Kết quả phẫu thuật cắt tuyến giáp nội soi qua đường ngực nách hay đường nách tại Bệnh viện Nguyễn Tri Phương

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương năm 2016 117 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẮT TUYẾN GIÁP NỘI SOI QUA ĐƯỜNG NGỰC NÁCH HAY ĐƯỜNG NÁCH TẠI BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG Phạm Văn Nhân*, Trương Hữu Trí*, Phạm Hữu Thông*, Đào Văn Cam* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt tuyến giáp đã được thực hiện tại một số nơi trên thế giới từ những năm cuối thập niên 90 của thế kỷ trước.Tại Việt Nam, sau đó khoảng 10 năm PTNS cắt tuyến giáp được báo cáo. Cho tới ngày nay PTNS cắt tuyến giáp theo kỹ thuật của tác giả Trần Ngọc Lương (với hơn 3500 ca) được đánh giá là phương pháp có nhiều ưu điểm nhấtvà có thể nói PTNS cắt tuyến giáp là “Made in Vietnam”.Mục tiêu của nghiên cứu là đánh giá kết quả của PTNS cắt tuyến giáp qua đường ngực nách và đường nách tại BV Nguyễn Tri Phương từ 01/2015 đến 08/2016. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu tất cả các trường hợp chúng tôi mổ cắt tuyến giáp nội soi tại bệnh viện Nguyễn tri Phương từ 01/ 2015 đến 08/2016. Kết quả: 26trường hợp (24 nữ, 2 nam), tuổi trung bình 37. Chẩn đoán trước mổ gồm 20 trường hợp (TH) bướu giáp hạt, 4 TH ung thư tuyến giáp dạng nhú, có 2 bệnh nhân ung thư hẹn mổ cắt thùy còn lại sau 2 tuần, kích thước trung bình bướu 29mm, lớn nhất 50mm, nhỏ nhất 9mm. Thời gian mổ trung bình 117 phút, không có TH nào đặt dẫn lưu. Biến chứng: 1 TH tụ máu cơ ngực lớn, không có TH nào khàn tạm thời, không có TH nào Tetani tạm thời, 1 TH chuyển mổ hở do bướu thòng sâu xuống dưới đòn. Xuất viện sau mổ 1 ngày 23 TH, 2 ngày 3 TH. Tất cả 24 bệnh nhân đều hài lòng về tính thẩm mỹ. Kết luận: Phẫu thuật nội soi cắt tuyến giáp an toàn, tỉ lệ tai biến hay biến chứng thấp, đặc biệt tính thẩm mỹ vượt trội. Ngoài ra, bệnh nhân cũng cóthể xuất viện sớm sau mổ 1 ngày. Từ khoá: PTNS Cắt tuyến giáp; Bướu giáp hạt; Ung thưgiáp dạng nhú. ABSTRACT THE RESULTS OF ENDOSCOPIC THYROIDECTOMY BY USING AXILLARY-BREAST APPROACHOR AXILLARY APPROACH AT NGUYEN TRI PHUONG HOSPITAL Pham Van Nhan, Truong Huu Tri, Pham Huu Thong, Dao Van Cam * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 21 - No 3 - 2017: 117 - 121 Introduction: Endoscopic thyroidectomies were done in the world since the late 90s of the last century. Ten years later, endoscopic thyroidectomy study was reported in Vietnam. Until today, endoscopic thyroidectomy technique of Tran Ngoc Luong author (with more than 3500 cases) has been known as the method has many advantages, and we could say that endoscopic thyroidectomy is “made in Vietnam“. The objective of the research was to evaluate the results of endoscopic thyroidectomy technique by using axillary-breast approach or axillary approach at Nguyen Tri Phuong Hospital from 1/2015 to 08/2016. Methods: Retrospective study, all patients that we had performed endoscopic thyroidectomy surgery at