Kết quả sớm điều trị phẫu thuật tổn thương đường mật trong cắt túi mật nội soi

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Chuyên Đề Ngoại Khoa 166 KẾT QUẢ SỚM ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT TỔN THƯƠNG ĐƯỜNG MẬT TRONG CẮT TÚI MẬT NỘI SOI Trần Hoàng Phú*, Phan Minh Trí**, Võ Trường Quốc**, Đoàn Tiến Mỹ***, Phạm Hữu Thiện Chí*** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Tổn thương đường mật (TTĐM) là một biến chứng rất nghiêm trọng và phức tạp, có thể gặp trong các phẫu thuật tiêu hóa và gan mật tụy, thường gặp trong phẫu thuật cắt túi mật. phẫu thuật nội soi để điều trị bệnh túi mật cho nhiều ưu điểm. Ở Việt Nam cũng như trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về tổn thương đường mật trong phẫu thuật nội soi cắt túi mật, nhưng với những tiến bộ trong thời gian gần đây đã ảnh hưởng đến kết quả điều trị phẫu thuật trong tổn thương đường mật như thế nào. Mục tiêu nghiên cứu: (1) Khảo sát đặc điểm thương tổn trong những trường hợp tổn thương đường mật được can thiệp phẫu thuật. (2) Xác định tỷ lệ tai biến và biến chứng của điều trị phẫu thuật. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu, mô tả loạt ca. Chọn tất cả các trường hợp thỏa tiêu chí chọn mẫu được điều trị tại BV Chợ Rẫy từ 01/2012 đến 03/2018. Kết quả: Có 24 trường hợp thoả tiêu chuẩn. Nữ gặp nhiều hơn nam, chiếm 87,5% (21/24 bệnh nhân), nam 12,5% (3/24). Tỉ số nam/nữ =1/7. Tuổi trung bình là 48±11,8 tuổi (31-83 tuổi). Thường gặp là những tổn thương đường mật lớn, theo phân loại Strasberg D và E, E2 chiếm tỷ lệ cao. Thời gian sau mổ cắt túi mật nội soi đến khi phục hồi TTĐM trung bình là: 5,1±3 tuần. Có 4 bệnh nhân (16,7%) có biến chứng chủ yếu tập chung ở những bệnh nhân can thiệp phẫu thuật sớm trước 6 tuần. Thời gian nằm viện trung bình là 10,4 ± 3,8 ngày. Kết luận: Những tổn thương đường mật lớn, theo phân loại Strasberg D và E, E2 chiếm tỷ lệ cao. Điều trị phẫu thuật nối ống gan - hỗng tràng kiểu Roux-en-Y, cho kết quả kết quả sớm tốt, tỷ lệ biến chứng và tử vong thấp. Từ khoá: tổn thương đường mật, Strasberg classification ABSTRACT THE SHORT-TERM RESULT OF SURGERY FOR BILIARY DAMAGE AFTER LAPAROSCOPIC CHOLECYSTETOMY Tran Hoang Phu, Phan Minh Tri, Vo Truong Quoc, Doan Tien My, Pham Huu Thien Chi * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 1- 2019: 166-170 Introduction: Biliary tract lessions are a very serious and complex complication that can be seen in gastrointestinal and pancreatic surgery, commonly seen in cholecystectomy. Laparoscopic surgery for treating gallbladder disease has many advantages. In Vietnam as well as in the world there have been many studies on bile duct injury in cholecystectomy, but how is the recent advances have affected the outcome of treatment in biliary damages. Objectives: (1) Investigation of traumatic characteristics in cases of biliary injury. (2) Determining the incidence of morbidity and mortality of surgical treatment. * Bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu – Bến Tre ** Bộ môn Ngoại tổng quát, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh *** Khoa Ngoại Gan Mật Tụy, Bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc BSCK2. Trần Hoàng Phú ĐT: 0973320212 Email: trhphu35@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Chuyên Đề Ngoại Khoa 167 Method: retrospective study, case series description. Select