Minh Trí**, Võ Trường Quốc**, Đoàn Tiến Mỹ***, Phạm Hữu Thiện Chí*** TÓM TẮT Mở đầu: U thân và đuôi tụy là bệnh lý tương đối hiếm gặp hơn so với u đầu tụy. Phẫu thuật cắt thân đuôi tụy là một phẫu thuật khá phức tạp và bảo tồn lách hay không nên được quyết định trên từng trường hợp bệnh nhân cụ thể. Nhiều trung tâm trên thế giới đã nghiên cứu rất sâu về phẫu thuật cắt thân đuôi tụy bảo tồn lách vẫn an toàn và hiệu quả. Chúng tôi muốn thực hiện nghiên cứu này ở bệnh viện Chợ Rẫy nhằm xác định: Tính khả thi của phẫu thuật cắt thân đuôi tụy bảo tồn lách? Mục tiêu nghiên cứu: Xác định tỉ lệ tai biến, biến chứng sớm của phẫu thuật cắt thân đuôi tụy bảo tồn lách. Xác định các yếu tố: kích thước u, vị trí u, bản chất u, có giúp đánh giá khả năng không thắt bó mạch lách trong cắt thân đuôi tụy bảo tồn lách. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu, mô tả loạt ca. Tất cả các bệnh nhân tuổi từ 16 trở lên và được mổ cắt thân đuôi tụy bảo tồn lách tại Khoa ngoại Gan Mật Tụy Bệnh viện Chợ Rẫy Tp. Hồ Chí Minh từ 01/01/2012 đến 31/12/2017. Kết quả: Chúng tôi cắt thân đuôi tụy bảo tồn lách được 47 trường hợp. Trong đó 26 trường hợp bảo tồn lách với không cắt bó mạch lách (kỹ thuật Kimura), 13 trường hợp bảo tồn lách với cắt bó mạch lách (kỹ thuật Warshaw), 8 trường hợp bảo tồn lách với không cắt bó mạch lách thất bại nên chuyển bảo tồn lách với cắt bó mạch lách. Có 16 trường hợp mổ nội soi 31 trường hợp mổ mở, tai biến chung trong mổ 11 trường hợp. Tuổi trung bình 41,13 (17-76). Nữ: nam = 4,9:1. Kích thước trung bình của u là 6,9cm nhỏ nhất là 1,5cm, lớn nhất là 20cm. Thời gian mổ trung bình là 182 phút (60 phút – 420 phút). Thời gian nằm viện trung bình là 7,7ngày (3 ngày – 21ngày). Biến chứng chung sau mổ 7 trường hợp, rò tụy sau mổ 5 trường hợp, không có trường hợp rò tụy nào phải mổ lại, không có trường hợp nào tử vong. Kết luận: Tỉ lệ tai biến cắt thân đuôi tụy bảo tồn lách 23,4%; biến chứng sớm sau mổ 14,9%. Không trường hợp nào mổ lại, hay tử vong trong nghiên cứu. Các yếu tố: kích thước u, tính chất u, vị trí u hay phương pháp mổ mở hay mổ nội soi cũng không giúp đánh giá được phương pháp bảo tồn lách có hay không cắt bó mạch lách. Từ khoá: u thân đuôi tuỵ, cắt thân đuôi tuỵ bảo tồn lách ABSTRACT THE SHORT-TERM RESULT OF DISTAL PANCREATECTOMY WITH SPLENIC PRESERVATION Do Hoai Ky, Vo Truong Quoc, Phan Minh Tri, Doan Tien My, Pham Huu Thien Chi * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 1- 2019: 150-153 Introduction: The tumor of pancreatic body and tail is relatively rare compared to those of head of pancreas. Pancreatic carcinoma’s surgery is a complex surgery and splenic preservation should be decided on every case. Many centers in the world have researched deeply in the surgical of distal pancreatectomy with splenic preservation safety and effective. We would like to carry out this study in Cho Ray Hospital to determine: The feasibility of surgical of distal pancreatectomy with splenic preservation. Objectives: (1) To determine the rate of early complications of splenectomy surgery to preserve the spleen. (2) Determination of factors: tumor size, tumor location, tumor characteristic to help assess the possibility of *Bệnh viện Đa khoa Nha Trang **Bộ môn Ngoại tổng quát, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh ***Khoa Ngoại Gan Mật Tụy, Bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: BSCK2. Đỗ Hoài Kỷ ĐT: 0913451019 Email: dohoaiky76@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Chuyên Đề Ngoại Khoa 151 preserving the splenic vessels in of distal pancreatectomy with splenic preservation. Method: