Kết quả phẫu thuật cắt tuyến giáp nội soi trong điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hoá

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 57 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẮT TUYẾN GIÁP NỘI SOI TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TUYẾN GIÁP THỂ BIỆT HOÁ Đỗ Hữu Liệt*, Đoàn Tiến Mỹ*, Nguyễn Thái Tuấn*, Dương Thuỳ Linh*, Lê Thị Ngọc Hạnh*, Huỳnh Thanh Phong*, Nguyễn Thị Kim Loan*, Nguyễn Thị Ngọc Ngân*, Nguyễn Thị Thủy*, Bùi Thị Hồng Lợi*, Nguyễn Thị Minh Thu*,Vương Bảo Vân Bình*, Nguyễn Thị Mỹ Liên*, Nguyễn Thị Hồng Điệp* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Phẫu thuật nội soi gần đây được áp dụng nhiều trong phẫu thuật tuyến giáp. Chúng tôi phát triển kỹ thuật cắt toàn bộ tuyến giáp nội soi kèm nạo vét hạch trung tâm với tiếp cận từ một bên và hai bên trong điều trị ung thư tuyến giáp biệt hoá. Phương pháp: Chúng tôi phân tích 44 trường hợp ung thư tuyến giáp thể biệt hoá được phẫu thuật hoàn toàn qua ngã nội soi từ tháng 1/2010 đến tháng 12/2016 tại khoa ngoại Gan Mật Tuỵ bệnh viện Chợ Rẫy. Chúng tôi dùng 3 trocar – 1 trocar 10mm, 2 trocar 5mm, tiếp cận đường nách và quầng vú cùng bên ung thư giáp, tiến hành cắt thuỳ, bệnh phẩm được bỏ vào bao lấy qua lỗ trocar 10mm. Trong trường hợp tiếp cận 2 bên thì bên còn lại được phẫu tích tương tự. Sau mổ ghi nhận tai biến, biến chứng và đo thyroglobulin trong máu sau 1 tháng phẫu thuật. Sau đó bệnh nhân có thể được nhận điều trị tiếp với I131 và hocmon tuyến giáp. Bệnh nhân được theo dõi tái khám mỗi 6 tháng. Kết quả: Từ tháng 1 năm 2010 đến tháng 12 năm 2016, tại khoa ngoại Gan Mật Tuỵ bệnh viện Chợ Rẫy, chúng tôi thực hiện được 44 trường hợp, có 4 nam (9,1%) và 40 nữ (90,9%). Đường kính trung bình của bướu giáp là 1,5 ± 0,62 (0,5-3)cm.Tất cả bệnh nhân đều được thực hiện thành công với phương pháp mổ nội soi. Có 27 trường hợp (61,1%) bướu thùy phải, 11 trường hợp bướu thùy trái (25%), và 6 trường hợp (13,6%) bướu 2 thùy; 100% trường hợp được làm FNA trước mổ. Chúng tôi thực hiện cắt toàn bộ tuyến giáp cho 41 trường hợp, cắt thuỳ (P) 2 trường hợp (4,5%), 1 trường hợp (2,3%) cắt thuỳ (T). Tất cả đều được nạo hạch trung tâm. Thời gian mổ trung bình là 64,5 ± 15,7 (42-110) phút. Không có biến chứng do CO2 gây ra. Có 14 trường hợp (31,8%) bị khàn tiếng tạm thời sau mổ với thời gian hồi phục dưới 6 tuần. 7 trường hợp (15,9%) hạ calci máu tạm thời với thời gian bù calci nhỏ hơn 2 tuần. Thời gian nằm viện trung bình 2,7 ± 1,06 (1-7) ngày. Nồng độ thyroglobulin (Tg) sau mổ 1 tháng 2,4 ± 1,11 (0,1-5) ng/ml. Điều trị I131 cho 41 trường hợp với liều khởi đầu 30mCi. Hiện tại tất cả bệnh nhân đều khoẻ mạnh chưa trường hợp nào phát hiện di căn. Kết luận: Việc phẫu thuật cắt tuyến giáp nội soi với tiếp cận một bên và 2 bên để điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hoá hoàn toàn có thể thực hiện dễ dàng, ít biến chứng trừ khàn tiếng và hạ calci máu thoáng qua, kết quả tương đương với phẫu thuật mở thường qui, không những đáp ứng được giá trị thẫm mỹ cao cho bệnh nhân mà còn đáp ứng được về mặt kết quả ung thư học trong điều trị ung thư. Chúng tôi tin tưởng kỹ thuật này ngày càng phát triển trong tương lai. Từ khoá: Cắt tuyến giáp nội soi, ung thư thề biệt hoá, nạo hạch trung tâm. *Khoa Ngoại Gan Mật Tuỵ - Bệnh viện Chợ Rẫy. Tác giả liên lạc: TS. BS. Đỗ Hữu Liệt, ĐT: 0913 849 434, Email: dohuuliet73@yahoo.com. