Kết quả sớm của phương pháp thuyên tắc mạch trong điều trị tăng sản lành tính tuyến tiền liệt

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 324 KẾT QUẢ SỚM CỦA PHƯƠNG PHÁP THUYÊN TẮC MẠCH TRONG ĐIỀU TRỊ TĂNG SẢN LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT Nguyễn Ngọc Thái*, Đỗ Anh Toàn*, Nguyễn Tuấn Vinh**, Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng**, Vũ Lê Chuyên**, Đặng Đình Hoan**, Nguyễn Tiến Đệ**, Nguyễn Xuân Huy**, Phan Thành Thống** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Báo cáo các kết quả trên lâm sàng về việc đánh giá hiệu quả và độ an toàn của phương pháp thuyên tắc động mạch tuyến tiền liệt (PAE) trong điều trị tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt. Phương tiện và phương pháp nghiên cứu: Từ tháng 03 năm 2016 đến tháng 03 năm 2017, 12 trường hợp tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt được điều trị thuyên tắc mạch. Các TH được đánh giá: bảng điểm quốc tế đánh giá triệu chứng đường tiết niệu dưới gọi tắt là IPSS, bảng điểm chất lượng cuộc sống (QoL), thang điểm quốc tế về đánh giá khả năng cương dương IIEF, tốc độ dòng tiểu tối đa (Qmax), và thể tích tuyến tiền liệt. Biến chứng được theo dõi và báo cáo dựa trên hướng dẫn của Hội can thiệp hình ảnh học. Kết quả: Thuyên tắc động mạch tuyến tiền liệt được thực hiện thành công trên 11 (91,67%) trường hợp (TH) trong tổng số 12 TH; thuyên tắc mạch cả 2 bên được thực hiện thành công trên 8 TH (66,67%), 3 TH thuyên tắc được 1 bên (25%). 1 TH (8,3%) thuyên tắc không thành công do sự bít tắch động mạch tuyến tiền liệt bởi các mảng xơ vữa. Phương pháp này đã có hiệu quả lâm sàng trên 11/12 TH (91,67%) sau 1 tháng, đánh giá cải thiện IPSS là 8,05 điểm sau 1 tháng (p < 0,0001) và đạt 10,22 điểm sau 3 tháng (p = 0,0003). QoL cải thiện sau 1 tháng (1,4 điểm; p = 0,0002), sau 3 tháng (2,54; p = 0,003). Điểm số IIEF cải thiện 19,4% sau 1 tháng (p = 0,11), 23,5% sau 3 tháng (p = 0,72). Thể tích tuyến tiền liết sau 3 tháng giảm 32,41%. Không phát hiện các biến chứng nhẹ và nặng. Kết luận: Kết quả sớm từ nghiên cứu chỉ ra rằng thuyên tắc mạch là một phương pháp an toàn và hiệu quả trong điều trị TSLT-TTL ở nam giới. Từ khóa: Thuyên tắc mạch, tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt. ABSTRACT EARLY RESULTS OF PROSTATIC ARTERY EMBOLIZATION IN THE TREATMENT OF BENIGN PROSTATIC HYPERPLASIA Nguyen Ngoc Thai, Do Anh Toan, Nguyen Tuan Vinh, Nguyen Phuc Cam Hoang, Vu Le Chuyen, Dang Dinh Hoan, Nguyen Tien De, Nguyen Xuan Huy, Phan Thanh Thong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 2- 2018: 324 - 328 Background: To report early findings to evaluate the efficacy and safety of prostatic artery embolization (PAE) for benign prostatic hyperplasia (BPH). Materials and Methods: From March 2016 to March 2017, 12 patients underwent treatment. Patients were evaluated at baseline and selected intervals (1 and 3 month) for the following efficacy variables: The International Prostate Symptom Score (IPSS), quality of life (QoL)–related symptoms, International Index of Erectile