Tài liệu Kết quả phẫu thuật điều trị rò trực tràng âm đạo tại Bệnh viện Đại học Y dược, Thành phố Hồ Chí Minh: Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019
Chuyên Đề Ngoại Khoa 238
KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ RÒ TRỰC TRÀNG ÂM ĐẠO
TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC, THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
Võ Thị Mỹ Ngọc*, Nguyễn Trung Tín**
TÓM TẮT
Mở đầu: Rò trực tràng âm đạo là bệnh hiếm gặp nhưng là một thách thức với người bệnh và bác sĩ phẫu
thuật. Nguyên nhân thường gặp nhất là chấn thương sản khoa. Điều trị bệnh dựa vào phân loại và vị trí của
đường rò.
Mục tiêu: Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị bệnh rò trực tràng âm đạo của các phương pháp phẫu thuật
được áp dụng tại BV Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Mô tả hồi cứu tất cả những người bệnh rò trực tràng âm đạo
được điều trị bằng phẫu thuật tại BV Đại học Y dược, thành phố Hồ Chí Minh, từ năm 2012 đến năm 2017.
Kết quả: Trong 5 năm, tổng kết được 17 trường hợp rò trực tràng âm đạo được phẫu thuật. Tuổi trung
bình là 40,6 ± 16,2. Thể bệnh phần lớn là thể thấp và vừa. Phương...
6 trang |
Chia sẻ: Đình Chiến | Ngày: 10/07/2023 | Lượt xem: 305 | Lượt tải: 0
Bạn đang xem nội dung tài liệu Kết quả phẫu thuật điều trị rò trực tràng âm đạo tại Bệnh viện Đại học Y dược, Thành phố Hồ Chí Minh, để tải tài liệu về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019
Chuyên Đề Ngoại Khoa 238
KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ RÒ TRỰC TRÀNG ÂM ĐẠO
TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC, THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
Võ Thị Mỹ Ngọc*, Nguyễn Trung Tín**
TÓM TẮT
Mở đầu: Rò trực tràng âm đạo là bệnh hiếm gặp nhưng là một thách thức với người bệnh và bác sĩ phẫu
thuật. Nguyên nhân thường gặp nhất là chấn thương sản khoa. Điều trị bệnh dựa vào phân loại và vị trí của
đường rò.
Mục tiêu: Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị bệnh rò trực tràng âm đạo của các phương pháp phẫu thuật
được áp dụng tại BV Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Mô tả hồi cứu tất cả những người bệnh rò trực tràng âm đạo
được điều trị bằng phẫu thuật tại BV Đại học Y dược, thành phố Hồ Chí Minh, từ năm 2012 đến năm 2017.
Kết quả: Trong 5 năm, tổng kết được 17 trường hợp rò trực tràng âm đạo được phẫu thuật. Tuổi trung
bình là 40,6 ± 16,2. Thể bệnh phần lớn là thể thấp và vừa. Phương pháp phẫu thuật chủ yếu là cắt đường rò, kèm
chuyển vạt phủ chỗ khâu (47,1%), tạo hình tầng sinh môn (23%). Có 2 trường hợp nhiễm trùng sau mổ. Tỷ lệ
lành bệnh là 46%.
Kết luận: Tỷ lệ thành công của phẫu thuật tái tạo đường rò trực tràng âm đạo chúng tôi được khá cao. Các
yếu tố chủ yếu có thể tác động tốt đến kết quả điều trị là bệnh lần đầu, rò thuộc thể thấp và có tạo hình tầng sinh
môn trong mổ.
Từ khóa: Rò trực tràng âm đạo, cắt đường rò, vạt da trượt.
ABSTRACT
THE RESULT OF SURGERY FOR TREATMENT OF RECTOVAGINAL FISTULA AT UNIVERSITY
MEDICAL CENTER, HO CHI MINH CITY
Vo Thi My Ngoc, Nguyen Trung Tin
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 1- 2019: 238-243
Objective: To evaluate the result of surgery for treatment of rectovaginal fistula.
Methods: The data of patient under the surgical treatment for recctovaginalfistula treated from 2012 to
2017 were collected and analyzed.
