Kết quả phẫu thuật điều trị ướt bàn tay do mồ hôi qua nội soi lồng ngực cải tiến trên 1089 TH

Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2004 Nghieân cöùu Y hoïc 60 KEÁT QUAÛ PHAÃU THUAÄT ÑIEÀU TRÒ ÖÔÙT BAØN TAY DO MOÀ HOÂI QUA NOÄI SOI LOÀNG NGÖÏC CAÛI TIEÁN TREÂN 1089 TH Vaên Taàn*, Hoà Nam* vaø CS TOÙM TAÉT Ñaët vaán ñeà: Caét boû thaàn kinh giao caûm (TKGC) ngöïc trong ñieàu trò öôùt baøn tay do moà hoâi laø caét laáy ñi ñoaïn TKGC töø söôøn 2 ñeán söôøn 4 trong loàng ngöïc. Ñoù cuõng laø caùch ñieàu trò caùc chöùng öôùt naùch do moà hoâi (MH), hoäi chöùng Raynaud vaø causalgia, beänh Buerger ôû chi treân. Loå khoan vaøo ngöïc ñeå noäi soi (NS) thöôøng treân ñöôøng naùch giöõa vôùi theá naèm nghieâng cuûa ngöôøi beänh. Vôùi PP phaãu thuaät naøy, 1 haäu quaû coù theå xaåy ra laø ñoå moà hoâi buø tröø (MHBT) 1 tæ leä khaù cao. Nhieàu baùo caùo cho thaáy keát quaû khoâ baøn tay ñaït treân 98 % nhöng tæ leä ñoå MHBT coù theå leân ñeán 70%. Muïc tieâu: Caûi tieán PP phaãu thuaät ñieàu trò chöùng öôùt baøn tay do MH qua NSLN ñeå coù theå moå caû 2 loàng ngöïc trong 1 laàn moå vaø ñeå giaûm tieát MHBT. 1- Caét TKGC ngöïc qua NS 2 beân vôùi 1 theá naèm cuûa ngöôøi beänh. 2- Chæ caét ñöùt TKGC treân caùc söôøn 2 vaø 3 maø khoâng caét boû caû ñoaïn. Phöông phaùp: Caûi tieán theá naèm, ñöôøng moå : - Theá naèm: ngöôøi beänh naèm saáp sau khi gaây meâ vôùi thoâng khí choïn loïc, keâ goái ngang döôùi ngöïc. - Ñöôøng vaøo: soi vaø moå qua 2 loã vaøo ngöïc treân ñöôøng naùch sau. Caûi tieán PP phaãu thuaät: Caét ñoát laøm ñöùt caùc ñoaïn TKGC treân söôøn 2 vaø 3. Duïng cu: Maùy noäi soi Olympus vaø Storz vôùi 2 trocar ngaén, khoâng van 10 ly vaø 5 ly. BS phaãu thuaät: Töø 1 BS phaãu thuaät trong 2 naêm 1996-1997 ñeán 7 BS ñaõ moå ñöôïc sau naêm 2000 cuûa khoa Ngoaïi Loàng ngöïc-Maïch maùu BV Bình Daân. Beänh nhaân: Taát caû ngöôøi bò öôùt baøn tay do MH, gaây trôû ngaïi lao ñoäng, hoïc taäp, sinh hoaït, giao tieáp xaõ hoäi ñeán yeâu caàu ñieàu trò taïi BV Bình Daân töø thaùng 8 naêm 1996 ñeán thaùng 9 naêm 2003. 2 nhoùm beänh nhaân choïn ngaãu nhieân ñöôïc aùp duïng 2 PP phaãu thuaät khaùc nhau: 1- Nhoùm 1 moå vôùi theá naèm nghieâng, loã vaøo qua ñöôøng naùch giöõa, caû 3 ñoaïn TKGC 2, 3, 4 phaûi caét boû. 2- Nhoùm 2, naèm saáp, loã vaøo qua ñöôøng naùch sau, chæ caét ñöùt ñoaïn TKGC treân caùc söôøn 2 vaø 3. Tæ leä nam/nöõ laø 3/2, tuoåi trung bình laø 25, hôn ½ ñeán töø caùc tænh. Haàu heát laø hoïc sinh, sinh vieân vaø coâng nhaân. Caû 2 nhoùm khoâng coù söï khaùc bieät veà tuoåi taùc, nam nöõ, ngheà nghieäp vaø caùc ñaëc ñieåm laâm saøng, caän laâm saøng. Keát quaû: 1089 ngöôøi beänh ñöôïc moå: nhoùm 1 coù 102 vaø nhoùm 2 coù 987. Tröø 1 tröôøng hôïp (TH) khoâng theå thöïc hieän phaãu thuaät vì khoâng ñaët ñöôïc oáng noäi khí quaûn ñeå gaây meâ vaø 9 TH chæ caét ñöôïc TKGC 1 beân vì beân kia phoåi dính nhieàu vaøo thaønh ngöïc, keát quaû phaãu thuaät ñaït ñöôïc nhö sau: - Tæ leä khoâ baøn tay sau moå ôû nhoùm 1 laø 97,3 %, nhoùm 2 laø 96 %. Söï khaùc bieät khoâng coù yù nghóa thoáng keâ. - Tæ leä ñoå MHBT ôû caùc nôi khaùc cuûa cô theå ôû nhoùm 1: 41 %, ôû nhoùm 2: 22 %. Söï khaùc bieät coù yù nghóa thoáng keâ - Tæ leä ñoå moà hoâi buø tröø quaù nhieàu gaây khoù chòu ôû nhoùm 1 laø 4 %, ôû nhoùm 2 laø 0 %. - Thôøi gian moå vaø