Function score, peak urine flow rate, and prostate volume (on ultrasound). Complications were monitored and reported per Society of Interventional Radiology guidelines. * Đại học Y Dược Tp. HCM ** Bệnh viện Bình Dân, Tp. HCM Tác giả liên lạc: Ths.Bs. Nguyễn Ngọc Thái ĐT: 0947837378 Email : dr.nguyenngocthai@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 325 Results: Embolization was technically successful in 11 of 12 patients (91.67%), bilateral PAE was successful in 3 of 12 (66.67%). 1 case (8.3%) unsuccessful embolizations were secondary to atherosclerotic occlusion of prostatic arteries. Clinical success was seen in 91.67% of patients (11 of 12) at 1 month, with average AUA symptom score improvements of 8.05 points at 1 month (p < 0.0001), 10.22 points at 3 months (p = 0.0003). QoL improved at 1 month (1.4 points; p = 0.0002), 3 months (2.54; p = 0.003). Sexual function improved by 19.4% at 1 month (p = 0.11), and 23.5% at 3 months (p = 0.72). Prostate volume at 3 months had decreased 32.41%. No minor or major complications were reported. Conclusions: Early results from this clinical trial indicate that PAE offers a safe and efficacious treatment option for men with BPH. Key words: Prostatic artery embolization, benign prostatic hyperplasia. ĐẶT VẤN ĐỀ Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt (TSLT- TTL) ảnh hưởng cuộc sống của hơn 15 triệu đàn ông ở Hoa Kỳ, với chi phí chăm sóc sức khỏe hàng năm trên 3 tỷ đô. Ở độ tuổi 60 thì tỷ lê mắc bệnh là trên 50%, và ở độ tuổi 85 thì tỷ lệ mắc là 90%(1). TSLT-TTL đang ảnh hưởng đáng kể đến chất lượng cuộc sống, ảnh hưởng đến hoạt động hằng ngày và cả giấc ngủ, và biểu hiện chủ yếu qua các triệu chứng của đường tiết niệu dưới, bao gồm tiểu nhiều lần và tiểu gấp, tiểu về đêm. Biến chứng lâu dài của bệnh là sỏi niệu, nhiễm khuẩn, suy thận và bí tiểu. Thuyên tắc động mạch nuôi tuyến tiền liệt (TTMN-TTL) (PAE: prostatic artery embolization) là phương pháp ít xâm hại nhưng hiệu quả trong kiểm soát triệu chứng của bệnh; một trong số các phương pháp mới nhất. Pisco và cộng sự(5) bắt đầu nghiên cứu phương pháp TTMN-TTL trên 15 TH ở Bồ Đào Nha, cho thấy thực hiện thành công kỹ thuật này trên 14 TH (92%) cho thấy được hiệu quả lâm sàng trong thời gian ngắn với ít biến chứng. TTMN-TTL được cho là giúp cải thiện tốc độ dòng nước tiểu, thể tích tuyến tiền liệt và chất lượng cuộc sống. Trong một nghiên cứu tiếp theo, Pisco và cộng sự(7) đã thực hiện thành công kỹ thuật với tỷ lệ 97%, 86 trong tổng số 89 TH. Hiệu quả trong thời gian ngắn và trung bình tốt, với các TH được thuyên tắc với hạt thuyên tắc có kích thước nhỏ (kích thước trung bình 100-Microm và 200- Microm polyvinyl alcohol) và có được hiệu quả trong thời gian dài. Trong một nghiên cứu trên 255 TH được điều trị bằng phương pháp này trong 36 tháng(8), Pisco và cộng sự đã cho thấy hiệu quả tích lũy trên lâm sàng với tỷ lệ 81,9%; 80,7%; 77,9%; 75,2%; 72,0%; 72,0%; 72,0% lần lượt sau 1, 3, 6, 12, 18, 24, 30 và 36 tháng. Mục tiêu của phương pháp nghiên cứu hiện tại là báo cáo các kết quả sớm trên lâm sàng về việc đánh giá hiệu quả và độ an toàn của phương pháp TTMN-TTL trong điều trị TSLT-TTL. