Kết quả phẫu thuật thì hai trong điều trị lỗ tiểu thấp

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 417 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT THÌ HAI TRONG ĐIỀU TRỊ LỖ TIỂU THẤP Huỳnh Thị Thanh Thảo*, Nguyễn Thị Trúc Linh**, Huỳnh Cao Nhân*, Lê Thanh Hùng***, Lê Tấn Sơn** TÓM TẮT Mở đầu: Hiện nay, phẫu thuật 1 thì là xu hướng được lựa chọn để điều trị lỗ tiểu thấp. Tuy nhiên, lỗ tiểu thấp thể sau có hoặc không kèm theo cong dương vật là thử thách đối với phẫu thuật viên, do đó tạo hình niệu đạo 2 thì vẫn được áp dụng rộng rãi. Mục tiêu: Đánh giá kết quả sau mổ thì hai trong điều trị lỗ tiểu thấp thể sau kèm cong dương vật. Đối tượng - Phương pháp nghiên cứu: Tiến cứu can thiệp lâm sàng tạo hình niệu đạo thì hai từ tháng 4/2015 đến tháng 3/2016 tại bệnh viện Nhi Đồng 1. Bệnh nhân đã được cắt sàn niệu đạo để sửa tật cong, chuyển da bao quy đầu xuống mặt bụng để tạo sàn niệu đạo trong thì một. Tạo hình niệu đạo thì hai gồm cuộn ống niệu đạo theo Duplay hoặc Snodgrass. Niệu đạo mới được che phủ với dartos thân dương vật hoặc dartos thân dương vật kèm theo dartos bìu. Kết quả: Có 67 trường hợp đã được phẫu thuật thì hai với tuổi trung bình là 69 tháng, khoảng cách giữa 2 thì trung bình là 8,5 tháng. Sau mổ thì hai, rò niệu đạo 17 (25,4%), hẹp lỗ sáo 3 (4,5%), hẹp niệu đạo 2 (3%), túi thừa niệu đạo 2 (3%), tụt lỗ sáo 4 (6%). Biến chứng chung 22 trường hợp (32,8%), mổ lại 18 trường hợp biến chứng (81,8%). Tỷ lệ rò niệu đạo của nhóm sử dụng mô dartos thân dương vật và bìu thấp hơn so với nhóm chỉ sử dụng mô dartos thân dương vật (p = 0,027). Kết luận: Duplay là một kỹ thuật hiệu quả trong phẫu thuật thì hai để tạo hình niệu đạo. Kỹ thuật này đem lại kết quả tốt, tỉ lệ biến chứng chấp nhận được, tính thẩm mỹ cao. Che phủ niệu đạo tân tạo gồm cả dartos thân dương vật và dartos bìu phòng ngừa rò niệu đạo tốt hơn chỉ dùng dartos thân dương vật. Từ khóa: lỗ tiểu thấp, sàn niệu đạo, tạo hình niệu đạo hai thì. ABSTRACT RESULTS OF SENCOND STAGE HYPOSPADIAS REPAIR IN THE TREATMENT OF HYPOSPADIAS Huynh Thi Thanh Thao, Nguyen Thi Truc Linh, Huynh Cao Nhan, Le Thanh Hung, Le Tan Son * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 1- 2018: 417- 421 Backgrounds: Single stage repair is currently a trend of choice for the treatment of hypospadias. However, proximal hypospadias with or without chordee is the challenge for surgeons, two stages hypospadias repair is still used widely. Objectives: To evaluate the results of second stage repair in management of proximal hypospadias with chordee. Methods: This is the prospective clinical interventional study for second stage urethroplasty from April 2015 to March 2016 at Children’s Hospital 1. Chordee was repaired by dividing the urethral plate, removing the dysplastic spongiosum and the new urethral plate was created by transferring the preputial skin to the ventral side of the penis in the first stage. The second stage was tubularization of the neo - urethra according to Duplay or * Bệnh viện Nhi Đồng thành phố, Khoa Ngoại Tổng hợp ** ĐHYD TPHCM, Bộ môn Ngoại Nhi *** Bệnh viện Nhi Đồng 1, Khoa Ngoại Tổng hợp Tác giả liên lạc: BS. Huỳnh Thị Thanh Thảo ĐT: 0932658628 Email: agathewong@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 418 Snodgrass. The neo - urethra was covered with the penile dartos or both of penile dartos and scrotum dartos. Results: 