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 58 ABSTRACT RESULTS OF ENDOSCOPIC THYROIDECTOMY IN EFFERENTIATED THYROID CANCER TREATMENT Do Huu Liet, Doan Tien My, Nguyen Thai Tuan, Duong Thuy Linh, Le Thi Ngoc Hanh, Huynh Thanh Phong, Nguyen Thi Kim Loan, Nguyen Thi Ngoc Ngan, Nguyen Thi Thuy, Bui Thi Hong Loi, Nguyen Thi Minh Thu,Vuong Bao Van Binh, Nguyen Thi My Lien, Nguyen Thi Hong Diep * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 21 - No 2 - 2017: 57 - 63 Background: Endoscopic techniques have recently been applied to thyroid surgery. We developed the unilateral and bilateral axillo-breast (UAB and BAB) approaches for total thyroidectomy within differentiated thyroid cancer (DTC) treatment. The aims of this study were to evaluate the completeness of this approach for total thyroidectomy and prophylactic central lymph node dissection, applied with the differentiated thyroid cancers. Methods: We analyzed 44 patients who underwent endoscopic thyroidectomy for differentiated thyroid cancers between January 2010 and December 2016 at Cho Ray Hospital. We inserted 3 trocars with two 5mm- trocar and 10mm-trocar at ipsilateral axilla and the other at upper margin of breast areola. Specimen was put into an endobag and pulled out through the axillary skin incision and similar to contralateral lobe approach. Complications such as hypocalcaemia or vocal cord palsy, bleeding were also evaluated. The postoperative thyroglobulin (TG), TSH, FT4, PTH, calci levels and ultrasound were used to assess the completeness of this method after one month. The patients were drunk some I131 capsules, levothyroxine and follow-up for each 6- month period. Results: From January 2010 to december 2016 at Cho Ray Hospital, 44 patients who underwent endoscopic thyroidectomy and central lymph node disection for differentiated thyroid cancers. The mean diameter of tumor was 1.5 ± 0.62 (0.5-3)cm. All patients were successfully performed with endoscopic procedure. There were 27 cases (61.1%) from right lobe, 11 cases (25%) from left lobe, 6 cases (13.6%) from bilateral site and 100% cases underwent FNA previous operation. Endoscopic procedures were 3 lobectomies, 41 total thyroidectomies and central lymph node disection. The mean operating time was 64.5 ± 15.7 (42-110) minutes. No CO2 gas-related complications, such as subcutaneous emphysema or hypercapnia. There were 14 cases (31.8%) of hoarseness due to recurrent laryngeal nerve injury but she recovered for 6 weeks, 7 cases had transient hypocalcaemia and also recovered for 2 weeks. The mean length of the hospital stay was 2.7 ± 1.06 (1-7) days. The mean serum Tg level was 2.4 ± 1.11 (0.1-5) ng/ml after postoperative one month. There were 41 cases to be received 30mCi I131 with the first time. Now, all patients are not recurrence or metastasis during follow-up. Conclusions: The unilateral and bilateral axillo-breast (UAB and BAB) approaches for endoscopic thyroidectomy shows insignificant postoperative complications, except transient vocal cord palsy. The endoscopic thyroidectomy results are similar to conventional open thyroidectomy but more than cosmetic results. It is also a feasible method for total thyroidectomy. Therefore, the UBA and BAB approaches for endoscopic total thyroidectomy can be the surgical treatment of choice for selected cases of thyroid cancer in future. ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư giáp thể biệt hoá là bệnh lý ác tính chiếm khoảng 1-2% ung thư ở người, tỷ lệ bệnh mới mắc trung bình hằng năm trên thế giới trên 100.000 dân khoảng 1,2-2,6 đối với nam và 2-3,8 đối với nữ, tỷ lệ này ngày càng tăng trong vài thập kỷ qua(1,12). Tại Mỹ, ung thư giáp dạng nhú (PTC) thường gặp nhất trong những năm gần đây, tỷ lệ tăng hơn 240% với 62.980 trường hợp mới trong năm 2014(2,7). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 59 Trước đây, điều trị chủ yếu là phẫu thuật mở kèm nạo vét hạch vùng cổ theo phương pháp thường qui. Gần đây, với sự phát triển về dụng cụ nội soi, kỹ thuật, phẫu thuật nội soi cắt tuyến giáp ngày càng phát triển mạnh mẽ và trở thành thường qui cho những bướu giáp lành tính bởi phẫu thuật nội soi có ưu điểm hơn về chức năng, thẫm mỹ và lành vết thương nhanh chóng. Hiện nay, việc áp dụng phẫu thuật nội soi cho điều trị ung thư tuyến giáp vẫn còn nhiều tranh cãi. Tuy nhiên, từ khi Miccoli và cộng sự năm 2002 đã thực hiện phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp qua ngã nội soi cho bệnh nhân PTC có nhiều công trình nghiên cứu sau đó đã được công bố(8,11). Tại Việt Nam, các công trình nghiên cứu về vấn đề này được công bố rất ít. Chính vì thế chúng tôi nghiên cứu đề tài này nhằm đánh giá kết quả của phẫu thuật cắt tuyến giáp qua ngã nội soi trong điều trị ung thư tuyến giáp. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Đánh giá hiệu quả của phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư tuyến giáp. Xác định tai biến, biến chứng của phẫu thuật. Hiệu quả của việc điều trị sau 1 tháng qua chỉ số thyroglobulin và siêu âm. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Can thiệp lâm sàng không nhóm chứng. Tiêu chuẩn chọn bệnh Ung thư giáp nhú hoặc nang qua FNA hoặc qua cắt lạnh trong mổ. Không xâm lấn tại chỗ, không di căn xa. ASA-1 hoặc ASA-2. Chức năng tuyến giáp trong giới hạn bình thường. Tiêu chuẩn loại trừ Bướu thòng xuống trung thất. Ung thư thể tuỷ và thể không biệt hoá. Di căn hạch nhóm I, nhóm hạch cổ bên. Qui trình thực hiện Bệnh nhân được gây mê nội khí quản, nằm ngữa, kê gối nhỏ dưới vai. Chúng tôi sử dụng 3 trocar cho phẫu thuật này.Trocar 10mm được đặt ở hõm nách đường nách trước ngay quầng vú, rút nhẹ trocar để tạo đường hầm, bơm CO2 áp lực 10mmHg. Một trocar 5mm được đặt ở đường gấp giữa nách- chỗ nếp gấp của cánh tay và thành ngực. Khi đặt xong 2 trocar này chúng tôi dùng mốc đốt tạo khoảng trống dưới da trước cơ ngực lớn. Khi có khoảng trống đủ rộng, trocar còn lại 5mm được đặt phía trên quầng núm vú.Tất cả các trocar đều ở cùng bên với bướu của tuyến giáp. Duy trì CO2 với áp lực 10mmHg và nâng tốc độ bơm khoảng 15 lít/ phút. Chúng tôi dùng mốc đốt và ống hút để tạo phẫu trường từ ngực lên đến cổ, bộc lộ toàn bộ thùy và bướu của tuyến giáp. Sau đó, chúng tôi dùng dao siêu âm phẫu tích các cực của tuyến giáp, bộc lộ tuyến cận giáp và thân kinh thanh quản quặc ngược trước khi cắt thùy tuyến giáp. Tuỳ vào kết quả FNA trước mổ, nếu kết quả là nghi ngờ ung thư giáp chúng tôi tiến hành cắt thuỳ chứa bướu nghi ngờ gởi cắt lạnh, chờ kết quả khoảng 15 phút, nếu kết quả cắt lạnh lành tính chúng tôi kết thúc cuộc phẫu thuật như phẫu thuật nội soi trong bướu lành tính. Nếu kết quả cắt lạnh là PTC hoặc ung thư giáp dạng nang (FTC), chúng tôi