Kết quả phẫu thuật nội soi lấy sỏi thận qua da tại Bệnh viện Đa khoa Bình Dương

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 62 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI LẤY SỎI THẬN QUA DA TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA BÌNH DƯƠNG Dương Thế Anh*, Đặng Công Bắc*, Trần Thị Thu Phương* TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết quả của phẫu thuật nội soi lấy sỏi thận qua da tại BVĐK Bình Dương. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Bệnh nhân bị sỏi thận được chỉ định điều trị bằng phẫu thuật nội soi lấy sỏi thận qua da tại Bệnh viện Đa Khoa Bình Dương. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, mô tả hàng loạt trường hợp. Kết quả: Có 73 bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn nghiên cứu, được điều trị bằng phẫu thuật nội soi lấy sỏi thận qua da tại BVĐK Bình Dương từ tháng 01/2017 đến tháng 9/2017. Tuổi trung bình 43,6 ± 15,2 (24-76 tuổi). Giới: nam 46(63%), nữ 27(37%). BMI 24,3 ± 5,7 (18- 31). Sỏi mổ lần đầu 62(84,93%); sỏi tái phát 11(15,09%). Kích thước sỏi trung bình 27,63 ± 18,32(14 - 46mm). Mức độ ứ nước trên MSCT: không ứ nước 17(23,29%); độ I 27(36,99%); độ II 25(34,25%); độ III 4(5,48%). Đường vào thận đài trên 9(12,32%); đài giữa 4(5,48%); đài dưới 60(82,19%). Thời gian mổ trung bình (phút) 67,25 ± 23,12 (31-160); chuyển mổ hở 2 (2,74 %). PCNL tiêu chuẩn 26(35,62%); mini PCNL 47(64,38%); số ca định vị bằng C-arm 62/73(84,93%); định vị bằng siêu âm 11/73(15,07%). Tỉ lệ sạch sỏi: 66/73(90,41%). Biến chứng: chảy máu nhiều trong mổ 03(4,11%); thủng đại tràng 01(1,37%); sốt sau mổ 02 (2,74%). Thời gian nằm viện trung bình (ngày) 3,76 ± 1,74 (2-8 ngày). Kết luận: phẫu thuật nội soi lấy sỏi thận qua da là một phương pháp ít xâm hại, an toàn, hiệu quả, thẩm mỹ. Tại BVĐK Bình Dương lấy sỏi qua da đang dần thay thế mổ mở đối với sỏi thận, đặc biệt sỏi thận tái phát. Từ khóa: sỏi thận, phẫu thuật nội soi lấy sỏi qua da, lấy sỏi qua da đường hầm nhỏ. ABSTRACT EVALUATION OF TREATMENT RESULTS OF KIDNEY STONE BY PERCUTANEOUS EPHROLITHOTOMY AT BINH DUONG GENERAL HOSPITAL Duong The Anh, Dang Cong Bac, Tran Thi Thu Phuong. * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 22 - No 4- 2018: 62 - 66 Purpose: To evaluate the efficacy, the safety and the good cosmetic result of percutaneous nephrolithotomy (PCNL) in patient with kidney stones at Binh Duong general hospital. Materials and methods: We reviewed the records of the patient with kidney stones treated with percutaneous nephrolithotomy technique between January 2017 and September 2017. This were measured by Prospective and descriptive study. Results: We identified a total of 73 patients who underwent PCNL at Binh Duong general hospital between January 2017 and September 2017, having met the inclusion criteria. The mean age of the patients was 43.6 ± 15.2 years (range 24-76 years). 46 males (63%), 27 females (37%). BMI 24.3 ± 5.7 (range 18- 31). 