soá loã khoan vaøo ngöïc giaûm ôû nhoùm 2, 2 loå so vôùi 3 loå ôû nhoùm 1. - ÔÛ caû 2 nhoùm, moãi nhoùm coù 1 TH phaûi daãn löu maøng phoåi 24 giôø. Taát caû ñeàu khoâng duøng khaùng sinh vaø chöa coù TH naøo bò nhieãm truøng veát moå hay trong loàng ngöïc. Taát caû ñeàu ñöôïc chuïp phoåi kieåm tra ngay sau moå, ñöôïc xuaát vieän ngaøy hoâm sau. Ngoaøi 2 TH phaûi daãn löu maøng phoåi vì traøn khí löôïng trung bình, khoâng coù TH naøo bò BC khaùc trong vaø sau moå. * BV Bình Daân, TP Hoà Chí Minh Chuyeân ñeà Hoäi nghò Khoa hoïc Kyõ thuaät BV. Bình Daân 2004 395 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2004 - Trong theo doõi töø 3 thaùng ñeán 8 naêm, trung bình laø 40 thaùng treân 80 % TH, chæ coù 3 TH ôû nhoùm 2 vaø 1 TH ôû nhoùm 1 taùi phaùt moät beân vaø 1 TH ñaõ moå laïi vôùi keát quaû raát toát. Baøn luaän: ÔÛ trong nöôùc, Nguyeãn Thöôøng Xuaân ñaõ ñieàu trò chöùng beänh naøy baèng caùch caét boû TKGC qua môû ngöïc hay chích nöôùc soâi ñeå phaù huûy. ÔÛ nöôùc ngoaøi, NSLN ñeå ñieàu trò chöùng öôùt baøn tay do MH ñaõ ñöôïc baùo caùo nhieàu trong caùc hoäi nghò NS vaø keát quaû laøm khoâ baøn tay laø töø 95 ñeán 100% nhöng tæ leä ñoå MHBT thì khoâng khaéc phuïc ñöôïc. Nghieân cöùu cuûa chuùng toâi ñaõ ñaït ñöôïc tæ leä khoâ baøn tay nhö hoï vaø giaûm ñöôïc raát ñaùng keå tæ leä ñoå MHBT ôû nhöõng nôi khaùc. Rieâng veà theá naèm saáp cuûa beänh nhaân ñeå moå 2 beân 1 laàn ñöôïc Hann baùo caùo laàn ñaàu taïi hoäi nghò NS Au-AÙ Istanbul naêm 1997. Taùc giaû ñaõ thöïc hieän 9 TH vôùi oáng thoâng NKQ 1 noøng vaø phaûi bôm CO2 ñeå laøm xeïp phoåi. Vì soá lieäu quùa ít neân taùc giaû chæ keát luaän laø tieän lôïi vì moå 2 ngöïc vôùi 1 theá naèm. Sau Hoäi nghò, chuùng toâi ñaõ öùng duïng theá naèm naøy nhöng laïi duøng oáng NKQ 2 noøng, thoâng khí choïn loïc neân khoâng caàn bôm CO2 vaø chæ duøng 2 trocar thay vì 3 trocar nhö Hann vaø ñaõ ñaït ñöôïc caùc keát quaû nhö yù muoán. Keát luaän: Caét TKGC ngöïc ñeå ñieàu tri chöùng öôùt baøn tay do MH qua NSLN vôùi tö theá naèm saáp, loã vaøo treân ñöôøng naùch sau vaø chæ caét ñoát TKGC treân söôøn 2 vaø 3 laø phaãu thuaät deã thöïc hieän vaø ñaït ñöôïc hieäu quaû cao, ít gaây BC, giaûm thieåu tæ leä ñoå MHBT, giaûm thieåu ngaøy naèm vieän, giaûm thieåu ngaøy nghó lao ñoäng, ít ñau sau moå vaø veát seïo nhoû, khoù thaáy. Töø khoùa: Noäi soi loàng ngöïc (NSLN) ñieàu trò öôùt baøn tay do moà hoâi SUMMARY RESULT OF MODIFIED THORACOSCOPIC SYMPATHECTOMY TO TREAT THE PALMAR HYPERHYDROSIS FOR 1089 CASES Vaên Tan, Ho Nam et al * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 8 * Supplement of No 1 * 2004: 395 - 402 Background: Standard Thoracic Sympathectomy (TS) involves removal of the sympathetic nerve (SN) with thoracic ganglia 2, 3 and 4. This is the standard approach for palmar hyperhidrosis (PH), Raynaud’s phenomena, Buerger’s disease and causalgia. There are many surgical approaches and techniques for TS: By these procedures, many reports showed over 95 % of the wet hand having been cured, though a high compensary sweating (CSw) rate, from 21 to 70 % is reported in many researches. Purpose: We modify the techniques in treating the PH to get 2 aims: - To practice the bilateral TS with 1 patient position. - To reduce the rate of CSw. Method: 1- As approach, patient is in prone position. 