Kết quả sớm của phẫu thuật điều trị u thần kinh nội tiết gan mật tụy

Bệnh viện Trung ương Huế KẾT QUẢ SỚM CỦA PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ U THẦN KINH NỘI TIẾT GAN MẬT TỤY Đoàn Tiến Mỹ1, Phạm Hữu Thiện Chí1, Phan Minh Trí2, Lê Công Khánh1, Lê Công Trí 1, Nguyễn Nguyên Khôi1, Võ Trường Quốc2 TÓM TẮT Mở đầu: U thần kinh nội tiết chiếm khoảng 0,5% tổng số U tân sinh toàn cơ thể. U thần kinh nội tiết gan mật tụy chiếm 1-5% tổng số u thần kinh nội tiết.Phẫu thuật trong u thần kinh nội tiết giúp làm giảm triệu chứng đối với các u chức năng. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu nhằm mục đích tìm hiểu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tỉ lệ tai biến, biến chứng và kết quả sau phẫu thuật của các u thần kinh nội tiết gan mật tụy. Mục tiêu nghiên cứu: (1). Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của u thần kinh nội tiết gan mật tụy, (2). Kết quả sớm của phẫu thuật điều trị u thần kinh nội tiết gan mật tụy. Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu, mô tả loạt ca.Tất cả bệnh nhân có giải phẫu bệnh sau phẫu thuật là u thần kinh nội tiết tại khoa Gan Mật Tụy Bệnh viện Chợ Rẫy từ 01 tháng 01 năm 2015 đến 31 tháng 12 năm 2018. Kết quả: Có 25 trường hợp u thần kinh nội tiết gan mật tụy được phẫu thuật trong thời gian nghiên cứu. Tỉ lệ nam/nữ là 1,2/1, độ tuổi trung bình là 41,5 tuổi. Trong đó, u thần kinh nội tiết tụy chiếm đa số với 14 trường hợp (56%), u thần kinh nội tiết túi mật 2 trường hợp (8%), đường mật ngoài gan 2 trường hợp (8%), bóng Vater 1 trường hợp (4%), u gan chiếm tỉ lệ thấp nhất với 6 trường hợp (24%). Triệu chứng thường gặp đau hạ sườn phải 60%, vàng da 40%, hạ đường huyết 8%. Phẫu thuật cắt khối tá tụy có 11 trường hợp, phẫu thuật bóc u tụy tại chỗ 2 trường hợp, cắt tụy đoạn xa 4 trường hợp, cắt túi mật kèm cắt gan HPT IV,V cho 2 trường hợp. Tỉ lệ biến chứng chung là 16%, với hai biến chứng thường gặp là nhiễm trùng vết mổ và rò tụy. Thời gian nằm viện trung bình là 7,87 ngày. Kết luận: U thần kinh nội tiết gan mật tụy hiếm gặp.Phẫu thuật điều trị u thần kinh nội tiết cho kết quả an toàn và tỉ lệ tai biến, biến chứng thấp. Các triệu chứng nội tiết trở về bình thường sau phẫu thuật cắt u. Từ khoá: U thần kinh nội tiết, phẫu thuật gan mật tụy. ABSTRACT SHORT TERM RESULT OF SURGERY FOR HEPATOBILIARY - PANCREATIC NEUROENDOCRINE TUMOR Doan Tien My1, Pham Huu Thien Chi1, Phan Minh Tri2, Le Cong Khanh1 , Le Cong Tri1, Nguyen Nguyen Khoi1, Vo Truong Quoc2 Introduction: Neuroendocrine tumor is about 0.5% nenoplasm tumor. Hepatobilary and pancreatic neuroendocrine tumor is about 1-5% in the whole neuroendocrine tumor. Surgery helps reduce the symptome for functional tumor. We conducted this study to determine the short-term result after surgery for neuroendocrine tumor of hepatobiliary and pancreatic ones. 1. Bệnh viện Chợ Rẫy - Ngày nhận bài (Received): 25/4/2019; Ngày phản biện (Revised): 3/6/2019; 2. Bệnh viện Chợ Rẫy, - Ngày đăng bài (Accepted): 17/6/2019 Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh - Người phản hồi (Corresponding author): Phan Minh Trí - Email:phanminhtri2000@ump.edu.vn; SĐT: 091 415 77 33 Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 53/2019 13 Kết quả sớm của phẫu thuậtBệnh điềuviện trịTrung u thần ương kinh... Huế Objectives: (1). Clinical, subclinical of treatment for hepatobiliary and pancreatic neuroendocrine tumor. (2). Investigation the early results of surgery for hepatobiliary and pancreatic