thực hiện cắt trọn thuỳ còn lại kèm nạo vét hạch trung tâm thường qui (nhóm VI) dù lâm sàng có phát hiện hay không. Trong trường hợp kết quả FNA trước mổ là ung thư giáp nhú hoặc nang chúng tôi thực hiện cắt giáp toàn bộ ngay từ đầu kèm nao hạch trung tâm cùng lúc mà không cần cắt lạnh. Việc cắt thuỳ còn lại có thể thực hiện cùng bên hay hai bên thuỳ vào bướu đơn nhân hay da nhân.Trong trường hợp bướu chỉ đơn nhân chúng tôi thực hiện cắt thuỳ còn lại cùng bên mà không cần thêm trocar. Nếu bướu là đa nhân hai thuỳ chúng tôi chọn thêm trocar bên đối diện và cắt tương tự. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 60 Sau khi cắt xong toàn bộ tuyến giáp kèm nạo vét hạch trung tâm, chúng tôi kiểm tra chảy máu, cho bệnh phẩm vào bao, đặt 1 ống dẫn lưu nhỏ qua lỗ trocar 5mm đường nách trước, lấy bệnh phẩm qua lỗ trocar 10mm và tất cả được gởi giải phẫu bệnh có đánh số phân biệt giữa hạch và mô bướu giáp. Các lỗ trocar được khâu với chỉ vicryl 4.0 tan nhanh hoặc nilon 4.0, băng ép toàn bộ phẫu trường đã phẫu tích giữ ít nhất 48 giờ sau mổ. Ống dẫn lưu được rút sau mổ 1 ngày. Theo dõi và ghi nhận tất cả biến chứng sau mổ nếu có bao gồm: chảy máu, hạ calci, khàn tiếng, tụ máu, tụ dịch, Tất cả bệnh nhân đều được tái khám sau Một tuần- đánh giá về tình trạng vết mổ, kiểm tra tình trạng tụ dịch qua siêu âm và hướng dẫn bệnh nhân tập vùng cổ chống dính. Bốn tuần – siêu âm đánh giá hiệu quả phẫu thuật(tuyến giáp còn sót lại, tụ dịch, hạch), kiểm tra chức năng tuyến giáp, PTH, calci toàn phần và Thyroglobulin(Tg). Sau 4 tuần bệnh nhân sẽ được điều trị tiếp bằng I131. Sau đó bệnh nhân được uống hocmon giáp và tái khám định kỳ mỗi 6 tháng. KẾT QUẢ Từ tháng 1 năm 2010 đến tháng 12 năm 2016, tại khoa ngoại Gan Mật Tuỵ bệnh viện Chợ Rẫy, chúng tôi thực hiện được 44 trường hợp, có 4 nam (9,1%) và 40 nữ (90,9%). Đường kính trung bình của bướu giáp là 1,5 ± 0,62 (0,5-3)cm.Tất cả bệnh nhân đều được thực hiện thành công với phương pháp mổ nội soi. Có 27 trường hợp (61,1%) bướu thùy phải, 11 trường hợp bướu thùy trái (25%), và 6 trường hợp (13,6%) bướu 2 thùy; 100% trường hợp được làm FNA trước mổ trong đó ung thư giáp nhú 28 trường hợp(63,%), nghi ngờ ung thư giáp nhú 13 trường hợp (29,6%), 3 trường hợp (6,8%) không phải ung thư giáp nhưng khi thực hiện sinh thiết lạnh trong mổ đều được trả lời ung thư giáp. Chúng tôi thực hiện cắt toàn bộ tuyến giáp cho 41 trường hợp, cắt thuỳ (P) 2 trường hợp (4,5%), 1 trường hợp (2,3%) cắt thuỳ (T). Tất cả đều được nạo hạch trung tâm. Giải phẫu bệnh sau mổ có 40 trường hợp (90,9%) ung thư giáp dạng nhú, 4 trường hợp ung thư giáp dạng nang, 13 trường hợp (29,5%) có di căn hạch. Tiếp cận từ 1 bên 34 trường hợp (77,3%), từ 2 bên 10 trường hợp (22,7%). Thời gian mổ trung bình là 64,5 ± 15,7 (42-110) phút. Không có biến chứng do CO2 gây ra. Có 14 trường hợp(31,8%) bị khàn tiếng tạm thời sau mổ với thời gian hồi phục dưới 6 tuần. 7 trường hợp (15,9%) hạ calci máu tạm thời với thời gian bù calci nhỏ hơn 2 tuần. Thời gian nằm viện trung bình 2,7 ± 1,06 (1-7) ngày. Nồng độ thyroglobulin (Tg) sau mổ 1 tháng 2,4 ± 1,11 (0,1-5) ng/ml. Điều trị I131 cho 41 trường hợp với liều khởi đầu 30mCi. Hiện tại tất cả bệnh nhân đều khoẻ mạnh chưa trường hợp nào phát hiện di căn. BÀN LUẬN Điều trị ung thư thể biệt hoá (DTC) hiện nay là sự kết hợp đa mô thức là sự phối hợp của phẫu thuật viên, bác sĩ nội