Results: For 5 years, there were 17 cases of rectovaginal fistula be operated. The mean age was 40.6 ±
16.2. The majority of them were the low and the middle types. The surgical methods were fistulectomy
combined with advancement flap (47.1%) and pelvic floor repair (23%). There were 2 cases of postoperative
infection. The successful rate of surgery was 46%.
Conclusion: The successful rate of surgery for rectovaginal was rather high. The independent factors
effected to the result of the treatment consist of the first time of surgery, the type of low fistula and the repair
of pelvic floor combined.
Key word: Rectovaginal fistula, fistulectomy, advancement flap.
* Khoa Hậu môn-Trực tràng, Bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh
** Bộ môn Ngoại tổng quát, Khoa Y, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh
Tác giả liên lạc: BSCK2. Võ Thị Mỹ Ngọc ĐT: 0909287181 Email: ngoc.vtm@umc.edu.vn
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019
Chuyên Đề Ngoại Khoa 239
ĐẶT VẤN ĐỀ
Rò trực tràng âm đạo là sự thông thương
giữa hai bề mặt biệu mô của âm đạo và trực
tràng. Bệnh này có thể gây phiền toái cho cả
bệnh nhân và bác sĩ vì bệnh làm cho bệnh nhân
dễ kích ứng và bối rối, tỷ lệ tái phát còn cao sau
mổ tái tạo. Rò trực tràng âm đạo có thể bẩm sinh
hay mắc phải.
Rò trực tràng âm đạo có thể xảy ra trong quá
trình chuyển dạ và sanh. Chuyển dạ kéo dài
cùng với hoại tử vách trực tràng âm đạo hay tổn
thương sản khoa với rách thể đáy chậu độ 3 hay
độ 4. Quá trình nhiễm trùng vách trực tràng âm
đạo cũng có thể gây ra rò trực tràng âm đạo.
Nhiễm trùng có thể gây ra rò trực tràng âm đạo
thường 7-10 ngày sau sanh. Ở những nước phát
triển tỷ lệ rò trực tràng âm đạo sau sanh ngã âm
đạo chiếm khoảng 0,06-0,1%. Còn ở các nước
đang phát triển, tần suất này cao gấp 3 lần(4).
Các nguyên nhân khác có thể gây ra rò trực
tràng âm đạo là áp xe hậu môn trực tràng và
nhiễm trùng tuyến Bartholin, bệnh túi thừa của
ruột già ở những bệnh nhân có cắt tử cung, lao,
bệnh lý ác tính như k trực tràng, tử cung, cổ tử
cung, hay ở những bệnh nhân sau xạ trị, sau
phẫu thuật vùng chậu, viêm loét trực tràng và
bệnh Crohn .
Phân loại đường rò dựa vào kích thước, vị trí
và nguyên nhân gây ra rò(4). Phân loại giúp lựa
chọn phương pháp điều trị.
Kích thước
Lỗ rò dưới 2,5cm là rò kích thước nhỏ, từ
2,5cm trở lên là rò kích thước lớn.
Vị trí
Rò thấp
Lỗ rò ở trực tràng dưới đường lược, lỗ rò ở
âm đạo bên trên mép màng trinh.
Rò cao
Lỗ rò ở âm đạo ngang mức cổ tử cung.
Rò trung gian
Vị trí nằm giữa 02 loại rò trên.
Rò trực tràng âm đạo đơn giản
Rò nhỏ, thấp, thứ phát sau nhiễm trùng hay
chấn thương. Những đường rò này thường
khỏe, nhiều mạch máu có thể tái tạo với kỹ thuật
tại chỗ.
Rò trực tràng âm đạo phức tạp
Rò lớn, cao, hay do bệnh viêm ruột, ung thư,
xạ trị gây ra. Những đường rò tái phát xem như
phức tạp vì mô sẹo và máu nuôi ít. Rò phức tạp
có thể cần để cắt hay chèn mô với kỹ thuật
chuyển lưu phân.Với các kỹ thuật mổ hiện nay,
tỷ lệ rò trực tràng âm đạo tái phát sau mổ còn
cao, dao động từ 29%-100%(3).