neuroendocrine tumor. Method: Retrospective, cross-sectional description. All patients were operated for hepatobiliary and pancreatic neuroendocrine tumor at Cho Ray hospital from 01 January 2015 to 31 December 2018. Result: There were 25 cases of surgery for hepatobiliary and pancreatic neuroendocrine tumor. The male / female ratio was 1.2 / 1, the mean age of patients was 41.5 years. Right subcostal pain was the most common symptom (60%), jaudice (40%), Whipple syndrome 8%.Pancreatoduodenectomy for 11 cases, distal pancreatectomy in 4 cases, nucleation in 2 cases, cholescystectomy and hepatectomy in 2 cases. The overall complication rate was 16%, with two common complications - wound infection and pancreatic leakage. The mean hospital stay was 7.87 days. Conclusion: Hepatobilary and pancreatic neuroendocrine tumor is rare. Surgery for hepatobilary and pancreatic neuroendocrine tumor brings back safety and low morbidities. Surgery helps reduce the symptome for functional tumor. Keywords: Neuroendocrine tumor, hepatobilary and pancreatic surgery. I. ĐẶT VẤN ĐỀ Mục tiêu nghiên cứu U thần kinh nội tiết (neuroendocrine tumors - (1). Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của u thần NETs) chiếm khoảng 0,5% các khối u tân sinh mới kinh nội tiết gan mật tụy. được chẩn đoán[1]. Vị trí u thường gặp nhất là ở ống (2). Kết quả sớm của phẫu thuật điều trị u thần tiêu hoá (62 – 67%) và phổi (22 – 27%), 12 – 22% kinh nội tiết gan mật tụy. các bệnh nhân có di căn xa. Ung thư thần kinh nội II. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP tiết được định nghĩa là các u có biệt hóa kém tỉ lệ NGHIÊN CỨU tăng sinh cao (Ki-67 >20% và/hoặc >20 phân bào 2.1. Đối tượng nghiên cứu trên quang trường x10) [1]. Tất cả bệnh nhân có giải phẫu bệnh sau phẫu Các khối u thần kinh nội tiết đường tiêu hoá thuật là u thần kinh nội tiết tại khoa Gan Mật Tụy - tuỵ (GEP - NETs) còn gọi là u carcinoid và u tế Bệnh viện Chợ Rẫy từ 01 tháng 01 năm 2015 đến 31 bào đảo, có nguồn gốc từ các tế bào thần kinh nội tháng 12 năm 2018. tiết nằm rải rác dọc theo ống tiêu hoá, có biểu hiện 2.2. Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu, báo lâm sàng không rõ ràng.U thần kinh nội tiết gan cáo loạt ca. mật tụy chiếm khoảng 1-5% trong tổng số U thần kinh nội tiết. III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Phẫu thuật là phương pháp điều trị duy nhất có Trong thời gian một năm từ 01 tháng 01 năm thể điều trị triệt để đối với khối u còn khu trú tại 2015 đến 31 tháng 12 năm 2018, tại khoa Gan Mật chỗ. U có kích thước nhỏ hơn 2 cm thường được lựa Tụy Bệnh viện Chợ Rẫy, chúng tôi đã thu thập được chọn phương pháp bóc u tại chỗ, trong khi u kích 25 trường hợp u thần kinh nội tiết thỏa tiêu chuẩn thước lớn hơn 2cm phải phẫu thuật cắt rộng rãi u nghiên cứu. kèm cắt cơ quan xâm lấn. Do đó chúng tôi tiến hành Bệnh nhân có tuổi trung vị là 54, tuổi trung bình nghiên cứu “Kết quả sớm của phẫu thuật điều trị u là 41,5 ± 15,8 tuổi; trong đó trường hợp lớn tuổi thần kinh nội tiết gan mật tụy” nhằm mục đích tìm nhất là 79 tuổi, trẻ nhất là 23, và độ tuổi thường hiểu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tỉ lệ tai biến, gặp nhất là 40 – 60 tuổi. Tỉ lệ nam/nữ là 1.2/1.0. biến chứng và kết quả sau phẫu thuật của các u thần Nghiên cứu ghi nhận 6 TH (24%) có các bệnh lý kinh nội tiết gan mật tụy. kèm theo, trong đó hai bệnh thường gặp nhất là tăng 14 Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 53/2019 Bệnh viện Trung