Kết quả phẫu thuật tạo hình bể thận bằng nội soi robot điều trị hẹp khúc nối bể thận niệu quản

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 228 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT TẠO HÌNH BỂ THẬN BẰNG NỘI SOI ROBOT ĐIỀU TRỊ HẸP KHÚC NỐI BỂ THẬN NIỆU QUẢN Lê Anh Dũng*, Nguyễn Duy Việt*, Vũ Xuân Hoàn*, Nguyễn Thanh Quang*, Vũ Duy Anh*, Đỗ Mạnh Hùng*, Nguyễn Thanh Liêm* TÓM TẮT Mục tiêu: Mô tả kết quả phẫu thuật tạo hình bể thận bằng nội soi robot điều trị hẹp khúc nối bể thận-niệu quản bẩm sinh ở trẻ em Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu bệnh án 30 bệnh nhân được phẫu thuật nội soi robot điều trị hẹp khúc nối bể thận niệu quản, tất cả bệnh nhân được siêu âm và chụp xạ hình thận chẩn đoán, đánh giá chức năng thận trước mổ. Các tham số nghiên cứu: tuổi, giới, thời gian mổ, thời gian nằm viện, thời gian theo dõi sau mổ, đường kính bể thận trước và sau mổ, với p< 0,005 có ý nghĩa thống kê. Kết quả nghiên cứu: 30 bệnh nhân được tạo hình bể thận-niệu quản bằng phẫu thuật nội soi robot điều trị hẹp khúc nối bể thận-niệu quản, có 20 trẻ trai (66,67%) và 10 trẻ nữ (33,33%). Có 24 (80,0%) bệnh nhân phẫu thuật bên trái và 6 (20,0%) bệnh nhân được phẫu thuật thận bên phải. Tuổi phẫu thuật trung bình là 96,4 ± 29,3 (từ 60 -183 tháng tuổi) tháng tuổi. Thời gian mổ trung bình là 168 ± 42 phút (80- 295 phút). Thời gian nằm viện trung bình 5,31 ± 2,71 ngày, ngắn nhất là 3 ngày, dài nhất là 17 ngày (bệnh nhân có biến chứng sau mổ, được phẫu thuật lại sau 7 ngày). Có 28/30 (93,33%) bệnh nhân có thời gian nằm viện trên 4 ngày. Có 30/30 (100,0%) bệnh nhân phẫu thuật thành công. Kết luận: Phẫu thuật nội soi robot hỗ trợ điều trị bệnh lý hẹp khúc nối bể thận - niệu quản chỉ định cho những trường hợp ứ nước thận ở trẻ trên 5 tuổi là phương pháp an toàn, kết quả tốt. Từ khóa: thận ứ nước do hẹp khúc nối bể thận niệu quản, phẫu thuật Robot ABSTRACT OUTCOMES OF ROBOT LAPAROSCOPIC PYELOPLASTY IN TREATMENT OF URETEROPELVIC JUNCTION OBSTRUCTION IN CHILDREN Le Anh Dung, Nguyen Duy Viet, Vu Xuan Hoan, Nguyen Thanh Quang, Vu Duy Anh, Do Manh Hung, Nguyen Thanh Liem * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 3 - 2019: 228 - 232 Objectives: Evaluated Outcomes of robot laparoscopic pyeloplasty in treatment of Ureteropelvic junction obstruction in children Methods: Assessed retrospectively, 30 patients were performed robot laparoscopic pyeloplasty in treatment of Ureteropelvic junction obstruction (UPJ) stenosis. All of them underwent ultrasound of kidney and diuretic isotopic renography to evaluate the degree of obstruction and impaired renal function. Factors such as: age, sex, operative time, hospital stay, postoperative follow-up, dimeter of renal-pelvic, p<0.005. Results: 30 patients were performed robot laparoscopic pyeloplasty in treatment of Ureteropelvic junction obstruction, 20 males (66.67%) and 10 females (33.33%). 24 (80.0%) UPJ stenosis on the left and 6 (20.0%) on the right. Mean of operative age was 96.4 ± 29.3 (60 -183 months of age) months of age. Mean of operative time was 168 ± 42 minutes (80 - 295 minutes), mean of hospital stay was 5.31 ± 2.71 days, min was 3 days, max was *Khoa Tiết niệu, Bệnh viện Nhi Trung ương Tác giả liên lạc: ThS.BS Lê Anh Dũng ĐT: 0913342264 Email: leanhdung1308@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 229 17 days (01 patient was complicated after surgery and reoperation after 7 days surgery). 