Kết quả sớm của vi phẫu thuật Cox Maze IV bằng sóng tần số radio trên bệnh nhân phẫu thuật van tim qua đường tiếp cân ít xâm lấn

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 6 * 2019 Nghiên cứu Y học 65 KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT COX MAZE IV BẰNG SÓNG TẦN SỐ RADIO TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT VAN TIM QUA ĐƯỜNG TIẾP CẬN ÍT XÂM LẤN Phạm Trần Việt Chương*, Nguyễn Hoàng Định*, Võ Tuấn Anh* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Rung nhĩ là chứng loạn nhịp tim phổ biến nhất được chẩn đoán gây ra gánh nặng kinh tế xã hội cao. Phẫu thuật Cox-Maze IV là phương pháp tiêu chuẩn điều trị rung nhĩ. Phẫu thuật xâm lấn tối thiểu để điều trị rung nhĩ là một phương pháp điều trị đầy hứa hẹn. Mục tiêu: nhằm đánh giá tính khả thi, an toàn và kết quả sớm điều trị cắt đốt rung nhĩ đồng thời ở những bệnh nhân phẫu thuật van tim xâm lấn tối thiểu qua đường tiếp cận ít xâm lấn. Bệnh nhân và phương pháp: dữ liệu tiền cứu được thu thập từ tháng 1 năm 2018 đến tháng 5 năm 2019. Mười tám bệnh nhân liên tiếp trải qua phẫu thuật Cox Maze IV bằng sóng tần số vô tuyến khi phẫu thuật van tim qua đường tiếp cận ít xâm lấn mở ngực phải nhỏ. Kết quả: 18 bệnh nhân đều được thực hiện đốt rung nhĩ bằng đầu đốt đơn cực có tưới nước sử dụng song Radio. Tuổi trung bình là 58,3 ± 9,2 năm, kích thước LA trung bình là 52 ± 13 mm, 83% mắc rung nhĩ dai dẳng. Tất cả các trường hợp được phẫu thuật thành công bằng đường tiếp mở ngực phải nhỏ, tỉ lệ chuyển đường mổ toàn bộ xương ức 0%, không có trường hợp nào mắc suy thận, đột quỵ hoặc tử vong trong 30 ngày từ khi phẫu thuật, thời gian lưu trú trung bình là 7 ngày (5-7,5 ngày). Sau 30 ngày, 78% các trường hợp được chuyển nhịp xoang. Kết luận: chúng tôi có thể kết luận rằng điều trị rung nhĩ bằng cách sử dụng đường tiếp cận ít xâm lấn mở ngực phải nhỏ và sử dụng năng lượng sóng Radio ở bệnh nhân phẫu thuật van tim là khả thi, an toàn và có tính ứng dụng. Từ khóa: rung nhĩ, phẫu thuật ít xâm lấn, sóng tần số Radio ABSTRACT CONCOMITANT COX MAZE PROCEDURE USING RADIO FREQUENCY IN MINIMALLY INVASIVE VALVE SURGERY: PRELIMINARY RESULTS Pham Tran Viet Chuong, Nguyen Hoang Dinh, Vo Tuan Anh * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol. 23 – No. 6 - 2019: 65 – 71 Background: Atrial fibrillation (AF) is the most common arrhythmia diagnosed in humans and therefore causes a high socioeconomic burden. The Cox-Maze IV procedure is the gold standard treatment for atrial fibrillation. Minimally invasive surgery for the treatment of AF is also promising. Objectives: Our aim is to evaluate the feasibility, safety, and immediate plus medium-term results of concomitant AF ablation therapy in patients undergoing minimally invasive valve surgery through right-sided minithoracotomy. Methods: prospective data were collected from January 2018 to May 2019. Eighteen consecutive patients underwent radiofrequency ablation during valve surgery through a right-sided minithoracotomy. Results: All 18 patients underwent radiofrequency ablation. Mean age was 58.3 ± 9.2 years, mean LA size *Bệnh viện Đại học Y dược TP. