Kết quả phẫu thuật chuyển tĩnh mạch nền tạo dò động tĩnh mạch cánh tay

Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005 KEÁT QUAÛ PHAÃU THUAÄT CHUYEÅN TÓNH MAÏCH NEÀN TAÏO DOØ ÑOÄNG TÓNH MAÏCH CAÙNH TAY Ñoã Kim Queá* TOÙM TAÉT Môû ñaàu: Suy thaän maïn laø moät beänh lyù khaù thöôøng gaëp, nhöõng tröôøng hôïp coù beänh lyù maïch maùu, phaãu thuaät caàu noái ñoäng tónh maïch khoâng thaønh coâng ñoøi hoûi phaãu thuaät thay theá ñeå coù vò trí laáy maùu loïc thaän nhaân taïo. Muïc tieâu nghieân cöùu nhaèm ñaùnh giaù keát quaû phaãu thuaät chuyeån tónh maïch neàn taïo doø ñoäng maïch tónh maïch caùnh tay. Phöông phaùp: Tieàn cöùu. 14 beänh nhaân suy thaän maïn caàn chaïy thaän nhaân taïo nhöng phaãu thuaät taïo doø ñoäng tónh maïch kinh ñieån thaát baïi. Phaãu thuaät chuyeån tónh maïch neàn töø maët sau trong caúng tay leân maët tröôùc treân caúng tay vôùi gaây teâ taïi choã, tónh maïch neàn ñöôïc noái taän beân vôùi ñoäng maïch caùnh tay vuøng khuyûu tay vôùi prolene 7-0. Ñaùnh giaù keát quaû veà vò trí tónh maïch, löu löôïng maùu qua tónh maïch. Keát quaû: 1 tröôøng hôïp vò trí tónh maïch chöa toát, phaûi phaåu thuaät chuyeån tónh maïch theâm. Moät tröôøng hôïp tónh maïch bò xoaén phaûi phaãu thuaät thaùo xoaén tónh maïch. Taát caû caùc tröôøng hôïp ñeàu söû duïng ñöôïc tónh maïch laáy maùu loïc thaän toát. Thôøi gian söû duïng tónh maïch sau moå trung bình laø 35 ngaøy. Theo doõi töø 2 thaùng tôùi 19 thaùng ñöôøng doø vaãn ñöôïc söû dung toát. Keát luaän: Phaãu thuaät chuyeån tónh maïch neàn taïo doø ñoäng tónh maïch laø phuông phaùp phaãu thuaät an toaøn vaø hieäu quaû cho nhöõng tröôøng hôïp suy thaän maïn khoâng coù maïch maùu thích hôïp laøm doø ñoäng tónh maïch kinh ñieån. SUMMARY BASILIC VEIN TRANSPOSITION FISTULA FOR HEMODIALYSIS. Do Kim Que * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 109 – 112 Objectives: Many patients who need hemodialyse but their vessels is not adequate. In this prospective study we evaluate AV fistula with basilic vein transposition. Methods: 14 patients, consist of 5 male and 9 female, were included in this study. 10 cases have diabetes mallitus. 1 have SLE. All of case have a good basilic vein in the posteriointernal of the forearm. All of case were operated in Thongnhat hospital under local anesthesia. The lower of the vein was harvested and move to the branchial artery through the subcutaneous tunnel. The end to side anastomosis was made with running 7-0 prolene suture. The AVF was used 5 weeks postoperation. Results: There are no complication. The flow of AVF is adequate for hemodialysis in all of cases. One case have the difficulty for insert the needle because of the position of the vein. This patients need one more operation to move the vein anteriorly. One case have tortion of the interposition vein that need one more operation to repair it. Conclusions: AVF with internal basilic vein interposition is good choice for the patients who have inadequate vessels for classic AVF. * Khoa Ngoaïi– Beänh vieän Thoáng nhaát TP.HCM 109 Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005 Nghieân cöùu Y hoïc ÑAËT VAÁN ÑEÀ Suy thaän maïn laø moät beänh lyù khaù thöôøng gaëp ôû treân theá giôùi cuõng nhö ôû Vieät nam. Ngaøy nay vôùi vieäc chaïy thaän nhaân taïo tieân löôïng cuûa nhöõng beänh nhaân suy thaän maïn ñaõ ñöôïc caûi thieän roõ reät(1,2,3,4,5). Phaãu thuaät taïo doø ñoäng tónh maïch quay laø moät thuû thuaät ñôn giaûn vaø hieäu quaû taïo tónh maïch coù löu löôïng toát ñeå laáy maùu chaïy thaän nhaân taïo. Tuy nhieân moät soá beänh nhaân nhaát laø nhöõng ngöôøi bò tieåu ñöôøng, beänh nhaân lôùn tuoåi vôùi caùc beänh lyù maïch maùu keøm theo vieäc taïo doø ñoäng tónh maïch raát khoù khaên. Phaãu thuaät chuyeån tónh maïch neàn laø moät phaãu thuaät giuùp giaûi quyeát tình huoáng khoù khaên naøy, phaãu thuaät naøy ñöôïc giôùi thieäu laàn ñaàu tieân naêm 1976 bôûi Dagler(2). Taïi Vieät nam caùc nghieân cöùu veà phaãu thuaät taïo doø ñoäng tónh maïch ñaõ ñöôïc thöïc hieän taïi moät soá cô sôû, tuy nhieân haàu nhö chöa coù nghieân cöùu naøo veà vaán ñeà chuyeån vò tónh maïch taïo doø ñoäng tónh maïch. Chuùng toâi tieán haønh nghieân cöùu naøy nhaèm muïc tieâu ñaùnh giaù keát quaû cuûa phaãu thuaät chuyeån vò tónh maïch taïo doø ñoäng tónh maïch trong nhöõng tröôøng hôïp suy thaän maïn thaát baïi trong taïo doø ñoäng tónh maïch thoâng thöôøng. ÑOÁI TÖÔÏNG VAØ PHÖÔNG PHAÙP NGHIEÂN CÖÙU Tieâu chuaån choïn beänh Toaøn boä beänh nhaân ñöôïc ñaõ taïo doø ñoäng tónh maïch thaát baïi ñöôïc phaãu thuaät chuyeån tónh maïch taïo doø ñoäng tónh maïch taïi beänh vieän Thoáng nhaát töø 3/2003 – 9/2004 Phöông phaùp Tieàn cöùu Chæ ñònh Suy thaän maïn ñaõ taïo doø ñoäng tónh maïch thaát baïi. Coøn tónh maïch neàn sau caúng tay coù kích thöôùc thích hôïp. Tónh maïch caúng tay coù kích thöôùc thích hôïp, ñoäng maïch quay, truï coù löu löôïng maùu thaáp. Ñieàu trò phaãu thuaät Gaây teâ taïi choã vôùi lidocain. Laáy ½ chieàu daøi tónh maïch caúng tay ñeå chuyeän tónh maïch. Taïo ñöôøng haàm döôùi da chuyeån tónh maïch leân vuøng khuyûu. Khaâu noái taän beân vôùi ñoäng maïch caùnh tay. Daãn löu veát moå. Ñaùnh giaù keát quaûø Caùc bieán chöùng sau moå. Tæ leä thaát baïi. Vò trí tónh maïch sau khi chuyeån. Löu löôïng maùu qua ñöôøng doø. KEÁT QUAÛ NGHIEÂN CÖÙU Tuoåi vaø giôùi Trong thôøi gian 18 thaùng chuùng toâi ñaõ thöïc hieän phaãu thuaät chuyeån tónh maïch neàn taïo doø ñoäng maïch caùnh tay cho 14 beänh nhaân trong ñoù 6 beänh nhaân nöõ. Tuoåi trung bình 64.1, treû nhaát laø 43 tuoåi, lôùn tuoåi nhaát laø 82. (bieåu ñoà 1) 0 2 1 2 3 2 4 00 1 2 3 4 40 - 49 50 - 59 60 - 69 >70 Bieåu ñoà 1: Tuoåi vaø giôùi Nam Nöõ Tình traïng suy thaän Thôøi gian suy thaän trung bình laø 26 thaùng. Taát caû