Tại bệnh viện Đại học Y dược, chúng tôi đã
triển khai phẫu thuật điều trị bệnh này từ nhiều
năm nay chưa có bằng chứng về mức độ thành
công của các loại kỹ thuật áp dụng để tái tạo
đường rò trực tràng âm đạo. Thế nên, chúng tôi
làm nghiên cứu này để xác định hiệu quả các
phương pháp tái tạo rò trực tràng âm đạo.
Mục tiêu nghiên cứu
Đánh giá kết quả điều trị bệnh rò trực tràng
âm đạo của các kỹ thuật được áp dụng tại BV
Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh.
Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu
thuật điều trị rò trực tràng âm đạo.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu hàng loạt ca.
Đối tượng nghiên cứu
Tất cả những người bệnh rò trực tràng âm
đạo được điều trị bằng phẫu thuật mổ tại BV Đại
học Y dược, thành phố Hồ Chí Minh.
Thời gian nghiên cứu
5 năm (từ năm 2012 đến năm 2017).
KẾT QUẢ
Trong 5 năm, chúng tôi tổng kết được 17
trường hợp rò trực tràng âm đạo. Tuổi nhỏ nhất
là 20, lớn nhất là 72, trung bình là 40,6 ± 16,2 tuổi.
10 trường hợp rò trực tràng âm đạo sau sanh
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019
Chuyên Đề Ngoại Khoa 240
thường, chiếm 58,8%, 2 trường hợp là biến
chứng sau phẫu thuật ung thư trực tràng
(11,8%), 01 trường hợp do chấn thương vùng
chậu, 01 trường hợp là biến chứng sau mổ thu
nhỏ âm đạo, 01 trường hợp do vòng tránh thai
rớt ra khỏi tử cung, 01 trường hợp do nang cạnh
môi trái nghi từ áp xe tuyến Bartholin và 01
trường hợp bẩm sinh.
Bảng 1: Các nguyên nhân gây rò trực tràng âm đạo
Nguyên nhân Số trường hợp (%)
Sau sanh thường 10 (58,8%)
Sau mổ ung thư trực tràng 2 (11,8%)
Sau chấn thương vùng chậu 1 (5,9%)
Sau mổ thu nhỏ âm đạo 1 (5,9%)
Sau áp xe tuyến Bartholin 1 (5,9%)
Sau rớt vòng tránh thai 1 (5,9%)
Bẩm sinh 1 (5,9%)
Tổng cộng 17 (100%)
Có 12 trường hợp chưa từng mổ rò trực
tràng âm đạo lần nào, chiếm 70,6%, 4 trường
hợp đã mổ rò trực tràng âm đạo 01 lần và 01
trường hợp đã mổ rò trực tràng âm đạo 02 lần.
Biểu đồ 1: Tiền căn mổ cũ rò trực tràng âm đạo
Gần 50% các trường hợp rò trực tràng âm
đạo là thể vừa và thấp (94,1%). Chỉ có 01
trường hợp là rò trực tràng âm đạo thể cao
(5,9%) (Biểu đồ 2).
Hầu hết (94,1%) các trường hợp người bệnh
có nội soi trực tràng trước mổ. Chỉ có 01 trường
hợp không có nội soi vì người bệnh này bị ung
thư trực tràng đã mổ và có biến chứng rò trực
tràng âm đạo và đã nội soi trước đó. Khoảng
29,4% các trường hợp được chụp cộng hưởng từ
trước mổ (5 trường hợp), 20% các trường hợp có
chụp cộng hưởng từ ghi nhận có tổn thương cơ
thắt đi kèm.
Biểu đồ 2: Các thể rò trực tràng âm đạo
Về cuộc mổ, thời gian mổ trung bình là 91,4 ±
28,8 phút, nhanh nhất là 60 phút và lâu nhất là
180 phút. Phương pháp phẫu thuật chúng tôi ghi
nhận 15 trường hợp (88,2%) có cắt đường rò, 8
trường hợp (47,1%) có dùng vạt che chỗ khâu lỗ
rò. Trong đó, 6 trường hợp (75%) dùng cơ nâng,
và còn lại 02 trường hợp (25%) dùng cơ hành
hang. Tất cả (100%) không có nhiễm trùng sau
phẫu thuật dùng vạt che lỗ rò. Có 02 trường hợp
đường rò trực tràng âm đạo lành (25%), 04
trường hợp không lành (50%), còn lại 02 trường
hợp mất theo dõi. Có 02 trường hợp lành đều
dùng vạt cơ nâng chèn vách trực tràng âm đạo.