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: ThS.BS. Phạm Trần Việt Chương ĐT: 0909492929 Email: phvchuong@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 6 * 2019 66 was 52 ± 13mm, 83% had long - standing persistent AF. All procedures performed with no conversion to midsternotomy, no renal failure, strokes, or operative mortality (<30 days), median length of stay was 7 days (5- 7.5 days). At 30 days, 78% were in sinus rhythm after single intervention. Conclusions: We can conclude that treatment of AF using a right-sided minithoracotomy approach and RF energy in patients undergoing cardiac surgery for various valve diseases is feasible, safe, and reproducible. Keywords: atrial fibrillation, minimal invasive surgery, radiofrequency catheter ablation ĐẶT VẤN ĐỀ Rung nhĩ là loạn nhịp tim phổ biến nhất, làm gia tăng đáng kể bệnh suất và tử suất. Rung nhĩ là nguyên nhân của 15% tất cả các trường hợp đột quỵ(7) và làm gia tăng gấp 4 lần tỷ lệ tử vong(9,22). Theo thống kê tại các quốc gia phát triển, trên 2 triệu người Mỹ và trên 4 triệu người Châu Âu được chẩn đoán rung nhĩ(15,29). Theo Tổ chức Y tế thế giới, 0,3% dân số Việt Nam tương đương gần 300.000 người Việt Nam mắc rung nhĩ. Được giới thiệu lần đầu tiên năm 1987 bởi Bác sĩ Jame Cox và qua hai lần 2 lần hiệu chỉnh về mặt kỹ thuật, phương pháp Cox-Maze III được xem là tiêu chuẩn vàng của phẫu thuật điều trị rung nhĩ; giúp làm giảm có ý nghĩa nguy cơ thuyên tắc, đột quỵ và các rối loạn về mặt huyết động. Nguyên tắc chính của phương pháp này là tạo các đường cắt và khâu phục hồi ở cả hai tâm nhĩ nhằm định hướng xung điện từ nút xoang lan tỏa trong hai tâm nhĩ và đến nút nhĩ thất đồng thời khóa tất cả các vòng vào lại là nguyên nhân gây rung nhĩ(10,14). Nhược điểm của phương pháp này là độ phức tạp cao về mặt kỹ thuật và cần thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể kéo dài(25). Năm 2002, phương pháp Cox-Maze IV được phát triển sử dụng năng lượng sóng có tần số Radio và nhiệt lạnh tạo ra tổn thương xuyên thành thay thế các đường cắt và khâu kinh điển giúp rút ngắn thời gian phẫu thuật, làm giảm mức độ phức tạp về mặt kỹ thuật mà vẫn duy trì hiệu quả tương đương(15,21). Cùng với sự phát triển về kỹ thuật và các nguồn năng lượng sử dụng trong phẫu thuật điều trị rung nhĩ; và đặc biệt việc ứng dụng phẫu thuật tim ít xâm lấn đã được chứng minh làm giảm thời gian thở máy, thời gian hồi sức, và thời gian nằm viện, giúp bệnh nhân vận động sớm và hồi phục nhanh, phẫu thuật điều trị rung nhĩ qua đường tiếp cận ít xâm lấn đã được thực hiện và bước đầu đã chứng minh được tính an toàn và hiệu quả(2,19). ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Từ tháng 01/2018, 18 bệnh nhân được thực hiện phẫu thuật Cox Maze IV để điều trị rung nhĩ đồng thời với phẫu thuật van tim bằng đường tiếp cận ít xâm lấn tại Bệnh viện Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh. Dữ liệu được thu thập tiến cứu, các thời điểm trước phẫu thuật, ngay sau phẫu thuật, tại thời điểm 3 sau phẫu thuật. Phẫu thuật điều trị rung nhĩ thành công được định nghĩa khi bệnh nhân có nhịp xoang mà không cần phải tiếp tục đốt rung nhĩ qua đường can thiệp và được kiểm chứng bằng điện tim thường và Holter 24 giờ. Phẫu thuật Cox Maze IV được xem như thất bại khi có bất kì loạn nhịp nhanh nhĩ nào được ghi nhận trong khoảng thời gian lớn hơn 30 giây. Nội khoa Tất cả bệnh nhân nếu không có chống chỉ định, được sử dụng Amiodarone liều 200 mg hai lần một ngày trong 5 ngày đầu tiên sau phẫu thuật, sau đó 200 mg một lần mỗi ngày trong 3 tháng nhằm giảm thiểu khả năng tái phát rối loạn nhịp nhĩ sớm sau mổ. Tại thời điểm 3 tháng sau phẫu thuật, nếu bệnh nhân trở về nhịp xoang, Amiodarone