all cases that meet the criteria for treatment at Cho Ray Hospital from 01/2012 to 03/2018. Results: There were 24 standardized cases. Women accounting for 87.5% (21/24 patients), male 12.5% (3/24). Male / female ratio = 1/7. Mean age was 48 ± 11.8 years (31-83 years). Classification E, E2 is high. The time after endoscopic cholecystectomy for recovery was 5.1 ± 3 weeks. There were 4 patients (16.7%) with major complications in patients who had operated before 6 weeks. Average hospitalization was 10.4 ± 3.8 days. Conclusions: The major lessions of the bile ducts, according to the Strasberg D and E classification, are high in E2. Biliary – jejunal anastomosisi as Roux-en-Y, results in well outcomes, low morbidity and mortality. Keywords: biliary injury, Strasberg classification ĐẶT VẤN ĐỀ Tổn thương đường mật (TTĐM) là một biến chứng rất nghiêm trọng và phức tạp, làm tăng tỷ lệ biến chứng và tử vong. Tổn thương đường mật có thể gặp trong các phẫu thuật tiêu hóa và gan mật tụy, thường gặp trong phẫu thuật cắt túi mật. Theo thế giới tỷ lệ tổn thương đường mật trong phẫu thuật cắt túi mật, mổ mở là 0,1- 0,3%(3,4), nhưng tỷ lệ này lên tới 0,4 - 0,6% trong phẫu thuật nội soi cắt túi mật. Tại Việt Nam, tỷ lệ tổn thương đường mật trong phẫu thuật nội soi cắt túi mật là 0,7% - 1%(5,6,7). Ở Việt Nam cũng như trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về tổn thương đường mật trong phẫu thuật nội soi cắt túi mật, nhưng với những tiến bộ trong thời gian gần đây đã ảnh hưởng đến kết quả điều trị phẫu thuật trong tổn thương đường mật như thế nào. Mục tiêu nghiên cứu Khảo sát đặc điểm thương tổn trong những trường hợp tổn thương đường mật được can thiệp phẫu thuật. Xác định tỷ lệ tai biến và biến chứng của điều trị phẫu thuật. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Dân số chọn mẫu là những bệnh nhân tổn thương đường mật do phẫu thuật cắt túi mật bằng phương pháp mổ nội soi tại khoa Gan Mật Tụy tại BV Chợ Rẫy và các trung tâm khác chuyển đến từ 01/2012 đến 03/2018. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu hồi cứu, mô tả loạt ca. KẾT QUẢ Trong thời gian hơn 6 năm, từ tháng 01/2012 đến tháng 03/2018 có 24 trường hợp thoả tiêu chuẩn chọn mẫu. Nữ gặp nhiều hơn nam, chiếm 87,5% (21/24 bệnh nhân), nam 12,5% (3/24). Tỉ số nam/nữ =1/7. Bệnh nhân trẻ tuổi nhất là 31, lớn nhất là 83, trung bình là 48±11,8 tuổi (31- 83 tuổi). Lứa tuổi chiếm đa số là từ 30-59. Chỉ định cắt túi mật nội soi Với chẩn đoán viêm túi mật cấp chiếm đa số 9/24 bệnh nhân (37,5). Nội soi mật tụy ngược dòng Biểu đồ 1: Thời điểm phát hiện tổn thương đường mật Có 17/23 bệnh nhân được làm ERCP. Thất bại 3 bệnh nhân do hẹp nhú Vater, 14 bệnh nhân được làm ERCP thành công. Trong 14 bệnh nhân làm ERCP thành công phát hiện đa số là hình ảnh cắt cụt OGC, 11/14 bệnh nhân và 3/14 vừa có hình ảnh cắt cụt OGC vừa có Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Chuyên Đề Ngoại Khoa 168 hình ảnh rò OGC. Vì đa số là tổn thương lớn, cắt ngang OGC, đường mật chính không còn liên tục nên chỉ giúp chẩn đoán, không góp phần vào điều trị. Đặc điểm trong mổ Phân loại tổn thương đường mật Tất cả các phân độ tổn thương đường mật trong nghiên cứu đều được xác định và phân loại trong mổ và phân loại theo Strasberg. Trong nghiên cứu chỉ gặp tổn thương loại D và E. Trong đó loại E2 chiếm tỷ lệ cao nhất 45,8% (11/24). Kế tiếp là E3 có 9/24 