Kết quả phẫu thuật tạo hình bàng quang bằng hồi tràng theo abol-enein: Báo cáo 33 trường hợp

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 102 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT TẠO HÌNH BÀNG QUANG BẰNG HỒI TRÀNG THEO ABOL-ENEIN: BÁO CÁO 33 TRƯỜNG HỢP Thái Kinh Luân*,**, Phạm Đức Minh*, Quách Đô La**, Thái Minh Sâm*,**, Ngô Xuân Thái*,**, Trần Ngọc Sinh*,** TÓM TẮT Mục tiêu: Tác giả Abol-Enein đã phát triển kỹ thuật tạo hình bàng quang bằng hồi tràng vừa tạo ra bàng quang tân tạo có áp lực thấp vừa có cơ chế chống ngược dòng khi cắm lại niệu quản để bảo vệ đường tiết niệu trên. Chúng tôi báo cáo kết quả phẫu thuật tạo hình bàng quang bằng hồi tràng theo Abol-Enein tại Bệnh viện Chợ Rẫy. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Đây là báo cáo mô tả hàng loạt trường hợp (TH). Tất cả bệnh nhân ung thư bàng quang được chỉ định cắt bàng quang tận gốc và được tạo hình bàng quang bằng hồi tràng và cắm lại niệu quản theo phương pháp Abol-Enein tại Bệnh viện Chợ Rẫy từ 01/01/2012 đến 31/12/2017. Các biến số ghi nhận gồm: tuổi, giới tính, BMI, giai đoạn ung thư bàng quang, chỉ số creatinin huyết thanh. Kết quả phẫu thuật gồm thời gian phẫu thuật, lượng máu mất, các biến chứng sớm phẫu thuật, chức năng thận, khả năng kiểm soát nước tiểu, tỷ lệ ngược dòng bàng quang – niệu quản, hẹp niệu quản, tỷ lệ tái phát và tử vong. Kết quả: 33 trường hợp (TH) được phẫu thuật tạo hình bàng quang tân tạo theo phương pháp Abol-Enein. Độ tuổi trung bình 57,4 9,6 (39 - 81) tuổi. Tỷ lệ nam nữ 28/5TH. Chỉ số khối cơ thể trung bình 21,11 2,22 (16,65 - 24,97). Thời gian phẫu thuật trung bình 407,73 108,25 phút, lượng máu mất trung bình 562,12 351,57 ml. Tỷ lệ biến chứng trong thời gian nằm viện trong mẫu nghiên cứu là 39,3%, không có TH nào suy thận cấp sau mổ. Theo dõi 22/33 TH, thời gian theo dõi trung bình là 31,49 22,19 tháng. Chức năng thận thay đổi không đáng kể trước và sau mổ. Một TH suy thận trong quá trình theo dõi, 1TH tái phát sau 10 tháng. Hai TH tử vong sau mổ 3 tháng và 4 tháng, 1 TH tử vong do ung thư, 1 TH tử vong không do ung thư. Kiểm soát nước tiểu ban ngày 90%, ban đêm 55%. Tỷ lệ ngược dòng bàng quang – niệu quản 5,1% và tỷ lệ hẹp niệu quản 2,6% số đơn vị thận – niệu quản. Kết luận: Phẫu thuật tạo hình bàng quang theo phương pháp Abol-Enein là một phương pháp an toàn và hiệu quả. Kết quả cho thấy đây là một lựa chọn tốt cho bệnh nhân được cắt bàng quang do ung thư bàng quang. Từ khóa: tạo hình bàng quang bằng hồi tràng, Abol-Enein ABSTRACT RESULTS OF ORTHOTOPIC ILEAL NEOBLADDER WITH ABOL-ENEIN PROCEDURE: A REPORT OF 33 CASES Thai Kinh Luan, Pham Duc Minh, Quach Do La, Thai Minh Sam, Ngo Xuan Thai, Tran Ngoc Sinh * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 3 - 2019: 102 – 108 Objectives: Abol-Enein has introduced the serous-lined extramural technique for ureteral reimplantation in orthotopic ileal bladder substitution, creating not only low pressure neobladder but also antireflux mechanism in ileo-ureteral conjunction. We report the results of Abol-Enein ileal neobladder at Cho Ray hospital. Materials and Methods: All cases were performed Abol-Enein orthotopic ileal bladder substitution following radical cystectomy from 1/2012 to 12/2017 at Cho Ray hospital. We analyze the demographic data, *Bộ môn Tiết Niệu Học, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh **Bệnh viện Chợ Rẫy, TP. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS. Thái Kinh Luân ĐT: 0908424344 Email: thaikinhluan@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 103 BMI, preoperative and postoperative serum creatinine, operative time, estimated blood loss, complications, continence rate, vesicoureteral reflux and ureteral stricture rate. Results: Mean age 57.4 9.6, ratio of male/female 28/5, mean BMI 21.11 2.22 kg/m2. Mean operative time was 407.73 108.25 minutes, estimated blood loss was about 562.12 351.57 ml. Early complication was 39.3%, no acute renal failure. Twenty-two patients ware followed up, mean follow up was 31.49 22.19 months. Preoperative and postoperative serum creatinine did not change statistically. One case had renal failure. Recurrence was observed in 1 case after 10 months. Two cases died after 3 months and 4 months, including 1 case due to cancer and 1 case due to another cause. Daytime continence was 90%, nighttime continence was 55%. Ureteral reflux was observed in 2 renal units (5.1%), ileo-ureteral stricture in 1 renal unit (2.6%). Conclusions: Orthotopic ileal neobladder with Abol-Enein procedure is safe and brings many benefits. This is a considerable choice for patient with radical cystectomy due to bladder cancer. Keywords: ileal orthotopic neobladder, Abol-Enein ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư bàng quang đứng thứ 9 trong các loại ung thư phổ biến trên toàn thế giới, trong đó giai đoạn xâm lấn cơ chiếm tỷ lệ khoảng 25% với phương pháp điều trị chủ yếu là cắt bàng quang tận gốc(5). Phẫu thuật tạo hình bàng quang bằng ruột sau khi cắt bàng quang dần trở thành điều trị tiêu chuẩn ở nhiều trung tâm lớn trên thế giới(14), vừa có thể thay thế chức năng bàng quang vừa đảm bảo chất lượng cuộc sống. Bàng quang (BQ) tân tạo phải đảm bảo các yêu cầu: tiểu có kiểm soát, dung tích bàng quang đủ lớn với áp lực thấp và cơ chế chống ngược dòng để bảo vệ đường tiết niệu trên(1,14). Abol- Enein đã phát triển kỹ thuật tạo đường hầm ngoài thanh mạc khi cắm niệu quản để tạo ra cơ chế chống ngược dòng, đồng thời có một số thay đổi trong kỹ thuật xếp ruột hình chữ W của Hautmann mà sau này phương pháp tạo hình bàng quang này được mang tên theo tác giả Abol-Enein. Hiệu quả của phương pháp đã được báo cáo thông qua một số nghiên cứu, tuy nhiên những nghiên cứu tại Việt Nam còn hạn chế. Tại bệnh viện Chợ Rẫy, phương pháp tạo hình bàng quang này đã được ứng dụng trong nhiều năm nay. Chúng tôi báo cáo những kết quả đã đạt được của phẫu thuật tạo hình bàng quang theo phương pháp Abol-Enein. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Báo cáo mô tả hàng loạt trường hợp. Đối tượng nghiên cứu Tất cả bệnh nhân ung thư bàng quang được chỉ định cắt bàng quang tận gốc và được tạo hình bàng quang bằng hồi tràng và cắm lại niệu quản theo phương pháp Abol-Enein tại bệnh viện Chợ Rẫy từ 01/01/2012 đến 31/12/2017. Quy trình phẫu thuật Chúng tôi triển khai 4 phương pháp: mổ mở cắt bàng quang, tạo hình bàng quang bằng ruột, phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt bàng quang, tạo hình bàng quang ngoài cơ thể, PTNS cắt bàng quang và tạo