62(84.93%) patients with no history of ipsilateral open stone surgery; 11(15.09%) patients had undergone one or more open stone surgeries before PCNL. The mean stone burden was 27.63 ± 18.32 mm (range 14 - 46mm). Grading systems of hydronephrosis via MSCT: Grade 0 (n= 17) (23.29%); Grade I (n=27) (36.99%); Grade II (n=25) *BV Đa Khoa Tỉnh Bình Dương Tác giả liên lạc: BS CKI. Dương Thế Anh. ĐT 0913556115. Email: Bsduongtheanh@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học 63 (34.25%); Grade III (n=4) (5.48%). Upper pole puncture (n=9) (12.32%); Middle pole puncture (n=4) (5.48%); Lower pole puncture (n=60) (82.19%). The mean operative time was 67.25 ± 23.12 (minutes) (range 31-160 min.); Failed PCNL (alternated by open surgery) (n=2) (2.74 %). Standard PCNL (n= 26) (35.62%); mini PCNL (n=47) (64.38%); C-arm guidance (n=62) (84.93%); Utrasonographic guidance (n=11) (15.07%). Stone free rate (n= 66) (90.41%). Complications 6(8.22%) excessive bleeding during procedure (n=3) (4.11%); colonic injury (n=1) (1.37%); postoperative fever (n= 02) (2.74%). The mean hospital stay was 3.76 ± 1.74 days (range 2-8 days). Conclusions: Percutaneous nephrolithotomy is less invasive, safe, effective procedure and good cosmetic result. At Binh Duong general hospital, open surgery has been being alternated by Percutaneous nephrolithotomy in the treatment of kidney stones, especially in patient with recurrent kidney stone. Key words: Kidney stone, Percutaneous nephrolithotomy, Mini PCNL. ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi tiết niệu là bệnh lý có tỷ lệ mắc bệnh cao (2 - 3%) và hay tái phát với tỷ lệ khoảng 10% sau 1 năm; 35% sau 5 năm; 50% sau 10 năm, trong đó sỏi thận chiếm từ 40 - 60%. Theo thống kê của khoa Tiết niệu BV 108 năm 2011, tỷ lệ sỏi thận chiếm trên 40% (850/2057)(2,7,10,10,12). Điều trị sỏi thận kinh điển là mổ mở lấy sỏi. Phương pháp này làm người bệnh đau nhiều, sẹo mổ lớn, thời gian nằm viện kéo dài, chậm hồi phục sức lao động. Khoảng 3 thập kỷ qua, nhờ sự phát triển của khoa học công nghệ, các phương pháp điều trị sỏi thận mới ra đời và ngày càng hoàn thiện như: các phẫu thật ít sang chấn (mini-invasive) gồm: lấy sỏi qua da, tán sỏi ngoài cơ thể, nội soi tán sỏi ngược dòng và phẫu thuật nội soi sau phúc mạc lấy sỏi đã mang lại nhiều lợi ích cho người bệnh(1,4,5,10,12). Năm 1976, Fernstrom và Johanson thông báo trường hợp đầu tiên lấy sỏi thận qua da qua dẫn lưu thận đã được đặt trước đó. Năm 1979, Smith các đồng nghiệp đã mô tả thủ thuật tạo đường vào hệ tiết niệu qua da như là một thủ thuật nội soi niệu và ông đã thông báo 05 trường hợp điều trị sỏi thận và niệu quản bằng đường dẫn lưu thận xuyên da. Sự phát triển và cải tiến các dụng cụ phá sỏi bằng điện thuỷ lực, siêu âm, xung hơi và laser đã nhanh chóng làm cho việc lấy sỏi qua da với những viên sỏi lớn trở nên dễ dàng hơn. Kỹ thuật này được ưa chuộng hơn mổ mở nhờ giảm được tỷ lệ tai biến, biến chứng, ít đau đớn sau mổ và thời gian hồi phục nhanh hơn(7,10,10,12). Mục tiêu nghiên cứu Chúng tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi lấy sỏi thận qua da tại Bệnh viện Đa Khoa Bình Dương” nhằm các mục tiêu: đánh giá kết quả của phương pháp tán sỏi qua da điều trị sỏi thận tại bệnh viện đa khoa Bình Dương. Qua đó, xác định tỉ lệ thành công, tai biến, biến chứng nếu có và xác định tính an toàn, hiệu quả cũng như tính thẩm mỹ của phẫu thuật. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tất cả những bệnh nhân bị sỏi thận được chỉ định điều trị bằng phương pháp nội soi lấy sỏi qua da tại bệnh viện Bình Dương. Mẫu được lấy theo trình tự thời gian từ tháng 1 đến tháng 9 năm 2017. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu, mô tả hàng loạt trường hợp. Tiêu chuẩn chọn bệnh Sỏi trong túi thừa đài thận. Sỏi thận kèm theo hẹp khúc nối niệu quản - bể thận cần phải can thiệp phẫu thuật chỉnh sửa. Sỏi san hô, bán san hô, sỏi thận kích thước lớn (> 2,5 cm), sỏi thận nhiều viên. Bệnh nhân sỏi thận đã tán sỏi ngoài cơ thể thất bại hoặc chống chỉ định tán sỏi ngoài cơ thể. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 64 Tiêu chuẩn loại trừ Nhiễm khuẩn niệu cấp tính, viêm bể thận- thận cấp chưa được điều trị ổn. Bệnh nhân có rối loạn đông máu chưa kiểm soát được. Không đồng ý tham gia nghiên cứu. Không theo dõi được. Thu thập số liệu Các thông số bệnh nhân trước mổ về tuổi, giới, vị trí và kích thước sỏi được ghi nhận. Hậu phẫu ghi nhận Tình trạng tiểu máu, sốt, đau hông lưng sau mổ. Chụp X quang KUB trước khi rút ống thông mở thận ra da để kiểm tra kết quả sạch sỏi. Tái khám sau 01 tháng: chụp KUB, siêu âm kiểm tra. Đánh giá kết quả sạch sỏi: dựa vào nội soi thận, C – Arm hoặc siêu âm lúc mổ và chụp X quang KUB sau mổ. Tiêu chuẩn sạch sỏi: hết sỏi hoặc còn mảnh sỏi < 4mm. KẾT QUẢ Có 73 bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn nghiên cứu, được điều trị bằng phương pháp nội soi lấy sỏi qua da tại BVĐK Bình Dương từ tháng 01/2017 đến tháng 9/2017. Tuổi trung bình: 43,6 ± 15,2 (24-76). Nam 46 (63%), nữ 27 (37%). ASA I 41(56,2%); ASA II 29 39,7%); ASA III 3 (4,1%); BMI trung bình: 24,3 ± 5,7 (18- 31). Sỏi bên phải 52(71,23%); Sỏi bên trái 21 (28,77%). Sỏi mổ lần đầu 62(84,93%); Sỏi tái phát 11 (15,09%). Kích thước sỏi trung bình 27,63 ± 18,32 (14mm- 46mm). Bảng 1. Vị trí sỏi: Vị trí Đài trên Đài giữa Khúc nối Đài dưới Bể thận San hô Tỷ lệ 6 (8,22%) 2 (2,74%) 2 (2,74%) 8 (10,96%) 34 (46,58%) 21 (28,77%) Độ I 37% Độ II 34% Độ III 6% Không Ứ Nước 23% Hình 1. Mức độ ứ nước trên MSCT Bảng 2. Vị trí chọc dò vào thận Vị trí Đài trên Đài giữa Đài dưới Tỷ lệ 9 (12,32%) 4 (5,48%) 60 (82,19%) Thời gian mổ trung bình (phút) 67,25 ± 23,12 (31-160); chuyển mổ hở 2 (2,74 %). Tỉ lệ sạch sỏi 66/72 (90,41%) PCNL tiêu chuẩn 26(35,62%); mini PCNL 47 (64,38%). Định vị bằng C arm 62/73 (84,93%); định vị bằng siêu âm 11/73 (15,07%). Thời gian nằm viện trung bình: 3,76 ± 1,74 (2- 8 ngày). Bảng 3. Biến chứng chung: 6/73(8,22%). Tỉ Lệ Biến Chứng Số Ca(%) Chảy máu 3(4,11%) Thủng tạng (đại tràng phải) 1(1.37%) Nhiễm trùng 2(2,74%) BÀN LUẬN Trong 73 TH thực hiện PCNL của chúng tôi, có 66 (90,41%) sạch sỏi. 05 TH còn sỏi. 05 trường hợp sót sỏi trong đó 01 được tán sỏi nội soi ngược dòng sau 02 tuần, 03 trường hợp lấy sỏi qua da lần 2 qua đường hầm cũ và 01 được tán ngoài cơ thể bổ sung. 02 trường hợp chuyển mổ mở trong đó 01 trường hợp vị trí đường vào không thuận lợi để tiếp cận sỏi, 01 trường hợp bị tuột amplatz không tìm được đường vào. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học 65 Sỏi thận tái phát Trong loạt nghiên cứu của chúng tôi có 11(15,09%). Theo tác giả Nguyễn Văn Truyện và cộng sự có 21 TH(19,81%)(5). Sỏi tái phát nếu mổ mở thường rất khó về mặt kỹ thuật do dính, hậu quả của lần mổ trước. Sỏi càng mổ nhiều lần, khả năng dính càng cao. Phẫu thuật nội soi lấy sỏi qua da khắc phục được nhược điểm dính của mổ mở do không phải bộc lộ niệu quản bể thận và thận như khi mổ mở. Do đó, PT nội soi lấy sỏi qua da là một chỉ định tốt đối với sỏi thận tái phát. Kích thước sỏi trung bình 27,63 ± 18,32 (14mm- 46mm) và mức độ ứ nước thận tương đồng với kết quả của một số tác giả khác(3,4,5,6,8,9). Vị trí sỏi của chúng tôi theo phân bố Đài trên 06(8,22%); đài giữa 02(2,74%); đài dưới 08(10,96%); bể thận 34(46,58%); sỏi khúc nối 02(2,74%); sỏi san hô 21(28,77%). Vị trí sỏi trong thận có ảnh hưởng đến kết quả sạch sỏi, sỏi niệu quản lưng gần bể thận, sỏi bể thận, sỏi bể thận – đài dưới có tỉ lệ sạch sỏi cao(5). Davol(2006)(1) trình bày 43 TH làm PCNL, tỉ lệ sạch sỏi 85%. 