tiết, bác sĩ y học hạt nhân và thỉnh thoảng có thể là những chuyên gia về xạ trị. Hiện nay, phẫu thuật trong DTC còn nhiều tranh cãi, đặc biệt là đối với ung thư kích thước nhỏ, chưa xâm lấn võ bao, u biệt hoá tốt, u có kích thước nhỏ hơn 1cm(14). Đối với khối u có đường kính lớn hơn 1cm được chẩn đoán trước mổ, hầu hết phẫu thuật viên được khuyến cáo cắt toàn bộ tuyến giáp(4). Phẫu thuật triệt để cắt toàn bộ tuyến giáp được dựa trên đặc tính sinh học và phương pháp điều trị hiện nay, Với DTC, đặc biệt là ung thư giáp dạng nhú (PTC), khuynh hướng phát triển là đa ổ, với hơn 80% bệnh nhân có nhiều khối u và hơn 60% u ở 2 bên khi thực hiện giải phẫu bệnh(23,17). Cắt giáp toàn phần là phương pháp điều trị dđầu tiên nhằm loại bỏ tất cả tế bào ung thư tránh tái phát, tiếp đến là phẫu thuật viên Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 61 phải giảm tối đa các biến chứng thần kinh và suy tuyến cận giáp vĩnh viễn với tỷ lệ ít hơn 2%(9,21). Điều trị Iod phóng xạ diệt tất cả tế bào giáp còn lại hầu hết rất hiệu quả. Đo TG và xạ hình toàn thân là cần thiết trong quá trình theo dõi và đánh giá tái phát(17,23). Hầu hết ung thư có nguy cơ thấp có tiên lượng tốt bất kể phạm vi phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp. Hiện nay, chưa có nghiên cứu tiền cứu ngẫu nhiên để so sánh hiệu quả của cắt giáp toàn phần (TT) hay cắt thuỳ (TL) ở nhóm bệnh nhân này. Thêm vào đó, Iod phóng xạ có tác dụng hạn chết trên những bệnh nhân nguy cơ thấp(22,23). Vì những lý do này nên cắt thuỳ tuyến giáp (là thích hợp nhất cho bệnh nhân nguy cơ thấp. Theo Shaha(15) báo cáo kết quả theo dõi 20 năm trên 465 bệnh nhân nguy cơ thấp DTC mặc dù nhóm cắt thuỳ có tái phát nhiều hơn so với nhóm cắt giáp toàn phần (4% so với 1%) tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Tương tự, những nhóm nghiên cứu khác cũng không chứng minh được bất kỳ hiệu quả nào trên tỷ lệ sống còn(19). Ngược lại, nhiều nghiên cứu hồi cứu cho thấy có sự cải thiện về tái phát ở nhóm TT so với TL. Theo nghiên cứu của Mazzaferri và cộng sự trên 1355 bệnh nhân được theo dõi trong 15,7 năm cho thấy tỷ lệ tái phát ở nhóm TT là 26% và ở nhóm TL là 40% sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p< 0,02, và tỷ lệ tử vong là 6% so với 9%, p=0,02(10). Những nghiên cứu gần đây vẫn khuyến cáo TT hoặc cắt gần toàn bộ cho những u có kích thước < 4cm, chỉ một u, u biệt hoá tốt, không có di căn hạch hoặc xâm lấn ra ngoài tuyến giáp(4). Chúng tôi lựa chọn những bệnh nhân không có di căn hạch hoặc chỉ di căn hạch nhóm VI dựa vào khám lâm sàng và siêu âm trước mổ. Tuy nhiêm chúng tôi vẫn nạo vét hạch trung tâm theo hướng dẫn của ATA 2015(6). Việc nạo vét hạch nhóm VI qua ngã nội soi cũng được thực hiện dễ dàng vì phẫu trường được phóng đại và rõ ràng. Một tranh luận nóng khác liên quan đến phạm vi nạo hạch của phẫu thuật lần đầu tiên trong DTC là vai trò của nạo phòng ngừa hạch cổ trung tâm. Mặc dù, hướng dẫn của ATA năm 2006 nêu rõ nạo hạch cổ trung tâm phòng ngừa sẽ được cân nhắc trong DTC(3), nhưng hầu hết hướng dẫn gần đây đều sửa lại khuyến cáo rằng: “Nạo hạch cổ trung tâm phòng ngừa có thể được thực hiện đặc biệt đối với những khối u đã tiến triển” và “ cắt giáp toàn phần không nạo hạch phòng ngừa có thể áp dụng thích hợp cho bệnh nhân T1 và T2, không xâm lấn, bệnh nhân không có hạch trên lâm sàng”(4). Theo Shindo(16), nhóm hạch cổ trung tâm