beänh nhaân ñeàu ñaõ ñöôïc phaãu thuaät taïo doø ñoäng tónh maïch töø 2 tôùi 6 laàn, 1 tröôøng hôïp ñaõ ñöôïc gheùp oáng PTFE caùch 14 thaùng. Baûng 1: Ñaëc ñieåm beänh nhaân Ñaëc ñieåm Soá T.hôïp % Tuoåi 64 Giôùi nam 8 57.1% Thôøi gian suy thaän 26 thaùng Chuyeân ñeà Ngoaïi Loàng ngöïc 110 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005 Ñaëc ñieåm Soá T.hôïp % Nguyeân nhaân suy thaän Tieåu ñöôøng Soûi thaän Thaän ña nang Lupus ñoû heä thoáng 10 2 1 1 71.4 14.2 7.1 7.1 Beänh lyù noäi khoa ñi keøm Tieåu ñöôøng Cao huyeát aùp Thieáu maùu cô tim Tai bieán maïch maùu naõo Lupus ñoû heä thoáng Taéc ñoäng maïch ngoaïi bieân 10 14 8 2 1 3 71.4 100.0 57.1 14.2 7.1 21.3 Beänh lyù keøm theo Coù tieåu ñöôøng ôû 10 beänh nhaân, 1 tröôøng hôïp bò lupus ñoû heä thoáng. Veà phaãu thuaät Taát caû ñeàu ñöôïc gaây teâ taïi choã, laáy tónh maïch neàn vôùi ñöôøng moå lieân tuïc ôû 10 beänh nhaân, 4 tröôøng hôïp laáy tónh maïch qua ñöôøng moå ngaét quaõng. Thôøi gian moå trung bình laø 75 phuùt. Keát quaû Keát quaû tröôùc maét Taát caû caùc tröôøng hôïp ñöôøng do thoâng toát vôùi löu löôïng thích hôïp. Tröø 1 tröôøng hôïp tónh maïch bò xoaén laøm löu löôïng maùu keùm phaûi phaãu thuaät giaûi phoùng tónh maïch xoaén. 1 tröôøng hôïp tónh maïch naèm phía trong khoù chích laáy maùu, phaûi phaãu thuaät chuyeån vò tónh maïch ra tröôùc theâm. Keát quaû laâu daøi Theo doõi sau 2 tôùi 18 thaùng taát caû caùc tröôøng hôïp ñeàu söû duïng ñöôïc ñöôøng doø ñoäng tónh maïch, chöa tröôøng hôïp naøo bò taéc ñöôøng doø. BAØN LUAÄN Suy thaän maïn laø moät beänh lyù khaù thöôøng gaëp, chaïy thaän nhaân taïo laø phöông phaùp giuùp caûi thieän tieân löôïng cho ngöôøi beänh. Ña soá caùc tröôøng hôïp phaãu thuaät taïo doø ñoäng tónh maïch ñuû taïo vò trí laáy maùu loïc thaän, tuy nhieân nhöõng tröôøng hôïp maïch maùu khoâng thích hôïp cho vieäc taïo doø ñoäng tónh maïch kinh ñieån thì beänh nhaân thöôøng phaûi ñaët oáng gheùp maïch maùu nhaân taïo hoaëc ñaët catheter tónh maïch ñeå chaïy thaän. Caùc phöông phaùp naøy thöôøng gaây nhieàu phieàn toaùi cho beänh nhaân vaø thôøi gian söû duïng khoâng cao(1,4,6). Theo Gagne vaø coäng söï (3) tuoåi thoï trung bình cuûa oáng gheùp maïch maùu cho chaïy thaän nhaân taïo laø 4.6 thaùng. 80% caùc tröôøng hôïp oáng gheùp coøn duøng ñöôïc sau 9 thaùng khi noái coù ñeäm tónh maïch, vaø tæ leä naøy chæ coøn 17% ôû nhoùm noái tröïc tieáp. Naêm 1976 Dagher(6) giôùi thieäu phöông phaùp chuyeån tónh maïch neàn taïo doø ñoäng tónh maïch, phöông phaùp naøy ñaõ ñöôïc moät soá taùc giaû aùp duïng. Rao nghieân cöùu 56 tröôøng hôïp aùp duïng phaãu thuaät naøy vôùi tæ leä thaønh coâng laø 62%. 