Chỉ có 04 trường hợp được tạo hình tầng sinh
môn sau khi phục hồi đường rò, chiếm 23,5%.
Trong 04 trường hợp này, có 3 trường hợp
đường rò lành hẳn sau mổ, chiếm 75%.
Có 02 trường hợp đã làm hậu môn nhân tạo
trên dòng. 02 trường hợp này là rò trực tràng âm
đạo sau phẫu thuật cắt nối thấp.
Thời gian nhịn ăn sau mổ trung bình 5,2 ± 3,1
ngày, lâu nhất là 14 ngày. Có trường hợp không
cần nhịn ăn là do người bệnh đã có dẫn lưu
phân trên dòng trước đó.
Có 02 trường hợp (11,8%) bị biến chứng
nhiễm trùng vết mổ, còn lại trường hợp không
có biến chứng nào trong thời gian nằm viện
(Biểu đồ 3).
Kháng sinh thường dùng là Metronidazol, có
thể dùng 01 mình (5,9%), phối hợp với
Augmentin (11,8%), với Ceftazidim (58,5%), với
nhóm Quinolon (17,6%), với Unasyn (5,9%).
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019
Chuyên Đề Ngoại Khoa 241
Thời gian nằm viện trung bình là 9,9 ± 4,8 ngày,
ngắn nhất là 4 ngày và kéo dài nhất là 23 ngày.
Biểu đồ 3: Biến chứng sau mổ
Chúng tôi theo dõi được 13 trường hợp
(được 76,5%) với thời gian dao động từ 2-6 năm.
Kết quả cho thấy có 6 trường hợp lành bệnh
(46,2%), 7 trường hợp không lành (53,8%).
Biểu đồ 4: Kết quả sau phẫu thuật rò trực tràng âm
đạo
Có 02 trường hợp đã nhập viện mổ lại. Kết
quả sau mổ lần 2 cho thấy có 01 trường hợp
lành, 01 trường hợp còn chảy dịch qua âm đạo. 5
trường hợp không lành còn lại thì người bệnh
không muốn quay lại để tiếp tục phẫu thuật.
Đặc điểm của 02 nhóm lành và không lành bệnh
Bảng 2: Các yếu tố khác nhau giữa nhóm lành bệnh
và nhóm không lành bệnh
Các yếu tố
Kết quả phẫu thuật
Lành Không
lành
Tuổi 43,8 ± 14 40,6 ± 15,4
Số con 2,2 ± 1,6 2 ± 1,2
Nguyên
nhân
Bẩm sinh 0 1(14,3%)
Sau mổ ung thư trực tràng 1 (16,7%) 1 (14,3%)
Sau mổ tạo hình âm đạo 0 1 (14,3%)
Sau sanh thường 4 (66,6%) 4 (57,1%)
Sau đặt vòng tránh thai 1 (16,7%) 0
Các yếu tố
Kết quả phẫu thuật
Lành Không
lành
Tái phát
Mổ 02 lần 0 1 (14,3%)
Mổ 01 lần 1(16,7%) 2 (28,6%)
Chưa mổ 5 (83,3%) 4 (57,1&)
Thể
bệnh
Thấp 4 (66,6%) 3 (42,9%)
Vừa 1 (16,7%) 4 (57,1%)
Cao 1 (16,7%) 0
Chuyển
vạt
Có 2 (33,4%) 4 (57,1%)
Không 4 (66,6%) 3 (42,9%)
Kiểu vạt
Cơ nâng 2 (100%) 3 (75%)
Cơ hành hang 0 1 (25%)
Tạo hình
thể đáy
chậu
Có 3 (50%) 1 (14,3%)
Không 3 (50%) 6 (85,7%)
Thời gian nhịn ăn sau mổ (ngày) 5,2 ± 2,4 5,6 ± 4,4
BÀN LUẬN
Rò trực tràng âm đạo có thể gây ra trong
quá trình sanh nở. Chuyển dạ kéo dài cùng với
hoại tử vách trực tràng âm đạo hay tổn thương
sản khoa với rách tầng sinh môn độ 3 hay độ
4(4,5). Trong nghiên cứu của chúng tôi, có hơn
phân nửa các trường hợp rò trực tràng âm đạo
xảy ra do quá trình sanh ngã âm đạo. Triệu
chứng của bệnh phụ thuộc kích thước và vị trí
lỗ rò, thường gặp nhất là có hơi hay dịch phân
qua bên âm đạo.