hình hoàn toàn và PTNS có hỗ trợ robot. Sau khi cắt bàng quang, nạo hạch chậu, chọn đoạn cuối hồi tràng cách gốc hồi manh tràng 20cm, biệt lập một đoạn 40 – 45 cm, tạo hình chữ W. Tạo đường hầm kiểu thành ngoài thanh mạc bằng cách khâu thanh mạc ruột của 2 cánh bên chữ W bằng Vicryl 3.0, chiều dài đường hầm gấp 5 lần đường kính niệu quản. Nối miệng niệu quản vào đỉnh đường hầm khi niệu quản đủ dài. Khi niệu quản không đủ dài, khâu 2 vạt ruột phía dưới trước, sau đó mới cắm niệu quản vào ruột. Mở rộng miệng niệu quản hình vát để tránh hẹp miệng nối niệu quản – ruột, khâu niệu quản – ruột bằng Vicryl 4.0. Đặt nòng niệu quản 2 bên. Khâu 2 ngành bên của chữ W bằng Vicryl 3.0. Nối niệu đạo – bàng quang tân tạo tại đỉnh chữ W trên ống thông Benique 20 – 24 French. Khâu mặt trước bàng quang tân tạo bằng Vicryl 3.0, mở bàng quang ra da bằng Pezzer Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 104 24Fr, khâu 2 nòng niệu quản vào thông Pezzer. Ghi nhận đặc điểm dịch tễ học, giai đoạn ung thư bàng quang, chỉ số creatinin huyết thanh. Kết quả phẫu thuật gồm thời gian phẫu thuật, lượng máu mất, các biến chứng sớm phẫu thuật, chức năng thận, khả năng kiểm soát nước tiểu, tỷ lệ ngược dòng bàng quang – niệu quản, hẹp niệu quản, tỷ lệ tái phát và tử vong. Các biến số được phân tích bằng phần mềm thống kê SPSS 22.0, khác biệt có ý nghĩa khi p<0,05. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Tại bệnh viện Chợ Rẫy từ 1/2012 đến 12/2017, có 33 trường hợp (TH) được phẫu thuật tạo hình bàng quang tân tạo theo phương pháp Abol-Enein. Tuổi trung bình 57,4 9,6 (39-81) tuổi. Tỷ lệ nam:nữ là 5,6. Chỉ số khối cơ thể trung bình 21,11 2,22 (16,65 - 24,97)kg/m2. Giai đoạn ung thư trước phẫu thuật, không có TH nào ở giai đoạn T1, có 26 TH (78,8%) ở giai đoạn T2 và 7 TH (21,3%) giai đoạn T3. Tuy nhiên sau mổ, kết quả giải phẫu bệnh trong nhóm nghiên cứu có 1 TH giai đoạn chưa xâm nhập Ta, 10 TH (30,3%) giai đoạn T1, 18 (54,5%) giai đoạn T2, 1 TH (3%) giai đoạn T3 và 3 TH giai đoạn T4a. Tỷ lệ đánh giá đúng giai đoạn T trước và sau mổ là 14/33 TH (42,4%). Trước mổ có 2 TH (6,1%) di căn hạch giai đoạn N1, sau mổ chúng tôi phát hiện thêm 2 trường hợp di căn hạch chậu bịt. Giải phẫu bệnh ung thư bàng quang trong nghiên cứu 90,9% là carcinoma niệu mạc, trong đó 25 TH (75,8%) là độ ác cao và 5 TH (15,1%) là độ ác thấp. Có 3 TH (9,1%) là carcinoma tế bào gai. Trong mẫu nghiên cứu có 24 TH (72,7%) được mổ mở, 7 TH (21,2%) PTNS cắt bàng quang và tạo hình ngoài cơ thể, 1 TH (3%) PTNS cắt bàng quang và tạo hình bàng quang hoàn toàn trong ổ bụng, 1 TH (3%) PTNS soi cắt bàng quang có hỗ trợ robot và tạo hình bàng quang ngoài cơ thể. Thời gian phẫu thuật trung bình của tất cả các phương pháp khoảng 407,73 108,25 phút, trong đó nhóm bệnh nhân được phẫu thuật mổ mở có thời gian phẫu thuật là 376,04 63,94 phút, nhóm PTNS cắt bàng quang và tạo hình ngoài cơ thể là 454,29 148,78 phút, bệnh nhân được PTNS hoàn toàn là 710 phút và bệnh nhân được PTNS có hỗ trợ robot cắt bàng quang và tạo hình ngoài cơ thể là 540 phút. Thời gian mổ giữa mổ mở và PTNS cắt bàng quang, tạo hình ngoài cơ thể không khác nhau có ý nghĩa thống kê, p=0,219>0,05. Lượng máu mất ước tính chung là 562,12 351,57 ml, trong đó lượng máu mất trung bình của nhóm mổ mở là 