ương Huế huyết áp có 4TH (18,2%), tam chứng Whipple với ĐẶC ĐIỂM PHẪU THUẬT 2 TH (8%). Phương pháp phẫu thuật: Hầu hết BN trong nghiên cứu có thời gian từ Cắt khối tá tụy: 11 trường hợp, trong đó có khi nhập viện đến khi được phẫu thuật dưới 5 ngày. 8 trường hợp do u thần kinh nội tiết ở đầu tụy, 1 Có 3 BN được mổ phẫu thuật sau ngày 10 do bệnh trường hợp u bóng Vater, 2 trường hợp u đoạn cuối nội khoa kèm theo cần phải điều trị ổn định trước ống mật chủ mổ.Thời gian từ lúc nhập viện đến lúc mổ trung Bóc u thần kinh nội tiết ở tụy (nucleation): 2 bình là 5,4 ngày ± 0,5 ngày, sớm nhất là 2 ngày và trường hợp insulinoma ở tụy. muộn nhất là 10 ngày. Cắt tụy đoạn xa: 4 trường hợp cho u thần kinh Trong số các BN trong nghiên cứu, có 6 TH nội tiết vùng thân và đuôi tụy (24%) có tiền căn phẫu thuật vùng bụng trước đó, Cắt túi mật, cắt gan HPT IV,V: 2 trường hợp cho 100% là phẫu thuật vùng bụng dưới. u carcinoma thần kinh nội tiết ở túi mật Bảng 1: Triệu chứng thực thể thường gặp Thời gian phẫu thuật Triệu chứng N =25 Thời gian phẫu thuật trung vị là 210 phút, trung bình là 219 ± 7 phút, lâu nhất là 300 phút, và nhanh 2 (8%) Tam chứng Whipple nhất là 90 phút. Đau hạ sườn phải 15 (60%) Lượng máu mất trung bình trong mổ là 130 ml, Sờ thấy túi mật căng to 8(32%) trong đó trường hợp mất máu nhiều nhất là 300ml. Vàng da 10(40%) Trong nghiên cứu của chúng tôi có 23 TH được Không ghi nhận bất thường 4(16%) đặt dẫn lưu sau mổ (92%) Bảng 2: Phân bố vị trí u thần kinh nội tiết KẾT QUẢ SỚM SAU MỔ Vị trí u n % Giải phẫu bệnh sau mổ Bảng 3: Giải phẫu bệnh sau mổ Túi mật 2 8 Giải phẫu bệnh n % Bóng Vater 1 4 Tụy 10 4 Insulinoma 2 2 8 Đường mật Carcinoma TKNT 22 6 24 Gan Hỗn hợp u TKNT và carcinoma tuyến 1 Biếnchứng Các biến chứng sau mổ được trình bày ở Bảng 4: Bảng 4: Biến chứng sau mổ Biến chứng sau mổ n (%) Xử trí Kết quả Nhiễm trùng vết mổ 1 (4%) Nội khoa Thành công Rò tụy 2 (8%) Nội khoa Thành công Viêm phổi 1 (4%) Nội khoa Thành công Thời gian hậu phẫu IV. BÀN LUẬN Thời gian hậu phẫu trung bình trong nghiên cứu Tuổi trung vị trong nghiên cứu của chúng tôi là là 7,87 ± 1,9 ngày, ngắn nhất là 5 ngày và dài nhất 54, tuổi trung bình là 41,5, trong đó trường hợp lớn là 19 ngày. tuổi nhất là 79 tuổi, trẻ nhất là 23, và độ tuổi thường Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 53/2019 15 Kết quả sớm của phẫu thuậtBệnh điềuviện trịTrung u thần ương kinh... Huế gặp nhất là 40 – 60 tuổi. Tỉ lệ nam/nữ là 1.2/1.0. Bệnh nhân được bóc u tại chỗ có tuổi trung bình là Qua đó cho thấy đa số u thần kinh nội tiết gan mật 39 tuổi (so với 51 tuổi ở nhóm không bóc u tại chỗ, tụy gặp ở độ tuổi trung niên, kết quả nghiên cứu p=0,009) và kích thước u nhỏ khoảng 2cm (so với cũng tương đồng với một số nghiên cứu của các tác 5cm ở nhóm không bóc u, p=0,001). Biến chứng có giả khác [2]. 13 bệnh nhân (chiếm 48,1%) sau cắt khối tá tụy, sau Các marker như chromogranin A, polypeptide cắt tụy xa (4 trường hợp, chiếm 12,5%), không ghi tuỵ, neuron-specific enolase huyết thanh và thành nhận biến chứng sau bóc u tại chỗ. Không ghi nhận phần hormone glycoprotein được sử dụng để tầm trường hợp tử vong. Thời gian theo dõi trung bình soát cho những bệnh nhân không có biểu hiện lâm 50 tháng. Tỉ lệ sống còn sau 5 năm đạt 77% đối với u sàng của sự quá tiết hormone. Trong đó marker carcinoma, và tất cả các bệnh nhân u chức năng đều quan trọng nhất là chromogranin A, hiện diện trong sống. Tình trạng di căn hạch, gan, phổi không ảnh 80-90% bệnh nhân GEP-NETs, đo