retrospective study, case series description. All patients aged 16 years and older with distal pancreatectomy and splenic preservation at Cho Ray Hospital Cho Ray Hospital Ho Chi Minh City from 01/01/2012 to 31/12/2017. Result: We had 47 case of distal pancreatectomy with splenic preservation. There were 26 cases of splenic preservation with preserving the splenic vessels (Kimura technique), 13 cases of splenectomy but not preserving the splenic vessels (Warshaw technique). There were 16 cases of laparoscopic surgery, 31 cases open surgery, general complication in surgery 11 cases. The mean age was 41.13 (17-76). Female: Male: 4.9: 1. The average size of the tumor is 6.9 cm, the smallest is 1.5cm, the largest is 20cm. Average operating time is 182 minutes (60 minutes - 420 minutes). The mean hospital stay was 7.7 days (3 days - 21 days). General complication after surgery in 7 cases, pancreatic fistula in 5 cases, no cases need re-operation, no mortality. Conclusion: The rate of intraopertative incidence was 23.4%; complications after surgery 14.9%. No case of re-operation or mortality in the study. Factors such as tumor size, tumor location, tumor characteristic did not help assess the possibility of preserving the splenic vessels in of distal pancreatectomy with splenic preservation. Keywords: pancreatic tail and body’s tumor, pancreatectomy with splenic preservation ĐẶT VẤN ĐỀ U thân và đuôi tụy là bệnh lý tương đối hiếm gặp hơn so với u đầu tụy. Ung thư thường được phát hiện muộn nên khả năng cắt bỏ được u là không nhiều, đặc biệt là với những u ác tính của thân, đuôi tụy. Nhờ sự phát triển của hình ảnh học, nên u thân và đuôi tụy ngày nay được phát hiện sớm hơn; cũng như đánh giá được tổn thương trước mổ đầy đủ hơn. Do vậy vài năm gần đây nhiều nghiên cứu thế giới đã nghiên cứu rất sâu về phẫu thuật cắt thân đuôi tụy bảo tồn lách vẫn an toàn và hiệu quả. Bệnh nhân không phải mất đi chức năng sinh lí của lách, cũng như tránh được những biến chứng sau cắt lách. Ở BV Chợ Rẫy TP. Hồ Chí Minh, có nhiều nghiên cứu nói về cắt thân đuôi tụy nhưng chưa có nghiên cứu nào phân tích sâu về vấn đề cắt thân đuôi tụy bảo tồn lách, nên chúng tôi làm nghiên cứu để xác định: Tính khả thi của phẫu thuật cắt thân đuôi tụy bảo tồn lách? Mục tiêu nghiên cứu Xác định tỉ lệ tai biến, biến chứng sớm của phẫu thuật cắt thân đuôi tụy bảo tồn lách. Xác định các yếu tố: kích thước u, vị trí u, bản chất u, có giúp đánh giá khả năng không thắt bó mạch lách trong cắt thân đuôi tụy bảo tồn lách. ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tất cả các bệnh nhân tuổi từ 16 trở lên và được mổ cắt thân đuôi tụy bảo tồn lách tại Khoa ngoại Gan Mật Tụy Bệnh viện Chợ Rẫy Tp. Hồ Chí Minh từ 01/01/2012 đến 31/12/2017. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu hồi cứu, mô tả loạt ca. KẾT QUẢ Trong vòng 6 năm từ tháng 01/2012 đến tháng 12/2017 chúng tôi thu thập được 47 trường hợp u thân và đuôi tụy được phẫu thuật nội soi và mổ mở cắt thân và đuôi tụy bảo tồn lách. Trong số 47 trường hợp này tuổi trung bình 41,13 (17-76). Nữ: nam = 4,9:1. Kích thước trung bình của u là 6,9cm nhỏ nhất là 1,5cm, lớn nhất là 20cm. Thời gian mổ trung bình là 182 phút (60–420 phút). Thời gian nằm viện trung bình là 7,7 ngày (3 ngày – 21ngày). Trong số 47 trường hợp này có 16 trường hợp mổ nội soi 31 trường hợp mổ mở, tai biến chung trong mổ 11 trường hợp. Biến chứng chung sau mổ 7 trường hợp, rò tụy sau mổ 5 trường hợp, không có trường hợp rò tụy nào phải mổ lại, không có trường hợp nào tử vong. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Chuyên Đề Ngoại Khoa 152 Triệu chứng cơ năng là đau bụng trên rốn hay đau hạ sườn trái chiếm tỉ lệ lớn, đây cũng là nguyên nhân giúp cho bệnh nhân đi khám và phát hiện được bệnh. Bảng 1: Chẩn đoán hình ảnh CT scan bụng trước mổ Chẩn đoán hình ảnh CT scan Tần suất (n =47) Tỉ lệ % Vị trí u Đuôi tụy 20 42,6 Thân tụy 17 36,2 Thân – đuôi tụy 10 21,3 Không phát hiện u 0 0 Tính chất u U đặc 15 31,9 U nang 22 46,8 U hỗn hợp 10 21,3 Bảng 2: Cắt tụy Cắt tụy Tần suất (n = 47) Tỉ lệ % Cắt tụy Thân – đuôi 9 19,1 Đuôi 38 80,1 Dụng cụ cắt tụy Stapler 25 53,2 Dao điện 17 36,2 Dao siêu âm 5 10,6 Khâu tăng cường mặt cắt tụy Có 24 51,1 Không 22 46,8 Cắt tụy bảo tồn lách theo phương pháp Kimura 26 55,3 Warshaw 13 27,7 Kimura Warshaw 8 17 Thời gian mổ: Thấp nhất: 60 phút, dài nhất: 420 phút, trung bình: 182,45 phút, độ lệch chuẩn: ±72,45. Bảng 3: Biến chứng sau mổ Tần suất (n = 47) Tỉ lệ % Biến chứng sau mổ 7 14,9 Rò tụy 5 10,6 Viêm tụy 2 4,3 Kết quả giải phẫu bệnh chiếm nhiều nhất là u thanh dịch 18 trường hợp, kế đến u đặc giả nhú 12 trường hợp, có 3 trường hợp u insulin. Thời gian nằm viện: Thấp nhất: 3 ngày, dài nhất: 21 ngày, trung bình: 7,74 ngày, độ lệch chuẩn: ± 2,92. Phương pháp mổ nội soi hay mổ mở có liên quan tới phương pháp chuyển từ không cắt bó mạch lách sang cắt bó mạch lách. Nhóm mổ nội soi chuyển từ kỹ thuật Kimura sang kỹ thuật Warshaw chiếm 45,5% cao hơn nhóm mổ mở chiếm 13%, có thể do kỹ thuật bóc tách bó mạch lách ra khỏi tụy qua nội soi của phẫu thuật viên chưa có nhiều kinh nghiệm. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê p = 0,037 < 0,05 phép kiểm chi bình phương. BÀN LUẬN Tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu là 41,13 tuổi, nhỏ nhất là 17 tuổi, lớn nhất là 76 tuổi. Trong đó chiếm tỉ lệ đa số là độ tuổi từ 40 trở lên (55,3%). Tuy vậy không nhận thấy có sự liên quan của độ tuổi và bệnh, bệnh xảy ra ở tất cả các độ tuổi. Carricaburu E và cộng sự cũng báo cáo 1 trường hợp mổ cắt thân đuôi tụy nội soi cho bé trai 9 tuổi bị ung thư đuôi tụy giai đoạn sớm năm 2003, Gianluigi M và cộng sự đã báo cáo 1 trường hợp cắt thân đuôi tụy nội soi bảo tồn lách cho bé gái 11 tuổi bị u dạng đặc giả nhú vào năm 2007(3). Mổ nội soi 16 trường hợp, mổ mở 31 trường hợp. Có 25 trường hợp cắt tụy bằng stapler chiếm 53,2%, còn lại cắt bằng dao siêu âm hay dao cắt đốt đơn cực. Dùng stapler cắt ngang qua thân tụy cách bờ an toàn u khoảng 2cm, các trường hợp cắt bằng dao thường gặp trong mổ mở. Nhiều nghiên cứu cho thấy rằng lách có vai trò quan trọng trong vấn đề miễn dịch. Quan sát những bệnh nhân có cắt lách kèm theo sau cắt đại tràng, cắt dạ dày và Mayo là tác giả đầu tiên mô tả kỹ thuật cắt thân đuôi tụy năm 1913(1). Đến năm 1943 cắt thân đuôi tụy bảo tồn lách lần đầu tiên được mô tả bởi Mallet-Guy và Vachon. Kỹ thuật bảo tồn lách này bao gồm bảo tồn động, tĩnh mạch lách hay còn gọi là kỹ thuật Kimura(2). Đến năm 1988 Warshaw(6) đề xuất kỹ thuật bảo tồn lách với cắt mạch lách. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 47 ca cắt thân đuôi tụy bảo tồn lách, trong đó có 55,3% (26/47) trường hợp bảo tồn lách với bảo tồn bó mạch lách là kỹ thuật Kimura, 21 trường hợp (44,7%) Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Chuyên Đề Ngoại Khoa 153 bảo tồn lách với cắt bó mạch lách là kỹ thuật Warshaw. Trong nghiên cứu của chúng tôi thời gian mổ trung bình theo phương pháp Warshaw là 208 phút 65,1. Thấp nhất 110 phút, dài nhất 420 phút. Thời gian mổ trên 240 phút chiếm tỉ lệ 19%. Thời gian mổ trung bình theo phương pháp Kimura là 161 phút ± 72,4. Thấp nhất 60 phút, dài nhất 340. Thời gian mổ trên 240 phút chiếm tỉ lệ 11,5%. Tỉ lệ tai