Kết quả sớm của vi phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống cổ lối trước

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 6 * 2019 Nghiên cứu Y học 23 KẾT QUẢ SỚM CỦA VI PHẪU THUẬT THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG CỔ LỐI TRƯỚC Phạm Ngọc Anh*, Nguyễn Hiền Nhân*, Hồ Nhựt Tâm*, Lê Khánh Hoàng*, Nguyễn Tài Tuấn*, Phạm Thị Hồng Cúc* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Thoát vị đĩa đệm cột sống cổ là bệnh lý khá thường gặp, đặc biệt ở bệnh nhân lớn tuổi. Bệnh có thể gây chèn ép tủy hoặc rễ thần kinh, dẫn đến những di chứng nặng nề nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời. Phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống cổ có nhiều phương pháp, trong đó vi phẫu thuật lấy nhân đệm lối trước ngày càng được lựa chọn gần đây. Mục tiêu: Đánh giá kết quả sớm của vi phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống cổ lối trước. Phương pháp: Mô tả hàng loạt ca. Có 27 bệnh nhân được chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống cổ được phẫu thuật tại khoa Lồng ngực - Mạch máu - Thần kinh Bệnh viện Trưng Vương từ tháng 8/2016 đến tháng 6/2019. Kết quả: Đánh giá kết quả sau mổ theo Roosen & Grote: độ 1 (rất tốt): hết hoàn toàn triệu chứng 66,7%, độ 2 (tốt): triệu chứng cải thiện đáng kể, đáp ứng tốt với các than phiền 29,6%, độ 3 (khá): vẫn còn than phiền nhưng tình trạng tốt hơn trước mổ 3,7%. Không ghi nhận độ 4 (trung bình): triệu chứng cải thiện không đáng kể và độ 5 (xấu): tình trạng nặng hơn. Kết luận: Kết quả sớm sau mổ thoát vị đĩa đệm cột sống cổ lối trước là khả quan với độ an toàn, hiệu quả cao và ít biến chứng. Từ khóa: thoát vị đĩa đệm cổ, vi phẫu thuật lấy nhân đệm, lấy nhân đệm lối trước kèm hàn xương ABSTRACT EARLY-TERM OUTCOME OF ANTERIOR MICRODISCECTOMY FOR TREATMENT OF THE CERVICAL DISC HERNIATION Phạm Ngoc Anh, Nguyen Hien Nhan, Ho Nhut Tam, Le Khanh Hoang, Nguyen Tai Tuan, Pham Thi Hong Cuc * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol. 23 – No. 6 - 2019: 23 - 27 Background: Cervical herniate is fair popular disease, especially in old patient. It can compressive spinal cord or nerve root, result in serious problems if diagnosis and treatment is not timerly. Operative treatment for cervical herniate have many technique, anterior microdiscectomy have been selected in recently. Ojective: To evaluate the effectiveness of the anterior microdiscectomy for cervical disc herniation. Methods: Case - series study. 27 patients with cervical disc herniation were operated from 8/2016 to 6/2019 at the Department of thoracic & vascular surgery and Neurosurgery, Trung Vuong hospital. Results: According to Roosen & Gorte, result are: Grade 1 (very good) 66.7%, Grade 2 (good) 29.6%, Grade 3 (quite well) 3.7%, Grade 4 (Moderate) & Grade 5 (Bad) no recording. Conclusion: Anterior microdiscectomy was safe, effective and low risk is better for the cervical disc herniation. Key word: cervical disc herniation, micro-discectomy, anterior cervical discectomy with fusion (ACDF) *Khoa Lồng ngực - mạch máu - Thần kinh, Bệnh viện Trưng Vương Tác giả liên lạc: BSCKI. Phạm Ngọc Anh ĐT: 0919 835 463 Email: ngocanhy03@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 