Chẩn đoán trước mổ chủ yếu dựa vào triệu
chứng lâm sàng. Các phương tiện giúp khẳng
định chẩn đoán thêm như nội soi trực tràng,
siêu âm qua nội soi hay chụp cộng hưởng từ
vùng chậu. Siêu âm lòng hậu môn và cộng
hưởng từ khá chính xác khi xác định sự toàn
vẹn của cơ thắt(2). Đo áp lực hậu môn dùng
đánh giá giảm chức năng cơ thắt khi không có
khiếm khuyết về giải phẫu học. Trong nghiên
cứu này, có 94,1% các trường hợp được nội soi
trực tràng trước mổ và 29,4% các trường hợp
được đánh giá tổn thương thể đáy chậu bằng
cộng hưởng từ. Những trường hợp không
chụp cộng hưởng từ đều rớt vào giai đoạn
trước năm 2017. Sau thời điểm này, các bác sĩ
chuyên khoa hậu môn trực tràng đã có ý thức
hơn trong việc đánh giá thương tổn thể đáy
chậu đi kèm với rò trực tràng âm đạo. Vì vấn
đề quan trọng là cần đánh giá sự tự chủ khi đi
Không
biến
chứng
88%
Nhiễm
trùng
12%
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019
Chuyên Đề Ngoại Khoa 242
tiêu. Xác định nguyên nhân mất tự chủ rất
quan trọng trước khi can thiệp phẫu thuật rò
trực tràng âm đạo. Nếu rò trực tràng âm đạo
xảy ra trong khi sanh nên đánh giá tổn thương
cơ thắt một cách thường qui. Trong khi thực
nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy giai đoạn này
đã có sự thiếu sót khi chưa thực hiện đo áp lực
hậu môn để chuẩn bị mổ rò trực tràng âm đạo
cũng như điều trị nhiễm trùng trước mổ đều
không thấy ghi nhận trong hồ sơ. Vì điều trị
nhiễm trùng và viêm trước khi mổ tái tạo là
một yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến kết quả
phẫu thuật.
Xét về thời điểm phẫu thuật thì thời gian là
yếu tố quan trọng khi quyết định phẫu thuật.
Bởi vì cần điều trị nhiễm trùng và viêm trước
khi mổ tái tạo. Liệu pháp kháng sinh và thuốc
ức chế miễn dịch giữ vai trò quan trọng chuẩn
bị trước phẫu thuật. Thế nên, thời gian gợi ý từ
3-6 tháng, có thể sớm hơn nếu mô xung quanh
tốt. Vì một vài đường rò có thể tự đóng trong
thời gian này(4). Nghiên cứu này chúng tôi tập
trung những trường hợp rò trực tràng âm đạo
sau sanh. Trong 10 trường hợp sanh thường,
có 03 trường hợp phẫu thuật ở thời điểm 02
tuần sau sanh, 02 trường hợp là 9 tháng, 01
trường hợp là 12 tháng, 01 trường hợp là 20
tháng, 01 trường hợp là 6 năm, 01 trường hợp
là 14 năm và 01 trường hợp là 20 năm. Những
trường hợp có thời gian kéo dài là do người
bệnh đến chậm. Nói về các trường hợp phẫu
thuật sau sanh mới 02 tuần, có 01 trường hợp
lành bệnh, một trường hợp không lành phải
mổ lại và 01 trường hợp không theo dõi được.
Vậy tỷ lệ lành bệnh khi phẫu thuật sớm sau
sanh khoảng 50% - tương đương với tỷ lệ lành
bệnh chung. Như vậy, thời gian mổ có thể sớm
hơn nếu bác sĩ đánh giá mô đường rò tốt,
không đang trong tình trạng viêm nhiễm.