67 cases were operated second stage repair and the median age was 69 months, the average interval between 2 stages was 8.5 months. Results of surgery: 17 urethrocutaneous fistula (25.4%), 3 meatal stenosis (4.5%), 2 urethral stenosis (3%), 2 urethrocele (3%), 4 glans dehiscence (6%). Complications were in 22 patients (32.8%); reoperation was performed in 18 patients of complication (81.8%). Rate of fistula of the urethra covered by both of penile dartos and scrotal dartos flaps is lower than that of only penile dartos (p = 0.027). Conclusion: The Duplay repair is an effective technique for the second stage procedure. Two stages hypospadias repair gives excellent cosmetic results, acceptable complication rates. Covering neourethra with both of penile dartos and scrotal dartos flaps prevents fistulas better than only penile dartos flaps. Key words: hypospadias, urethral plate, two – stage repair. ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật 1 thì là xu hướng được chọn lựa hiện nay, được cải thiện không ngừng, nhằm thỏa mãn về mặt chức năng, thẩm mỹ, cũng như giảm chi phí và gánh nặng tâm lý của bệnh nhân. Mặc dù vậy, trong những trường hợp LTT thể sau có hoặc không kèm theo cong dương vật nặng phẫu thuật 2 thì vẫn còn được chọn lựa(2,17). Chúng tôi báo cáo kết quả số trường hợp đã được phẫu thuật thì hai cho những trường hợp lỗ tiểu thấp thể sau kèm cong dương vật nặng đã được tạo sàn niệu đạo và sửa tật cong trong thì một. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Tiền cứu can thiệp lâm sàng tại BV Nhi Đồng 1 từ tháng 4/2015 đến tháng 3/2016. Bệnh nhân bị dị tật lỗ tiểu thấp thể sau đã được phẫu thuật tạo hình niệu đạo thì một để sửa tật cong và tạo sàn niệu đạo chuẩn bị cho thì hai trước đó ít nhất 6 tháng. Các dị tật đi kèm được ghi nhận. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật cũng được ghi nhận. Phẫu thuật thì hai tạo hình niệu đạo được cuộn ống theo kỹ thuật Duplay hoặc Snodgrass. Để chống rò, niệu đạo tân tạo được phủ bằng dartos thân dương vật hoặc khi mô tại chỗ là dartos thân dương vật bị thiếu sẽ dùng kèm thêm dartos bìu để che phủ. KẾT QUẢ Có 67 trường hợp được nhập viện để được phẫu thuật thì hai trong đó Duplay chiếm 66 trường hợp và Snodgrass chỉ 1 trường hợp do sàn niệu đạo hẹp. Tuổi bệnh nhân từ 22 - 188 tháng, trung bình 69 tháng. Các dị tật kèm theo gồm có 19 trường hợp (28,4%), trong đó chuyển vị dương vật – bìu chiếm tỷ lệ cao nhất 16,4% (11/67 trường hợp), sau đó lần lượt là thoát vị bẹn 3 ca, tinh hoàn ẩn 2 ca. Đường kính qui đầu trung bình là 16,1mm, nhỏ nhất 8mm và lớn nhất 25mm. Chiều dài niệu đạo tân tạo trung bình là 4,45cm, ngắn nhất 2cm, dài nhất 8cm.Thời gian theo dõi tái khám sau mổ thì hai trung bình là 8,7 ± 3,1 tháng, ngắn nhất 3 tháng, dài nhất 14 tháng. Biến chứng sau mổ và các các trường hợp mổ lại Số trường hợp có biến chứng (22 trường hợp) nhỏ hơn tổng số các biến chứng (29 biến chứng) do có các trường hợp có 2 biến chứng trên cùng 1 bệnh nhân (Bảng 1). Bảng 1. Các biến chứng sau mổ thì hai và các trường hợp được mổ lại Biến chứng Số trường hợp biến chứng (%) Số trường hợp mổ lại (%) Tổng 22 (32,8%) 18 (81,8%) Không lành vết mổ 1 (1,5%) 1 (100%) Rò 17 (25,4%) 15 (88%) Hẹp lỗ sáo 3 (4,5) 1 (33%) Hẹp niệu đạo 2 (3%) 1 (50%) Túi thừa niệu đạo 2 (3%) 2 (100%) Tụt lỗ sáo 4 (6%) 1 (25%) Tỷ lệ biến chứng rò niệu đạo so sánh với các nghiên cứu