206 TH của Trần Thanh Phong(2013)(8), sỏi bể thận chiếm 26,2%, sỏi bể thận + đài thận chiếm 66%, tỉ lệ sạch sỏi 74,90%. Tỉ lệ sạch sỏi trong nghiên cứu của chúng tôi là 90,41%. Vị trí đường vào đài thận Thường chọn đài dưới 60(82,19%) vì dễ thực hiện lại an toàn. Wickham và Miller(1983)(10) qua nghiên cứu, nhận thấy đa số đài thận dưới của cả 02 thận đều nằm dưới xương sườn 12 nên chọc vào thận qua đài dưới có nhiều thuận lợi. Tuy nhiên khi nội soi tán sỏi thận qua đài dưới có thể gặp khó khăn khi hạ thấp máy soi đụng phải mông BN làm ảnh hưởng ít nhiều đến thao tác(5). Vào thận qua đài trên chúng tôi có 09 (12,32%) trường hợp và đài giữa 04 (5,48%). Trong nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy rằng việc tiếp cận sỏi qua đài trên hoặc đài giữa sẽ cho phép phạm vi hoạt động thao tác của máy trong thận rộng hơn, đặc biệt là dễ dàng tiếp cận xử lí đám sỏi ở khúc nối và cũng như đặt JJ xuôi dòng thuận lợi hơn. Biến chứng Tỷ lệ biến chứng chung phụ thuộc vào độ phức tạp của sỏi, và kinh nghiệm của phẫu thuật viên(1,2,4,5,9,10). Tác giả Segura nghiên cứu tỷ lệ biến chứng khi tổng kết 1000 trường hợp lấy sỏi qua da cho kết quả: tỷ lệ biến chứng với phẫu thuật viên có kinh nghiệm là 1,5%. Tuy nhiên, với phẫu thuật viên chưa có nhiều kinh nghiệm, tỷ lệ này tăng lên từ 15% đến 18%. Tỷ lệ phải cắt thận 0 – 0,2% Tỷ lệ tử vong 0,005 đến 0,5%(12) Chảy máu nhiều trong mổ tỷ lệ gặp chảy máu cấp tính phải truyền máu từ 0,5 – 4 %, với sỏi đài bể thận kích thước lớn, tỷ lệ chảy máu phải truyền máu có thể lên cao hơn từ 6 – 20%(10,12). Trong nghiên cứu của chúng tôi có 03/73(4,11%) chảy máu. Cả 03 trường hợp này đều làm standard PCNL trong đó 02 trường hợp chọc dò đài dưới và 01 từ đài trên. Cả 03 trường hợp đều chọc dò vào đài thận có sỏi với mức độ ứ nước đài thận độ 1 hoặc không ứ nước. Chúng tôi xoay amplatz ép vào vị trí chảy máu sau đó nhanh chóng lấy sỏi, truyền máu trong mổ, đặt thông thận số 24 Fr bơm bóng ép cầm máu. Hậu phẫu bệnh nhân ổn định và BN được xuất viện sau 07 ngày. Thủng đại tràng theo y văn tỉ lệ tổn thương đại tràng do PCNL với tỉ lệ khoảng 1%(7,10). Tổn thương đại tràng có thể phát hiện trong mổ, nhưng nhiều trường hợp phát hiện muộn sau mổ dựa trên những triệu chứng lâm sàng như sốt nhiễm khuẩn, đại tiện có máu, biểu hiện của viêm phúc mạc(12). Trong nghiên cứu của chúng tôi có 01(1,37%) tổn thương đại tràng phải. Trường hợp này, chúng tôi phát hiện sau mổ 46 giờ với biểu hiện tình trạng nhiễm trùng không khống chế được mặc dù đã sử dụng kháng sinh liều tấn công (Tiennem 4 gram/24h) và tình trạng đề kháng vùng bụng phải. Xử trí: chúng tôi chỉ định phẫu thuật mở dẫn lưu hố thận, đưa hồi tràng ra da. Sau đó, bệnh nhân ổn định và xuất viện được. Sốt sau mổ theo tác giảLiu và cộng sự (2013) từ 834 bệnh nhân được phẫu thuật PCNL, phân Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 66 tích những yếu tố rủi ro, phòng ngừa và điều trị sốc nhiễm khuẩn sau phẫu thuật. Có 20/834 (2,4%) bệnh nhân có tình trạng sốc nhiễm khuẩn và 03 (0,3%) trường hợp tử vong. Đái tháo đường, sỏi lớn, nhiễm khuẩn đường tiết niệu và suy chức năng thận được ghi nhận là các yếu tố nguy cơ có liên quan đến sốc nhiễm khuẩn sau mổ. Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 02/73(2,74%) có tình trạng nhiễm trùng sau mổ mặc dù chúng tôi đã chọn lựa bệnh nhân rất chặt chẽ. Cụ thể, đối với những trường hợp có nhiễm trùng niệu trước mổ, chúng tôi cấy nước tiểu, làm kháng sinh đồ và điều trị kháng sinh thích hợp đến khi nước tiểu vô trùng mới chỉ định làm PCNL. Trong 02 trường hợp có sốt sau mổ, chúng tôi đã khởi đầu bằng kháng sinh nhóm Carbapenem ngay khi có triệu chứng. Có lẽ sự điều trị kịp thời với kháng sinh thích hợp, đúng mức đã khống chế tình trạng nhiễm trùng tốt. Cả 02 trường hợp này đều ổn định và xuất viện sau mổ 08 ngày. KẾT LUẬN Phẫu thuật nội soi lấy sỏi thận qua da là một phương pháp điều trị ít xâm hại, an toàn, hiệu quả, bảo đảm tính thẩm mỹ, đang dần thay thế mổ mở đối với sỏi thận, đặc biệt sỏi thận tái phát. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Davol PE, Wood C, Fulmer B (2006). Success in treating renal calculi with single access, single event percutaneous nephrolithotomy: is a routine second look necessary?. J endourol, 20(5): 289-292. 2. Lê Sỹ Trung và cộng sự (2012). Nội soi thận qua da điều trị sỏi san hô: 10 năm kinh nghiệm của bệnh viện Việt Pháp Hà Nội. Y học thành phố Hồ Chí Minh, phụ bản của tập 16(3): 249-254. 3. Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng, Nguyễn Đình Nguyên Đức (2014). Tán sỏi thận qua da trong sỏi thận tái phát. Y học thành phố Hồ Chí Minh – Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2014, tập 18(1): 292-299. 4. Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng và cộng sự (2011). Tán sỏi thận qua da trong sỏi thận san hô. Y học thực hành số 769 + 770. Hội nghị tiết niệu – thận học & tập huấn tiểu không tự chủ. Huế 6 – 2011. Bộ Y tế xuất bản, tr. 168-177. 5. Nguyễn Văn Truyện và cộng sự (2014). Đánh giá kết quả lấy sỏi qua da và các yếu tố lien quan tại bvđk Thống Nhất Đồng Nai. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014. 6. Nguyễn Việt Cường và cộng sự (2012). Kết quả điều trị sỏi thận bằng phương pháp lấy sỏi qua da tại bệnh viện 175. Y học thành phố Hồ Chí Minh, phụ bản của tập 16(3): 398-401. 7. Stoller ML, (2008). Urinary stone disease. Smith’ General Urology. The Mc Graw Hill Lange, 17th edition, pp 246-277. 8. Trần Thanh Phong và cộng sự (2013). Kết quả lấy sỏi thận qua da tại bệnh viện Nhân Dân 115. Y học Việt Nam, tập 409: 119- 124. 9. Võ Phước Khương, Vũ Lê Chuyên (2012).Lấy sỏi qua da với đường vào thận từ đài dưới trong điều trị sỏi thận phức tạp. Y học thành phố Hồ Chí Minh, phụ bản của tập 16(3): 204-208. 10. Vũ Văn Ty và cộng sự (2004). Tình hình lấy sỏi thận và niệu quản qua da cho 398 bệnh nhân. Y học thành phố Hồ Chí Minh, phụ bản của tập 8(1): 237-242. 11. Wickham JEA, Miller RA (1983). Percutaneous renal surgery, Churchill Living Stone, Edinburgh.BJS, 71: 172-172 12. Wolf JS, (2012). Percutaneous Approaches to the Upper Urinary Tract Collecting System.Campbell Walsch Urology. Saunders Elsevier, 10th edition, pp 1324-1356. Ngày nhận bài báo: 10/05/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 01/06/2018 Ngày bài báo được đăng: 20/07/2018