2- As treatment, only the SN on T2 and T3 is cut without removal. The Olympus and Storz laparoscopic system is used with short trocars without valve: 10 and 5 mms. A double lumen tracheal intubation is used for selective one side lung collapse The results are randomized with a group operated by lateral position with the SN removal from T2 to T4. From August 1996 to September 2003, in 1089 patients operated (besides 1 case that we can’t intubate and 9 cases, the SN of one side can’t be cut because dense adhesions), there are: - 102 patients of group 1: the SN from T2 to T4 was dissected and removed. Patients were on the right then on left lateral decubitus with a 3 ports procedure. - 987 patients of group II: the SN on T2 and T3 were cut without removal. Patients were on prone position with a 2 ports procedure The middle age, 25, the gender rate male/female, 3/2, the occupations (almost are students and young workers), the history of disease, the clinical and the paraclinical characteristics of 2 groups are almost the same. Chuyeân ñeà Hoäi nghò Khoa hoïc Kyõ thuaät BV. Bình Daân 2004 396 Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2004 Nghieân cöùu Y hoïc Results: The rate of wet hand being cured were 97% in the group I and 96 % in the group II. The CSw of the group I is 41% with 4 %, severe sweating and of the group II, the rate, only 22% and none having had severe sweating. The other intra and post operative complications are the same. The operative time and the ports are reduced in the group II, 2 ports in comparision with 3 ports. There are any technical difficulties in group II in comparision with group I. In the follow-up from 3 months to 8 years, (40 months average) in more than 80 % of cases; there are only 1 case in the group I and 4 cases in the group II that the PH recurs in one side. Dicussion: In Vieät Nam, besides the sympathetectomy by thoracotomy, some authors have had treated the PH by injection of hot water into the thoracic SN but they got uncertain results. Many foreign authors have performed the TS and got good results though a high CSw is observed. In our study, we get the same rate of wet hand cured but the CSw is reduced a lot. About approach, Hann reported 9 cases operated with the posterior approach on the Euro-Asian Congress of Endoscopic Surgery, Istanbul 1997. For getting lung collapse, he used single lumen tracheal intubation with CO 2 inflated under pression. We use double lumen tracheal intubation to create room by selective lung collapse, so the surgical procedure can be practiced easily. Conclusion: With posterior approach, we can practice the sympathetectomy of both thoracic cavities in one patient position. The transection of sympathetic nerve on the T2 and T3 is sufficient to cure 96% of wet hands and can reduce a lot of the CSw. Recurrence of wet hand after the procedure is seldom in middle term follow-up. .TOÅNG QUAN NSLN ñeå ñieàu trò ngaøy caøng phaùt trieån. Nhöõng naêm sau naøy, haàu heát caùc phaãu thuaät trong loàng ngöïc ñeàu coù theå thöïc hieän qua NS(9,10,11). ÔÛ beänh vieän chuùng toâi, phaãu thuaät caùc boä phaän ôû trong loàng ngöïc qua NS ñöôïc thöïc hieän töø naêm 1996, hôn 3 naêm sau khi öùng duïng NS oå buïng ñeå ñieàu trò(9). NSLN caét boû moät soá ñoaïn TKGC