6 * 2019 24 ĐẶT VẤN ĐỀ Thoát vị đĩa đệm cột sống cổ là bệnh lý khá phổ biến, đặc biệt ở những người trên 50 tuổi, tần suất hàng năm 83/100000 tại Bắc Mỹ. Thoát vị đĩa đệm cổ có thể gây chèn ép tủy, hoặc rễ thần kinh và để lại di chứng nặng nề, nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời. Hiện nay, nhờ áp dụng trang thiết bị hiện đại trong chẩn đoán (MRI, MS-Ctscan, ) và trong phẫu thuật (C-arm, kính hiển vi phẫu thuật), chúng ta đã điều trị khá tốt nhiều loại bệnh lý, một trong các loại bệnh trên là thoát vị đĩa đệm cột sống cổ. Phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống cổ lối trước ngày càng được áp dụng rộng rãi. Với sự hỗ trợ của kính vi phẫu phóng đại hình ảnh 3 chiều giúp thấy rõ các cấu trúc mạch máu, thần kinh, dây chằng, gai xương, qua đó phẫu thuật viên có thể giải ép triệt để sự chèn ép cũng như bảo tồn các cấu trúc quan trọng xung quanh. Tại khoa Ngoại Lồng ngực - Mạch máu - Thần kinh Bệnh viện Trưng Vương từ năm 2011 chúng tôi đã thực hiện kỹ thuật này. Do vậy mục tiêu nghiên cứu của đề tài nhằm: “Đánh giá kết quả sớm của vi phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống cổ lối trước”. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Có 27 bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống cổ được chẩn đoán và có chỉ định phẫu thuật (lâm sàng, hình ảnh học) tại khoa Lồng ngực - Mạch máu - Thần kinh Bệnh viện Trưng Vương từ tháng 8/2016 đến tháng 6/2019. Chúng tôi loại trừ các trường hợp có chèn ép rễ, tủy cổ do các nguyên nhân như: cốt hóa dây chằng dọc sau, hẹp sống sống cổ, thoát vị đĩa đệm cột sống cổ do chấn thương cột sống cổ. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Mô tả hàng loạt ca. Chỉ định phẫu thuật Bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống cổ được chẩn đoán dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng (MRI, EMG,...) điều trị bảo tồn thất bại (giảm đau, kháng viêm, dãn cơ, tập vật lý trị liệu 4-8 tuần). Bệnh nhân yếu cơ tiến triển, có teo cơ hoặc có biểu hiện chèn ép tủy. Phương pháp phẫu thuật Bệnh nhân mê nội khí quản, nằm ngửa. Rạch da theo nếp lằn ngang cổ tương ứng với tầng thoát vị. Qua cơ bám da cổ, mạc cổ nông, sâu tiếp tục phẫu tích vào vùng giữa bó mạch cảnh và khí - thực quản vào mặt trước thân đốt sống cổ. Dùng kim định vị xác định tầng thoát vị trên C-arm. Đặt hệ thống banh Caspar bộc lộ phẫu trường rõ hơn. Dưới kính hiển vi lấy toàn bộ nhân thoát vị, dùng hệ thống khoan mài siêu tốc lấy bỏ các chồi xương, dây chằng dọc sau, giải phóng chèn ép tủy và rễ thần kinh. Đặt mảnh ghép nhân tạo vào giữa khoang đĩa đệm (có ghép xương), cầm máu, đóng vết mổ từng lớp. Đánh giá kết quả sau mổ Trong thời gian nằm viện sau mổ. Sau mổ 3 tháng, 6 tháng: khám kiểm tra bệnh nhân tại phòng khám, hoặc liên lạc qua điện thoại. Đánh giá kết quả sau mổ theo Roosen & Grote: Độ 1 (rất tốt): hết hoàn toàn triệu chứng cũ. Độ 2 (tốt): triệu chứng cải thiện đáng kể, đáp ứng tốt với các than phiền, trở về cuộc sống lao động và sinh hoạt hằng ngày. Độ 3 (khá): vẫn còn than phiền nhưng tình trạng khá hơn trước mổ. Độ 4 (trung bình): triệu chứng cải thiện không đáng kể. Độ 5 (xấu): tình trạng nặng hơn. Xử lý số liệu Phần mềm epidata và stada. Y đức Nghiên