552,08 330,84 ml, nhóm PTNS cắt bàng quang, tạo hình ngoài cơ thể là 585,71 429,84 ml, bệnh nhân PTNS hoàn toàn trong ổ bụng là 200 ml và PTNS hỗ trợ robot là 1000 mL. Mổ mở và PTNS cắt bàng quang, tạo hình ngoài cơ thể có lượng máu mất khác nhau không có ý nghĩa thống kê, p=0,826>0,05. Thời gian nằm hậu phẫu trung bình là 16,6 6,3 ngày, trong đó nhóm bệnh nhân mổ mở là 15,5 4,0 ngày, PTNS cắt bàng quang, tạo hình ngoài cơ thể là 17,14 5,7 ngày, PTNS hỗ trợ Robot là 13 ngày và PTNS hoàn toàn trong ổ bụng là 42 ngày. Thời gian nằm viện hậu phẫu ngắn nhất là 8 ngày. Sự khác biệt về thời gian nằm viện giữa phương pháp PTNS cắt bàng quang, tạo hình ngoài cơ thể và mổ mở không có ý nghĩa thống kê (p=0,397>0,005). Thời gian có nhu động ruột sau mổ trung bình 4,2 1,2 ngày, trong nhóm mổ mở là 4,1 1,2 ngày, nhóm PTNS cắt BQ, tạo hình ngoài cơ thể 4,4 1,1 ngày, khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p=0,554>0,05). PTNS hoàn toàn là 5 ngày và PTNS có hỗ trợ Robot là 2 ngày. Thời gian rút dẫn lưu sau mổ trung bình 9,4 4,8 ngày, không có sự khác biệt giữa nhóm mổ mở và PTNS cắt bàng quang tạo hình ngoài cơ thể (p=0,961>0,05). Tỷ lệ biến chứng trong thời gian nằm viện trong mẫu nghiên cứu là 39,3%. Chúng tôi theo dõi 22/33 TH, thời gian theo dõi trung bình là 31,49 22,19 tháng, ngắn nhất Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 105 là 3 tháng, dài nhất là 74 tháng. Chỉ số Creatinin huyết thanh trước mổ là 1,10 0,18 mg/dL và sau mổ là 1,10 0,24 mg/dL. Chỉ số Creatinin máu trung bình sau mổ 3 tháng là 1,01 0,24 mg/dL và sau mổ hơn 6 tháng là 1,11 0,25 mg/dL. Chỉ số Creatinin huyết thanh sau mổ 3 tháng và 6 tháng so với trước mổ khác nhau không có ý nghĩa, p=0,816 >0,05. Một trường hợp bị suy thận với Creatinin máu là 1,57 mg/dL sau thời gian theo dõi là 29 tháng. Một TH tái phát ung thư tại niệu quản trái đoạn chậu sau thời gian theo dõi 10 tháng. Hai TH tử vong sau mổ 3 tháng và 4 tháng, 1 TH tử vong do ung thư, 1 TH tử vong do bệnh lý tim mạch. Tỷ lệ kiểm soát nước tiểu ban ngày: 18/20 TH (90%), tỷ lệ kiểm soát nước tiểu ban đêm: 11/20 TH (55%). Thể tích nước tiểu tồn lưu trung bình: 52,1 81,9 mL. Tỷ lệ ngược dòng bàng quang – niệu quản 5,1%, tỷ lệ hẹp niệu quản 2,6% trên số đơn vị thận – niệu quản. Bảng 1. Các biến chứng sớm phẫu thuật trong nghiên cứu Biến chứng Số TH Tỷ lệ (%) Nội khoa Nhiễm khuẩn vết mổ 4 12,1 Choáng nhiễm khuẩn 1 3,0 Thuyên tắc phổi 1 3,0 Suy thận cấp 0 0 Ngoại khoa Tụ dịch bạch huyết 6 18,2 Rò nước tiểu niệu đạo – bàng quang 1 3,0 Hẹp niệu quản 0 0 Rò niệu quản 0 0 Tổng 13 39,3 BÀN LUẬN Thời gian mổ trung bình nhóm bệnh nhân mổ mở là 376,04 63,94 phút, thấp hơn kết quả của tác giả Trần Chí Thanh là 404,5 51,2 phút(17). Trong các nghiên cứu của tác giả Abol- Enein, ghi nhận thời gian phẫu thuật dao động khoảng 5 -6 giờ(12). Nhóm bệnh nhân được PTNS cắt bàng quang, tạo hình ngoài cơ thể có thời gian phẫu thuật trung bình là 454,29 148,78 phút. Thời gian mổ cao hơn so với nghiên cứu của tác giả khác, như Springer là 330 phút(15), Cathelineau là 280 phút(4). Lượng máu mất trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 562,12 351,57 ml, trong đó nhóm mổ mở là 552,08 330,84 ml, cao hơn so với kết quả của tác giả Trần Chí Thanh là 343,6 103,3 ml(17). Nhóm bệnh