được ngưng sử dụng. Tất cả bệnh nhân, trừ khi có chống chỉ định vì nguy cơ chảy máu cao, được sử dụng Acenocoumarol nhằm duy trì chỉ số INR nằm trong khoảng 2-2,5. Tại thời điểm 3 tháng sau phẫu thuật, nếu bệnh nhân có nhịp xoang, không cần sử dụng thuốc chống loạn nhịp và Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 6 * 2019 Nghiên cứu Y học 67 siêu âm cho thấy tiểu nhĩ trái đã được loại trừ hoàn toàn, không có sự ứ trệ dòng máu trong buồng tim trái, bệnh nhân được ngưng thuốc kháng đông và duy trì Aspirin. Ngoại khoa Rạch da 4-5cm ở đường nách giữa ngực phải tương ứng khoang liên sườn IV song song với quầng vú ở nam và dưới nếp vú ở nữ. Vào ngực qua khoang liên sườn IV, vén cơ và mô dưới da để bộc lộ khoang ngực. Camera nội soi được đặt ở khoang liên sườn VI đường nách sau, đường hút tim trái và đường bơm khí CO2 được đặt ở khoang liên sườn VII đường nách giữa. Chạy tuần hoàn ngoài cơ thể, hạ thân nhiệt 320C. Phổi được làm xẹp. Mở màng tim song song và phía trên thần kinh hoành 2cm, từ cơ hoành đến giữa động mạch chủ lên. Khâu treo màng tim qua vết mổ giúp đẩy phổi và cơ hoành ra khỏi tầm nhìn. Di động tĩnh mạch chủ dưới và tĩnh mạch chủ trên. Khoảng không bên dưới tĩnh mạch chủ trên, giữa tĩnh mạch phổi trên phải và động mạch phổi phải, xoang chếch được bộc lộ. Phẫu tích rãnh Waterson. Kẹp động mạch chủ được đặt ở liên sườn II đường nách giữa. Đường truyền liệt tim được đặt và cố định bằng chỉ túi phía dưới vị trí đặt kẹp động mạch chủ 2cm, ở mặt bên của động mạch chủ. Kẹp ngang động mạch chủ, liệt tim Cutodiol được đẩy thuận dòng qua gốc động mạch chủ để làm ngưng tim. Thực hiện đường đốt MAZE bên trái: Nhĩ trái được vén bằng hệ thống vén đi qua thành ngực trước ở khoang liên sườn IV, tránh đường đi của động mạch ngực trong phải. Nhĩ trái được mở dọc theo rãnh liên nhĩ, phía trên lên đến trần nhĩ trái, phía dưới vòng theo chân của tĩnh mạch phổi dưới phải, cách lỗ đổ của tĩnh mạch phổi ít nhất 1cm. Hệ thống vén giúp bộc lộ nhĩ trái và van hai lá. Tiểu nhĩ trái được khâu bít hai lượt bằng chỉ đơn sợi, không tan Polypropylene 4/O có miếng đệm. Thực hiện đường đốt xung quanh lỗ đổ các tĩnh mạch phổi phải và trái bằng đầu đốt đơn cực. Để tăng tỷ lệ đốt xuyên thành, đầu đốt đơn cực được di chuyển chậm với tốc độ 1mm/s, với mức năng lượng 30W. Các đường đốt được lập lại ít nhất 3 lần và đồng thời dời nhẹ đầu đốt để tạo thành các đường đốt song song cạnh nhau. Tiếp tục sử dụng đầu đốt đơn cực tạo sang thương hình hộp bằng cách nối hai đỉnh của hai đường đốt xung quanh lỗ đổ của các tĩnh mạch phổi phải và trái. Kế đến đốt nối đường khâu bít tiểu nhĩ trái và đường đốt quanh lỗ đổ tĩnh mạch phổi trái. Sơ đồ Cox-Maze IV bên trái được hoàn thành bằng đường đốt nối từ chân tĩnh mạch phổi dưới trái đến vị trí 5 giờ của vòng van hai lá tránh động mạch mũ. Sau khi hoàn thành sơ đồ đốt bên trái, các phẫu thuật sửa hoặc thay van hai lá nếu có được thực hiện. Cuối cùng ống hút tim trái được đặt vào trong thất trái, nhĩ trái được đóng lại bằng chỉ đơn sợi, không tan Polypropylene có miếng đệm. Đốt theo sơ đồ nhĩ phải: mở nhĩ phải theo đường nối điểm giữa 2/3 trên và 1/3 dưới đường nối tĩnh mạch chủ trên và tĩnh mạch chủ dưới sát rãnh liên nhĩ đến sát rãnh nhĩ thất phải. Qua chỗ mở nhĩ phải, đốt từ phía nội tâm mạc và quan sát sự thay đổi màu sắc từ phía ngoài, dọc theo thành ngoài nhĩ phải từ 2cm trên chỗ đổ vào của TMC trên tới vị trí sát