là những nhóm hạch được phân loại ở nhóm VI, bao gồm hạch cạnh khí quản, quanh tuyến giáp, hạch trước bó mạch cảnh. Những hạch này được tìm thấy phía sau thần kinh quặt ngược và xung quanh phía tuyến cận giáp dưới. Mặc dù trên đại thể hạch nhóm VI được tìm thấy khoảng 10% trường hợp nhưng khi nạo hạch phòng ngừa khoảng 32-69% bệnh nhân có di căn vi thể. Chúng tôi chọn giải pháp nạo hạch trung tâm thường qui dù trên lâm sàng có dấu hiệu của di căn hạch hay không, kết quả là sau mổ có 13 trường hợp có di căn hạch cổ mặc dù trên siêu âm trước mổ chỉ phát hiện được 9 trường hợp (20,5%) có hạch cổ. Điều này khẳng định nạo hạch trung tâm phòng ngừa trong DTC là rất cần thiết. Những người đề nghị nạo hạch phòng ngừa trung tâm cho rằng phẫu thuật lần đầu là thời gian an toàn nhất loại bỏ nhóm hạch trung tâm ngăn ngừa tái phát tại chỗ và những biến chứng liên quan đến lần mổ lại. Thật vậy, hạch cổ trung tâm khó đánh giá với siêu âm trước mổ khi tuyến giáp nằm ở vị trí của nó. Wada và cộng sự tìm thấy tỷ lệ tái phát ở bệnh nhân nạo hạch cổ điều trị là 21% trong khi những bệnh nhân trãi qua nạo hạch cổ phòng ngừa tỷ lệ tái phát thấp khoảng 0,65%. Quan trọng là những bệnh nhân không phát hiện hạch trên lâm sàng và cũng không được nạo hạch phòng ngừa thì tỷ lệ tái phát là 0,65%, sự khác biệt này là rất nhỏ(18). Một số nghiên cứu khác cũng ủng hộ khái niệm rằng những hạch cổ được phát hiện trên vi thể hiếm dẫn đến tái phát, đặc biệt là sau quá trình diệt giáp sau mổ(5,13). Thật vậy, việc tranh luận về nạo hạch phòng Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 62 ngừa có liên quan chặc chẽ đến việc sử dụng đồng vị phóng xạ. Nạo hạch cổ phòng ngừa trung tâm giảm đáng kể tỷ lệ tái phát, loại bỏ hoặc giảm sự cần thiết sử dụng Iod phóng xạ nhưng liên quan đến suy giáp sau mổ. Phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp vẫn được thực hiện theo những bước cơ bản trong quá khứ, tuy nhiên gần đây có nhiều kỹ thuật mới mang tính thẫm mỹ hơn đã được áp dụng mà không làm tăng biến chứng cũng như đảm bảo được sự an toàn trong phẫu thuật ung thư như phẫu thuật nội soi, phẫu thuật robotCác phương tiện cầm máu cũng đã thay đổi tạo nên cuộc cách mạng trong phẫu thuật, trước đây thay vì cột, clip và cắt thì hiện tại có thể dùng thiết bị năng lượng để cầm máu như dao Harmonic, dao Ligasure, điều này làm giảm đáng kể chảy máu sau mổ và rút ngắn thời gian phẫu thuật đáng kể. Trong nghiên cứu, chúng tôi thực hiện phẫu thuật 100% qua đường tiếp cận từ 1 bên cho những bệnh nhân có ung thư giáp 1 thuỳ và đơn nhân. Các trường hợp ung thư giáp có đa nhân 2 thuỳ chúng tôi chọn giải pháp tiếp cận từ 2 bên để đảm bảo lấy trọn được 2 thuỳ tuyến giáp. Việc tiếp cận 1 bên hay 2 bên không gặp nhiều khó khăn trong phẫu thuật. Tuy nhiên, tiếp cận từ 1 bên giúp thời gian mổ rút ngắn lại. Thời gian mổ chung của chúng tôi là 64,5 ± 15,7 (42-110) phút là đương đương mổ mở. Nếu không chờ thời gian cắt lạnh chúng tôi nghĩ thời gian phẫu thuật sẽ còn ngắn hơn nhiều. Trong nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp nào bị tai biến trong mổ. Có 14 trường hợp(31,8%) bị khàn tiếng tạm thời sau mổ với thời gian hồi phục dưới 6 tuần, việc khàn tiếng sau mổ có nhiều nguyên nhân trong đó phải kể đến sự va chạm, thiếu máu, phù nề và sức nóng dao siêu âm trong quá trình phẫu thuật. Để khắc phục chúng tôi chọn giải pháp cắt ngoài