Nguyen Tri Phuong Hospital from 1/2015 to 08/2016 were included in the study. Results: We had performed twenty-six cases (24 females, 2 males). The average age is 37. The preoperative diagnosis included: 24 goiter cases, 4 papillary thyroid carcinomas. The average operative time was 117 minutes. * Bệnh viện Nguyễn Tri Phương Tác giả liên lạc: BS CKI Đào Văn Cam ĐT: 0908 295 868 Email: daovancam1212@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương năm 2016 118 There was no case with drainage. Complications: 1 muscle hematoma, 1 transferred to open operation. Postoperative time: 1 day: 23 cases; 2 days: 3 cases. All of 24 patients are satisfied with aesthetic request. Conclusions: Endoscopic thyroidectomy surgery is safe. The complication rate is very low. The outstanding advantage is aesthetic. Postoperative time is very short. Keywords: Endoscopic thyroidectomy; Goiter; thyroid carcinoma. ĐẶT VẤN ĐỀ PTNS cắt u tuyến cận giáp được thực hiện lần đầu năm 1996 bởi Gagner. Năm 1997 Huscher thực hiện ca PTNS cắt tuyến giáp đầu tiên, sau đó phẫu thuật này được thực hiện ở nhiều nơi, tập trung chủ yếu Nhật, Italia, Hàn Quốc. Tại Việt Nam Tác giả Trịnh Minh Tranh báo cáo phẫu thuật cắt tuyến giáp (TG) với nội soi có khung nâng da và nội soi hoàn toànvào năm 2007. Đến 2008 Tác giả Trần Ngọc Lương báo cáo cắt tuyến giáp nội soi hoàn toàn với 750 TH tại BV Nội Tiết Trung Ương với đường mổ ngực nách, đạt hiệu quả cao, tai biến biến chứng thấp, từ đây kỹ thuật này đã được phổ biến rộng rãi và ngày nay PTNS cắt tuyến giáp được coi là “Made in Vietnam”. Tại Bệnh việnNguyễn Tri Phương, PTNS cắt tuyến giáp mới được áp dụng trong những năm gần đây. Mụctiêu của nghiên cứu là đánh giá kết quả của PTNS cắt tuyến giáp qua đường ngực nách và đường nách tại BV Nguyễn Tri Phương từ 01/2015 đến 08/2016. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiến cứu Nghiên cứu hồi cứu những TH PTNS tuyến giáp được thực hiện tại BV Nguyễn Tri Phương từ 1/2015 đến 8/2016. Đối tượng nghiên cứu Là các bệnh nhân bị các bệnh lý tuyến giáp cần phải phẫu thuật điều trị hoặc bệnh nhân có bướu giáp có nhu cầu phẫu thuật. Chúng tôi chỉ thực hiện PTNS cho các đối tượng sau: Bướu giáp đơn nhân, đa nhân với kích thước bướu dưới 5cm. K giáp chưa di căn, kích thước nhỏ, nằm trong bao giáp theo kết quả siêu âm trước mổ. Tất cả các bệnh nhân đều được kiểm tra sức khoẻ tổng quát theo tiêu chuẩn xét nghiệm tiền phẫu trước mổ. Các xét nghiệm chức năng tuyến giáp, siêu âm tuyến giáp và chọc hút xét nghiệm tế bào tuyến giáp (FNA) được làm thường quy.Các trường hợp bướu quá lớn (>5cm), ung thưxâm lấn hay di căn, cường giáp, viêm giáp Hashimoto không được chọn. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm tổng kết, đánh giá kết quả việc thực hiện PTNS cắt tuyến giáp, dựa trên các tiêu chuẩn đề ra và được ghi nhận theo một mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất. Kỹ thuật mổ Chúng tôi thực hiện theo kỹ thuật của BS Trần Ngọc Lương với 3 trocar đi từ hõm nách, nếp da ở đỉnh nách và quầng vú cùng bên hoặc với 3 trocar đi từ nách cùng bên. Dùng móc đốt đơn cực mở đường hầm ở giữa lớp cân và cơ ngực tạo khoang hướng lên vùng trước giáp. Suốt quá trình phẫu tích phải đảm bảo không chảy máu, vùng phẫu tích luôn trắng, lớp phẫu tích luôn dưới cơ bám da cổ và cũng hạn chế đốt điện. Phẫu tích tách cơ ức đòn chũm ra ngoài, vén cơ vai móng sang bên, tách cơ trước giáp bộc lộ thuỳ tuyến giáp. Chúng tôi dùng mọi phương tiện cầm nắm, vén sao cho nhìn thấy được rõ nhất, dùng móc đốt đơn cực hay dao cắt siêu âm phẫu tích để tránh chảy máu. Suốt quá trình cắt giáp cố không để máu chảy tẩm nhuận phẫu trường, luôn phải tìm và thấy rõ thần kinh quặt ngược và cận giáp. Bệnh phẩm cắt xong được cho vào bao và lấy qua lỗ trocar nách. Dẫn lưu không đặt nếu phẫu trường khô sạch. Kháng sinh dự phòng 1 liều trước mổ.Theo dõi sau mổ ghi nhận sinh hiệu, tình trạng vết mổ, vùng mổ, giọng nói, biểu hiện Tetani. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương năm 2016 119 Sáng hôm sau ngày mổ, bệnh nhân được khám và đánh giá kỹ lưỡng. Nếu hội tụ đầy đủ các tiêu chí an toàn thì sẽ được cho xuất viện. Tiêu chuẩn xuất viện Tỉnh táo, sinh hiệu ổn, tự sinh hoạt một cách thoải mái, ăn uống bình thường, không có cơn Tetani, vùng mổ không sưng nề, vết mổ khô, không ống dẫn lưu, chỉ cần sử dụng thuốc giảm đau uống hoặc không. Người bệnh hoặc người thân có đủ năng lực hiểu và thực hiện được các hướng dẫn theo dõi tại nhà. Tất cả đều được giữ liên lạc qua điện thoại và thăm hỏi qua điện thoại trong tuần đầu sau mổ. Tái khám sau 1 tuần, 1 tháng, đánh giá tình trạng vết mổ, vùng mổ, siêu âm cổ và xét nghiệm chức năng tuyến giáp. Tiếp tục theo dõi định kỳ mỗi 3 hoặc 6 tháng tuỳ trường hợp. KẾT QUẢ Từ tháng 1/2015 đến 8/2016, chúng tôi thực hiện mổ nội soi cắt tuyến giáp cho 24 bệnh nhân tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương, có 2 bệnh nhân sau đó mổ lại cắt thùy đối bên bằng PTNS, gồm một TH do chẩn đoán giải phẫu bệnh lý (GPBL) sau mổ là PTC (papillary thyroid carcinoma) và một TH được chẩn đoán trước mổ PTC, sau mổ kết quả GPBL đánh giá bướu xâm lấn tới vỏ bao. Số bệnh nhân nữ chiếm ưu thế tuyệt đối là 91,7% (22/24 trường hợp). Tuổi trung bình là 37(nhỏ nhất là 21, lớn nhất là 54 tuổi). Với tiêu chí từ ban đầu nên chúng tôi chọn những bệnh nhân có bướu không quá to, kích thước bướu trung bình là 29mm (lớn nhất 50mm, nhỏ nhất là 9mm, đây là trường hợp k giáp). Trước mổ, bệnh nhân được chẩn đoán đầy đủ với khám lâm sàng, siêu âm và xét nghiệm tế bào học (bảng 1). Bảng 1: Chẩn đoán trước mổ(ghi chú: PTC: K giáp dạng nhú, PG: bướu giáp hạt) – PTC chiếm tỷ lệ khá cao CĐ trước mổ PTC PG Tổng Số ca 4 22 26 Tỷ lệ % 15,4% 84,6% 100% Chẩn đoán sau mổ có 1 trường hợp GPBL là PTC, FNA trước mổ kết quả phình giáp, kích thước bướu 44mm nên phải nhập viện để phẫu thuật cắt thùy còn lại. Tùytheo đặc điểm bướu của từng bệnh nhân mà chúng tôi thực hiện các cách mổ như cắt gần trọn hay cắt trọn 1 