lỗ hoành của TMC dưới. Khi đốt qua TMC trên, chú ý đi sát ra bờ ngoài và hơi ra phía sau, tránh xa vị trí nút xoang. Đốt từ tiểu nhĩ phải hướng tới chân TMC dưới và dừng lại cách đường mở nhĩ phải khoảng 2cm. Đốt mặt trong dưới quan sát trực tiếp, từ đầu trên đường mở nhĩ phải (sát rãnh nhĩ thất phải) tới vòng van 3 lá vị trí commisure giữa lá trước và lá sau. Đốt từ chân của tiểu nhĩ phải hướng về đỉnh của đường đốt tĩnh mạch chủ trên, dừng lại 2cm cách đường này để tránh tổn thương nút xoang. Hoàn thành sơ đồ nhĩ phải bằng đường đốt từ chân tiểu nhĩ phải đến vòng van 3 lá vị trí 11 giờ. Phẫu thuật sửa van ba lá hay đóng thông liên nhĩ nếu có được thực hiện. Nhĩ phải được đóng bằng chỉ đơn sợi Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 6 * 2019 68 không tan Polypropylene 4/O có miếng đệm. Thả kẹp động mạch chủ, sau khi làm ấm, bệnh nhân được cai tuần hoàn ngoài cơ thể. Siêu âm qua thực quản được sử dụng để đánh giá chức năng tim, chất lượng các sửa chữa trong tim và bóng khí tồn lưu trong tim. Bệnh nhân được đặt điện cực tạm thời ở nhĩ và thất. Ống dẫn lưu màng phổi được đặt qua chỗ rạch da vào khoang liên sườn VII, ống dẫn luu màng tim được đặt qua chỗ rạch da vào khoang liên sườn VI. Phân tích thống kê Các số liệu thu thập được sẽ được xử lý theo các thuật toán thống kê y học bằng phần mềm SPSS để tính toán các thông số: trung bình, phương sai, độ lệch chuẩn. Các kết quả được biểu diễn dưới dạng bảng hoặc đồ thị thống kê thích hợp: các biến định lượng kiểu số liên tục được biểu diễn dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn, các biến định tính (phân loại) được biểu diễn dưới dạng tần suất hoặc %, mức ý nghĩa thống kê được tính ở mức 95%, khoảng tin cậy cũng được tính trong khoảng 95% (95% CI). Y Đức Bài nghiên cứu được chấp thuận bởi Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu Y sinh học của Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh với quyết định số 1200/QĐ - ĐHYD ngày 04 tháng 05 năm 2017. KẾT QUẢ Bảng 1. Đặc điểm bệnh nhân (n=18) Đặc điểm Mẫu nghiên cứu Tuổi 58,3 ± 9,2 Nữ 78 BMI 24,1 ± 4,2 EF 57,7 ± 8,8 ĐTĐ II 2 (11,11) THA 5 (27,77) Bệnh mạch máu ngoại biên 1 (5,55) Tai biến mạch máu não 1 (5,55) Kích thước nhĩ trái 52 ± 13 Rung nhĩ dai dẳng 15 (83) Đốt rung nhĩ qua da 0 (0) EuroSCORE II 1,8 ± 0,5 Tuổi trung bình của dân số nghiên cứu là 58,3 ± 9,2 tuổi, kích thước nhĩ trái trung bình 52 ± 13 cm, trong đó khoảng 1/3 bệnh nhân có kích thước nhĩ trái lớn hơn 5,5cm. Tình trạng rung nhĩ dai dẳng được chẩn đoán ở 83% trường hợp. Nguy cơ phẫu thuật tính theo thang điểm EuroSCORE là 1,8 ± 0,5%. Tỉ lệ bệnh nhân nữ chiếm 78% (Bảng 1). Tính an toàn Phẫu thuật Cox Maze IV được thực hiện an toàn ở nhóm bệnh nhân có rung nhĩ đi kèm bệnh van tim được nghiên cứu. Tất cả bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật do tổn thương van hai lá, trong đó có 2 trường hợp có tổn thương van 3 lá đi kèm. Đa số bệnh nhân (16 trường hợp chiếm tỉ lệ 88,89%) được thay van hai lá. Ở những bệnh nhân này van hai lá và bộ máy dưới van tổn thương do thấp rất nặng, tất cả các trường hợp được thay van 2 lá sinh học. Không có trường hợp nào cần chuyển đường mổ giữa xương ức. Không ghi nhận biến chứng tử vong, đột quỵ hay suy thận. Hai trường hợp (11,11%) có chảy máu cần bổ sung các chế phẩm máu sau mổ, không có trường hợp nào cần can thiệp lại do chảy máu. Thời gian nằm hồi sức trung bình 45 giờ (26-65 giờ), thời