cứu được thông qua bởi Hội đồng Đạo đức Bệnh viện Trưng Vương số 580/QĐ- BVTV. KẾT QUẢ Phân tích 27 trường hợp bệnh nhân từ 8/2016 đến 6/2019 chúng tôi có kết quả như sau: Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 6 * 2019 Nghiên cứu Y học 25 Tuổi mắc bệnh: thấp nhất là 26, lớn nhất là 73, tuổi trung bình là 51,85. Giới nam có 14 trường hợp chiếm 51,9%, giới nữ có 13 trường hợp chiếm 48,1%. Bệnh lý lâm sàng Bảng 1. Phân bố theo bệnh lý rễ - tủy Bệnh lý Tần số Tỉ lệ % Bệnh lý rễ Bệnh lý tủy Bệnh lý rễ + tủy 12 1 14 44,4 3,7 51,9 Bệnh lý tủy chung 15 55,6 Trong lô nghiên cứu của chúng tôi bệnh lý tủy chiếm nhiều hơn (55,6%) và bệnh lý rễ ít hơn bệnh lý tủy(44,4%) (Bảng 1). Phân bố theo vị trí thoát vị Bảng 2. Phân bố theo vị trí thoát vị đĩa đệm Vị trí thoát vị đĩa đệm Tần số Tỉ lệ % C3 - C4 C4 - C5 C5 - C6 C6 - C7 4 10 19 9 9,5 23,8 45,2 21,5 Đa số thoát vị đĩa đệm tập trung ở tầng C5C6 chiếm tiwr lệ 45,2% (Bảng 2). Phân bố theo số tầng phẫu thuật Bảng 3. Phân bố theo số tầng phẫu thuật Tầng thoát vị đia đệm Tần số Tỉ lệ % 1 tầng 2 tầng 16 11 59,3 40,7 Tổng cộng 27 100 Bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống cổ được phẫu thuật chủ yếu là 1 tầng, chiếm 59,3% (Bảng 3). Kết quả sau mổ Bảng 4. Đánh giá kết quả sau mổ theo Roosen & Grote Mức độ kết quả sau mổ Tần số Tỉ lệ % Độ 1 18 66,7 Độ 2 8 29,6 Độ 3 1 3,7 Độ 4 0 0 Độ 5 0 0 Tỉ lệ tốt và rất tốt có 26 trường hợp, chiếm 96,3% (Bảng 4). Đa số các trường hợp sau mổ chỉ đau một chút, chiếm 63% (Bảng 5). Bảng 5. Đánh giá mức độ đau sau mổ sớm Mức độ đau sau mổ Tần số Tỉ lệ % Độ 0 (không đau) 8 29,6 Độ 1 (đau một chút) 17 63,0 Độ 2 (đau nhẹ) 2 7,4 Thời gian nằm viện sau mổ Bảng 6. Thời gian nằm viện sau mổ Trung bình ± Độ lệch chuẩn Trung vị [Khoảng tứ phân vị] Cao nhất Thấp nhất Thời gian nằm viện sau mổ (ngày) 8,85 ± 1,56 8 [8 – 9] 14 6 Thời gian nằm viện sau mổ ngắn nhất là 6 ngày, dài nhất là 14 ngày, trung bình là 8,85 ngày (Bảng 6). Biến chứng phẫu thuật Bảng 7. Biến chứng phẫu thuật Tên biến chứng Số ca Tỉ lệ (%) Nuốt đau 9 33,3 Tụ máu hố mổ 0 0 Thủng thực quản 0 0 Liệt rễ thần kinh 0 0 Nhiễm trùng 0 0 Lệch dụng cụ 0 0 Thoát vị liền kề 0 0 Tổn thương mạch máu 0 0 Tử vong 0 0 Có 9 trường hợp nuốt đau sau mổ (33,3%), nhưng chỉ là tạm thời và hồi phục hoàn toàn sau thời gian theo dõi 6 tháng (Bảng 7). BÀN LUẬN Các yếu tố dịch tễ học Kết quả nghiên cứu của chúng tôi bao gồm 14 nam và 13 nữ, không có sự khác biệt so với các nghiên cứu khác của Võ Xuân Sơn(12): 64 nam, 32 nữ và Cloward: 29 nam, 18 nữ(4,3). Tỷ lệ bệnh nhân nam chiếm nhiều hơn nữ có thể do nam có thói quen hút thuốc lá cũng như lao động nặng hơn nữ nên bị thoát vị đĩa đệm cột sống cổ nhiều hơn. Tuổi mắc bệnh bình quân trong nghiên cứu của chúng tôi là 51,85, nhỏ nhất là 26, lớn nhất là 73. Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với các tác giả khác trong và ngoài nước(5,6). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 6 * 2019 26 Theo bệnh lý lâm sàng Dựa theo Bảng 1 chúng ta thấy tỷ lệ bệnh nhân có triệu chứng tủy nhiều hơn triệu chứng rễ, tuy nhiên theo các tác giả nước ngoài, tỷ lệ giữa bệnh lý rễ so với bệnh lý tủy dao động từ 6/1 đến 3/1(2,5). Tỷ lệ giữa số lượng bệnh nhân bệnh lý rễ và số lượng bệnh nhân bệnh lý tủy trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi có sự khác biệt lớn khi so sánh với các tác giả nước ngoài, nhưng so với các tác giả trong nước chúng tôi không thấy khác biệt nhiều(9,12). Tuy nhiên sự khác biệt này có thể do đặc điểm bệnh nhân Việt Nam thường chỉ đi khám và chấp nhận phẫu thuật khi có các dấu hiệu của bệnh lý tủy (yếu tay và hoặc chân). Họ ít khi chịu đi khám bệnh khi chỉ có triệu chứng đau và thường sợ mổ hoặc từ chối mổ nếu chưa bị liệt hoặc mất chức năng trầm trọng. Từ Bảng 2 cho thấy tầng thoát vị thường gặp nhất là C5C6 chiếm 45,2%, kết quả này cũng tương tự nghiên cứu của Dubuison(5) và Võ Xuân Sơn(12) có lẽ đây là vùng bản lề, nơi vận động nhiều nhất của cột sống cổ. Kết quả phẫu thuật Phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống cổ đã có từ đầu thế kỷ XX, tuy nhiên Robinson và Smith (1955)(11), lần đầu tiên báo cáo đường mổ lối trước để lấy nhân thoát vị và hàn xương. Sau đó Cloward (1958) phát triển kỹ thuật này với bộ dụng cụ chuyên biệt(9). Mặc dù gần đây có một số tác giả ủng hộ đường mổ lối sau cho bệnh lý rễ: Riew KD (2007)(6) cho răng an toàn, hiệu quả, ít tốn kém, đảm bảo vận động cột sống cổ và ít biến chứng di lệch mảnh ghép. Tuy nhiên hiện nay hầu hết các trung tâm trong nước cũng như trên thế giới ủng hộ đường mổ lối trước bởi vì đường mổ này dễ tiếp cận tổn thương, có thể lấy toàn bộ chồi xương và nhân thoát vị giải phóng hoàn toàn sự chèn ép tủy và rễ thần kinh đảm bảo độ vững của cột sống cổ, tránh được biến chứng gù do đường mổ lối sau. Tại Bệnh viện Trưng Vương chúng tôi áp dụng đường mổ lối trước cho tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu. Tỷ lệ hồi phục trong nghiên cứu của chúng tôi trung bình sau 6 tháng là 97,89%. Khi so sánh với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thanh Tuyền(10) kết quả tốt và rất tốt là 85,5% sau 6 tháng theo dõi. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có khác hơn một phần có lẽ chúng tôi thực hiện nghiên cứu sau 10 năm, với sự hỗ trợ của kính vi phẫu trong lúc mổ góp phần giải phóng chèn ép tủy và rễ tốt hơn, nên triệu chứng lâm sàng cũng cải thiện tốt hơn. Khi so sánh với Fay(7) chúng tôi cũng ghi nhận tỷ lệ hồi phục không có sự khác biệt. Từ những kết quả trên cho thấy tỷ lệ hồi phục sau phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống cổ bằng đường trước thường rất cao và phần nào thể hiện sự đồng thuận hơn khi lựa chọn cách phẫu thuật này. Tỷ lệ biến chứng trong và sau phẫu thuật theo một số tác giả có sự khác nhau. Ví dụ tác giả Greenberg MS ghi nhận rách màng cứng, tổn thương tủy và rễ thần kinh (liệt C5 5%), tổn thương mạch máu lớn (0,3%), tổn thương thực quản, đau cổ, nuốt khó (50-60% ngay sau mổ, 5% sau 6 tháng), khàn giọng (11% tạm thời, <4% bị vĩnh viễn), tụ máu ổ mổ, nhiễm trùng (1%), di lệch đĩa đệm(8). Về mặt kỹ thuật, chúng tôi đặt BN ở tư thế trung gian hoặc ưỡn cổ nhẹ, sử dụng dụng cụ bóc tách đầu tù và vén vừa phải để vào phía trước cột sống cổ; dùng Kerrison nhỏ 1mm và 2mm, máy khoan mài cao tốc với mũi kim cương nhỏ 2mm và kính hiển vi để cắt bỏ các gai xương và dây chằng dọc sau cốt hóa, giải phóng tủy và rễ. Điều này giúp giảm nguy cơ biến chứng rách màng cứng, tổn thương