75% caùc tröôøng hôïp caàu noái coøn söû duïng toát sau 1 naêm. Chuùng toâi nhaân thaáy ôû moät soá lôùn beänh nhaân tónh maïch neàn ôû vuøng caúng tay thöôøng coù kích thöôùc töông ñoái thích hôïp cho vieäc taïo doø ñoäng tónh maïch nhöng tónh maïch naøy coù 2 ñieåm khoâng phuø hôïp laø vò trí naèm phía sau trong caúng tay neân raát khoù söû duïng khi tieâm chích vaø thaønh tónh maïch thöôøng khaù moûng. Ñeå khaéc phuïc caùc vaán ñeà naøy chuùng toâi chuyeån tónh maïch neàn ôû caúng tay ra tröôùc vaø leân treân tôùi vuøng khuyûu tay ñeå noái vôùi ñoäng maïch caùnh tay. Phaãu thuaät chuyeån tónh maïch neàn laø phöông phaùp an toaøn vaø hieäu quaû trong vieäc taïo laäp moät tónh maïch coù löu löôïng maùu thích hôïp cho vieäc laáy maùu chaïy thaän. Trong soá 14 tröôøng hôïp phaãu thuaät chuùng toâi aùp duïng gaây teâ taïi choã cho 13 tröôøng hôïp, moät tröôøng hôïp phaûi gaây meâ do beänh nhaân coù roái loaïn taâm thaàn khoâng hôïp taùc. Khoâng tröôøng hôïp naøo coù bieán chöùng. Thôøi gian söû duïng ñöôïc caàu noái trung bình laø 35 ngaøy sau phaãu thuaät. Löu löôïng maùu qua caàu noái toát trong taát caû caùc tröôøng hôïp tröø moät tröôøng hôïp tónh maïch bò xoaén phaûi phaãu thuaät thaùo xoaén tónh maïch. Nghieân cöùu cuûa Rao(5) thôøi gian söû duïng ñöôïc tónh maïch laø 74 ngaøy. Veà thôøi gian söû duïng qua theo doõi chuùng toâi thaáy taát caû caùc tröôøng hôïp ñeàu söû duïng toát gioáng caùc taïo doø ñoäng tónh maïch kinh ñieån. Tuoåi thoï cuûa caàu noái caàn tieáp tuïc theo doõi vôùi thôøi gian daøi hôn. 111 Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005 Nghieân cöùu Y hoïc KEÁT LUAÄN 2 Dagher FJ, Gelber R, Ramos E, Sadler J. The use basilic vein and branchial artery as an AV fistula for long-term hemodialysis. J Surg Res 1976; 20: 373-376. Phaãu thuaät chuyeån vò tónh maïch neàn leân noái vôùi ñoäng maïch caùnh tay laø phöông phaùp ñôn giaûn vaø hieäu quaû nhaèm taïo laäp vò trí laáy maùu loïc thaän nhaân taïo. 3 Gagne PJ, Martinez J, DeMassi R, Gregory R, et al. the effect of venous anastomosis Tyrell vein collar on the primary patency of arteriovenous grafts in patients undergoing hemodialysis. J Vasc Surg 2000; 32:1149-54. Keát quaû tröôùc maét vaø trung haïn raát ñaùng khích leä, caàn tieáp tuïc theo doõi vôùi thôøi gian daøi hôn. Phöông phaùp naøy caàn ñöôïc aùp duïng tröôùc khi ñaët oáng gheùp maïch maùu hay ñaët catheter tónh maïch vónh vieãn. 4 Lemson MS, Tordoir. van Det RJ, Welte RJ, et al. Effect of a venous cuff at the venous anastomosis of the PTFE for hemodialysis vascular access. J Vasc Surg 2000; 32:1155-1163. 5 Rao AK, Azin GD, Hood DB, Rowe DL, et al. Basilic vein transposition fistula: A good for maitaining hemodialysis access site options? J Vasc Surg 2004; 39:1043-47. TAØI LIEÄU THAM KHAÛO 1 Cull JD, Cull DL, Taylor SM, Carsten III CG, et al. Prothetic thigh arterivenous access: Outcome with SVS/AAVS reporting standards. J Vasc Surg 2004; 39:381 -86. 6 Ryan SV, Calligaro KD, Scharff J, Dougherty. Management of the infected prothetic grafts. J Vasc Surg 2004; 39:73-78. Chuyeân ñeà Ngoaïi Loàng ngöïc 112