gian nằm viện trung bình 7 ngày (5-7,5 ngày). Tỉ lệ đặt máy tạo nhịp do rối loạn chức năng nút xoang là 0%. Không ghi nhận tình trạng tái thông thương tiểu nhĩ trái ở bất kì bệnh nhân nào trong nhóm nghiên cứu. Tính hiệu quả Tỉ lệ phục hồi nhịp xoang ngay sau phẫu thuật đạt 45,7% và tại thời điểm 3 tháng sau phẫu thuật đạt 78%. Phẫu thuật Cox Maze IV qua đường tiếp cận ít xâm lấn với sự hỗ trợ của tuần hoàn ngoài cơ thể có thể được thực hiện với độ an toàn cao, không có trường hợp nào tử vong liên quan đến phẫu thuật trong vòng 30 ngày hậu phẫu. Điều trị rung nhĩ trên bệnh nhân phẫu thuật van tim có thể được thực hiện hoàn toàn bằng đường tiếp cận ít xâm lấn mà không cần phải chuyển hướng tiếp cận, tỉ lệ cần chuyển sang đường mổ giữa xương ức trong nhóm nghiên cứu là 0%. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 6 * 2019 Nghiên cứu Y học 69 Được thực hiện bằng phương pháp ít xâm lấn giúp rút ngắn thời gian hồi sức, và thời gian nằm viện, đa số bệnh nhân xuất viện trong khoảng 5- 7 ngày sau phẫu thuật. Các biến chứng chu phẫu như đột quỵ, suy thận, hay chảy máu cần phải can thiệp lại không được ghi nhận. Ghi nhận tỉ lệ phục hồi nhịp xoang tại thời điểm 3 tháng sau phẫu thuật đạt 78%. Những trường hợp này đều được khảo sát siêu âm tim thực quản để đánh giá huyết khối và tình trạng ứ trệ dòng máu trong tim trái, không có sự tạo lập huyết khối mới nào được phát hiện. BÀN LUẬN Nguyên nhân vì sao rung nhĩ là yếu tố nguy cơ của tử vong ở bệnh nhân phẫu thuật tim vẫn chưa được hiểu biết rõ ràng. Tuy nhiên, nhóm bệnh nhân phẫu thuật tim mắc rung nhĩ trước phẫu thuật có bệnh suất sau mổ cao hơn có ý nghĩa thống kê, làm ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật(19,23,24). Mặc dù hiệu quả của phẫu thuật điều trị rung nhĩ đồng thời với phẫu thuật van tim chưa đạt được sự đồng thuận về khả năng cải thiện tỉ lệ sống còn sau phẫu thuật(4,8), nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng tỉ lệ tái lập nhịp xoang sau phẫu thuật tim là rất thấp (5- 33%)(1). Do đó, phẫu thuật điều trị rung nhĩ nên được cân nhắc thực hiện cùng lúc với các phẫu thuật khác trong tim. Phẫu thuật tim ít xâm lấn hiện nay là phương pháp tiêu chuẩn của nhiều trung tâm trong điều trị bệnh lí van tim. Một phân tích hệ thống được công bố gần đây cho thấy điều trị rung nhĩ qua đường tiếp cận ít xâm lấn đạt hiệu quả không thấp hơn so với tiếp cận mở xương ức(11). Nhiều tác giả(5,16) cho thấy kết quả đáng khích lệ cả về bệnh suất, tử suất và tỉ lệ phục hồi nhịp xoang ở theo dõi ngắn hạn và trung hạn. Điều trị rung nhĩ ở bệnh nhân mắc rung nhĩ dai dẳng và rung nhĩ dai dẳng còn nhiều thử thách(27,26,28). Phẫu thuật Cox Maze đã được phát triển, nghiên cứu và chứng minh hiệu quả đối với tất cả bệnh nhân mắc rung nhĩ. Phẫu thuật Maze kinh điển không được ứng dụng rộng rãi do thời gian mổ kéo dài, và cần mở toàn bộ xương ức mà không thể thực hiện bằng tiếp cận ít xâm lấn với ưu điểm giúp bệnh nhân hồi phục sớm(10). Những giới hạn nêu trên dẫn đến sự phát triển các thiết bị đốt rung nhĩ có thể sử dụng trong phẫu thuật ít xâm lấn(12,30). Đa số các nghiên cứu đốt rung nhĩ qua ống thông hay phẫu thuật trên tim còn đập được thực hiện trên dân số bệnh nhân rung nhĩ kịch phát và có thời gian theo dõi ngắn hạn(6,18). Nhiều nghiên cứu từ các trung tâm lớn cho thấy đốt rung nhĩ qua ống thông cho kết quả không như mong đợi ở nhóm bệnh nhân có biến đổi cơ chất tâm nhĩ phức