chromogranin A hưởng tới thời gian sống còn sau mổ.U insolinoma còn dùng để phân giai đoạn, tiên lượng và theo dõi nhỏ ở tuỵ cũng có tiên lượng rất tốt (90% là lành vì nồng độ trong huyết thanh tương ứng với khối u. tính) và có thể phẫu thuật khoét u là đủ.Trong nghiên Trong nghiên cứu của chúng tôi, chỉ có 2 bệnh nhân cứu của chúng tôi có 14 trường hợp u thần kinh nội insulinoma có làm các xét nghiệm chromogranin A, tiết nằm ở tụy. Trong đó có 2 trường hợp bóc u tụy polypeptide tuỵ. tại chỗ do insulinoma, 4 trường hợp cắt tụy xa, và 8 Chẩn đoán vị trí và sự xâm lấn khối u quyết định trường hợp cắt khối tá tụy. kế hoạch điều trị, các phương tiện hình ảnh thường Carcinoma thần kinh nội tiết (neuroendocrine dùng là siêu âm bụng, CT, MRI, chụp mạch máu carcinoma – NEC) ở túi mật rất hiếm. Tác giả Liu W chọn lọc, chụp xạ hình receptor somatostatin với CT năm 2019 [5], trong một nghiên cứu 8 trường hợp phát photon đơn (octreoscan), xạ hình xương, siêu NEC ở túi mật: đa số bệnh nhân nhập viện với triệu âm qua nội soi và các phương pháp khảo sát trong chứng đau hạ sườn phải. Có hai trường hợp được mổ khác.Tất cả các bệnh nhân của chúng tôi đều phẫu thuật triệt để cắt túi mật kèm cắt gan hạ phân được chụp CT scan trước mổ. 2 trường hợp chụp thùy IV, V. Một trường hợp hóa trị sau phẫu thuật MRI do u đoạn cuối ống mật chủ. triệt để và không tái phát sau 25 tháng theo dõi. U thần kinh nội tiết của tụy hiếm.Có thể là u chức Trường hợp còn lại không hóa trị và tái phát u sau năng hoặc không chức năng, bao gồm insulinoma, 12 tháng theo dõi. Tác giả khuyến cáo carcinoma gastrinomas, carcinoids và glucagonomas. Tỉ lệ di thần kinh nội tiết ở túi mật giai đoạn T1N0M0, căn gan chiếm 80% tổng số u thần kinh nội tiết tụy. chỉ cần cắt túi mật là đủ. U các giai đoạn còn lại Tỉ lệ sống còn sau 5 năm chỉ là 30% nếu không phẫu nên được điều trị kết hợp đa mô thức. Tác giả You thuật so với 60-80% nếu được cắt bỏ u. Theo tác giả YH tổng kết 31 trường hợp NEC túi mật trong 20 Kai Pun Wang năm 2018 [2], u chức năng, có triệu năm (1994-2014) ghi nhận: 18 trường hợp không chứng, kích thước >=2cm nên được phẫu thuật cắt thể phẫu thuật do u di căn gan, 4 trường hợp điều u. Tác giả Kazanjian nằm 2006 [3], nghiên cứu 70 trị phẫu thuật cắt giảm u, 9 trường hợp phẫu thuật bệnh nhân u thần kinh nội tiết tụy, 20/70 bệnh nhân triệt để. Xét nghiệm CA19-9 trung bình trước mổ là là u chức năng, bao gồm insulinoma (16 trường 74,8±156,1 U/mL. Có 7/9 bệnh nhân có giải phẫu hợp), glucagonoma (2 trường hợp), gastrinoma (2 bệnh sau mổ là ung thư tế bào biệt hóa kém. Thời trường hợp). Có 50 trường hợp u không chức năng, gian sống trung bình là 10 tháng (7.0-12.0 tháng). trong đó 27 trường hợp carcinoma. 27 bệnh nhân Tỉ lệ tái phát u là 88,9%.Nghiên cứu của chúng tôi được phẫu thuật cắt khối tá tụy, 32 bệnh nhân cắt tụy chỉ có 2 trường hợp u thần kinh nội tiết ở túi mật đoạn xa và 11 bệnh nhân bóc u tại chỗ (enucleation). được chẩn đoán. Cả 2 trường hợp có chẩn đoán u 16 Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 53/2019 Bệnh viện Trung ương Huế nghi u ác tính trước mổ, được phẫu thuật cắ túi mật thuật khoét u Vater (kích thước trung bình u 1,5cm) kèm cắt gan HPT IV, V trong mổ. và 11 trường hợp (61%) được phẫu thuật cắt khối tá U thần kinh nội tiết ống mật chủ: theo tác giả tụy (kích thước trung bình u 2,4cm). Thời gian phẫu Liang Zang (2018) [4], tỉ lệ carcinoma thần kinh nội thuật khoét u Vater trung bình là 221 phút, lượng tiết ống mật chủ chỉ chiếm 0,32% tổng