tương tự khác Tỷ lệ rò niệu đạo trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn các tác giả Ferro, Castagnetti, gần bằng tác giả Lê Tấn Sơn và thấp hơn của Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 419 Samir, Namara (Bảng 2). Bảng 2. Tỷ lệ rò niệu đạo của các nghiên cứu Nghiên cứu Kỹ thuật Tỷ lệ Ferro (2002) (7) 2 thì (mảnh ghép bì) 2/34 (5,9%) Jabaiti (2005) (8) 2 thì 5/14 (35,7%) Lê Tấn Sơn (2009) (9) 2 thì (Snodgrass) 5/21 (24%) Castagnetti (2010) (4) 2 thì 7/69 (10,4%) Namara (2015) (11) 2 thì 39/134 (29,1%) Chúng tôi 2 thì 17/67 (25,4%) Biến chứng trong từng nhóm có chiều dài niệu đạo tân tạo ≥ 4cm và < 4cm Tỷ lệ có biến chứng trong nhóm chiều dài niệu đạo tân tạo ≥ 4cm nhiều hơn nhóm chiều dài < 4cm không có ý nghĩa thống kê (p = 0,707) (Bảng 3). Bảng 3. Biến chứng trong từng nhóm có chiều dài niệu đạo tân tạo ≥ 4cm và < 4cm Biến chứng Không biến chứng p Chiều dài niệu đạo tân tạo ≥ 4cm 20 (34,5%) 38 (65,5%) 0,707 (phép kiểm Fisher) Chiều dài niệu đạo tân tạo < 4cm 2 (22,2%) 7 (77,8%) * phép kiểm Fisher Rò niệu đạo trong từng nhóm đường kính qui đầu < 14mm và ≥ 14mm Tỷ lệ rò niệu đạo của nhóm đường kính qui đầu nhỏ (< 14mm) cao hơn nhóm có đường kính qui đầu ≥ 14mm không có ý nghĩa thống kê (p = 0,684) (Bảng 4). Bảng 4. Rò niệu đạo trong từng nhóm đường kính qui đầu < 14mm và ≥ 14mm Rò (n = 17) Không rò (n = 40) P* Đường kính qui đầu < 14mm 6 (28,6%) 15 (71,4%) 0,684 Đường kính qui đầu ≥ 14mm 11(23,9%) 35 (76,1%) * phép kiểm χ2 Rò niệu đạo trong từng nhóm phủ niệu đạo mới bằng dartos dương vật và dartos dương vật + bìu Trong 19 trường hợp dùng dartos dương vật và bìu, có 4 trường hợp lỗ tiểu ở gốc DV – bìu, 12 trường hợp lỗ tiểu ở bìu, 3 trường hợp lỗ tiểu ở tầng sinh môn mà mô dartos dương vật che phủ bị thiếu (Bảng 5). Tỷ lệ rò niệu đạo của nhóm sử dụng mô dartos dương vật và bìu thấp hơn so với nhóm chỉ sử dụng mô dartos dương vật, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,027). Ngoài các biến chứng, dương vật sau mổ không cong, có hình dáng đẹp, lỗ sáo dạng khe. Bảng 5. Rò niệu đạo trong từng nhóm phủ niệu đạo mới bằng dartos dương vật và nhóm dartos dương vật + bìu Rò (n = 17) Không rò (n = 50) P* Dartos dương vật (n = 48) 16 (33,3%) 32 (66,7%) 0,027 Dartos dương vật + bìu (n = 19) 1 (5,3%) 18 (94,7%) * phép kiểm Fisher BÀN LUẬN Một khảo sát trên toàn thế giới (2011), các phẫu thuật viên Niệu nhi chọn phẫu thuật hai thì cho 43,3% thể gốc DV – bìu, 47,7% thể bìu và 76,6% thể TSM. Đối với LTT thể sau, có nhiều phương pháp sửa chữa có hoặc không bảo tồn sàn niệu đạo: hai thì, TIP, Onlay tube có kết quả về thẩm mỹ và chức năng không có sự khác biệt về thống kê, tỉ lệ biến chứng tương đồng theo nghiên cứu của Moursy (2009) (14). Tuy nhiên, phẫu thuật hai thì được sử dụng nhiều nhất vì nó là giải pháp đáng tin cậy khi, đặc biệt với thể cong DV nặng và chất lượng sàn niệu đạo kém(15). Theo Wallis (2008), vai trò của phẫu thuật hai thì bị giảm xuống bởi việc dùng phương pháp cuộn ống sàn niệu đạo (TIP: Tubularised Incised Plate) cho LTT thể sau. Nếu chất lượng sàn niệu đạo chấp nhận được, cong DV làm thẳng được mà không cần cắt sàn niệu đạo hay khâu gấp bao trắng mặt lưng làm ngắn thân DV thì TIP là một chọn lựa tốt. Với LTT thể nặng, nhiều phẫu thuật viên vẫn thích tạo sàn niệu đạo mới bằng vạt da mặt trong bao qui đầu trong thì một. Cách này đơn giản, an toàn, được chứng