ñeå ñieàu trò chöùng öôùt baøn tay do moà hoâi, chöùng Raynaud, beänh Buerger ñaõ ñöôïc öùng duïng nhieàu nôi treân theá giôi(7,13). Ngaøy nay, haàu nhö khoâng coøn ai môû ngöïc ñeå caét TKGC nhö tröôùc ñaây(14). Vôùi nhöõng theá naêm vaø ñöôøng moå ñeå cho duïng cuï vaøo, vôùi nhöõng PP phaãu thuaät khaùc nhau nhö caét boû caùc ñoaïn TKGC, caùc haïch giao caûm vaø caùc nhaùnh treân söôøn 2,3,4 hay chæ keïp thaân, caét caùc nhaùnh maø khoâng caét thaân vaø haïch thaàn kinh(1,2,5,7,11,12,13,15) ñeàu ñaït keát quaû laøm khoâ baøn tay gaàn gioáng nhau ngoaïi tröø tæ leä ñoå MHBT sau moå. Ñoå MHBT nhö vaäy, neáu ít thì khoâng maáy khoù chòu nhöng neáu nhieàu thì thaät raùc roái vì tuy baøn tay thì khoâ nhöng caùc nôi khaùc treân thaân, suoát ngaøy bò ñaåm öôùt. Muïc ñích nghieân cöùu Chuùng toâi nghieân cöùu caûi tieán PP phaãu thuaät qua NSLN ñeå ñieàu trò chöùng öôùt baøn tay do MH nhaèm laøm cho phaãu thuaät ñôn giaõn, deã phoå bieán hôn vaø nhaèm giaûm tæ leä ñoå MHBT. PHÖÔNG PHAÙP NGHIEÂN CÖÙU Beänh nhaân Chuùng toâi tieàn cöùu taát caû caùc TH caét TKGC ngöïc qua NSLN ôû nhöõng beänh nhaân bò öôùt baøn tay do moà hoâi, gaây trôû ngaïi lao ñoäng ñeán ñieàu trò taïi BV Bình Daân töø thaùng 8 naêm 1996 ñeán thaùng heát thaùng 9/2003 (hình 1). Tyû leä nam/nöõ laø 3/2, tuoåi trung bình 25, hôn 50% beänh ñeán töø caùc tænh. Ña soá laø hoïc sinh, sinh vieân vaø ngöôøi lao ñoäng treû, coù beänh söû ñoå moà hoâi caû 2 tay töø nhoû. Chuyeân ñeà Hoäi nghò Khoa hoïc Kyõ thuaät BV. Bình Daân 2004 397 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2004 Hình 1 Phöông tieän phaãu thuaät: Chuùng toâi söû duïng maùy cuûa haõng Olympus vaø Storz vôùi nhöõng Trocar ngaén khoâng van, moät Camera vôùi nguoàn saùng thaúng 10 ly, vaø 1 caây caét-ñoát ñieän 5 ly, coù khi phaûi duøng theâm moät duïng cuï ñeå eùp phoåi vaø moät keùo caét coù cuøng kích thöôùc laø 5 ly (hình 2). Hình 2 Gaây meâ duøng oáng thoâng noäi khí quaûn 2 noøng (hình 3) cho ña soá caùc TH, ñeå coù theå cho xeïp phoåi töøng beân. Neáu khoâng coù hay khoâng ñaët ñöôïc thì coù theå duøng oáng thoâng khí quaûn 1 noøng vôùi ñieàu kieän laø phaûi thao taùc nhanh ñeå thôøi gian gaây meâ cho xeïp phoåi khoâng quaù 5 phuùt. Hình 3 BS phaãu thuaät Töø naêm 1996 ñeán heát naêm 1997, chæ coù 1 BS phaãu thuaät thöïc hieän nhöng sau naêm 2000, chuùng toâi coù 7 BS coù theå moå ñöôïc vôùi phöông phaùp naøy. Tö theá beänh nhaân 102 beänh nhaân nhoùm 1, moå ôû theá naèm nghieâng (hình 4) vaø 987 nhoùm 2, moå ôû theá naèm saáp (hình 5). Moãi ngöôøi beänh ñeàu ñöôïc laøm 1 beänh aùn theo maãu nghieân cöùu. Giöõa 2 nhoùm choïn ngaãu nhieân, khoâng coù söï khaùc bieät coù yù nghóa veà thoáng keâ treân tuoåi taùc, giôùi tính, ngheà nghieäp cuõng caùc ñaëc ñieåm laâm saøng, caän laâm saøng vaø tieàn caên. Hình 4 Hình 5 Ñöôøng vaøo ngöïc: Loã vaøo cuûa nguoàn saùng vaø caây caét ñoát ñieän naèm treân ñöôøng naùch giöõa (naèm nghieâng ôû nhoùm 1) (hình 6) hay treân ñöôøng naùch sau, naèm saáp ôû nhoùm 2 (hình 5) Hình 6 Phaãu thuaät ÔÛ nhoùm 1, caét boû caùc ñoaïn TKGC naèm töø söôøn 2 ñeán söôøn 4 (hình 7); ôû nhoùm 2, caét ñoát maø khoâng caét boû TKGC treân söôøn 2 hay caû treân söôøn 3 (hình 8, 9). Chuyeân ñeà Hoäi nghò Khoa hoïc Kyõ thuaät BV. Bình Daân 2004 398 Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2004 