số ung thư máu mất trung bình là 75ml. Thời gian phẫu thuật đường mật ngoài gan. Tác giả nghiên cứu 22 trường cắt khối tá tụy trung bình là 506 phút và lượng máu hợp trong độ tuổi trung bình 68 tuổi (32-82 tuổi). mất trung bình 425 ml. Thời gian nằm viện trung Tỉ lệ Nam: Nữ là 15/7. Nhiễm Clonorchis sinensis bình là 10 ngày. Tỉ lệ biến chứng 33%, trong đó có trong 2 trường hợp. Đường kính u trung bình 3,1 cm 1 trường hợp rò tụy và 1 trường hợp chảy máu ổ (0,3-6cm). Triệu chứng chủ yếu là vàng da (18/22 bụng. Giải phẫu bệnh sau mổ là u thần kinh nội tiết trường hợp), đau bụng (6/22), buồn nôn (5/22), sốt G2-G3. Có 3 trường hợp ác tính (17%) NEC-G3. (2/22). Điều trị phẫu thuật NEC đường mật ngoài Các trường hợp trên được hóa trị sau mổ, với tỉ lệ tái gan chủ yếu dựa vào vị trí u. Nếu u đoạn đầu ống phát u là 31% sau 42 tháng phẫu thuật cắt khối tá tụy mật chủ, phẫu thuật cắt đường mật kèm cắt thùy R0. Tỉ lệ sống còn sau 5 năm là 66%.Trong nghiên gan, nối mật-ruột kiểu Roux-en-Y được lựa chọn.U cứu của chúng tôi chỉ có 1 trường hợp u bóng Vater đoạn cuối ống mật chủ được phẫu thuật cắt khối có kết quả giải phẫu bệnh sau mổ là u TKNT, bệnh tá tụy là chủ yếu.Nghiên cứu của chúng tôi có 2 nhân đã được phẫu thuật cắt khối tá tụy trong mổ. trường hợp u TKNT ở đường mật ngoài gan được Do cỡ mẫu của chúng tôi ít, nên chưa có điều kiện chẩn đoán.Cả 2 đều ở vị trí u đoạn cuối ống mật chủ, để đánh giá kết quả lâu dài sau phẫu thuật cũng như được phẫu thuật cắt khối tá tụy. các phương pháp hóa, xạ trị bổ trợ sau mổ khác. U thần kinh nội tiết bóng Vater chiếm khoảng 0,3% tổng số u thần kinh nội tiết đường tiêu hóa, V. KẾT LUẬN theo tác giả Milanetto AC [6]. Điều trị chủ yếu là U thần kinh nội tiết gan mật tụy hiếm gặp, bệnh khoét u Vater hoặc cắt khối tá tụy. Qua nghiên cứu nhân đến khám chủ yếu khi có triệu chứng hạ đường 18 trường hợp u thần kinh nội tiết bóng Vater, tác huyết hoặc đau hạ sườn phải. Phẫu thuật điều trị giả ghi nhận tỉ lệ Nam/Nữ là 1:1, tuổi trung bình u thần kinh nội tiết cho kết quả an toàn và tỉ lệ tai là 62 tuổi. Triệu chứng cơ năng chính là vàng da biến, biến chứng thấp. Các triệu chứng nội tiết về (chiếm 22% ). Có 7 trường hợp (39%) được phẫu bình thường sau phẫu thuật cắt u. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Chung DC, Modlin IM, Oberg K, et al. (2008), 97(29): e11487. “Gastroenteropancreatic neuroendocrine 5. Liu W. (2019), “Neuroendocrine carcinoma tumours”, Lancet Oncol, 9:61–72. of gallbladder: a case series and literature re- 2. Kai Pun Wong (2018), “Role of surgery in view”, Gland Surg,24(1):8. pancreatic neuroendocrine tumor”, Gland Surg, 6. Milanetto AC (2018), “Ampullary neuroendo- 7(1): 36–41. crine neoplasms: surgical experience of a rare 3. Kazanjian KK (2006), “Resection of pancreat- and challenging entity”, Langenbecks Arch ic neuroendocrine tumors: results of 70 cases”. Surg., 403(5):581-589. Arch Surg., 141(8):765-9; discussion 769-70. 7. You YH (2019), “Can surgical treatment 4. Liang Zhang (2018),“Neuroendocrine carcinoma be justified for neuroendocrine carcinoma in the extrahepatic biliary tract: A case report of the gallbladder?”Medicine (Baltimore), and literature review”, Medicine (Baltimore), 98(11). Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 53/2019 17 Kiểm soát cuốngBệnh việnGlisson Trung từ ươngngả sau... Huế KIỂM SOÁT CUỐNG GLISSON TỪ NGẢ SAU (TAKASAKI) TRONG PHẪU THUẬT CẮT GAN TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ Hồ Văn Linh1 TÓM TẮT Mục tiêu: Ứng dụng kỹ thuật kiểm soát cuống gan theo Takasaki để cắt gan. Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang 31 bệnh nhân được phẫu thuật cắt gan bằng phương pháp Takasaki tại Bệnh viện Trung ương Huế từ 01/2017 đến 05/2019. Kết quả: Tuổi trung bình 55 ±11,7 (39 – 73), tỷ lệ nam/nữ là 7,3. Thời gian phẫu thuật trung bình 115 ± 37 phút, lượng máu mất trong phẫu thuật 271 ± 119 (150 – 400ml). Tai biến cắt đứt ống gan chung 1(3,6%) BN. Biến chứng sau phẫu thuật là 7(22,4%) BN. Không có tử vong sau phẫu thuật. Kết luận: Kiểm soát cuống Glisson theo phương pháp Takasaki để cắt gan là an toàn và hiệu quả. Từ khóa: Cuống Glisson, cắt gan, gan. ABSTRACT GLISSONEAL PEDICLE CONTROL FROM POSTERIOR APPROACH (TAKASAKI) IN HEPATECTOMY AT HUE CENTRAL HOSPITAL Ho Van Linh1 Objective: Applying hepatectomyusing Takasaki procedure to control Glissonea pedicle. Methods: A retrospective study based on 31 patients underwent hepatectomy using Takasaki proce- dure to control Glissonean pedicle. Result: The mean age was 55 ± 11.7 (range 39 – 73 years), rate male/female was 7.3. The mean op- erative time was 115 ± 37 minutes, the mean blood loss was 271 ± 119 ml. Surgical complications were 7(22.4%) patients. There were no postoperative mortality. Conclusions: Hepatectomy using Takasaki procedure to control Glissonea pedicle should be consid- ered as asafe and effective technic. Key words: Glissonean pedicle, hepatectomy, liver. I. ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện nay, có nhiều phương pháp điều trị ung thư gan như RFA, TOCE, phẫu thuật phố kết hợp đa mô thức. Tuy nhiên, theo y văn thì phẫu thuật cắt gan vẫn là phương pháp điều trị triệt để nhất và có tiên lượng sống thêm sau phẫu thuật tốt nhất. Hai phương pháp phẫu thuật cắt gan theo giải phẫu thường được sử dụng là Lortat– Jacob và Tôn Thất Tùng. 1. Bệnh viện TW Huế - Ngày nhận bài (Received): 25/4/2019; Ngày phản biện (Revised): 3/6/2019; - Ngày đăng bài (Accepted): 17/6/2019 - Người phản hồi (Corresponding author): Hồ Văn Linh - Email: drlinh2000@yahoo.com; ĐT: 0913465464 18 Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 53/2019 Bệnh viện Trung ương Huế Mất máu trong phẫu thuật cắt gan là một trở ngại Glisson các hạ phân thùy trong trường hợp cắt riêng lớn cho phẫu thuật viên cũng như việc tiên lượng từng hạ phân thùy. Cắt nhu mô gan bằng kelly, kết quả sau phẫu thuật cho người bệnh. Nhiều buộccác mạch máu nhỏ và đường mật trong gan phương pháp kiểm soát mạch máu được giới thiệu bằng chỉ silk 3/0 hoặc kẹp bằng clip. Diện cắt gan trong phẫu thuật cắt gan như: Pringle (1908), Henry được khâu ép bằng chỉ Vicryl 1/0. Bismuth (1982), Makuchi (1987). Tuy nhiên, kỹ thuật này gây thiếu máu toàn bộ gan. III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Takasaki (1986) đề xuất kỹ thuật tiếp cận cuống Nghiên cứu gồm 31 trường hợp cắt gan có kiểm Glisson cặp chung cả ba thành phần mà không cần soát cuống Glisson từ ngả sau, thu được một số kết phẫu tích. Kỹ thuật này giúp giảm thiếu máu, hạn chế quả sau đây: Nam chiếm tỉ lệ cao so với nữ, tuổi tối đa sự thiếu máu của nhu mô gan còn lại, xác định trung bình 55 ± 11,7 bệnh nhân lớn nhất 73 tuổi và rõ ranh giới diện cắt và cắt gan theo đúng giải phẫu. nhỏ nhất 39 tuổi. Ứng dụng kỹ thuật Takasaki để cắt gan nhanh chóng được áp dụng rộng rãi tại Nhật Bản và trên thế giới. Chúng tôi, thực hiện đề tài nhằm mục tiêu: Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật Takasaki để cắt gan tại Bệnh viện Trung ương Huế. II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 2.1. Đối tượng nghiên cứu: Gồm 31 bệnh nhân được cắt gan theo phương pháp Takasaki từ 05/2017 - 05/2019 tại Bệnh viện Trung ương Huế. 2.2. Phương pháp nghiên cứu: Tiến cứu, mô tả cắt gang không đối chứng. 