bao, chú ý nạo hạch cành nóng của dao siêu âm phải xa thần kinh (ít nhất 3mm).Tuy nhiên, vì khi phẫu thuật chúng tôi luôn tuân thủ phải tìm thần kinh trước khi cắt tuyến giáp và nạo hạch, cho nên tất cà các trường hợp khàn tiếng này không đáng ngại. Chúng tôi chỉ điều trị nội khoa, tập vật lý trị liệu và tất cả bệnh nhân đều hồi phục trong thời gian 6 tuần. Có 7 trường hợp (15,9%) hạ calci máu tạm thời. Cùng với khàn tiếng, hạc calci máu thường xảy ra do tuyến cận giáp bi thiếu máu trong quá trình phẫu tích tuyến giáp và nạo vét hạch cổ. Theo kinh nghiệm của chúng tôi, việc phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp kèm nạo vét hạch cổ trung tâm, điều quan trọng là phải bảo tồn cho được tuyến cận giáp trước khi phẫu tích xa hơn. Chúng tôi cho rằng việc bảo tồn tuyến cận giáp còn quan trọng hơn bảo vệ thần kinh quặt ngược thanh quản vì tuyến cận giáp nhỏ, khó phân biệt với mô mỡ, rất dễ bị thiếu máu nuôi trong quá trình phẫu tích do nó được nuôi dưỡng bởi một nhánh động mạch rất nhỏ từ tuyến giáp. Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 7 trường hợp bị thiếu calci có biểu hiện trên lâm sàng và được bù với thời gian bù calci trong 2 tuần. Tất cả sau đó đều trở về bình thường cả trên lâm sàng và sinh hoá. Thời gian nằm viện của chúng tôi Thời gian nằm viện trung bình 2,7 ±1,06 (1-7) ngày, lâu hơn trong phẫu thuật nội soi cắt tuyến giáp lành tính và tương đương với mổ mở(20). Nồng độ thyroglobulin(Tg) sau mổ 1 tháng 2,4±1,11(0,1-5) ng/ml. Nồng độ Tg sau 1 tháng đều trong giới hạn bình thường, tất cả bệnh nhân đều được siêu âm cổ kiểm tra, không trường hợp nào phát hiện hạch cổ di căn. Có 41 trường hợp được điều trị I131 với liều khởi đầu 30mCi. Tất cả bệnh nhân đều được theo dõi và tái khám định kỳ tại khoa y học hạt nhân. Hiện tại tất cả bệnh nhân đều khoẻ mạnh chưa trường hợp nào phát hiện di căn. KẾT LUẬN Tóm lại, việc phẫu thuật cắt tuyến giáp nội soi để điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hoá hoàn toàn có thể thực hiện dễ dàng, kết quả tương đương với phẫu thuật mở thường qui không những đáp ứng được giá trị thẫm mỹ cao cho bệnh nhân mà còn đáp ứng được về mặt kết Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 63 quả ung thư học trong điều trị ung thư. Chúng tôi tin tưởng kỹ thuật này ngày càng phát triển trong tương lai. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Agate L, Lorusso L, Elisei R (2012). New and old knowledge on differentiated thyroid cancer epidemiology and risk factors. J Endocrinol Invest, 35, pp 3–9. 2. Conzo G, Circelli L, Pasquali D, Sinisi A, Sabatino L, Accardo G (2012). Lessons to be learned from the clinical management of a MEN 2A patient bearing a novel 634/640/700 triple mutation of the RET protooncogene. Clin Endocrinol. Vol77(6), pp 934–936. 3. Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, Kloos RT, Lee SL, Mandel SJ (2006). Management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid. 16, pp 109–142. 4. Doherty GM, Haugen BR, Kloos RT, Lee SL, Mandel SJ, Mazzaferri EL (2009). Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid. 19, pp 1167–11214. 5. Gemsenjager E, Perren A, Seifert B, Schuler G, Schweizer I, Heitz PU (2003). Lymph node surgery in papillary thyroid carcinoma. J Am Coll Surg. 197(2), pp 182–190. 6. Haugen BR (2016). 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid, Vol 26, N(1), pp 1-133. 