Nghieân cöùu Y hoïc Khoâng daãn löu xoang maøng phoåi sau moå ôû caû 2 nhoùm (hình 10). Chuïp phoåi kieåm tra khi beänh hoài tænh. Hình 8 Hình 9 Hình 10 KEÁT QUAÛ VAØ NHAÄN XEÙT Theá naèm vaø keát quaû - Naèm nghieâng: 102 TH. Caét xong moät beân phaûi xoay beänh nhaân laïi ñeå caét beân kia. - Naèm saáp: 987 TH. Khoâng phaûi ñoåi tö theá ngöôøi beänh, neân khoâng caàn thay ñoà vaûi, aùo moå vaø gaêng. Theá naèm saáp coù nhieàu thuaän lôïi hôn theá naèm nghieâng trong moå caét TKGC ngöïc 2 beân qua NS do khoâng phaûi ñoåi theá naêm, röûa, saùt truøng laïi da loàng ngöïc, khoâng thay ñoà vaûi vaø duïng cuï phaãu thuaät. Theá naèm saáp cuõng thuaän lôïi cho gaây meâ, chæ xoay trôû ngöôøi beänh 1 laàn, thay vì 2 laàn trong theá naèm nghieâng. Khoâng coù TH naøo phaûi chuyeån töø theá naèm saáp qua theá naèm nghieâng ñeå moå. Soá ñoaïn TKGC phaûi caét boû hay caét ñöùt vaø keát quaû - Caét boû caû ñoaïn TKGC treân caùc söôøn 2, 3 vaø 4: 101 BN. 1 TH khoâng thöïc hieän ñöôïc vì khoâng ñaët oáng thoâng noäi khí quaûn ñöôïc. · Keát quaû baøn tay khoâ hoaøn toaøn: 97,5% · Ñoå MHBT nôi khaùc laø 41%, ñoå MHBT naëng: 4%. · Phaûi khoan 3 loã vaøo loàng ngöïc moãi beân: 10 mm, 5 mm, 5 mm. · Thôøi gian moå trung bình laø 20 phuùt, khoâng keå thôøi gian gaây meâ · Coù 2 BN chæ caét ñöôïc 1 beân vì beân kia phoåi dính nhieàu vaøo thaønh ngöïc. · 1 BN phaûi daãn löu xoang maøng phoåi 24 giôø vì bò traøn khí. - Caét ñöùt TKGC treân söôøn 2 hay treân 2 vaø treân söôøn 3: 987 BN · Coù 7 BN chæ caét ñöôïc 1 beân, beân kia phoåi dính nhieàu vaøo thaønh ngöïc. · Keát quaû laø baøn tay khoâ hoaøn toaøn: 96%, · Ñoå MHBT ôû nhöõng nôi khaùc treân cô theå: 24%, khoâng coù BN naøo ñoå MHBT nhieàu phaûi than phieàn. · Khoan 2 loã vaøo loàng ngöïc moãi beân: 10 mm, 5 mm. - Thôøi gian moå trung bình laø 10 phuùt, khoâng keå thôøi gian gaây meâ Nhö vaäy, tröø moät soá ít TH phoåi dính nhieàu vaøo thaønh ngöïc 1 beân hay caû 2 beân, phaãu thuaät NSLN khoâng thöïc hieän ñöôïc ñaày ñuû, thao taùc phaãu thuaät khoâng gaëp khoù khaên ôû caû 2 vò trí naèm cuûa ngöôøi beänh, keát quaû laøm khoâ baøn tay sau moå ôû caû 2 nhoùm khaùc nhau khoâng coù yù nghóa thoáng keâ: 96% vaø 97.5%ø, Ñoå MHBT giaûm roõ reät coù yù nghóa ôû nhoùm 2 so vôùi nhoùm 1, 24% so vôùi 41% vaø ñoå MHBT naëng ôû nhoùm 2 khoâng gaëp TH naøo so vôùi nhoùm 1 laø 4%, thôøi gian moå ôû nhoùm 2 chæ baèng ½ nhoùm 1, 10 phuùt ôû nhoùm 2 so vôùi 20 phuùt ôû nhoùm 1. Chuyeân ñeà Hoäi nghò Khoa hoïc Kyõ thuaät BV. Bình Daân 2004 399 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2004 ÔÛ caû 2 nhoùm, khoâng duøng khaùng sinh, thuoác giaûm ñau chæ cho 1-2 lieàu ngay sau moå. Taát caû ñeàu ñöôïc xuaát vieän ngaøy hoâm sau vaø khoâng coù TH naøo bò nhöõng bieán chöùng khaùc vaø bò nhieãm truøng. Hieäu quaû ñieàu trò Theo doõi trung bình laø 38 thaùng (ngaén nhaát laø 3 thaùng vaø daøi nhaát laø 8 naêm), ngoaøi vaán ñeà ñoå MHBT, khoâng thaáy ai than phieàn veà moät thay ñoåi naøo khaùc treân cô theå. Coù 4 BN taùi phaùt ôû nhoùm 2; 1 BN ñaõ moå laïi, khi moå thaáy coøn 1 sôïi thaàn kinh giao caûm phuï. Gaây meâ vaø phaãu thuaät laàn 2 cuõng daõn ñôn nhö laàn ñaàu. Chuùng toäi ñaõ caét laïi TKGC vaø keát quaû töùc thôøi raát toát. Chuùng toâi ñang theo doõi vaø seõ moå laïi sau 3 thaùng 