Trong khi hồi cứu hồ sơ, chúng tôi không ghi
nhận có dùng kháng sinh điều trị cho người
bệnh trước mổ và chuẩn bị ruột.
Đối với rò trực tràng âm đạo đơn giản, phẫu
thuật làm vạt chèn là phẫu thuật qua ngã hậu
môn phổ biến nhất giữa các phẫu thuật viên đại
trực tràng. Có nhiều hình thức nhưng nguyên
tắc chung là đường mổ, và đóng chỗ rò trực
tràng, và đóng với một vạt niêm mạc mạch máu
trên chỗ đường rò có áp lực cao. Vạt chèn được
làm bằng niêm mạc, dưới niêm mạc, cơ và được
đặt vào khoang trực tràng âm đạo. Cần đảm bảo
rằng đường khâu không căng. Mức độ thành
công có thể từ 29%-100%. Con số thay đổi này có
thể do kỹ thuật mổ mà cũng do lực chọn người
bệnh. Trong nghiên cứu của chúng tôi, không có
trường hợp nào được phẫu thuật theo phương
pháp làm vạt chèn bằng niêm mạc của trực
tràng. Chúng tôi có 8 trường hợp (47,1%) có
dùng vạt che chỗ khâu lỗ rò. Vạt che của chúng
tôi là cơ nâng (75%), cơ hành hang (25%). Những
trường hợp này là rò thể thấp và vừa. Theo
khuyến cáo, đối với rò trực tràng âm đạo phức
tạp, cần thiết dùng kỹ thuật chèn mô qua ngã
đáy chậu. Ưu điểm là tránh mở bụng, nhược
điểm là mô tổn thương nhiều hơn. Lựa chọn cho
kỹ thuật này bao gồm chèn mỡ của môi lớn, cơ
hành hang, cuống cơ của cơ thẳng, cơ mông lớn
cũng như mảnh ghép sinh học.
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 02
trường hợp rò trực tràng âm đạo sau phẫu
thuật ung thư trực tràng. Một trường hợp do
xì miệng nối và một trường hợp do tổn thương
vách âm đạo trực tràng khi phẫu tích. Trường
hợp rò miệng nối được xử trí khâu lại chỗ rò
và chuyển lưu phân. Kết quả đường rò lành
tốt. Trường hợp còn lại có sử dụng vạt cơ hành
hang, tuy nhiên kết quả không lành được
đường rò. Đối với rò do ung thư thì cũng có
hướng dẫn thực hiện phẫu thuật cắt trước thấp
nhằm cắt đi đoạn ruột bệnh và miệng nối dưới
chỗ rò. Phẫu thuật đoạn chậu cần thiết nếu
bệnh lý ác tính lan rộng vùng chậu. Việc phục
hồi rò trực tràng âm đạo nên trì hoãn khi đang
có tình trạng viêm tại chỗ. Điều này đặc biệt
quan trọng đối với rò sau xạ trị hay do bệnh lý
viêm ruột. Đầu tiên nên làm chuyển lưu phân
cùng với điều trị bệnh nền để giải quyết tình
trạng viêm. Sau đó phục hồi rò trực tràng âm
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019
Chuyên Đề Ngoại Khoa 243
đạo sẽ có khả năng thành công cao hơn.
Chúng tôi phân tích các trường hợp có làm
vạt che lỗ rò. Tất cả (100%) không có nhiễm
trùng sau phẫu thuật dùng vạt che lỗ rò. Có 02
trường hợp đường rò trực tràng âm đạo lành
(25%), 04 trường hợp không lành (50%), còn lại
02 trường hợp mất theo dõi. Có 02 trường hợp
lành đều dùng vạt cơ nâng chèn vách trực tràng
âm đạo. Như vậy, có thể vạt cơ nâng hiệu quả
hơn vạt cơ hành hang. Theo y văn, tỷ lệ thành
công khi dùng vạt cơ hành hang (Martius),
thường chỉ định khi bệnh rò tái phát, tỷ lệ thàng
công khá cao, từ 65%-100%(1).