2.3. Kỹ thuật tiến hành Phẫu tích cuống Glisson phải và trái Cắt túi mật để bộc lộ cửa gan, sau khi mở lớp phúc mạc ngay vị trí giữa cuống Glisson phải và trái, dễ dàng bộc lộ và luồn dây qua giữa hai cuống Glisson. Lưu ý, thắt các nhánh nhỏ đi trực tiếp từ các cuống Glisson vào gan giúp hạn chế chảy máu. Phẫu tích cuống Glisson trước và sau Cắt bỏ mô liên kết dọc theo cuống Glisson phân thùy trước, tách cuống này khỏi nhu mô vào sâu Bảng 1. Chức năng gan trước phẫu thuật trong gan để bộc lộ mặt trước. Phẫu tích vào khe theo Child - Pugh giữa cuống Glisson phân thùy trước và sau để bộc Child - Pugh n % lộ mặt sau, luồn dây qua cuống trước, dễ dàng tách Child – Pugh A 24 77,4 riêng biệt hai cuống Glisson phân thùy trước và sau. Child – Pugh B 7 22,6 Như vậy luôn luôn phẫu tích và kiểm soát được Child – Pugh C 0 0 3 cuống Glisson riêng biệt tại cửa gan. Buộc các Đánh giá chức năng gan trước phẫu thuật theo cuống Glisson này sẽ xác định được ranh giới các Child - Pugh. Trong đó, Child - Pugh A 24/31 phân thùy gan và mặt phẳng cắt gan. Buộc cuống (77,4%) BN. Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 53/2019 19 Kiểm soát cuốngBệnh việnGlisson Trung từ ươngngả sau... Huế Bảng 2. Chỉ định cắt gan IV. BÀN LUẬN Loại cắt gan n % - Ung thư tế bào gan là bệnh phổ biến ở các nước Cắt gan phải 11 35,5 châu Á, trong đó có Việt Nam, chiếm từ 75% - 80% Cắt gan trái 7 22,6 ung thư gan trên toàn thế giới, đứng hàng thứ 5 Cắt gan thùy trái 5 16,1 nguyên nhân gây tử vong do ung thư tại châu Á [1]. Cắt gan phân thùy sau 4 12,9 Phẫu thuật cắt gan là phương pháp điều trị triệt để Cắt gan HFT V, VI 3 9,7 nhất, tuy nhiên đây lại là một phẫu thuật lớn, có nhiều Cắt gan HFT V, VI, VII 1 3,2 tai biến và biến chứng như: chảy máu, suy gan, tràn Chỉ định cắt gan lớn tương đối phổ biến dịch màng phổi, dò mật và áp xe tồn dư và có nguy 19/31(61,3%). cơ tử vong lên đến 5% [2], [3]. Bảng 3. Kết quả trong mổ - Nghiên cứu tiếp theo của chúng tôi gồm 31 Thông số trong phẫu thuật Kết quả bệnh nhân được cắt gan thành công theo phương Thời gian phẫu thuật (phút) 115 ± 37 Lượng máu mất trong phẫu thuật (ml) 271 ± 119 pháp kiểm soát cuống Glisson của Takasaki. Tỷ lệ Lượng máu truyền sau phẫu thuật (ml) 150 ± 56 biến chứng chung 7/31(22,4%), không có tử vong Tai biến trong phẫu thuật (n, %) 01(3,6%) sau phẫu thuật. Một bệnh nhân có tai biến cắt nhầm Thời gian phẫu thuật trung bình 115 ± 37 (97 - ống gan chung khi phẫu tích cuống Glisson phải 155 phút), lượng máu mất trong phẫu thuật trung trong cắt gan phải và được phát hiện sau khi mổ bình 271 ± 119 (150 - 400 ml), lượng máu truyền lại vào ngày thứ 11 với biểu hiện bilirubin tăng 250 ± 56 (200 - 400 ml). Một bệnh nhân cắt mất nhanh, tiếp theo là vàng da, vàng mắt đậm và suy đoạn ống gan chung khi phẫu tích kiểm soát cuống gan; CTscanner bụng phát hiện đường mật trong gan phải trong cắt gan phải, sau phẫu thuật ngày thứ gan giãn, ống gan chung không khảo sát được. nhất bilirubin tăng và tiếp tục tăng lên từng ngày, Mổ lại nối mật ruột kiểu Roux - en - Y, bệnh ổn định đến ngày thứ 5 thì có biểu hiện vàng mắt, vàng da. và ra viện ngày thứ 27 sau phẫu thuật lần đầu. Biến Quyết định phẫu thuật lại ngày thứ 11 và phát hiện