Kết quả phẫu thuật cắt u tinh hoàn lành tính, bảo tồn tinh hoàn ở trẻ em

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Nhi 31 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẮT U TINH HOÀN LÀNH TÍNH, BẢO TỒN TINH HOÀN Ở TRẺ EM Trần Ngọc Sơn*, Phạm Trung Thông** TÓM TẮT Mục tiêu: Nghiên cứu này nhằm đánh giá kết quả ban đầu trong phẫu thuật cắt u bảo tồn tinh hoàn ở các trẻ bị u tinh hoàn lành tính tuổi trước dậy thì. Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu lại các trẻ trai tuổi trước dậy thì được được chẩn đoán u tinh hoàn lành tính và phẫu thuật cắt u bảo tồn tinh hoàn tại Bệnh viện Nhi Trung Ương từ tháng 1 năm 2011 đến tháng 3 năm 2016. Kết quả: Có 40 trẻ với độ tuổi trung bình 28 tháng (từ 4 đến 72 tháng tuổi) thuộc diện nghiên cứu. 36 trẻ (90%) có kết quả giải phẫu bệnh là u quái trưởng thành, 1 u nang thượng bì (2,5%), 3 u lành khác (7,5%). 32 trẻ (80%) được tái khám. Thời gian theo dõi sau mổ trung bình là 16 tháng (từ 6 đến 26 tháng). Không có trẻ nào bị u tái phát. Thể tích tinh hoàn trung bình bên mổ sau cắt u là 0,7 ml và bên đối diện là 0,9 ml. 13 trẻ (41%) có tinh hoàn nằm cao hơn bên đối diện. Kết luận: Phẫu thuật cắt u bảo tồn tinh hoàn lành ở các trẻ tuổi trước dậy thì bị u tinh hoàn lành tính là an toàn, hiệu quả và tránh việc cắt tinh hoàn không cần thiết. Cần cân nhắc cố định phần tinh hoàn lành còn lại ở bìu sau khi cắt u. Từ khóa: Cắt u tinh hoàn, bảo tồn tinh hoàn. ABSTRACT RESULTS OF TESTICLE SPARING SURGERY IN MANAGEMENT OF BENIGN TESTICULAR TUMOR IN CHILDREN Tran Ngoc Son, Pham Trung Thong * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 22 - No 4- 2018: 31 – 34 Objectives: The aim of this study is to present initial results of TSS in management of BTT in prepubertal boys. Methods: Medical records of all prepubertal boys undergoing TSS for BTT at National Hospital of pediatrics between January 2011 and March 2016 were reviewed. Results: 40 patients were identified with mean age of 28 months (4 - 72 months). Histology study showed mature teratoma in 36 patients (90%), dermoid cyst in one (2.5%), other benign tumors in 3 (7.5%). After discharge, 32 patients were re-examined with a mean follow up of 16 months (6 - 26 months). No recurrence was detected. The mean testicular volume was 0.7 ml and 0.9 ml for the operated and the contra lateral testicle, respectively. 13 patients (4%) had higher position of the operated testicle comparing to the contra lateral side. Conclusions: Tumor excision with TSS for prepubertal boys with BTT is safe, effective and can avoid unnecessary orchidectomy. Scrotal orchidopexy for the remained testicular tissue should be considered after excision of BTT. Keywords: Testicle sparing surgery, benign testicular tumor in children. * Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn. ** Bệnh viện K. Tác giả liên hệ: TS. BS Trần Ngọc Sơn, ĐT: 0904138502, Email: drtranson@yahoo.com. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Chuyên Đề Ngoại Nhi 32 ĐẶT VẤN ĐỀ U tinh hoàn ở trẻ em có tỷ lệ 0,5 – 2:100000, chiếm tỷ lệ khoảng 1%-2% trong tất cả các loại u ở trẻ nhỏ(5,6). U tinh hoàn được phân ra 2 nhóm là u tinh hoàn lành tính và ác tính. Trong nhóm u tinh hoàn lành tính được chia ra ba nhóm theo nguồn gốc tế bào u gồm u có nguồn gốc tế bào mầm (u quái, u bì), u tế bào đệm sinh dục (u tế bào Leydig, u tế bào Sertoli) và u quanh tinh hoàn (u xơ, u mỡ). Đa phần u tinh hoàn ở trẻ em có nguồn gốc từ tế bào mầm và lành tính khoảng 75%(7). Trước đây điều trị u tinh hoàn ở trẻ em là cắt bỏ toàn bộ tinh hoàn có u, kể cả với u lành tính. Tuy nhiên gần đây nhiều nghiên cứu đã cho thấy với bệnh u tinh hoàn lành tính ở trẻ trước dậy thì, không nhất thiết phải cắt bỏ tinh hoàn một cách triệt để vì khả năng tái phát rất thấp(2,3,4,8). Ngoài ra việc bảo tồn tinh hoàn cũng có một số ưu điểm như: tinh hoàn vẫn giữ được chức năng nội tiết, chức năng sinh sản và đặc biệt là không tạo ra tâm lý tự ti trong quá trình phát triển và trưởng thành của trẻ. Ở Việt Nam cho đến nay còn có rất ít nghiên cứu về vấn đề này. Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm đánh giá kết quả phẫu thuật cắt u bảo tồn tinh hoàn trong điều trị u tinh hoàn lành tính ở trẻ trước tuổi dậy thì. Mục tiêu nghiên cứu Nghiên cứu này nhằm đánh giá kết quả ban đầu trong phẫu thuật cắt u bảo tồn tinh hoàn ở các trẻ bị u tinh hoàn lành tính tuổi trước dậy thì. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Từ tháng 01 năm 2011 đến tháng 3 năm 2016, có 40 trường hợp trẻ trước đậy thì được chẩn đoán u tinh hoàn lành tính và được phẫu thuật cắt u bảo tồn tinh hoàn tại Bệnh viện Nhi Trung Ương. Chúng tôi nghiên cứu hồi cứu các hồ sơ bệnh án để lấy các thông số: triệu chứng lâm sàng, hình ảnh siêu âm trước mổ, xét nghiệm định lượng αFP (trước và sau mổ), βHCG, cách thức phẫu thuật, mô tả tổn thương trong mổ và kết quả mô bệnh học sau mổ, kết quả phục hồi sau mổ. Sau khi ra viện bệnh nhân được tái khám, siêu âm tinh hoàn và đánh giá vị trí, kích thước tinh hoàn sau mổ. KẾT QUẢ Trong tổng số 40 trường hợp được chẩn đoán xác định u tinh hoàn lành tính và được phẫu thuật, 36 trường hợp (90%) tổn thương mô bệnh học là teratoma trường thành và 1 trường hợp (2,5%) là u nang thượng bì, 2 tổ chức viêm xơ, 1 u mô thừa dạng xơ (7,5%). Bảng 1: Mô bệnh học của các khối u GPB Số bệnh nhân Tỷ lệ% Teratoma 36 90 U nang thượng bì 1 2,5 U khác 3 7,5 Tổng 40 100 Độ tuổi trung bình của trẻ khi được phẫu thuật là 2,2 tháng (từ 4 đến 72 tháng) với hơn 80% bệnh nhân là dưới 4 tuổi (Bảng 2). Thời gian trung bình từ khi phát hiện bệnh đến lúc vào viện là 7,1 tháng. Tinh hoàn bên có u to thấy ở 92,5% bệnh nhân (Bảng 3). Siêu âm khối u có ranh giới rõ ràng chiếm 92,5%, kích thước khối u trung bình từ 1,1 đến 2 cm chiếm 52,5%. Tỷ lệ trẻ được mổ đường bẹn là 18 trẻ (45%) và đường bìu là 22 trẻ (55%). Tỷ lệ sinh thiết lạnh trong mổ là 40%. Tất cả các trường hợp được phẫu thuật cắt u bào tồn tinh hoàn lành (Bảng 4). Có 32 trường hợp (80%) đến tái khám lại. Thời gian theo dõi sau mổ trung bình của các trẻ là 15,6 tháng (từ 6 đến 26 tháng). Vị trí tinh hoàn sau mổ tại bìu là 19 trường hợp (59%) và tại gốc dương vật là 13 trường hợp (41%). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Nhi 33 Tất cả các trẻ tái khám được chỉ định xét nghiêm alpha-FP và kết quả ở tất cả bệnh nhân đều trong giới hạn bình thường (Bảng 5). Bảng 2: Phân bố bệnh nhân theo độ tuổi Nhóm tuổi Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ% <2 tuổi 19 47,5 Từ 2 – dưới 4 tuổi 14 35 Từ 4 – dưới 6 tuổi 3 7,5 Từ 6 – dưới 8 tuổi 3 7,5 Từ 8 – dưới 10 tuổi 1 2,5 Từ 10 – dưới 15 tuổi 0 0 Tổng 40 100 Bảng 3: Đặc điểm lâm sàng Đặc điểm tinh hoàn Đau Không đau Chung (n) (%) (n) (%) (n) (%) To 1 2,5 36 90,0 37 92,5 Không to 0 0 3 7,5 3 7,5 Tổng 1 2,5 39 97,5 40 100 Bảng 4: Điều trị phẫu thuật Cách tiếp cận Số bệnh nhân Tỷ lệ % Đường bẹn 18 45 Đường bìu 22 55 Sinh thiết lạnh trong mổ 16 40 Bảng 5: Theo dõi sau mổ (32 bệnh nhân) Chỉ số theo dõi Số bệnh nhân Tỷ lệ% Vị trí tinh hoàn bên cắt u: Vị trí bình thường tại bìu Vị trí cao tại gốc dương vật 19 13 59 41 Alpha Feto protein (AFP): Trong giới hạn bình thường 32 32 100 100 Siêu âm tinh hoàn bên cắt u: Tinh hoàn nhu mô đồng nhất 32 32 100 100 Siêu âm thấy nhu mô tinh hoàn bên cắt u là đồng nhất, không thấy khối bất thường. Thể tích trung bình của tinh hoàn bên cắt u theo công thức Prader là 0,7 ml và bên lành còn lại là 0,9ml. So sánh thể tích tinh hoàn 2 bên sau mổ thấy có sự khác biệt với ý nghĩa thống kê p=0,007< 0,05. Như vậy, sau mổ cắt u bảo tồn tinh hoàn lành không có trường hợp nào cắt không hết u hoặc u tái phát tại chỗ. BÀN LUẬN U tinh hoàn ở trẻ dưới 15 tuổi đa phần có nguồn gốc từ tế bào mầm và lành tính, khác với lứa tuổi dậy thì và trưởng thành đa phần là ác tính(1). Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 90 % (36/40 bệnh nhân) là u quái (teratoma) lành tính, 2,5% (1/40 bệnh nhân) là u nang thượng bì, 2 tổ chức viêm xơ 1 u mô thừa dạng xơ chiếm 7,5%. Theo các nghiên cứu, nồng độ αFP tăng gặp trong 94,7% u túi noãn hoàng và 25 – 30% trong u quái(7). Trong nghiên cứu của chúng tôi, không gặp một trường hợp nào được chẩn đoán xác định là u quái mà có lượng αFP > 100UI/ml. Ngoài ra, theo như trong nghiên cứu cho thấy chỉ có 81,25% bệnh nhân được sinh thiết lạnh trong mổ cho kết quả là u quái trưởng thành. Như vây, trước 1 bệnh nhân có u tinh hoàn với nồng độ αFP dưới 100 UI/ml, chúng ta hướng tới một khối u tinh hoàn lành tính, mà hay gặp nhất là u quái trưởng thành. Tuy vây, khi tỷ lệ này dưới 100 UI/ml cũng không thể loại trừ đây là một khối u ác tính. Qua hai thập kỷ gần đây cho thấy nguyên tắc phẫu thuật trong u tinh hoàn lành lính là cắt u bảo tồn tinh hoàn lành và chỉ cắt tinh hoàn khi khối u quá to chèn ép hầu như không còn tổ chức tinh hoàn lành tính. Trong nghiên cứu của chúng tôi tất cả các trường hợp đều được phẫu thuật cắt u bảo tồn phần tinh hoàn lành. Đa phần đường mổ vẫn là đường rạch da tại bìu (55%), còn lại 45% có đường rạch da tại nếp bụng dưới. Tuy nhiên, các nghiên cứu gần đây đưa ra khuyến cáo trong các trường hợp u tinh hoàn nói chung thì cần phẫu thuật ở đường nếp bụng dưới để cắt u bảo tồn tinh hoàn lành hoặc cắt tinh hoàn toàn bộ cùng với thừng tinh cao nhất có thể nếu nghi ngờ tổ chức ác tính. Chúng tôi đánh giá kết quả vị trí tinh hoàn sau mổ ở cả hai nhóm trẻ được mổ đường bìu và đường nếp bụng dưới cho thấy có 59% trẻ có tinh hoàn nằm trong bìu đúng vị trí, 41% còn lại tinh hoàn nằm cao hơn về phía gốc dương vật. Mặc dù vậy, so sánh tỷ lệ tinh hoàn nằm cao hơn so với bên đối diện không có sự khác biệt nào (p>0,05). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Chuyên Đề Ngoại Nhi 34 Như vậy, chúng tôi cho rằng việc xác định đường rạch da ban đầu không ảnh hưởng nhiều đến vị trí tinh hoàn được bảo tồn sau mổ. Và qua đây, chúng tôi đưa ra khuyến cáo nên cân nhắc cố định tinh hoàn sau cắt u vào nếp dưới da bìu nhằm hạn chế tỷ lệ tinh hoàn nằm cao hơn so với bên đối diện gây lo lắng cho gia đình bệnh nhân. Việc định lượng αFP còn giúp cho việc theo dõi tỷ lệ tái phát của u tinh hoàn sau phẫu thuật. Chính vì vậy mà tất cả bệnh nhân được tái khám lại đều làm xét nghiệm αFP và cho kết quả dưới 5UI/ml. Đồng thời chúng tôi cho bệnh nhân làm thêm siêu âm tinh hoàn hai bên để nhằm đánh giá mật độ, kích thước tinh hoàn hai bên cũng như có khối bất thường nào ở tinh hoàn sau cắt u hay không. Qua kết quả kích thước ba chiều của tinh hoàn chúng tôi tính ra thể tích tinh hoàn theo công thức của Prader cho thấy bên cắt u có thể tích tinh hoàn 0,7±0,5 (ml) và bên đối diện là 0,9±0,6 (ml). Khi so sánh cho thấy thể tích tinh hoàn giữa hai bên là có sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê với p=0,007 < 0,05. Như vậy, thể tính tinh hoàn bên cắt u nhỏ hơn bên đối diện là hợp lý nhưng điều quan trọng nhất là kết quả phẫu thuật bảo tồn được phần tinh hoàn lành mà vẫn đảm bào không sót u sau mổ với bằng chứng là αFP không tăng và siêu âm tinh hoàn cho kết quả bình thường. KẾT LUẬN U tinh hoàn lành tính ở trẻ dưới 15 tuổi thường gặp nhất là dạng u quái (teratoma) lành tính. Việc định lượng αFP trước mổ, đánh giá tổ chức u trong mổ và sinh thiết lạnh là quan trọng trong quyết định cắt u bảo tồn tinh hoàn lành hay cắt toàn bộ tinh hoàn. Kết quả nghiên cứu này đã cho thấy phẫu thuật cắt u bảo tồn tinh hoàn lành là an toàn, hiệu quả và tránh việc cắt tinh hoàn không cần thiết. Tuy nhiên, có thể cân nhắc cố định tinh hoàn sau cắt u nhằm tránh tỷ lệ tinh hoàn bị kéo lên cao sau mổ. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Alanee S, Shukla A (2009). Paediatric testicular cancer: an updated review of incidence and conditional survival from the Surveillance, Epidemiology and End Results database. BJU Int; 104: pp.1280–3. 2. Brunocilla E, Gentile G, Schiavina R (2011).Prepubertal testicular tumours and efficacy of testicular preserving surgeryBJU International 107(11) :pp.1812–6. 3. Carmignani L, Colombo R, Gadda F, Galasso G, Lania A, Palou J (2007). Conservative surgical therapy for Leydig cell tumor. J Urol, 178: pp.507–11. 4. Giannarini G, Mogorovich A, Menchini Fabris F, Morelli G, De Maria M, Manassero F (2007). Long-term followup after elective testis sparing surgery for Leydig cell tumors: A single center experience. J Urol;178: pp.872–6. 5. McKiernan JM, Goluboff ET, Liberson GL, Golden R, Fisch H (1999). Rising risk of testicular cancer by birth cohort in the United States from 1973 to 1995. J Urol;162: pp.361–363. 6. Ottamasathien S, Thomas JC, Adams MC, DeMarco RT, Brock JW, Pope JC (2007). Testicular tumours in children: A single- institutional experience. BJU Int; 99: pp.1123 - 1126. 7. Pohl HG, Shukla AR, Metcalf PD (2004). Prepubertal testis tumors: actual prevalence rate of histological types. J Urol, 172(6): pp.2370-2. 8. Shukla AR, Woodard C, Carr MC, Huff DS,Canning DA, Zderic SA, Kolon TF, Snyder HM 3 (2004). Experience with testis sparing surgery for testicular teratoma. J Urol, 171(1): pp.161-3. Ngày nhận bài báo: 20/06/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 25/06/2018 Ngày bài báo được đăng: 15/08/2018