nhân được PTNS cắt bàng quang, tạo hình ngoài cơ thể có lượng máu mất khoảng 585,71 429,84 ml, cao hơn so với tác giả Springer và Cathelineau với lượng máu mất khoảng 410 - 550ml(4,15). Máu mất chủ yếu vào giai đoạn cắt bàng quang, tại thời điểm cắt 2 cánh bên bàng quang và cắt dây chằng mu tuyến tiền liệt cũng như tĩnh mạch lưng dương vật. Phẫu thuật nội soi cung cấp hình ảnh phẫu trường tốt giúp cho phẫu thuật viên kiểm soát được những mạch máu tốt hơn vì thế lượng máu mất trong PTNS thấp hơn mổ mở. Điều này cũng đã được nhiều tác giả trên thế giới ghi nhận(15). Trong nghiên cứu của chúng tôi, PTNS cắt bàng quang, tạo hình ngoài cơ thể có lượng máu mất cao hơn một chút so với mổ mở nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê. Trường hợp PTNS cắt bàng quang và tạo hình bàng quang hoàn toàn trong ổ bụng, thời gian mổ là 710 phút, trong đó thời gian cắt bàng quang và nạo hạch là 130 phút, thời gian tạo hình bàng quang là 580 phút với lượng máu mất khoảng 200ml. Tác giả Haber nghiên cứu trên 17 bệnh nhân tại bệnh viện Cleverland với thời gian mổ 564 phút, máu mất khoảng 788 ml, 23% trường hợp phải truyền máu. Tác giả cũng ghi nhận tỷ lệ biến chứng hơi cao hơn so với phẫu thuật nội soi cắt bàng quang, tạo hình ngoài cơ thể(8). Trường hợp được mổ nội soi cắt bàng quang có hỗ trợ Robot và tạo hình ngoài cơ thể, thời gian mổ là 540 phút trong đó thời gian cắt bàng quang và nạo hạch là 300 phút với lượng máu mất khoảng 1000ml. Mặc dù hệ thống Robot trang bị hình ảnh 3D, dụng cụ phẫu thuật uyển chuyển và linh hoạt nhưng do đây là trường hợp Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 106 mổ cắt bàng quang nội soi có hỗ trợ Robot đầu tiên nên phẫu thuật viên còn gặp khó khăn trong việc điều khiển camera cũng như các cánh tay robot làm kéo dài thời gian phẫu thuật. Tuy nhiên, bệnh nhân phục hồi sớm trong giai đoạn hậu phẫu, trung tiện vào ngày hậu phẫu thứ 2 và rút dẫn lưu cạnh bàng quang sau mổ 5 ngày. Phẫu thuật nội soi có hỗ trợ Robot ngày càng phổ biến và được áp dụng rộng rãi tại các trung tâm Tiết niệu lớn của thế giới. Phương pháp này có nhiều ưu điểm của phẫu thuật ít xâm hại như bệnh nhân ít đau hơn, lượng máu mất ít hơn, thời gian mổ ngắn, khoảng 340 – 510 phút đồng thời tỷ lệ biến chứng và kết cục về mặt ung thư vẫn có thể so sánh được so với mổ mở(3,8). Trong nghiên cứu của chúng tôi, không ghi nhận trường hợp nào có tai biến nghiêm trọng trong mổ, không có tổn thương mạch máu hay ống tiêu hóa. Không có tử vong trong thời gian hậu phẫu. Tụ dịch dịch bạch huyết gặp trong 18,2% TH, không TH nào cần can thiệp ngoại khoa. Những TH này được lưu dẫn lưu lâu hơn 2 tuần sau mổ. Tỷ lệ tụ dịch bạch huyết trong các nghiên cứu khác tương đối thấp, chỉ khoảng 2%(1,13,17). Trong nghiên cứu của tác giả Abol- Enein ghi nhận 10 TH (2,2%) có tụ dịch bạch huyết, 3 TH cần phải dẫn lưu qua da(1). Nhiễm khuẩn vết mổ trong nghiên cứu này gặp trong 12,1% TH, tất cả được điều trị nội khoa, không TH nào bung vết mổ cần phải mổ lại. Tỷ lệ này cao hơn trong nghiên cứu của Trần Chí Thanh là 2,38%(17) và các tác giả khác trên thế giới là khoảng 2 – 10%(1,4,9,13). Một TH sau mổ bị choáng nhiễm khuẩn, chiếm tỷ lệ 3%. Tác giả Gandaglia nghiên cứu 1094 bệnh nhân ghi nhận tỷ lệ biến chứng là 31,1%, trong đó