3 BN kia, neáu tình traïng öôùt baøn tay vaãn coøn(19,20). BAØN LUAÄN Töø nhöõng thaùng cuoái naêm 1996, chuùng toâi ñaõ öùng duïng NSLN ñeå caét boû ñoaïn TKGC töø treân söôøn soá 2 ñeán söôøn soá 4 ñeå ñieàu trò chöùng öôùt baøn tay do moà hoâi. 99% TH phaãu thuaät thöïc hieän ñöôïc, baøn tay khoâ töùc thôøi sau moå. Trong theo doõi, chuùng toâi thaáy keát quaû khoâ baøn tay ñeán 97% nhöng bieán chöùng ñoå MHBT ôû caùc nôi khaùc treân cô theå quaù cao vaø coù theå gaây phieàn haø cho ngöôøi beänh, nhaát laø moät soá BN bò ñoå moà hoâi buø tröø quaù nhieàu(9,10), chuùng toâi caûi tieán phöông phaùp moå: chæ caét ñöùt TKGC ngöïc treân söôøn 2 hay caû treân söôøn 3 (vì TKGC ôû nhöõng ngöôøi naøy coù nhieàu nhaùnh nhoû)(11). Chuùng toâi ñaõ ñaït ñöôïc keát quaû töùc thôøi vaø laâu daøi (38 thaùng) veà khoâ baøn tay khoâng khaùc gì ôû nhoùm 1, nhöng ôû nhoùm sau naøy, tyû leä ñoå MHBT giaûm raát ñaùng keå vaø khoâng coøn ai than phieàn ñoå MHBT quaù nhieàu ôû nhöõng nôi khaùc cuûa cô theå. Chæ coù 0.4%(4) TH taùi phaùt ôû nhoùm 2, moät tæ leä raát thaáp. ÔÛ caû 2 nhoùm, tyû leä khoâ baøn tay hoaøn toaøn sau moå ñaït treân 96%, soá coøn laïi tuy baøn tay chöa hoaøn toaøn khoâ, nhöng khoâng coøn quaù öôùt nhö tröôùc(19,20). Kyõ thuaät naøy moâ phoûng theo caùc taùc giaû Ñaøi Loan(3,5,6,18), vaø môùi ñaây, caùc taùc giaû Saudi Arabia(22) chæ caét ngang hay chæ keïp TKGC treân söôøn soá 2 cuõng ñaït ñöôïc keát quaû ñuû khoâ baøn tay vôùi tyû leä cao(3,5,6) Caùc taùc giaû cho bieát chæ keïp laø vì sôï khi bò bieán chöùng ñoà MHBT quaù nhieàu, khi ñoù coù theâ ñaûo ngöôïc tình traïng treân baèng caùch laáy boû clip. Caùc taùc giaû Hoàng Koâng(12) thì taùn trôï caét TKGC treân caû hai söôøn 2 vaø 3 nhöng tröôùc khi caét phaûi thöû xem chöùng ñoå moài hoâi tay cuûa ngöôøi beänh coù ñaùp öùng vôùi phong beá TKGC khoâng. Caùc taùc giaû Do Thaùi vaø Ñaøi Loan(8,18) ñaõ thöïc hieän soá ngöôøi caét TKGC nhieàu nhaát (caû môû ngöïc laãn noäi soi) vaø ñaõ baùo caùo trong caùc hoäi nghò NS theá giôùi, cho thaáy keát quaû laøm khoâ tay gaàn 100%. Ngoaøi bieán chöùng ñoå MHBT ôû caùc nôi khaùc cuûa cô theå, vôùi 1302 tröôøng hôïp, caùc taùc giaû Ñaøi Loan cho thaáy coù moät soá bò traøn khí hay caû traøn khí traøn maùu nheï vaø coù 2 TH ngöng tim trong luùc moå (nhöng khoâng töû vong), coøn ñau ngöïc vaø nhöõng bieán chöùng khaùc sau moå thì khoâng ñaùng keå. Caùc taùc giaû Nhaät(23) ñaõ baùo caùo kinh nghieäm veà nhieàu TH caét thaàn kinh giao caûm chæ baèng 1 camera 2.5 ly coù gaén probe caét –ñoât ñieän, sau moå khoâng ñeå laïi seïo vaãn ñaït ñöôïc keát quaû raát toát. Vaán ñeà ñoå MHBT ôû nhöõng nôi khaùc cuûa cô theå laø ñieàu raát ñaùng quan taâm sau moå caét TKGC ngöïc ñeå ñieàu trò chöùng öôùt baøn tay do MH, vì vaäy, nhieàu taùc giaû ñaõ caûi tieán caùch moå nhö chæ caét caùc nhaùnh cuûa ñoaïn TKGC 2, 3, 4 maø khoâng caét ñöùt thaân chính nhö phöông phaùp Wittmoser(1,15), chæ caét TKGC treân söôøn soá 2 vaø 3 nhö caùc taùc giaû Hoàng Koâng, Vieät Nam(10,12) hay chæ keïp clip maø khoâng caét, phoøng khi bò ñoå MHBT quaù nhieàu thì moå laïi gôõ boû clip nhö caùc taùc giaû Ñaøi Loan(6). Ngoaøi ra caùc taùc giaû coøn caét TKGC treân söôøn soá 2 ñeå ñieàu trò vieâm muõi dò öùng, caét TKGC treân söôøn soá 4 ñeå chöõa moà hoâi naùch(4), caét TKGC