7. Kim HJ, Sohn SY, Jang HW, Kim SW, Chung JH (2013). Multifocality, but not bilaterality, is a predictor of disease recurrence/persistence of papillary thyroid carcinoma. World J Surg. 37(2), pp 376–84. 1. Lombardi CP, Raffaelli M, Princi P, De Crea C, Bellantone R (2007). Minimally invasive video-assisted functional lateral neck dissection for metastatic papillary thyroid carcinoma. American Journal of Surgery. Vol. 193(1), pp. 114–118. 2. Mazeh H, Chen H (2011). Advances in surgical therapy for thyroid cancer. Nat Rev Endocrinol. 7, pp 581–588. 3. Mazzaferri EL, Jhiang SM (1994). Long-term impact of initial surgical and medical therapy on papillary and follicular thyroid cancer. Am J Med. 97, pp 418–28. 4. Miccoli P, Elisei R, Materazzi G, Capezzone M, Galleri D, Pacini F, Berti P, Pinchera A (2002). Minimally invasive video-assisted thyroidectomy for papillary carcinoma: a prospective study of its completeness. Surgery. Vol. 132(6), pp. 1070–1074. 8. Pellegriti G, Frasca F, Regalbuto C, Squatrito S, Vigneri R(2013). Worldwide increasing incidence of thyroid cancer: update on epidemiology and risk factors. J Cancer Epidemiol. Vol 96, pp 55-62. 9. Roh JL, Park JY, Park CI (2007). Total thyroidectomy plus neck dissection in differentiated papillary thyroid carcinoma patients: pattern of nodal metastasis, morbidity, recurrence, and postoperative levels of serum parathyroid hormone. Ann Surg. 245(4), pp 604–610. 10. Schneider DF, Chen H (2013). New developments in the diagnosis and treatment of thyroid cancer. CA Cancer J Clin. 63(6), pp 373–394. 11. Shaha AR, Shah JP, Loree TR (1997). Low-risk differentiated thyroid cancer: the need for selective treatment. Ann Surg Oncol. 4(4), pp 328–33. 12. Shindo M, Wu JC, Park EE, Tanzella F (2006). The importance of central compartment elective lymph node excision in the staging and treatment of papillary thyroid cancer. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 132(6), pp 650–654. 13. Sippel RS, Chen H (2009). Controversies in the surgical management of newly diagnosed and recurrent/residual thyroid cancer. Thyroid. 19(12), pp 1373–1380. 14. Wada N, Suganuma N, Nakayama H, Masudo K, Rino Y, Masuda M (2007). Microscopic regional lymph node status in papillary thyroid carcinoma with and without lymphadenopathy and its relation to outcomes. Langenbeck's Arch Surg. 392, pp 417–422. 15. Wanebo H, Coburn M, Teates D, Cole B (1998). Total thyroidectomy does not enhance disease control or survival even in high-risk patients with differentiated thyroid cancer. Ann Surg. 227(6), pp 912–21. 16. Wang YC, Zhu JQ, Liu K, Xiong JJ, Xing TF, Han QQ, Peng B (2015). Comparison of Conventional O pen Thyroidectomy and Endoscopic Thyroidectomy via Breast Approach for Papillary Thyroid Carcinoma. International Journal of Endocrinology, pp 1-5. 17. Yip L, Stang MT, Carty SE (2011). Thyroid carcinoma: the surgeon's perspective. Radiol Clin North Am. 49(3), pp 463– 471. 18. Yu XM, Wan Y, Sippel RS, Chen H (2011). Should all papillary thyroid microcarcinomas be aggressively treated? An analysis of 18,445 cases. Ann Surg. 254(4), pp 653–660. 19. Zarebczan B, Chen H (2010). Multi-targeted approach in the treatment of thyroid cancer. Minerva Chir. 65(1), pp 59–69. Ngày nhận bài báo: 15/02/2017 Ngày phản biện đánh giá bài báo: 28/02/2017 Ngày bài báo được đăng: 05/04/2017