biến trong mổ chung của chúng tôi là 23,4%, trong đó đa số là chảy máu tĩnh mạch lách 17%. Chảy máu khi phẫu thuật là việc khó tránh khỏi, nhất là phẫu thuật khu vực tụy tạng nơi có rất nhiều mạch máu quan trọng. Thông thường khi chảy máu xử lý được trong phẫu thuật thì không gọi là tai biến, tuy nhiên các trường hợp của nghiên cứu chúng tôi là các trường hợp có liên quan đến thay đổi kỹ thuật như chuyển mổ mở hay chuyển cắt bó mạch lách. Trong 8 (17%) ca chảy máu tĩnh mạch thì có 7 ca phải chuyển phương pháp bảo tồn lách có cắt bó mạch lách. Có 1 trường hợp chảy máu động mạch lách và 1 trường hợp chảy máu tĩnh mạch cửa chúng tôi phải cắt bó mạch lách và khâu lại tĩnh mạch cửa, có 1 trường hợp chảy máu diện bóc tách và chảy máu tĩnh mạch lách khâu cầm máu được. Khi so sánh với các tác giả khác tỉ lệ tai biến chungtrong mổ theo Dai là 16%, tác giả DiNorcia là 28,2%. Vậy tai biến chung của chúng tôi tương đương 2 tác giả trên, nhưng có thấp hơn tác giả Nguyễn Thanh Thoại là 45,2% có thể do kỹ thuật nội soi khó hơn và không có trường hợp nào tử vong(5). Có 7 trường hợp 14,9% biến chứng sau mổ trong đó rò tụy là 10,6% (5 trường hợp) và viêm tụy sau mổ là 4,3% (2 trường hợp). Trong 2 trường hợp viêm tụy là hậu phẫu ngày thứ 2 bệnh nhân có triệu chứng đau bụng thượng vị kèm sốt, xét nghiệm BC > 10G/L, amylase máu > 369UI/L, cả hai bệnh nhân điều trị nội sau đó ổn định. Trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Quang Dũng cũng có 1 trường hợp viêm tụy sau mổ và điều trị nội bệnh nhân ổn định(4). Trường hợp nằm viện lâu nhất của chúng tôi là 21 ngày, đây là trường hợp bệnh nhân rò tụy kéo dài nhưng không cần can thiệp ngoại khoa chỉ điều trị nội sau đó bệnh nhân ổn định. Do vậy tỉ lệ thời gian nằm viện trung bình của chúng tôi thấp hơn nhiều tác giả có thể tỉ lệ biến chứng thấp hơn và biến chứng nhẹ hơn. So với các tác giả cho thấy giữa 2 nhóm phương pháp mổ không có khác biệt ý nghĩa thống kê về thời gian nằm viện trung bình. KẾT LUẬN Mổ nội soi hay mổ mở cắt thân đuôi tụy bảo tồn lách điều trị u lành tính thân và đuôi tụy có thể thực hiện một cách an toàn và hiệu quả ở cơ sở y tế chuyên sâu. Tỉ lệ tai biến cắt thân đuôi tụy bảo tồn lách 23,4%; biến chứng sớm sau mổ 14,9%. Không trường hợp nào mổ lại, hay tử vong trong nghiên cứu. Các yếu tố: kích thước u, tính chất u, vị trí u hay phương pháp mổ mở hay mổ nội soi cũng không giúp đánh giá được phương pháp bảo tồn lách có hay không cắt bó mạch lách. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Hou B, Xiong D, Chen S, et al. (2018). Splenic vessel preservation versus splenic vessel resection in laparoscopic spleen-preserving distal pancreatectomy. 88(6):pp. E532-e538. 2. Kimura W, Yano M, Sugawara S et al (2010). Spleen- preserving distal pancreatectomy with conservation of the splenic artery and vein: techniques and its significance. J Hepatobiliary Pancreat Sci, 17 (6):pp. 813-23. 3. Gianluigi M et al (2007). Laparoscopic Distal Pancreatectomy in Children: Case Report and Review of the Literature. Annals of Surgical Oncology. 2007 March, 14(3):pp. 1065-1069. 4. Nguyễn Quang Dũng (2015). Đánh giá kết quả phẫu thuật u đặc thân đuôi tụy. Luận án chuyên khoa II, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. 5. Nguyễn Thanh Thoại (2013). Kết quả điều trị phẫu thuật nội soi u thân đuôi tụy. Luận văn chuyên khoa II, Đại học Y dược TP. Hồ Chí Minh. 6. Warshaw AL (1988). Conservation of the spleen with distal pancreatectomy. Arch Surg, 41, pp. 550-553. Ngày nhận bài báo: 8/11/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 10/12/2018 Ngày bài báo được đăng: 10/03/2019