treân söôøn soá 5,6,7 ngay treân cô hoaønh, ñeå ñieàu caùc chöùng ñau do ung thö caùc taïng ôû taàng treân oå buïng ôû giai ñoaïn treã hay vieâm tuïy maïn, ñaõ thaâu löôïm ñöôïc keát quaû khaû quan. ÔÛ BV Bình Daân, chuùng toâi ñaõ khôûi söï nghieân cöùu ñieàu trò chöùng ñoå moà hoâi naùch baèng caùch caét TKGC soá 4 vaø choáng ñau khoâng chòu noåi caùc taïng trong oå buïng do ung thö tuïy, bao töû baèng caùch caét thaàn kinh giao caûm 5,6,7. Rieâng veà beänh Buerger, hoäi chöùng Raynaud vaø Causalgia, haøng chuïc TH ñaõ ñöôïc NSLN caét TKGC (thöôøng laø 1 beân) ñaït keát quaû raát khích leä. Veà theá naèm, vì phaûi caét TKGC moät laàn ôû caû 2 loàng Chuyeân ñeà Hoäi nghò Khoa hoïc Kyõ thuaät BV. Bình Daân 2004 400 Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2004 Nghieân cöùu Y hoïc ngöïc, neân chuùng toâi caàn tìm moät theá naèm ñeå coù theå thöïc hieän phaãu thuaät caû 2 beân maø khoâng phaûi thay ñoåi tö theá beänh nhaân, khoâng thay ñoà vaûi, aùo moå vaø nhaát laø gaây khoù khaên cho gaây meâ. Sau moät vaøi laàn gaëp trôû ngaïi nhö xöông söôøn saùt vaøo nhau khoù khoan loã 10 mm cho camera vaøo, loã vaøo cuûa camera vaø caây caét ñoát quaù gaàn nhau neân deã chaïm vaøo nhau, loã vaøo cuûa caây caét ñoát quaù veà phía sau khoù vôùi tôùi ñöôïc TKGC ôû saùt coät soáng; nhöng khi ñaõ coù kinh nghieäm chuùng toâi thaáy theá naèm saáp laø theá coù nhieàu thuaän lôïi(2,10,21). Vì phaûi moå 1 laàn caû 2 loàng ngöïc phaûi vaø traùi neân tìm moät theá naèm maø khoâng phaûi xoay trôû ngöôøi beänh trong luùc nguû meâ coù thoâng noäi khí quaûn laø caàn thieát vì caàn traùnh xaùo troän veà huyeát ñoäng hoïc cho ngöôøi beänh, traùnh gaây khoù khaên cho ngöôøi gaây meâ vaø traùnh thay ñoåi ñoà vaûi, duïng cuï moå cho ngöôøi laøm duïng cu(21)ï... Tuy nhieân moät soá nhaø phaãu thuaät khaùc cho laø vôùi vò trí naøy khoù thöïc hieän phaãu thuaät hôn laø theá naèm nghieâng vaø ñeå caét ñoát phaûi caàn ñeán tia Laser(17). KEÁT LUAÄN Sau khi tìm toøi, caûi tieán lieân tuïc caùc coâng ñoaïn cuõng nhö caùc phöông phaùp phaãu thuaät, vöøa ñem laïi keát quaû toái öu, vöøa tieän lôïi cho ngöôøi beänh cuõng nhö kíp moå, chuùng toâi thaáy chæ caàn caét ñöùt TKGC ngöïc treân söôøn 2 hay caû treân söôøn 2 laãn 3 vôùi theá naèm saáp cuûa ngöôøi beänh laø phaãu thuaät ñôn giaõn, coù theå laøm khoâ baøn tay treân 95% TH maø khoâng bò ñoå MHBT naëng. TAØI LIEÄU THAM KHAÛO 1. Gossot d. et al - Endoscopic thoracic sympathectomy for hyperhidrosis of Wittmoser’s technique and conventional technique- Euro-Asian congress of endoscopic surgery- Istanbul, Turkey, 17-21 June 1997. 2. Haan j. et al - Posterior approach of the bilateral thoracoscopic sympathectomy- Euro-Asian congress of endoscopic surgery - Istanbul, Turkey, 17-21 June 1997. 3. Lee l. s. et al - Surface temperature changes of thoracoscopic t2-sympathetic block by clipping in hyperhidrosis- Euro-Asian congress of endoscopic surgery - Istanbul, Turkey, 17-21 June 1997. 4. Lin c.c. - Thoracoscopic t2-symphathectomy for rhinitis : a preliminary study- Euro-Asian congress of endoscopic surgery- Istanbul, Turkey, 17-21 June 1997. 