28/30 (93.33%) patients were hospital stay over 4 days 30/30 (100.0%) were robot laparoscopic pyeloplasty successfully. Conclusions: Indicated robot laparoscopic pyeloplasty in treatment of Ureteropelvic junction obstruction in children who is over 5 years of age. There will be good results, no serious complications. Key words: hydronephrosis due to Ureteropelvic junction obstruction, diuretic isotopic renography, robot laparoscopic pyeloplasty ĐẶT VẤN ĐỀ Hẹp khúc nối bể thận - niệu quản (BT – NQ) là bệnh lý thường gặp nhất trong các dị tật bẩm sinh gây ứ nước thận ở trẻ em với tỷ lệ gặp là 1/1500 trẻ sơ sinh. Phẫu thuật Anderson - Hynes được báo cáo lần đầu tiên trên y văn vào năm 1949 đã được chứng minh là một phẫu thuật cho kết quả điều trị tốt nhất bệnh lý hẹp khúc nối BT - NQ ở trẻ em với tỷ lệ thành công tới trên 95%. Năm 1993, Schuessler W và cộng sự đã áp dụng thành công phẫu thuật nội soi điều trị hẹp khúc nối bể thận - niệu quản ở người lớn(12). Tan HL và cộng sự (1996) là người đầu tiên thông báo đã áp dụng thành công phẫu thuật nội soi điều trị hẹp khúc nối bể thận - niệu quản ở trẻ em(16). Phẫu thuật nội soi (PTNS) cho kết quả điều trị tương đương như phẫu thuật mổ mở kinh điển. Với ưu thế là một phẫu thuật ít xâm hại, có tính thẩm mỹ cao, các nghiên cứu đều khẳng định phẫu thuật nội soi là sự lựa chọn hàng đầu trong điều trị bệnh lý hẹp khúc nối BT - NQ, đặc biệt ở trẻ em(7,11,12,13,16). Một số khó khăn khi tiến hành phẫu thuật nội soi, đặc biệt khi tiến hành khâu nối nội soi khiến nhiều phẫu thuật viên tiết niệu nhi phải mất rất nhiều thời gian học, thực tập để có thể thực hiện. Sự phát triển của phẫu thuật Robot cho phép phẫu thuật viên khắc phục được những khó khăn của phẫu thuật nội soi, kỹ thuật mổ nội soi có sự hỗ trợ của robot tạo hình khúc nối bể thận - niệu quản đã được thực hiện từ năm 2002(1). Có nhiều báo cáo về ứng dụng PTNS Robot điều trị hẹp khúc nối bể thận - niệu quản trong những năm gần đây, phần lớn các báo cáo này đều nói lên sự ưu việt của PTNS robot. Ở Việt Nam, bệnh viện Nhi Trung ương là đơn vị đầu tiên được trang bị hệ thống PTNS robot, vì vậy thực hiện đề tài nghiên cứu ứng dụng PTNS robot điều trị hẹp khúc nối bể thận - niệu quản mang tính thời sự, và có giá trị thực tiễn cao. Trên cơ sở đó chúng tôi thực hiện đề tài “Đánh giá kết quả phẫu thuật tạo hình bể thận niệu quản bằng Robot điều trị hẹp khúc nối bể thận niệu quản ở trẻ em tại bệnh viện Nhi Trung ương giai đoạn từ 12/2015 – 12/2017”. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Hồi cứu bệnh án 30 bênh nhân được phẫu thuật nội soi Robot điều trị hẹp khúc nối bể thận niệu quản, tất cả bệnh nhân được siêu âm và chụp xạ hình thận chẩn đoán, đánh giá chức năng thận trước mổ. Các tham số nghiên cứu: tuổi, giới, thời gian mổ, thời gian nằm viện, thời gian theo dõi sau mổ, đường kính bể thận trước và sau mổ, với p< 0,005 có ý nghĩa thống kê. KẾT QUẢ Có 30 bệnh nhân được tạo hình bể thận-niệu quản bằng phẫu thuật nội soi robot điều trị hẹp khúc nối bể thận-niệu quản, có 20 trẻ trai (66,67%) và 10 trẻ nữ (33,33%). Có 24 (80,0%) bệnh nhân phẫu thuật bên trái và 6 (20,0%) bệnh nhân được phẫu thuật thận bên phải. Tuổi phẫu thuật trung bình là 96,4 ± 29,3 (từ 60 - 183 tháng tuổi) tháng tuổi. Thời gian mổ trung bình là 168±42 phút (80 - 295 phút). Thời gian nằm viện trung bình 5,31 ± 2,71 ngày, ngắn nhất là 3 ngày, dài nhất là 17 ngày (bệnh nhân có biến chứng sau mổ, được phẫu thuật lại sau 7 ngày). Có 28/30 (93,33%) bệnh nhân có thời gian nằm viện trên 4 ngày. Có 30/30 (100,0%) bệnh nhân phẫu thuật thành công (Biểu đồ 1, 2). Có 29/30 (96,67%) bệnh nhân trong nghiên cứu được làm xạ hình thận trước mổ (Bảng 1). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 230 Biểu đồ 1. Tỷ lệ giới (n=30) Biểu đồ 2. Thận phẫu thuật (n=30) Bảng 1. Chức năng thận trên xạ hình thận trước mổ (n=29) Chức năng thận trước mổ N % <40% 5 17,24 40 - 50% 22 75,86 >50% 2 6,90 Tổng 29 100 Bảng 2. Thời gian nằm viện (n = 30) Thời gian nằm viện N % < 4 ngày 2 6,67 4-6 ngày 23 76,67 > 6 ngày 5 16,66 Tổng 30 100 Biểu đồ 3. Diễn biến trong thời gian nằm viện (n=30) Có 25/30 (83,33%) diễn biến bệnh nhân ổn định, 4 bệnh nhân có sốt, nhiễm khuẩn sau mổ, 1/30 (3,33%) bệnh nhân rò miệng nối, mổ mở tại hình lại (Biểu đồ 3). Đường kính siêu âm sau 1 tháng là 21,54±10,44 mm, khi so sánh 2 trung bình kết quả siêu âm thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 (Bảng 3). Bảng 3. So sánh đường kính bể thận trước mổ và sau mổ 1 tháng Các giá trị đánh giá kết quả sau mổ Trước mổ Sau mổ 1 tháng P Kích thước bể thận (n = 30) 29,17±11,29 mm 21,54±10,44 mm P >0,05 (Wilcoxon signed-rank test) Có 30/30 (100%) bệnh nhân có theo dõi được sau mổ trên 6 tháng. Thời gian theo dõi trung bình là 13,6 ± 5,7 tháng, ngắn nhất là 6 tháng, lâu nhất là 24 tháng. Kích thước bể thận sau mổ 6 tháng trung bình là 16 ± 9,38 mm, nhỏ nhất là 1 mm, lớn nhất là 40 mm. Khi so sánh với kích thước bể thận trước mổ thấy có sự khác biệt rõ rệt với p <0,05 (Bảng 4). Bảng 4. Kích thước bể thận sau mổ (n = 30) Kích thước bể thận sau mổ N % < 20mm 23 76,67 > 20mm 7 23,33 Tổng 30 100 BÀN LUẬN Nghiên cứu của chúng tôi tại Bệnh viện Nhi Trung Ương gồm có 30 bệnh nhân trên 5 tuổi bị ứ nước thận bẩm sinh do hẹp khúc nối BT - NQ được PTNS robot hỗ trợ, có 20 trẻ trai và 10 trẻ gái. Tuổi điều trị phẫu thuật nhỏ nhất trong nghiên cứu của chúng tôi là 60 tháng, lớn nhất là 183 tháng. Tuổi trung bình là 98,51 ± 28,1 tháng tuổi. Tác giả Yee và cộng sự cũng báo cáo kết quả tương tự trong nghiên cứu bệnh chứng với 16 bệnh nhân độ tuổi trung bình là 9,8 tuổi (từ 6 tới 15,6 tuổi) được mổ PTNS robot(1). Theo các nghiên cứu trên thế giới thì tỷ lệ trẻ trai/gái 3 - 4/1(2,3,4). Theo Vũ Lê Chuyên tỷ lệ nam là 77,34%, nữ là 22,66%(17). Theo tác giả Nguyễn Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 231 Việt Hoa nghiên cứu trên 140 bệnh nhân bị ứ nước thận được mổ tại Bệnh viện Nhi Trung ương và khoa nhi Bệnh viện Việt Đức thì tỷ lệ trẻ trai là 84,28%, tỷ lệ trẻ gái là 16,72%, tỷ lệ trai/gái là 5,35/1(10). Như vậy, các nghiên cứu trong nước cũng cho thấy tỷ lệ bệnh có ưu thế ở trẻ trai rất rõ ràng nhưng nguyên nhân tại sao thì vẫn chưa giải thích được(10,17). Trong các bệnh nhân nghiên cứu chúng tôi gặp thận bên trái bị bệnh là 24 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 80%; thận bên phải bị bệnh là 6 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 20%. So sánh với trên thế giới thấy tỷ lệ gặp bên trái và phải là tương đương, với tỷ lệ thận trái/ thận phải là 2/1. 100% bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi được làm xạ hình thận. Tất cả các bệnh nhân đều được sử dụng DTPA. Đây cũng là điểm khác biệt của nghiên cứu với các báo cáo trước đây. Chức năng thận trung bình là 44,91 ± 6,19%, thấp nhất là 23,8%, cao nhất là 50,8%. Chỉ có 4/29 bệnh nhân có chức năng thận trước mổ dưới 40%, chiếm tỷ lệ 13,79%. Tỷ lệ gặp chức năng thận trên 50% trong nghiên cứu của chúng tôi là 2/29 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 6,9%, trong đó chức năng thận cao nhất là 50,1%, có hiện tượng này có thể do mặc dù thận bệnh lý có giãn nhưng chức năng thận chưa ảnh hưởng. Thời gian mổ trung bình là 168 ± 42 phút. Thời gian mổ ngắn nhất là 80 phút, lâu nhất là 295 phút. Tác giả Sukumar S và cộng sự sử dụng phẫu thuật nội soi đường qua phúc mạc để phẫu tích khúc nối rồi đưa khúc nối ra ngoài bằng một đường rạch ở vùng hố thắt lưng. Thời gian mổ trung bình là 104,2 phút (80 - 150 phút). Tác giả so sánh với nhóm bệnh nhân được mổ bằng phẫu thuật nội soi sau phúc mạc thì thời gian mổ trung bình là 157,7 phút(15). Năm 2006, tác giả Lee và cộng sự đã so sánh một loạt các trường hợp gồm 33 trẻ được PTNS robot hỗ trợ tạo hình bể thận niệu quản với 33 trẻ được mổ mở theo phương pháp kinh điển(6). Kết quả cho thấy thời gian mổ bằng robot lâu hơn so với mổ mở (181 phút so với 219 phút). Tuy nhiên thời gian mổ robot càng ngày càng được rút ngắn lại và sau 15 trường hợp thì thời gian mổ robot đã tương đương với mổ mở.Năm 2006, tác giả Yee D và cộng sự cũng có nghiên cứu so sánh 17 trường hợp PTNS robot hỗ trợ tạo hình bể thận – niệu quản so với 8 trẻ mổ mở cho thấy thời giân phẫu thuật robot lâu hơn so với mổ mở (363 phút so với 248 phút)(18). Tuy nhiên gần đây với nghiên cứu của tác giả Kutikov với 7 trường hợp PTNS robot hỗ trợ thời gian phẫu thuật đã giảm đáng kể (123 phút)(5). Thời gian nằm viện trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 5,31 ± 2,71 ngày, ngắn nhất là 3 ngày, nhiều nhất là 17 ngày. Trong đó có 2/30 bệnh nhân nằm viện dưới 4 ngày chiếm 7,4%. Có 27 bệnh nhân (93,10%) có thời gian nằm viện trên 4 ngày. Chúng tôi có 1 bệnh nhân có thời gian nằm viện dài nhất là 17 ngày. Đây là trường hợp có rò miệng nối sau mổ do gập tắc sonde JJ. Chúng tôi đã phẫu thuật lại sau 7 ngày và tình trạng bệnh nhân ổn định sau mổ. Thời gian nằm viện trung bình của tác giả Ngô Đại Hải là 5,5 ngày (3 - 11 ngày)(8). Nguyễn Duy Việt là 3,5 ngày(9). Ở một nghiên cứu khác của Sorensen, PTNS robot và mổ mở có thời gian nằm viện, tỉ lệ thành công và tương đương(14). Các biến chứng sau mổ liên quan đến phẫu thuật gặp trong nghiên cứu là đái máu với nhiều mức độ khác nhau, sốt, nhiễm khuẩn tiết niệu với kết quả cấy nước tiểu dương tính. Có 25/29 bệnh nhân có diễn biến sau mổ bình thường. Chúng tôi không gặp trường hợp nào bị nhiễm trùng vết mổ, có 1 trường hợp rò miệng nối sau mổ, đã được phẫu thuật mở tạo hình lại miệng nối sau 7 ngày, bệnh nhân ra viện sau 17 ngày và tình trạng ổn định. Hầu hết các bệnh nhân của chúng tôi đều được cho ăn vào ngày thứ 2 sau mổ, có thể do quá trình phẫu thuật nội soi robot qua phúc mạc, chúng tôi hầu như không can thiệp vào đường tiêu hóa, nên có thể cho bệnh nhăn ăn sớm sau mổ. Chúng tôi chỉ sử dụng thuốc giảm đau dòng paraceramol đường trực tràng trong vòng 24 – 48 giờ đầu sau mổ. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 232 Trong nghiên cứu chúng tôi tất cả các bệnh nhân đều được theo dõi sau mổ với thời gian dõi trung bình là 14,6 ± 4,53 tháng, ngắn nhất là 6 tháng, lâu nhất là 24 tháng. Giá trị trung bình của kích thước bể thận sau mổ là 19,3±5,1 mm. Bệnh nhân có kích thước bể thận sau mổ thấp nhất trong nghiên cứu là 5mm, lớn nhất là 31mm. Khi so sánh kết quả trước mổ với sau mổ chúng tôi thấy sự khác biệt rất có ý nghĩa p<0,001. KẾT LUẬN Phẫu thuật nội soi robot hỗ trợ điều trị bệnh lý hẹp khúc nối bể thận - niệu quản chỉ định cho những trường hợp ứ nước thận ở trẻ trên 5 tuổi là phương pháp an toàn, kết quả tốt. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Atug F, Woods M, Burgess SV, et al (2005). " Robotic assisted laparoscopic pyeloplasty in children". J Urol, 174(4):1440-2. 2. Drake RL, Vogl W, Mitchell AWM (2005). Gray's Anatomy. Elsevier Churchill Livingstone, pp.61-91. 3. Frank DJ, Gearhart JP, Snyder HM (2002). Operative Pediatric Urology, 2nd ed, pp.1-11. Churchill Livingstone. 4. Grosfeld JL, O'Neil JA, Fonkalsrud EW, Coran AG (2006). Pediatric Surgery, pp.1723-1770. Elsevier Mosby 5. Kutikov A, Nguyen M, Guzzo T, Canter D and Casale P (2006) Robot assisted pyeloplasty in the infant – lessons learned. J Urol; 176:2237. 6. Lee RS, Retik AB, Borer JG, Peters CA (2006). “Pediatric robot assisted laparoscopic dismembered pyeloplasty: comparison with a cohort of open surgery”. J Urol, 175(2):683-7. 7. Moon DA, El-Shazly MA, Chang CM (2006). "Laparoscopic pyeloplasty: evolution of a new gold standard". Urology, 67(5):32-6. 8. Ngô Đại Hải, Châu Minh Duy (2010). "Phẫu thuật tạo hình khúc nối bể thận niệu quản qua nội soi saphúc mạc: kinh nghiệm qua 100 trường hợp". Ngoại khoa 4-5-6, pp. 227-230. 9. Nguyễn Duy Việt, Nguyễn Thanh Liêm, Lê Anh Dũng (2011). "Kết quả nội soi tạo hình bê thận niệu quản bằng đường qua phúc mạc so với đường sau phúc mạc ở bệnh nhân hẹp khúc nối bể thận niệu quản". Y học TP. Hồ Chí Minh, 3(15):135-137. 10. Nguyễn Việt Hoa (2010). Đánh giá kết quả theo dõi xa tạo hình bể thận niệu quản theo phương pháp Anderson- Hynes. Luận văn tiến sỹ y học, Đại học Y khoa Hà Nội. 11. Reddy M, Nerli RB, Bashetty R, et al (2005). "Laparoscopic dismembered pyeloplasty in children". J Urol, 174(2):700-2. 12. Schuessler W, Grune MT, Tecuanhuey LV, et al (1993). "Laparoscopic dismembered pyeloplasty". J Urol, 150(6):1795-9. 13. Smaldone MC, Polsky E, Ricchiuti DJ, et al (2007). "Advances in pediatric urologic laparoscopy". ScientificWorldJournal, 7:727-41. 14. Sorensen MD, Johnson MH, Grady RW, Lendvay TS (2011), "Comparison of the learning curve and outcomes of robotic assisted pediatricpyeloplasty”. J Urol, 185(6):2517-22. 15. Sukamar S, Nair B, Sanjeevan KV, et al (2008). "Laparoscopic assisted dismembered pyeloplasty in children: intermediate results". Pediatr Surg Int, 24(4):403-6. 16. Tan HL, Roberts JP (1996). "Laparoscopic dismembered pyeloplasty in children: preliminary results". Br J Urol, 77(6):909-13. 17. Vũ Lê Chuyên (1993). Chẩn đoán và điều trị hội chứng khúc nối bể thận - niệu quản, theo dõi hậu phẫu. Luận án PTS Khoa học, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. 18. Yee D, Shanberg AM, Duel BP, Rodriguez E, et al (2006). Initial comparison of robotic – assisted laparoscopic versus open pyleoplasty in children. Urology, 67:pp.599. Ngày nhận bài báo: 01/04/2019 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 05/05/2019 Ngày bài báo được đăng: 10/06/2019