tạp. Một vấn đề được đặt ra là phẫu thuật đốt rung nhĩ tim đập có (hybrid) hay không kèm theo đốt rung nhĩ qua ống thông có ưu thê hơn phẫu thuật Cox Maze IV được thực hiện qua đường tiếp cận ít xâm lấn và có sự hỗ trợ của tuần hoàn ngoài cơ thể về độ an toàn và hiệu quả ở nhóm bệnh nhân rung nhĩ dai dẳng hay không(2). Một số phân tích hệ thống cho thấy phẫu thuật đốt rung nhĩ tim đập không thực sự an toàn hơn phẫu thuật Cox Maze IV ít xâm lấn(2). Một nghiên cứu đối đầu cho thấy đốt rung nhĩ qua ống thông ít an toàn và hiệu quả hơn khi so sánh(13). Đa số bệnh nhân (83%) trong nhóm nghiên cứu mắc rung nhĩ dai dẳng, kích thước nhĩ trái trung bình khá lớn 52mm là những yếu tố liên quan trực tiếp đến khả năng thất bại của phẫu thuật đốt rung nhĩ. Nhiều nghiên cứu bao gồm đốt rung nhĩ qua ống thông và cả phẫu thuật nhấn mạnh thời gian mắc rung nhĩ trước phẫu thuật là yếu tố quan trọng dẫn đến tái cấu trúc cơ nhĩ, ảnh hưởng đến hiệu quả chuyển nhịp xoang và làm gia tăng tỉ lệ tái phát rung nhĩ(2,17,25). Trong nhóm nghiên cứu, phẫu thuật Cox Maze IV đã được thực hiện an toàn, không có bệnh nhân nào tử vong sau 30 ngày theo dõi, tỉ lệ phục hồi nhịp xoang đạt 78% các trường hợp. Các biến chứng đột quỵ, suy thận không xuất hiện, thời gian nằm viện ngắn trung bình 7 ngày sau phẫu thuật. Kết quả như trên nhấn mạnh tầm quan trọng của việc phát hiện và tiến hành điều trị sớm rung nhĩ bằng phẫu thuật Cox Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 6 * 2019 70 Maze IV, đặc biệt ở nhóm bệnh nhân có bệnh lí van tim cần phải phẫu thuật khi phẫu thuật Cox Maze IV được thực hiện đồng thời không làm ảnh hưởng đến tính an toàn và các biến chứng liên quan đến phẫu thuật. Tuy nhiên, kết quả được trình bày trong bài báo này là những phân tích đầu tiên khi phẫu thuật Cox Maze IV được thực hiện qua đường tiếp cận ít xâm lấn ở những bệnh nhân phẫu thuật van tim mắc rung nhĩ, tại một trung tâm thực hành y khoa nơi phẫu thuật ít xâm lấn được thực hiện thường quy. Dân số nghiên cứu còn giới hạn và thời gian theo dõi chưa đủ dài. Một nghiên cứu lớn hơn với dân số nghiên cứu lớn hơn, thời gian theo dõi dài hơn cần được thực hiện. KẾT LUẬN Phẫu thuật Cox Maze IV điều trị rung nhĩ trên bệnh nhân phẫu thuật van tim qua đường tiếp cận ít xâm lấn bước đầu chứng minh được tính an toàn, tỉ lệ phục hồi nhịp xoang đáng khích lệ. Tỉ lệ tử vong và bệnh suất không khác biệt dân số chung và tương đương những nghiên cứu quan trọng đã được nêu trong y văn. Phẫu thuật Cox Maze IV được thực hiện cùng lúc với phẫu thuật trên van tim không làm tăng nguy cơ khi thực hiện qua đường tiếp cận ít xâm lấn. Đầu đốt đơn cực có tưới nước sử dụng sóng Radio được ứng dụng với độ an toàn và hiệu quả khá tốt. Tuy nhiên một nghiên cứu dài hơn cần được tiếp tục nhằm theo dõi khả năng duy trì nhịp xoang và các biến chứng liên quan đến phẫu thuật. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Abreu Filho CA, Lisboa LA, Dallan LA, Spina GS, Grinberg M, Scanavacca M, et al (2005). Effectiveness of the maze procedure us-ing cooled-tip radiofrequency ablation in patients with permanent atrial fibrillation and rheumatic mitral valve disease. Circulation, 112(9S):I20–5. 2. Ad N, Holmes SD (2014). Prediction of sinus rhythm in patients undergoing con-comitant Cox maze procedure through a median sternotomy. J Thorac Cardiovasc Surg, 148:881-886; discussion 886. 