tủy và mạch máu lớn và tăng. Trong nghiên cứu, không có trường hợp nào có biến chứng nghiêm trọng như tổn thương mạch máu lớn, tổn thương tủy và rễ, nhiễm trùng, di lệch đĩa, tử vong. Chỉ có Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 6 * 2019 Nghiên cứu Y học 27 biến chứng đau cổ và nuốt khó sau mổ và đây cũng chỉ là các biến chứng tạm thời, đã giảm và hết trong quá trình theo dõi. Khi so sánh với các tác giả khác như Fay LY 2014(7) và Shi S 2016(1) chúng tôi không có ghi nhận các biến chứng như khàn giọng, rách màng cứng, di lệch đĩa đệm có thể do cỡ mẫu của chúng tôi chưa lớn, thời gian theo dõi còn ngắn và cách thu thập khác nhau. KẾT LUẬN Qua phân tích 27 trường hợp chúng tôi nhận thấy vi phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống cổ lối trước cho kết quả sớm khả quan với thời gian phẫu thuật ngắn, tỷ lệ hồi phục cao và ít biến chứng. Tuy nhiên nghiên cứu của chúng tôi chưa đánh giá được kết quả xa, do vậy cần theo dõi thêm và thu thập cỡ mẫu đủ lớn để tiếp tục đánh giá hiệu quả của phương pháp này. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Shi S, Zheng S, Li XF, Yang LL, Liu ZD, Yuan W (2016). Comparison of 2 Zero-Profile Implants in the Treatment of Single-Level Cervical Spondylotic Myelopathy: A Preliminary Clinical Study of Cervical Disc Arthroplasty versus Fusion". PLoS One, 11(7):e0159761. 2. Clayton LD, Jonh MR (2011). Nonoperative Management of Cervical Disc and Degenerative Disorders. The Spine, 6th ed, pp.720-727. 3. Cloward B (1958). The anterior approach for removal of ruptured cervical disc. J Neurosurg, 15:602-617. 4. Cloward RB (1963). Lesions of the intervertebral disks and their treatment by interbody fusion methods. The painful disk. Clin Orthop; 27:51-77. 5. Dubuisson A, Lenelle J, Stevenaert A (1993). Sofl cervical disc herniation: a retrospective study of 100 case. Acta Neurochir, 125(1-4):115-119. 6. Riew KD, Cheng I, Pimenta L, Taylor B (2007). Posterior cervical spine surgery for radiculopathy. Neurosurgery, 60:57-63. 7. Fay LY, Huang WC, Wu JC, Chang HK, Tsai TY, Ko CC, Tu TH, Wu CL, Cheng H (2014). Arthroplasty for cervical spondylotic myelopathy: similar results to patients with only radiculopathy at 3 years' follow-up. J Neurosurg Spine, pp.1547-5646. 8. Greenberg MS (2016). Handbook of Neurosurgery. Thieme NewYork, pp.070-1093. 9. Nguyễn Công Tô và cộng sự (2007). Sử dụng Cespace hàn liên thân đốt trong phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống cổ. Kỷ yếu hội nghị khoa học Phẫu Thuật Thần kinh Toàn Quốc lần thứ VIII, pp.10. 10. Nguyễn Thanh Tuyền (2008). Nghiên cứu điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống cổ bằng phương pháp phẫu thuật lối trước dặt dụng cụ Cespace. Luận văn Chuyên khoa II, Trường Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. 11. Carette S, Phil M, and Michael GF (2005). Cervical Radiculopathy. NEJM, 353:392-399. 12. Võ Xuân Sơn (2000). Thoát vị đĩa đệm cột sống cổ: Triệu chứng lâm sàng, Phân bố và Kết quả Phẫu thuật. Luận văn Thạc sĩ Y Học, Trường Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh. Ngày nhận bài báo: 16/08/2019 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 15/08/2019 Ngày bài báo được đăng: 05/10/2019