bệnh nhân, chiếm 37,5%, E1 và D thấp nhất là 8,3%. Không có tổn thương loại A, B, C, E4 và E5. Không có tổn thương mạch máu kèm theo. Bảng 1: Bảng phân loại tổn thương đường mật theo Strasberg Phân loại Số bệnh nhân Tỉ lệ (%) D 2 8,3 E1 2 8,3 E2 11 45,99 E3 9 37,5 Tổng 24 100% Bảng 2: Hình thái tổn thương Hình thái TTĐM Số bệnh nhân Tỉ lệ (%) Đứt đôi OGC 6 25 Đứt đôi OGC, kẹp Clip 12 50 Đứt đôi OGC, khâu cột 1 4,2 TT thành bên OGC 2 8,3 Xơ hẹp ngã ba OG 2 8,3 Xơ hẹp OGC 1 4,2 Tổng 24 100 Bảng 3: Phân bố mức độ TT theo Strasberg và kiểu nối mật - ruột. Phân loại Kiểu nối OG_HT Tạo hình ống mật Nối OGC_HT Nối ngã ba OG_HT Có Không Loại D 2 (8,3%) 0 0 2 Loại E1 2 (8,3%) 0 0 2 Loại E2 11 (45,9%) 0 2 9 Loại E3 0 9 (37,5%) 9 0 Tổng 15 9 11 13 Thời gian phẫu thuật xử trí TTĐM: thời gian trung bình là 205,6 ± 51 phút, nhanh nhất là 120 phút, lâu nhất 340 phút. Kết quả sớm điều trị phẫu thuật Có 4 bệnh nhân (16,7%) có biến chứng chủ yếu tập chung ở những bệnh nhân can thiệp phẫu thuật sớm trước 6 tuần. Tuy nhiên, sự khác biện này không có ý nghĩa thống kê với p=0,5 (phép kiểm Fisher). Chỉ có 5/24 trường hợp được chụp hình đường mật sau mổ chiếm tỉ lệ 20,8%, thời gian chụp sau mổ trung bình là 8,8±1,8 ngày (6-10 ngày), kết quả là có 1 trường hợp rò thuốc ra ngoài miệng nối. Mổ lại chỉ có 1 trường hợp 4,2% do bục miệng nối mật ruột được phát hiện qua chụp đường mật sớm sau mổ. Kết quả mổ lần 2 tốt. Thời gian nằm viện Thời gian nằm viện trung vị là 9 ngày (5-22 ngày). Nằm viện ngắn nhất 5 ngày và nằm viện lâu nhất là 22 ngày, đây là 1 trường hợp biến chứng bục miệng nối mật ruột phải mổ lại. BÀN LUẬN Kết quả nghiên cứu của chúng tôi, tuổi trung bình là 48 ± 11,8 tuổi, tuổi nhỏ nhất là 31 và tuổi lớn nhất là 83. Đặc điểm về tuổi trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi cũng gần tương tự như các tác giả khác, phù hợp với tuổi trung bình của bệnh nhân bị bệnh lý sỏi túi mật là 52,4 tuổi (18-79)(7). Theo Davidoff AM(1), có 12 ca TTĐM do cắt túi mật của 11 phẫu thuật viên, trong đó 10 ca ở phẫu thuật viên mổ cắt túi mật dưới 13 ca đầu tiên, 1 ca ở phẫu thuật viên mổ cắt túi mật thứ 99, và 1 ca ở phẫu thuật viên mổ cắt túi mật thứ 100. Như vậy, phẫu thuật viên có nhiều kinh nghiệm khi cắt túi mật vẫn có thể xảy ra TTĐM. Tổn thương đường mật phát hiện trong mổ cắt túi mật nội soi Khi có sự xuất hiện dịch mật bất thường cần phải phải phẫu tích, bộc lộ, truy tìm nguồn gốc rò mật. Rò mật từ tổn thương ống mật nhỏ thường bỏ sót. Để giảm tỉ lệ TTĐM và phát hiện ngay trong mổ. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Chuyên Đề Ngoại Khoa 169 Tổn thương đường mật phát hiện sau cắt túi mật nội soi Thời gian trung bình phát hiện tổn thương của tôi cũng tương đồng so với các tác giả khác. Các triệu chứng cũng tương tự như các nghiên cứu khác như đau bụng hạ sườn phải 14/23 (60,9%) bệnh nhân, rò mật 18/23 (70,3%) bệnh nhân, vàng da tắc mật 10/23 (43,5%) bệnh nhân, viêm phúc mạc 10/23 (43,5%) bệnh nhân. Trong nghiên cứu chúng tôi ghi nhận đa phần là tổn thương lớn, nặng. Theo phân độ Strasberg, chúng tôi chỉ có tổn thương loại D và E, trong đó E2, E3 chiếm đa số 45,8% và 37,5%. Chúng tôi không có thương tổn loại A, B và C. Điều này cũng phù hợp với những trường hợp tổn thương lớn cần phải phẫu thuật sửa chữa tổn thương đường mật. Cũng có thể BV Chợ Rẫy là bệnh viện có khoa Gan Mật Tụy chuyên sâu, nên thường tiếp