5. Lin c. c. et al - Nerve stenosis procedure for management of hyperhidrosis palmaris: animal experiment- Euro- Asian congress of endoscopic surgery- Istanbul, Turkey, 17-21June 1997 6. Lin c. c. et al - Thoracoscopic t2-sympathectomy block by clipping : it’s technique and operative results- Euro- Asian congress of endoscopic surgery - Istanbul, Turkey, 17-21 June 1997. 7. Mack P. et al - Thoracoscopic sympathectomy - manual of basic operative thoracic surgery, 1993. 8. Shachor D. et al - Endoscopic transthoracic sympathectomy in the treatment of palmar hyperhidrosis : a review of 1000 patients- Euro-Asian congress of endoscopic surgery- Istanbul, Turkey, 17- 21 June 1997. 9. Van Tan et al - Preliminary results of endoscopic thoracic sympathectomy at Binh Dan hospital - Journal of thoracic and vascular society of HCM city, January 1997. 10. Van Tan et al - Posterior approach of bilateral thoracoscopic sympathectomy - report on August 23, 1997. meeting of thoracic and vascular society of HCM city. 11. Van Tan et al: Result of thoracoscopic sympathectomy of 96 palmar hyperhydrosis, reported in 13th Biennial Asian Congress on thoracic and cardiovascular surgery, Sidney-Australia,12-15, October 1997. Published as original article in Annals of Thoracic and Cardiovascular Surgery, Vol. 4, No. 5, October 1998. 12. Tai YP et al : Thoracoscopic sympathectomy for palmar hyperhidrosis : Hong Kong early experience. HK Med J.1996 ;2(3): 2-5. 13. Herbst F et al : Endoscopic thoracic sympathectomy for palmar hyperhidrosis of upper limb. A critical analysis and long term results of 480 operations. Ann. Surg. 1994; 220: 86-90. 14. Kurchin A. et al : Upper dorsal sympathectomy for palmar hyperhidrosis by the supraclavicular approach. World J. Surg. 1977; 1:667-74. 15. Wittmoser R. Thoracoscopic sympathectomy and vagotomy. In Cuschieri A,Buess G, Perissat J (eds). Operative manual of endoscopic surgery. Springe- Verlag. FRG 1992- pp 110-133. 16. Kux M.: Thoracic endoscopic sympathectomy in palmar and axillary hyperhidrosis. Arch Surg 113 :264, 1978. 17. Massad M et al: Endoscopic thoracic sympathectomy. Lasers in Surgery and Medecine 11 :18, 1991. 18. Lin C.C.: Thoracic sympathectomy for hyperhidrosis. Experience in 1302 cases. 2nd Asian Pacific Congress of Endoscopic Surgery. 19th-23rd 1995 Hong Kong. 19. Van Tan et a (1999)l: Keát quaû nghieân cöùu caûi tieán phaãu thuaät noäi soi loàng ngöïc ñeå ñieàu trò chöùng ñoå moà hoâi tay. Baùo caùo vaø ñaêng trong “ Baùo caùo khoa hoïc” Ñaïi hoäi Hoäi Ngoaïi Khoa Vieät Nam laàn thöù X, 29 – 30/10/1999. Tr 191-194. 20. Hoà Nam (1999): Ñieàu trò chöùng taêng tieát moà hoâi tay baèng phaãu thuaät caét thaàn kinh giao caûm nhöïc qua noäi soi. Luaän vaên Thaïc só khoa hoïc Y Döôïc, tp HCM 1999. (PGS Van Tan baûo trôï) Chuyeân ñeà Hoäi nghò Khoa hoïc Kyõ thuaät BV. Bình Daân 2004 401 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2004 21. Vaên Taàn, Hoà Nam (2000): Results of modified thoracoscopic sympathectomy for Palmar Hyperhydrosis treatment. Reported and published in abtract book of 7th World Congress Endoscopic Surgery. June 1-4, 2000 Singapore 23. Yamamoto H et al (2002): Scarless operation of needlescopic thoracic sympathectomy – Experience of 2364 patients. JSES, Vol.7 No. 7, 2002, p 438. 22. Abdullah Al Dohayan et al (2002): Thoracoscopic management of palmar hyperhydrosis. JSES, Vol.7 No. 7, 2002, p 438. Chuyeân ñeà Hoäi nghò Khoa hoïc Kyõ thuaät BV. Bình Daân 2004 402