Chỉ có 04 trường hợp được tạo hình tầng
sinh môn sau khi phục hồi đường rò, chiếm
23,5%. Trong 04 trường hợp này, có 3 trường
hợp đường rò lành hẳn sau mổ, chiếm 75%. Vì
vậy, nên lưu ý tạo hình tầng sinh môn sau khi
khâu đóng lỗ rò trực tràng âm đạo.
Sau khi mổ tái tạo đường rò trực tràng âm
đạo, điều cần thiết là giữ không cho phân đi
ngang qua chỗ khâu quá sớm. Vì vậy, người ta
đặt ra vấn đề cho người bệnh nhịn ăn hay làm
chuyển lưu phân trên dòng(6). Thời gian nhịn ăn
trong nghiên cứu của chúng tôi là 5 ngày, có 01
trường hợp không cần nhịn ăn do có mở thông
hồi tràng. Kháng sinh điều trị được dùng trong
giai đoạn sau mổ. Thông thường là
metronidazol, một mình hay phối hợp với
cephalosporin thế hệ 3, hoặc với quinolon, hay
với nhóm sulbactam và amoxicillin hay
ampicilin. Theo một số y văn thì khi mổ rò trực
tràng âm đạo, có thể chỉ cần dùng kháng sinh dự
phòng, chỉ cần điều trị khi có phân đi qua khi
đang mổ hay có nhiễm trùng vết mổ(2).
Tỷ lệ nhiễm trùng sau mổ của chúng tôi khá
thấp, khoảng 11,8% và tỷ lệ thành công khá cao,
khoảng 46,2%.
Chúng tôi thử đi tìm các yếu tố tương đối
khác biệt giữa 02 nhóm lành và không lành bệnh
để tìm ra các yếu tố có thể ảnh hưởng đến kết
quả điều trị. Qua bảng 2 cho thấy, nếu người
bệnh bị rò trực tràng âm đạo mới đến lần đầu
tiên, thuộc thể rò thấp, có tạo hình tầng sinh môn
sau mổ thì có khả năng thành công hơn khi mổ
tái tạo mà không cần phải dùng chuyển vạt cơ.
Do số liệu chúng tôi còn ít, nên chưa thể dùng
phép kiểm thống kê minh chứng. Qua thời gian,
với dữ liệu nhiều hơn, chúng tôi hy vọng kết quả
sẽ thuyết phục người đọc hơn.
KẾT LUẬN
Tỷ lệ thành công của phẫu thuật tái tạo
đường rò trực tràng âm đạo của chúng tôi được
khá cao. Các yếu tố chủ yếu có thể tác động tốt
đến kết quả điều trị là bệnh lần đầu, rò thuộc thể
thấp và có tạo hình tầng sinh môn trong mổ.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Reichert M, Schwandner T, Hecker A, Behnk A, et al (2014).
Surgical Approach for Repair of Rectovaginal Fistula by
Modified Martius Flap. Geburtshilfe Frauenheilkd, 74(10):
923-927
2. Stoker J, Rociu E, Schouten WR, Laméris JS (2002).
Anovaginal and rectovaginal fistulas: endoluminal
sonography versus endoluminal MR imaging. AJR Am J
Roentgenol, 178(3): 737-741.
3. Stone JM, Goldberg SM (1990). The endorectal advancement
flap procedure. Int J Colorectal Dis, 5(4): 232-235.
4. Teresa H, et al (2010). Rectovaginal Fistulas. Clin Colon Rectal
Surg, 23: 99-103.
5. Toglia MR (2017). Rectovaginal and anovaginal fistulas.
Available at: [Accessed 20 November
2018]
6. Vogel JD, Johnson EK, Morris AM, Paquette IM, Saclarides TJ,
Feingold DL, Steele SR (2016). Clinical Practice Guideline for
the Management of Anorectal Abscess. Fistula-in-Ano, and
Rectovaginal Fistula. Dis Colon Rectum, 59: 1117-1133.
Ngày nhận bài báo: 08/11/2018
Ngày phản biện nhận xét bài báo: 07/12/2018
Ngày bài báo được đăng: 10/03/2019
Các file đính kèm theo tài liệu này:
- ket_qua_phau_thuat_dieu_tri_ro_truc_trang_am_dao_tai_benh_vi.pdf