chứng suy gan sau phẫu thuật cũng thường gặp đối tắt mật do mất đoạn ống gan chung. Giải quyết bằng với bệnh nhân cắt gan lớn (cắt gan phải hoặc cắt gan cách nối mật ruột kiểu Roux – en – Y. bệnh ổn định trái) có chức năng gan trước mổ tương ứng Child B. và ra viện. Tuy vậy, suy gan chỉ thoáng qua từ ngày thứ 3 đến Bảng 4. Biến chứng sau phẫu thuật thứ 5 trở đi. Kinh nghiệm chúng tôi thường sử dụng Biến chứng n % plasma, albumin và lợi tiểu cho các trường hợp suy Suy gan 3 9,7 Tắt mật 1* 3,6 gan sau phẫu thuật, cho thấy đáp ứng và cải thiện Tràn dịch màng phổi 1 3,6 triệu chứng và hồi phục hoàn toàn vào ngày 15 - 20. Abscess tồn dư 4 12,9 - Ứng dụng kỹ thuật kiểm soát cuống Glisson Chảy máu 0 0 của Takasaki để cắt gan theo giải phẫu giúp xác Dò mật 0 0 định ranh giới chính xác giữa các phân thùy, hạn (*) Bệnh nhân tắt mật do cắt ống gan chung được chế thiếu máu phần gan còn lại và tránh phát tán tế phát hiện khi phẫu thuật lại. Gồm 7/31 (22,4%) BN bào ung thư sang các phân thùy gan kế cận trong lúc có biến chứng sau phẫu thuật. Trong đó, suy gan phẫu thuật [6]. 3/31(9,7%) thường xẩy ra từ ngày thứ 3 trở đi, hồi - Nhiều công trình nghiên cứu cho thấy sự xâm phục dần và ổn định sau 2 tuần, abscess tồn dư 4/31 lấn mạch máu và di căn trong gan theo đường tĩnh (12,9%) và tràn dịch màng phổi 1/31 (3,6%). Không mạch cửa là yếu tố tiên lượng độc lập đối với tái có tử vong sau phẫu thuật. phát ung thư và thời gian sống của bệnh nhân. Cắt 20 Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 53/2019 Bệnh viện Trung ương Huế gan theo giải phẫu cho kết quả sống lâu dài tốt hơn V. KẾT LUẬN và hạn chế tái phát so với cắt gan không theo giải Tiếp cận cuống Glisson theo Takasaki là kỹ thuật phẫu.Hiệu quả điều trị triệt để khi cắt gan theo giải thực hiện tương đối dễ dàng, cho phép xác định phẫu là lấy bỏ hoàn toàn phân thùy hoặc hạ phân chính xác diện cắt giữa các phân thùy, hạn chế tối thùy gan và tĩnh mạch cửa tận gốc của phân thùy đa sự thiếu máu nhu mô gan còn lại, giảm mất máu hay hạ phân thùy đó. Vì vậy, giúp loại bỏ hoàn toàn và triệt để hơn về phương diện ung thư. các di căn nhỏ trong phân thùy gan khi u xâm lấn Cần hoàn thiện kỹ thuật, nghiên cứu đánh giá hiệu quả để có thể áp dụng rộng rãi. mạch máu giúp hạn chế tái phát [4]. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Trần Công Duy Long , Nguyễn Đức Thuận, 4. Makuuchi M, Hasegawa H, Yamazaki S (1985), Nguyễn Hoàng Bắc, Lê Tiến Đạt, Đặng Quốc Ultrasonically guided subsegmentectomy, Surg Việt (2013), Áp dụng kỹ thuật phẫu tích cuống Gynecol Obstet, 161, pp. 346–350. glisson ngả sau trong cắt gan theo giải phẫu điều 5. Ton That Tung, Nguyen Duong Quang (1963), A trị ung thư tế bào gan, Tạp chí Y học Thành phố new technique for operating on the liver, Lancet Hồ Chí Minh, 1(17), tr. 48 – 53. Jan, 26(281), pp. 192 – 193. 2. Masatoshi Kudo (2010), Liver Cancer Working 6. Yamamoto M, Takasaki K, Ohtsubo T, Group Report, Jpn J Clin Oncol, 40(1), pp. 19 - 27. Katsuragawa H, Fukuda C, Katagiri S (2001), 3. Masakazu Yamamoto, Satoshi Katagiri, Shun-ichi Effectiveness of systematized hepatectomy Ariizumi,Yoshihito Kotera, Yutaka Takahashi with Glisson’s pedicle transection at the (2012), Glissonean pedicle transection method hepatic hilus for small nodular hepatocellular for liver surgery (with video), J Hepatobiliary carcinoma: retrospective analysis, Surgery, Pancreat Sci, 19, pp. 3–8. 130, pp. 443 - 448. Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 53/2019 21