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đây là nghiên cứu tiến cứu mô tả hoàng loạt TH. Từ tháng 03 năm 2016 đến tháng 03 năm 2017, 12 TH được thực hiện (tuổi trung bình là 65,3 ± 6,81 tuổi, khoảng 56 - 83 tuổi) được chọn tham gia nghiên cứu. Tiêu chuẩn chọn vào là TH TSLT-TTL có triệu chứng từ trung bình tới nặng điều trị nội thất bại hoặc là bí tiểu. Tất cả TH tham gia nghiên cứu đều ký vào phiếu đồng ý thực hiện. Mục đích chủ yếu của nghiên cứu là đánh giá sự thay đổi triệu chứng đường tiết niệu dưới và theo dõi sau 1, 3 tháng. Tiêu chuẩn loại trừ: đang chảy máu tạng, giảm chức năng thận (creatinine máu > 1,6 mg/dL), bệnh về thần kinh được cho là ảnh hưởng đến bàng quang hoặc tiền sử bệnh bàng quang thần kinh, ung thư tuyến tiền liệt. Kỹ thuật làm thuyên tắc Bệnh nhân nằm ngữa, tê tại chỗ vùng bẹn phải bằng 4 ml Lidocain 2%. Chọc kim động mạch đùi theo phương pháp Seldinger bằng bộ thông nòng mạch máu 5F. Dụng cụ can thiệp: Bộ thông nòng mạch máu 5F (Catheter sheath, Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 326 Introducer II, 5F, Terumo), thông mạch máu 5F (Cobra® C2, Terumo- 100cm), dây dẫn ái nước, kích thước 0,035” (Hydrophilic 0,035”), vi ống thông mạch máu 2,7 Fr (Microcatheter 2,7Fr, 110cm và dây dẫn 0,53 mm, dài 120cm, Progreat, Terumo) dùng để chụp mạch máu và thuyên tắc động mạch chọn lọc, thuốc cản quang Ultravist ® (Ultravist ®- 300), các chất liệu gây tắc mạch khác được sử dụng đơn độc hay có thể kết hợp cùng các hạt được định cỡ: polyphosphazene microspheres 100-400 μm (Embosphere® / EmboGold®, Biosphere Medical Inc.-Merit Medical Inc.,Rockland, MA, Hoa Kỳ; keo acrylic (N-butyl 2-cyanoacrylate, Glubran 2®, GEM Srl, Viareggio, Ý) trộn với dầu ethiod (Lipiodol® Ultra-Fluid, Guerbet, Aulnay-sous-Bois, Pháp) theo tỷ lệ 1: 3. Hình 1. Tuyến tiền liệt và mạch máu nuôi tuyến tiền liệt Phân tích thống kê Biến số IPSS, QoL, IIEF, Vttl và Qmax được đánh giá tại thời điểm 1 tháng và 3 tháng. Tham số thống kê được dung để tính giá trị P. Thang điểm triệu chứng (IPSS) và thang điểm chất lượng cuộc sống (QoL) được báo cáo với khoảng tin cậy 95%. Giá trị P=0,05 hoặc thấp hơn được cho là có ý nghĩa thống kê. Điểm triệu chứng IPSS giảm xuống ít nhất 3 điểm được cho là có sự cải thiện lâm sàng. Tất cả sự phân tích được thực hiện bằng phần mềm SPSS 16.0. KẾT QUẢ Thuyên tắc động mạch tuyến tiền liệt được thực hiện thành công trên 11 (91,67%) trường hợp (TH) trong tổng số 12 TH (91,67 %); thuyên tắc mạch cả 2 bên được thực hiện thành công trên 8 TH (66,67%), 3 TH thuyên tắc được 1 bên (25%). Làm thuyên tắc không thành công do sự bít tắch động mạch tuyến tiền liệt bởi các mảng xơ vữa. Phương pháp này đã có hiệu quả lâm sàng trên 11/12 TH (91,67%) sau 1 tháng, đánh giá cải thiện IPSS là 8,05 điểm sau 1 tháng (p < 0,0001) và đạt 10,22 điểm sau 3 tháng (p = 0,0003). QoL cải thiện sau 1 tháng (1,4 điểm; p = 0,0002), sau 3 tháng (2,54; p = 0,003). Điểm số IIEF cải thiện 19,4% sau 1 tháng (p = 0,11), 23,5% sau 3 tháng (p = 0,72). Thể tích tuyến tiền liết sau 3 tháng giảm 32,41%. Không phát hiện các biến chứng nhẹ và nặng. Bảng 1. Biến số trước và sau phẫu thuật Trước phẫu thuật Sau 1 tháng (n=11) Sau 3 tháng (n=11) Trung bình Trung bình Trung bình Tuổi 65,3 ± 6,81 56-83 65,3 ± 6,81 56 - 83 65,3 ± 6,81 56 - 83 IPSS 31,35 ± 3,13 28-35 23,3 ± 4,25 18-29 21,13 ± 3,91 14 - 26 QoL 5,79 ± 1,08 4-6 4,39 ± 1,12 4-5 3,25 ± 1,08 2-5 IIEF 4,23 ± 3,24 2-8 10,05 ± 4,25 6-15 11,3 ± 4,12 6-15 Vttl 92,07 ± 45,87 75-125 81,67 ± 38,23 72-116 62,23 ± 27,31 35-96 Qmax 4,03 ± 2,4 0-6,8 7,54 ± 4,27 4-17 8,73 ± 5,25 6-19 Kỹ thuật làm thuyên tắc thành công trên 11 (91,67%) trường hợp (TH) trong tổng số 12 TH (91,67 %), thuyên tắc mạch cả 2 bên được thực hiện thành công trên 8 TH (66,67%), 3 TH thuyên tắc được 1 bên (25%). Làm thuyên tắc không thành công do sự bít tắch động mạch tuyến tiền liệt bởi các mảng xơ vữa. Phương pháp này đã có hiệu quả lâm sàng trên 11/12 TH (91,67%) sau 1 tháng, đánh giá cải thiện IPSS là 9,4 điểm sau 1 tháng (p < 0,0001) và đạt 12,6 điểm sau 3 tháng (p = 0,0003). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 327 Một TH được làm không thành công do bít tắc động mạch tuyến tiền liệt 2 bên do xơ vữa. 9 TH được cho xuất viện 3 ngày sau thủ thuật và 3 TH sau 5 ngày. Thời gian chiếu tia trung bình là 36,2 phút (khoảng: 20,5 -70,9 phút; 10 frames/giây), 55,923 mGy cm2 (5,689–339,676 mGy cm2). Thời gian thực hiện thủ thuật trung bình là 82 phút (khoảng 50-184 phút). Biến chứng được phân loại theo Hội can thiệp hình ảnh học. Không có biến chứng nhẹ hay nặng được ghi nhận. Không có TH bị đau khi thủ thuật. Tất cả TH được cho xuất viện với điểm đau là 0/10. Khoảng 41,67% TH (5 trong số 12) bị tiểu nhiều lần thoáng qua (< 72 giờ) trong vòng 3 ngày sau PAE. BÀN LUẬN Kết quả sớm từ nghiên cứ chứng tỏ rằng thuyên tắc mạch chọn lọc TSLT-TTL hiệu quả trong viêc làm giảm có ý nghĩa triệu chứng đường tiết niệu dưới dưới. Điểm số IPSS cải thiện trung bình 10,22 điểm trong vòng 3 tháng tính từ khi bắt đầu. Khi so sánh với các kết quả của nhiều cuộc thử nghiệm về điều trị nội khoa, PAE cải thiện điểm IPSS gấp 2 lần(1,9). PAE chứng to sự cải thiện tương tự so với phương pháp cắt đốt nội soi TTL sử dụng năng lương điện đơn cực, lưỡng cực hay LASER(3). Kết quả hiện tại cũng chứnng tỏ rằng PAE là một phương pháp an toàn. Trong khi CĐNS có tỷ lệ biến chứng là 5-15%(4), nghiên cứu về PAE thì chứng tỏ ít có các biến chứng thường xảy ra khi cắt đốt nội soi bao gồm chảy máu, rối loạn khả năng tình dục, tiểu không tự chủ, hạ natri máu(8). Trong một nghiên cứu khác, có 1 trong tổng số 300 trường hợp bị thiếu máu bàng quang khi thực hiện thuyên tắc mạch sai mục tiêu(6). Nghiên cứu hiện tại có hạn chế ở chỗ không thực hiện trong thời gian dài; tuy nhiên, quá trình theo dõi vẫn đang được tiếp tục, và các TH sẽ được đánh gia lại sau 1 năm sau khi làm thuyên tắc. Hiện tại, loại chất để làm thuyên tắc, hình cầu hoặc không hình cầu, thì chưa được biết rõ. Kết quả từ nghiên cứu đối chứng ngẫu nhiên về việc dùng phân tử gây thuyên tắc không có hình cầu kết luận rằng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về hiệu quả giữa phân tử nhỏ hơn và phân tử lớn hơn(2,12); tuy nhiên thể tích tuyến tiền liệt giảm nhiều hơn khi sử dụng phân tử nhỏ hơn. Tuy nhiên, trong nghiên cứu hiện tại sử dụng phân tử tròn (Embosphere® / EmboGold®, Biosphere Medical Inc.