nhiễm khuẩn huyết là 14,2%(7). Một số nghiên cứu khác trên bệnh nhân được cắt bàng quang và tạo hình bàng quang bằng ruột ghi nhận tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết thấp hơn, từ 1,5% đến 13,4%(9,16). Nghiên cứu của tác giả Hemelrijck trên 7608 bệnh nhân cắt bàng quang cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết từ đường tiết niệu khoảng 9% và những bệnh nhân được tạo hình bàng quang bằng ruột có khả năng bị nhiễm khuẩn cao gấp 1,21 lần so với các hình thức chuyển lưu nước tiểu khác(19). Nhiễm khuẩn huyết là một trong những biến chứng nghiêm trọng sau phẫu thuật, có thể dẫn đến tử vong đặc biệt là diễn tiến đến tình trạng choáng nhiễm khuẩn, ngoài ra nó còn làm tăng thời gian và chi phí điều trị. Do đó, biện pháp phòng ngừa tình trạng nhiễm khuẩn đường tiết niệu và nhiễm khuẩn huyết từ đường niệu cần được đặt ra. Tuy nhiên, hiện nay chưa có khuyến cáo hay hướng dẫn về điều trị phòng ngừa nhiễm khuẩn đường tiết niệu trên những bệnh nhân được tạo hình bàng quang bằng ruột. Một nghiên cứu gần đây tại Mỹ so sánh giữa 2 nhóm có hay không điều trị kháng sinh phòng ngừa trong 30 ngày đầu sau mổ cắt bàng quang, chuyển lưu nước tiểu cho thấy điều trị kháng sinh phòng ngừa làm giảm đáng kể tình trạng nhiễm khuẩn đường tiết niệu (12% so với 36%) và nhiễm khuẩn huyết từ đường tiết niệu (2% so với 17%)(20). Trong nghiên cứu của chúng tôi, ghi nhận 1 TH rò nước tiểu tại miệng nối niệu đạo – bàng quang tân tạo. Bệnh nhân được thay thông niệu đạo bàng quang và bơm rửa bàng quang, dịch dẫn lưu ra ít dần và rút vào ngày hậu phẫu 28. Ngày hậu phẫu 31 bệnh nhân thở nhanh nông, phù chân phải, được siêu âm Doppler mạch máu chi dưới và chụp CT-scan ngực, chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu chân phải và thuyên tắc nhánh động mạch phổi 2 bên bệnh nhân được điều trị kháng đông và xuất viện sau 1 tuần. Các tác giả trên thế giới cũng đã báo cáo tỷ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu vào khoảng 1 – 3% và thuyên tắc phổi khoảng 1 – 2% sau phẫu thuật cắt bàng quang tạo hình bằng ruột(1,2,4). Trường hợp trong nghiên cứu của chúng tôi huyết khối tĩnh mạch sâu dẫn đến thuyên tắc phổi có thể do có nhiều yếu tố nguy cơ như bệnh nhân lớn tuổi, thời gian phẫu thuật kéo dài, thời gian nằm viện lâu do biến chứng rò niệu đạo – bàng quang tân tạo. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 107 Vấn đề điều trị phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu cũng đã được bàn luận nhiều. Hội Niệu Khoa Hoa Kỳ khuyến cáo mạnh mẽ rằng nên điều trị phòng ngừa huyết khối trước phẫu thuật cho bệnh nhân cắt bàng quang(5), đặc biệt là những bệnh nhân có nguy cơ như béo phì, hút thuốc lá, lớn tuổi hay có những bệnh lý tăng đông, trải qua cuộc phẫu thuật lớn(6). Trong nghiên cứu của chúng tôi, không ghi nhận TH nào suy thận cấp sau mổ, không có biến chứng rò nước tiểu qua miệng nối niệu quản – ruột hay hẹp niệu quản trong thời gian nằm viện. Kết quả này tương đồng với tác giả Trần Chí Thanh và các tác giả khác(13,17,18), thấp hơn tác giả Ali-El-Dein và Papadopoulos với tỷ lệ hẹp niệu quản lần lượt là 0,5% và 4%(2,13). Theo chúng tôi, những biến chứng như hoại tử niệu quản hay rò niệu quản là do niệu quản thiếu máu nuôi. Ưu điểm của phương pháp Abol- Enien là niệu