minh là cần thiết, vượt ra ngoài phạm vi để chỉnh sửa sàn niệu đạo mới hay còn cong DV cả trước và trong khi mổ thì hai. Thậm chí ở các trung tâm Nhi khoa chuyên sâu đã thực hiện các phương pháp mổ Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 420 một thì một cách thành thạo thì phẫu thuật hai thì ngày nay vẫn được sử dụng rộng rãi (2). Chiều dài của niệu đạo tân tạo là một yếu tố tiên lượng khả năng xảy ra biến chứng nhưng do mẫu nghiên cứu còn hạn chế về số lượng nên kết quả nghiên cứu chiều dài niệu đạo mới không ảnh hưởng đến kết quả sau mổ có biến chứng hay không biến chứng. Theo Bush và Snodgrass (2015), kích thước qui đầu là một yếu tố nguy cơ độc lập của biến chứng sau tạo hình niệu đạo. Theo nghiên cứu trên, qui đầu nhỏ với đường kính < 14mm có biến chứng 20/61 trường hợp (32,8%) (3). Bệnh nhân LTT kèm qui đầu nhỏ đường kính < 14mm có nguy cơ biến chứng sau mổ cao hơn 2,7 lần, có ý nghĩa so với trẻ LTT có đường kính qui đầu ≥ 14mm và mỗi millimet đường kính giảm sẽ giảm nguy cơ biến chứng (10). Vì kích thước quy đầu là điều dự báo cho biến chứng có liên quan đến niệu đạo mới, do đó chúng ta nên đo kích thước qui đầu trong phẫu thuật lỗ tiểu thấp. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ biến chứng trong nhóm quy đầu nhỏ là 28,6% và quy đầu lớn 23,9%. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê do số liệu còn nhỏ. Điều dễ nhận thấy được là khi thực hiện phẫu thuật cuộn ống niệu đạo theo Duplay hoặc Snodgrass phải dành bề rộng của sàn niệu đạo (quy đầu) nhiều hơn. Do đó phần cánh quy đầu còn lại sẽ thiếu đi, niệu đạo mới khó được bao phủ tốt. Cố gắng áp sát 2 cánh quy đầu tại vị trí này dễ đưa đến tụt lỗ tiểu hoặc hẹp niệu đạo quy đầu và đây là nguồn gốc của rò niệu đạo hoặc hẹp niệu đạo quy đầu, miệng sáo. Rò niệu đạo là biến chứng thường gặp nhất trong điều trị LTT và thường được dùng để đánh giá kết quả của một phương pháp mổ (13). Lỗ rò nhỏ (< 2mm) có thể vá rò đơn giản, lỗ rò đường kính lớn hơn (≥ 2mm) với tưới máu mô xung quanh tốt thì vá rò bằng vạt da tại chỗ và tránh đường khâu bị chồng lấp (16). Trong điều trị LTT, rò niệu đạo sau mổ gặp nhiều nhất nên cần quan tâm đặc biệt đến các biện pháp để ngăn ngừa biến chứng này. Có nhiều biện pháp che phủ niệu đạo mới như: dùng cân dartos thân DV hay cân dartos bìu, dùng màng bao tinh mạc và thể xốp (ít sử dụng hơn) (1,5,12). Sử dụng cân dartos che phủ niệu đạo tân tạo là biện pháp chống rò thường được sử dụng. Màng bao tinh mạc hay thể xốp ít được dùng, chỉ áp dụng đối với các trường hợp mà không còn hay thiếu cân dartos để phủ niệu đạo. Ngoài ra, trong một nghiên cứu so sánh sử dụng 1 lớp hay 2 lớp dartos tại chỗ để chống biến chứng rò sau phẫu thuật cuộn ống niệu đạo, kết quả cho thấy phủ 2 lớp dartos có tác dụng chống rò niệu đạo tốt hơn so với dùng 1 lớp dartos (6). Trong nghiên cứu của chúng tôi, chỉ có 2 biện pháp chống rò niệu đạo là cân dartos DV kèm dartos bìu và chỉ dùng dartos thân DV. Kết quả cho thấy nhóm dùng cả mô dartos thân DV và dartos bìu có tỷ lệ biến chứng thấp hơn so với nhóm chỉ dùng mô dartos thân DV. KẾT LUẬN Phẫu thuật 2 thì do sửa tật cong và chuẩn bị sàn niệu đạo tốt ở thì 1 nên thì 2 cuộn ống niệu đạo được thực hiện dễ dàng hơn. Phẫu thuật 2 thì đem lại kết quả phẫu thuật tốt, tỉ lệ biến chứng chấp nhận được, tính thẩm mỹ cao, phương pháp tương đối đơn giản. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả sau cùng là đường kính quy đầu, chiều dài niệu đạo. Ngoài ra, việc sử dụng hai lớp dartos thân dương vật và dartos bìu cũng góp phần hạn chế rò niệu đạo. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bhat A, Sabharwal K, Bhat M, Saran R, Singla M, Kumar V (2014). "Outcome of tubularized incised plate urethroplasty with spongioplasty alone as additional tissue cover: A prospective study". Indian J Urol, 30(4):pp.392-397. 2. Bracka A (2008). "The role of two-stage repair in modern hypospadiology". Indian J Urol, 24(2):pp.210-218. 3. Bush NC, Villanueva C, Snodgrass W (2015). "Glans size is an independent risk factor for urethroplasty complications after hypospadias repair". J Pediatr Urol, 11(6):pp.355. 4. Castagnetti M, El-Ghoneimi A (2010). "Surgical Management of Primary Severe Hypospadias in Children: Systematic 20-Year Review". J Urol, 184(4):pp.1469-1475. 5. Churchill BM, van Savage JG, Khoury AE, McLorie GA (1996). "The dartos flap as an adjunct in preventing urethrocutaneous Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 421 fistulas in repeat hypospadias surgery". J Urol, 156(6):pp.2047- 2049. 6. Erol A, Kayikci A, Memik O, Cam K, Akman Y. (2009). "Single vs. double dartos interposition flaps in preventing urethrocutaneous fistula after tubularized incised plate urethroplasty in primary distal hypospadias: a prospective randomized study". Urol Int, 83(3):pp.354-358. 7. Ferro F, Zaccara A, Spagnoli A, Lucchetti MC, Capitanucci ML, Villa M. (2002). "Skin graft for 2-stage treatment of severe hypospadias: back to the future?", J Urol, 168(4Pt2):pp.1730-3; discussion 1733. 8. Jabaiti SK, Awwad ZM (2005). "Repair of Penoscrotal and Complicated Hypospadias by a Two-Stage Technique". Jordan Medical, 39(1):pp.14-18. 9. Lê Tấn Sơn (2009). "Điều trị Lỗ tiểu thấp những trường hợp mổ lại và mổ thì hai theo kỹ thuật Snodgrass". Y Học Thành phố Hồ Chí Minh,13:pp.218-221. 10. Lê Tấn Sơn, Le Thanh Hùng, Lê Công Thắng, Nguyễn Trúc Linh (2015). "The use of dermal graft in severe chordee hypospadias repair: experience from Vietnam". Pediatric Surgery International, 31(3):pp.291-295. 11. McNamara ER, Schaeffer AJ, Logvinenko T, et al (2015). "Management of Proximal Hypospadias with 2-Stage Repair: 20- Year Experience". J Urol, 194(4):pp.1080-1085. 12. Moursy EE (2010). "Outcome of proximal hypospadias repair using three different techniques". J Pediatr Urol, 6(1):pp.45-53. 13. Retik AB, Bauer SB, Mandell J, et al (1994). "Management of severe hypospadias with a 2-stage repair". J Urol, 152(2Pt2):pp.749-51. 14. Snodgrass W, Bush N (2014). "Recent advances in understanding/management of hypospadias". F1000Prime Rep, 6:pp.101. 15. Springer A, Krois W, Horcher E (2011). "Trends in hypospadias surgery: results of a worldwide survey". Eur Urol, 60(6);pp.1184- 1189. 16. Srivastava RK, Tandale MS, Panse N, (2011). "Management of urethrocutaneous fistula after hypospadias surgery – An experience of thirty-five cases". Indian J Plast Surg, 44(1):pp.98- 103. 17. Zheng DC, Yao HJ, Cai ZK, et al (2015). "Two-stage urethroplasty is a better choice for proximal hypospadias with severe chordee after urethral plate transection: a single-center experience". Asian J Androl, 17(1):pp.94-97. Ngày nhận bài báo: 17/11/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 20/12/2017 Ngày bài báo được đăng: 15/03/2018