3. Asmundis C, Chierchia GB, Mugnai G, Van Loo I, Nijs J, Czapla J, Conte G, Velagic V, Rodrigues Mañero M, Ciconte G, Ströker E, Umbrain V, Poelaert J, Brugada P, La Meir M (2017). Midterm clinical outcomes of concomitant thoracoscopic epicardial and transcatheter endocardial ablation for persistent and long- standing persistent atrial fbrillation: a single-centre experience. Europace, 19:58-65. 4. Bando K, Kobayashi J, Kosakai Y, Hirata M, Sasako Y, Nakatani S, et al (2002). Impact of Cox maze procedure on outcome in patients with atrial fibrillation and mitral valve disease. J Thorac Cardiovasc Surg, 124(3):575–83. 5. Bevilacqua S, Gasbarri T, Cerillo AG, Mariani M, Murzi M, Nannini T, et al (2009). A new vacuum-assisted probe for minimally invasive ra-diofrequency ablation. Ann Thorac Surg, 88(4):1317-21. 6. Boersma LV, Castella M, van Boven W, Berruezo A, Yilmaz A, Nadal M, Sandoval E, Calvo N, Brugada J, Kelder J, Wijffels M, Mont L (2012). Atrial fibrilla-tion catheter ablation versus surgical ablation treatment (FAST): a 2-center randomized clinical trial. Circulation, 125:23-30. 7. Callans DJ (2008). In the clinic. Atrial fibrillation. Ann Intern Med, 149 ITC5-1-15; quiz ITC5-16. 8. Chaput M, Bouchard D, Demers P, Perrault LP, Cartier R, Carrier M, et al (2005). Conversion to sinus rhythm does not improve long-term survival after valve surgery: insights from a 20-year follow-up study. Eur J Cardiothorac Surg, 28(2):206-10. 9. Chen LY, Benditt DG, Alonso A (2014). Atrial fibrillation and its association with sudden cardiac death. Circ J, 78(11):2588-2593. 10. Cox JL, Ad N, Palazzo T (1999). Impact of the maze procedure on the stroke rate in patients with atrial fbrillation. J Thorac Cardiovasc Surg, 118:833-40. 11. De Cecco CN, Buffa V, David V, Fedeli S (2010). Novel approaches for the surgical treatment of atrial fibrillation: time for a guideline revi-sion? Vasc Health Risk Manag, 6:439-47. 12. Doll N, Fabricius AM, Meyer R, Walther T, Rastan A, Mohr FW (2005). Surgical treatment of atrial fibrillation with argon-based cryotechnology. Future Cardiol, 1:381-391. 13. Edgerton Z, Perini AP, Horton R, Trivedi C, Santangeli P, Bai R, Gianni C, Mohanty S, Burkhardt JD, Gallinghouse GJ, Sanchez JE, Bailey S, Lane M, DI Biase L, Santoro F, Price J, Natale A (2016). Hybrid procedure (endo/epi-cardial) versus standard manual ablation in patients undergoing ablation of longstanding persistent atrial fibrillation: results from a single center. J Cardiovasc Electrophysiol, 27:524-530. 14. Feinberg MS, Waggoner AD, Kater KM, et al (1994). Restoration of atrial function after the maze procedure for patients with atrial fbrillation. Assessment by Doppler echocardiography. Circulation, 90:II285-92. 15. Fuster V, Ryden LE, Cannom DS, et al (2006). ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation. Europace, 8:651-745. 16. Gillinov AM, Svensson LG (2007). Ablation of atrial fibrillation with min-imally invasive mitral surgery. Ann Thorac Surg, 84(3):1041-2. 17. Je HG, Shuman DJ, Ad N (2015). A systematic review of minimally invasive surgi-cal treatment for atrial fibrillation: a comparison of the Cox-Maze pro-cedure, beating-heart epicardial ablation, and the hybrid procedure on safety and efficacy. Eur J Cardiothorac Surg, 48:531–540; discussion 540. 