quản nằm trong đường hầm và được khâu vào 2 vạt ruột nên được cung cấp máu nuôi dồi dào. Ngoài ra, khi cắm vào bàng quang ruột, miệng niệu quản được xẻ rộng thêm làm giảm nguy cơ hẹp niệu quản sau mổ. Trong quá trình theo dõi sau 3 tháng và hơn 6 tháng chỉ số Creatinin huyết thanh không khác biệt có ý nghĩa so với trước và sau mổ. Có 1 TH có Creatinin huyết thanh trước và sau mổ là 1,42 – 1,48 mg/dL, theo dõi đến tháng thứ 16 chỉ số Creatinin huyết thanh tăng lên 1,57 mg/dL. Bệnh nhân được siêu âm đánh giá cấu trúc 2 thận bình thường, không ứ nước. Mức thay đổi Creatinin này không nhiều lại trong thời gian dài nên nghĩ nguyên nhân do bệnh thận mạn, một phần bệnh nhân lớn tuổi, hiện tại đã bước sang tuổi 73, đồng thời mắc các bệnh lý nội khoa mạn tính như tăng huyết áp và đái tháo đường týp 2 hơn 10 năm. Trong nghiên cứu của Stein trên 181 bệnh nhân được theo dõi chức năng thận sau mổ cắt bàng quang, tạo hình bàng quang bằng ruột, thời gian theo dõi trung bình 33 tháng, có 7 TH (4%) bị suy giảm chức năng thận, trong đó chỉ có 2 TH là do hẹp miệng nối niệu quản ruột, 5 TH còn lại có hình ảnh hệ tiết niệu hoàn toàn bình thường(16). Nhiều nghiên cứu đã xác định được có những yếu tố nguy cơ không liên quan đến việc tạo hình bàng quang có thể làm suy giảm chức năng thận theo thời gian như tăng huyết áp, đái tháo đường hay có những đợt viêm thận bể thận cấp(10,11). Vì vậy, ngoài việc theo dõi những biến chứng muộn của phẫu thuật tạo hình cần phải điều trị những bệnh đồng mắc làm tăng nguy cơ bệnh thận mạn. KẾT LUẬN Phẫu thuật tạo hình bàng quang theo phương pháp Abol-Enein là một phương pháp an toàn và hiệu quả. Kết quả cho thấy đây là một lựa chọn tốt cho bệnh nhân được cắt bàng quang do ung thư bàng quang quang. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Abol-Enein H. and Ghoneim MA (2001). "Functional results of orthotopic ileal neobladder with serous-lined extramural ureteral reimplantation: experience with 450 patients". J Urol, 165(5):1427-32. 2. Ali-el-Dein B, Shaaban AA, Abu-Eideh RH, el-Azab M, Ashamallah A and Ghoneim MA (2008). "Surgical complications following radical cystectomy and orthotopic neobladders in women". J Urol, 180(1):206-10. 3. Bochner BH, Dalbagni G, Sjoberg DD, Silberstein J, Keren Paz GE, Donat SM, Coleman JA, Mathew S, Vickers A, Schnorr GC, Feuerstein MA, Rapkin B, Parra RO, Herr HW and Laudone VP (2015). "Comparing Open Radical Cystectomy and Robot- assisted Laparoscopic Radical Cystectomy: A Randomized Clinical Trial". European Urology, 67(6):1042-1050. 4. Cathelineau X, Arroyo C, Rozet F, Barret E and Vallancien G (2005). "Laparoscopic assisted radical cystectomy: the montsouris experience after 84 cases". Eur Urol, 47(6):780-4. 5. Chang SS, Bochner BH, Chou R, Dreicer R, Kamat AM, Lerner SP, Lotan Y, Meeks JJ, Michalski JM, Morgan TM, Quale DZ, Rosenberg JE, Zietman AL and Holzbeierlein JM (2017). Treatment of Non-Metastatic Muscle-Invasive Bladder Cancer: AUA/ASCO/ASTRO/SUO Guideline. J Urol; 198(3):552-559. 6. Forrest JB, Clemens JQ, Finamore P, Leveillee R, Lippert M, Pisters L, Touijer K and Whitmore K (2009). "AUA Best Practice Statement for the prevention of deep vein thrombosis in patients undergoing urologic surgery". J Urol, 181(3):170-7. 