-Merit Medical Inc.), không có TH bị đau sau thủ thuật. Trái lại, kết quả từ Pisco và cộng sự(8) chỉ ra rằng 24% TH bị đau với việc dùng phân tử không hình cầu, mặc dù sử dụng trước thủ thuật 2 ngày và sau thủ thuật 7 ngày với naproxen và ketorolac. Tóm lại, kết quả sớm từ nghiên cứu xác định PAE là phương pháp an toàn và hiệu quả trong điều trị các triệu chứng đường tiết niệu dưới do TSLT-TTL ở nam giới. Các nghiên cứu trong tương lai để cải thiện kỹ thuật nhằm cải thiện tính an toàn. Các nghiên cứu xa hơn, bao gồm đánh giá hiệu quả lâm sàng của các kỹ thuật khác nhau và các nghiên cứu so sánh chúng với các phương pháp điều trị chuẩn cần được thực hiện. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. AUA Practice Guidelines Committee (2003). AUA guideline on management of benign prostatic hyperplasia: diagnosis and treatment recommendations. J Urol; 170:530–547. 2. Bilhim T, Pisco J, Campos PL, et al (2013). Does polyvinyl alcohol particle size change the outcome of prostatic arterial embolization for benign prostatic hyperplasia? Results from a single-center randomized prospective study. J Vasc Interv Radiol; 24(11):1595-602. 3. Dahlstrand C, Waldén M, Geirsson G, Pettersson S (1995). Transurethral microwave thermotherapy versus transurethral resection for symptomatic benign prostatic obstruction: results of a prospective randomized study with 2 year follow-up. Br J Urol; 76:614–618. 4. Flanigan RC, Reda DJ, Wasson JH, et al (1998). 5-year outcome of surgical resection and watchful waiting for men Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 328 with moderately symptomatic benign prostatic hyperplasia: a Department of Veterans Affairs cooperative study. J Urol; 160:12. 5. Pisco JM, Pinheiro LC, Bilhim T, et al (2011). Prostatic arterial embolization to treat benign prostatic hyperplasia. J Vasc Interv Radiol; 22:11–19. 6. Pisco JM, Pinheiro LC, Bilhim T, et al (2011). Prostatic arterial embolization to treat benign prostatic hyperplasia. J Vasc Interv Radiol; 22:11–19. 7. Pisco J, Pinheiro LC, Bilhim T, et al (2013). Prostatic arterial embolization for benign prostatic hyperplasia: short- and intermediate-term results. Radiology; 266:668–677. 8. Pisco JM, Rio Tinto H, Pinheiro LC, et al (2013). Embolisation of prostatic arteries as treatment of moderate to severe lower urinary symptoms (LUTS) secondary to benign hyperplasia: results of short- and mid-term follow-up. Eur Radiol; 23:2561– 2572. 9. Wei JT, Calhoun E, Jacobsen SJ (2005). Urologic diseases in America project: benign prostatic hyperplasia. J Urol; 173:1256– 1261. Ngày nhận bài báo: 22/11/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 17/12/2017 Ngày bài báo được đăng: 25/03/2018