18. La Meir M, Gelsomino S, Lucà F, Pison L, Parise O, Colella A, Gensini GF, Crijns H, Wellens F, Maessen JG (2013). Minimally invasive surgical treatment of lone atrial fibrillation: early results of hybrid versus standard mini-mally invasive approach employing radiofrequency sources. Int J Cardiol, 167:1469-1475. 19. Lawrance CP, Henn MC, Miller JR, Sinn LA, Schuessler RB, Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 6 * 2019 Nghiên cứu Y học 71 Maniar HS, Damiano RJ (2014). A minimally invasive Cox maze IV procedure is as effective as sternotomy while decreasing major morbidity and hospital stay. J Thorac Cardiovasc Surg, 148:955-961; discussion 962. 20. Lim E, Barlow CW, Hosseinpour AR, Wisbey C, Wilson K, Pidgeon W, et al (2001). Influence of atrial fibrillation on outcome following mitral valve repair. Circulation, 104(12Suppl 1):I59-63. 21. Melby SJ, Gaynor SL, Lubahn JG, et al (2006). Efficacy and safety of right and left atrial ablations on the beating heart with irrigated bipolar radiofrequency energy: a long-term animal study. J Thorac Cardiovasc Surg, 132:853-860. 22. Miyasaka Y, et al (2007). Mortality trends in patients diagnosed with first atrial fibrillation: a 21-year community-based study. J Am Coll Cardiol, 49(9):986-992. 23. Ngaage DL, Schaff HV, Barnes SA, Sundt TM, Mullany CJ, Dearani JA, et al (2006). Prognostic implications of preoperative atrial fibrilla-tion in patients undergoing aortic valve replacement: is there an argument for concomitant arrhythmia surgery? Ann Thorac Surg, 82(4):1392-9. 24. Ngaage DL, Schaff HV, Mullany CJ, Sundt TM, Dearani JA, Barnes S, et al (2007). Does preoperative atrial fibrillation influence early and late outcomes of coronary artery bypass grafting? J Thorac Cardiovasc Surg, 133(1):182-9. 25. Prasad SM, Maniar HS, Camillo CJ, et al (2003). The Cox maze III procedure for atrial fbrillation: long-term effcacy in patients undergoing lone versus concomitant procedures. J Thorac Cardiovasc Surg, 126:1822-8. 26. Scherr D, Khairy P, Miyazaki S, Aurillac-Lavignolle V, Pascale P, Wilton SB, Ramoul K, Komatsu Y, Roten L, Jadidi A, Linton N, Pedersen M, Daly M, O’Neill M, Knecht S, Weerasooriya R, Rostock T, Manninger M, Cochet H, Shah AJ, Yeim S, Denis A, Derval N, Hocini M, Sacher F, Hais-saguerre M, Jais P (2015). Five-year outcome of catheter ablation of persistent atrial fibrillation using termination of atrial fibrillation as a procedural endpoint. Circ Arrhythm Electrophysiol, 8:18-24. 27. Schreiber D, Rostock T, Fröhlich M, Sultan A, Servatius H, Hoffmann BA, Lüker J, Berner I, Schäffer B, Wegscheider K, Lezius S, Willems S, Steven D (2015). Five-year follow-up after catheter ablation of persistent atrial fibrillation using the stepwise approach and prognostic factors for suc-cess. Circ Arrhythm Electrophysiol, 8:308-317. 28. Tilz RR, Rillig A, Thum AM, Arya A, Wohlmuth P, Metzner A, Mathew S, Yoshiga Y, Wissner E, Kuck KH, Ouyang F (2012). Catheter ablation of long-standing persistent atrial fibrillation: 5- year outcomes of the Hamburg Sequential Ablation Strategy. J Am Coll Cardiol, 60:1921-1929. 29. Valderrama AL, Dunbar SB, Mensah GA (2005). Atrial fibrillation: public health implications. Am J Prevent Med, 29:75- 80. 30. Viola N, Williams MR, Oz MC, Ad N (2002). The technology in use for the surgical ablation of atrial fibrillation. Semin Thorac Cardiovasc Surg, 14:198-205. Ngày nhận bài báo: 10/08/2019 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 15/08/2019 Ngày bài báo được đăng: 05/10/2019