7. Gandaglia G, Varda B, Sood A, Pucheril D, Konijeti R, Sammon JD, Sukumar S, Menon M, Sun M, Chang SL, Montorsi F, Kibel AS and Trinh QD (2014). "Short-term perioperative outcomes of patients treated with radical cystectomy for bladder cancer included in the National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP) database". Canadian Urological Association Journal, 8(9-10):681-E687. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 108 8. Haber GP, Crouzet S and Gill IS (2008). "Laparoscopic and robotic assisted radical cystectomy for bladder cancer: a critical analysis". Eur Urol, 54(1):4-62. 9. Jensen JB, Lundbeck F and Jensen KM (2006). "Complications and neobladder function of the Hautmann orthotopic ileal neobladder". BJU Int, 98(6):1289-94. 10. Jin XD, Roethlisberger S, Burkhard FC, Birkhaeuser F, Thoeny HC and Studer UE (2012). "Long-term renal function after urinary diversion by ileal conduit or orthotopic ileal bladder substitution". Eur Urol, 61(3):491-7. 11. Nishikawa M., Miyake H., Yamashita M., Inoue T.A., and Fujisawa M. (2014). "Long-term changes in renal function outcomes following radical cystectomy and urinary diversion". Int J Clin Oncol, 19(6):1105-11. 12. Osman Y, Abol-Enein H, Nabeeh A, Gaballah M and Bazeed M (2004). "Long-term results of a prospective randomized study comparing two different antireflux techniques in orthotopic bladder substitution". Eur Urol, 45(1):82-6. 13. Papadopoulos I and Weichert-Jacobsen K (2001). "Experiences with the entero-ureteral anastomosis via the extramural serous- lined tunnel: procedure of Abol-Enein". Urology, 57(2):234-8. 14. Skinner EC and Daneshmand S (2015). "Orthotopic Urinary Diversion", in Campbell - Walsh Urology, AJ WEIN, Editor, 11th ed, pp.2344 - 2368. Elsevier, Philadelphia. 15. Springer C, Mohammed N, Alba S, Theil G, Altieri VM, Fornara P and Greco F (2014). "Laparoscopic radical cystectomy with extracorporeal ileal neobladder for muscle-invasive urothelial carcinoma of the bladder: technique and short-term outcomes". World J Urol, 32(2):407-12. 16. Stein JP, Dunn MD, Quek ML, Miranda G and Skinner DG (2004). "The orthotopic T pouch ileal neobladder: experience with 209 patients". J Urol, 172(2):584-7. 17. Trần Chí Thanh (2016). Nghiên Cứu Ứng Dụng Và Kết Quả Tạo Hình Theo Phương Pháp Abol-Enein Trong Điều Trị Ung Thư Bàng Quang, Luận án Tiến Sĩ Y Học, Ngoại - Tiết Niệu, Đại Học Y Hà Nội. 18. Turkolmez K, Baltaci S, Gogus C, Beduk Y and Gogus O (2004). "Results of the ureteral reimplantation with serous-lined extramural tunnel in orthotopic ileal W-neobladder". Int J Urol, 11(6):68-73. 19. Van Hemelrijck M, Thorstenson A, Smith P, Adolfsson J and Akre O (2013). "Risk of in-hospital complications after radical cystectomy for urinary bladder carcinoma: population-based follow-up study of 7608 patients". BJU Int, 112(8):1113-20. 20. Werntz RP, Martinez-Acevedo A, Amadi H., Kopp R, La Rochelle J, Koppie T, Amling C and Sajadi KP (2018). "Prophylactic antibiotics following radical cystectomy reduces urinary tract infections and readmission for sepsis from a urinary source". Urol Oncol, 36(5):238.e1-238.e5. Ngày nhận bài báo: 01/04/2019 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 05/05/2019 Ngày bài báo được đăng: 10/06/2019