nhận các trường hợp tổn thương đường mật nặng từ các bệnh viện tuyến tỉnh chuyển đến. Thời điểm can thiệp phẫu thuật Trong nghiên cứu thời gian trung bình can thiệp xử trí TTĐM là 5,1 ± 3 tuần (0-13 tuần). Thời điểm ≥ 6 tuần là 6/24 (25%) bệnh nhân và < 6 tuần là 18/24 (75%) bệnh nhân. Trong18/24 bệnh nhân được phục hồi thương tổn trong thời gian <6 tuần thì tới 10/18 bệnh nhân phải mổ cấp cứu vì viêm phúc mạc mật. Những bệnh nhân còn lại đều được mổ chương trình, mổ sau khi kiểm soát tình trạng nhiễm trùng, dẫn lưu giải áp dịch mật. Trong nghiên cứu của chúng tôi đa số là tổn thương đuờng mật nặng, phân loại D, E1, E2, và E3. Được mô tả trong quá trình phẫu thuật, tổn thương loại D thì rách gần hết khẩu kính ống gan chung hay mất thành ống mật một đoạn xa nhau. Tổn thương loại E đa phần là tìm đầu xa của ống mật chủ thường là khó khăn và không tìm được. Chúng tôi chủ động nối OGC- hỗng tràng. Mổ lại Chúng tôi có 5/24 bệnh nhân được chụp hình đường mật sớm sau mổ, thời gian trung bình là 8,8±1,8 ngày sau mổ. Kết quả là 1/5 bệnh nhân bị bục xì miệng nối mật - ruột. Trong trường hợp này chúng tôi phải mổ lại. Tử vong sớm sau mổ Theo thống kê tỉ lệ tử vong của các tác giả thay đổi từ 0-6%. Các tác giả Đỗ Kim Sơn(2), Văn Tần, Võ văn Hùng không có trường hợp nào tử vong. Còn tác giả Trà Quốc Tuấn thực hiện tại BV Chợ Rẫy có tỉ lệ tử vong là 3,8%. Nghiên cứu chúng tôi có tỉ lệ tử vong là 4,2%. KẾT LUẬN Đặc điểm thương tổn trong nhóm nghiên cứu: Thường gặp là những tổn thương đường mật lớn, theo phân loại Strasberg D và E, E2 chiếm tỷ lệ cao. Biểu hiện lâm sàng với các triệu chứng đau bụng, rò mật, vàng da và viêm phúc mạc mật, trong đó, đau bụng và rò mật thường gặp nhất. Thể hiện trên cộng hưởng từ với hình ảnh cắt cụt ống gan chung, trên ERCP với hình ảnh cắt cụt ống gan chung và rò mật với cung lượng cao. Những tổn thương đường mật lớn, điều trị phẫu thuật nối ống gan - hỗng tràng kiểu Roux- en-Y, cho kết quả kết quả sớm tốt, tỷ lệ biến chứng và tử vong thấp. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Davidoff AM, Pappas TN, Murray EA et al (1992). Mechanisms of major biliary injury during laparoscopic cholecystectomy. Annals of Surgery, 215(3), pp. 196. 2. Đỗ Kim Sơn, Nguyễn Thanh Long (2003). Nghiên cứu nguyên nhân và phương pháp xử lý tai biến và biến chứng của phẫu thuật cắt túi mật nội soi tại Bệnh viện Việt Đức. Ngoại khoa, tổng hội Y Dược Việt Nam, 35(1), tr. 9-14. 3. Martin D, Uldry E, Demartines N, et al (2016). Bile duct injuries after laparoscopic cholecystectomy: 11-year experience in a tertiary center. Biosci Trends, 10(3), pp. 197-201. 4. Mishra PK, Saluja SS, Nayeem M et al (2015). Bile Duct Injury- from Injury to Repair: an Analysis of Management and Outcome. Indian J Surg, 77 (Suppl 2), pp. 536-542. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Chuyên Đề Ngoại Khoa 170 5. Nguyễn Đình Hối, và cs (2001), Cắt túi mật nội soi. Ngoại khoa, 45(1), tr. 7-12. 6. Nguyễn Hoàng Bắc, Bùi An Thọ (1998). Tổn thương đường mật chính trong phẫu thuật cắt túi mật qua nội soi. Ngoại khoa, 33, tr. 38-45. 7. Nguyễn Tấn Cường (1997). Điều trị sỏi túi mật bằng phẫu thuật cắt túi mật qua nội soi ổ bụng. Luận án tiến sĩ Y Học, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh. Ngày nhận bài báo: 08/11/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 10/12/2018 Ngày bài báo được đăng: 10/03/2019