thuỳ. Có 1 trường hợp PTC chúng tôi cắt lấn qua thùy đối bên sau khi đã cắt trọn thùy tổn thương, trường hợp của từng phương pháp được thể hiện trong bảng 2. Bảng 2: Phương pháp mổ- cắt trọn thùy chiếm tỷ lệ cao PP mổ Cắt trọn thùy Cắt gần trọn Cắt gần trọn giáp Tổng Số ca 22 3 1 26 Tỷ lệ % 84,6% 11,5% 3,8% 100% Thời gian mổ trung bình là 117 phút, dài nhất 198 phút, ngắn nhất 50 phút. Không có TH nào phải đặt dẫn lưu, không có TH nào bị khàn tiếng sau mổ, nói nhỏ sau mổ có 1 TH (3,8%), không có cơn Tetani, không nhiễm trùng sau mổ, không tụ dịch sau mổ, có 1 TH bị tụ máu thành ngực, đây là trường hợp của bệnh nhân nam duy nhất, có thể do khi đặt trocar bị xuyên qua một phần bên ngoài của cơ ngực lớn, vùng cổ không ảnh hưởng, sau mổ xuất viện chỉ cần băng ép. Một trường hợp chuyển mổ mở do bướu thòng xuống dưới đòn, phẫu tích khó khăn, nguy cơ chảy máu. Bảng 3: Biến chứng sau mổ Chảy máu Khàn Nói nhỏ tạm thời Tetani Nhiễm trùng Tụ dịch Chuyển mổ hở Tổng 1 - 1 - - - 1 26 3,8% 0% 3,8% 0% 0% 0% 3,8% 100% Thời gian nằm viện sau mổngắn, 24/26 trường hợp xuất viện ngay ngày hôm sau mổ, chỉ có 3 trường hợp xuất viện ngày thứ 2 sau mổ. Tình trạng vùng mổ và vết mổ sau 1 tuần đều ổn định, sau 1 tháng đều tốt, không có Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương năm 2016 120 nhiễm trùng, không có sẹo co rút. Tất cả đều hài lòng với vết mổ. BÀN LUẬN Trong nghiên cứu của chúng tôi, nữ giới chiếm tới 91,7%. Tỉ lệ này phù hợp với đặc điểm bệnh lý tuyến giáp chủ yếu ở phụ nữ và cũng tương đồng với các nghiên cứu khác(6,5,2,3,1). Độ tuổi trung bình cũng trẻ, 37tuổi. Đây là đối tượng có nhu cầu thẫm mỹ cao. Với mổ nội soi, chúng tôi đã đáp ứng được nhu cầu này và có được sự hài lòng của hầu hết người bệnh. Không phải bệnh lý tuyến giáp nào cũng thật sự cần phẫu thuật. Trong nghiên cứu này có khoảng 85% bệnh nhân được chẩn đoán trước mổ là bướu giáp hạt, đây là các bệnh lý trong một số trường hợp không thực sự cần mổ nhưng vì nhiều lý do về mặt tâm lý cũng như thẩm mỹ nên họ vẫn muốn mổ. Mổ nội soi đáp ứng được về mặt thẩm mỹ nhưng tính an toàn và ít xâm hại thì vẫn còn tranh cãi. Vì vậy, khi tiến hành, chúng tôi chọn lựa bệnh nhân rất kỹ lưỡng, chọn loại bệnh nào mà phẫu thuật chỉ giới hạn trong việc cắt thuỳ và chọn kích thước bướu không qua lớn sao cho khi thực hiện phải có tầm nhìn rõ ràng, mỗi thao tác đều được thấy rõ dưới kính soi. Vì vậy các bướu giáp lớn (che khuất tầm nhìn, thao tác khó), K giáp có kích thước lớn hoặc di căn (đòi hỏi phải nạo hạch) chúng tôi không chọn. Khi thực hiện chúng tôi không quan tâm tới thời gian mổ dài hay ngắn mà chỉ cố gắng kiểm soát không có chảy máu, nhìn thấy rõ các cấu trúc với phẫu trường sạch và rõ ràng (thần kinh quặt ngược, cận giáp). Chúng tôi thực hiện cắt tuyến giáp qua nội soi theo kỹ thuật của BS Trần Ngọc Lương(4) với 3 vết rạch da nhỏ ở nách, vai và quầng vú hay 3 vết rạch ở vùng nách. Để đạt được kết quả theo yêu cầu, chúng tôi luôn thực hiện với máy nội soi chất lượng hình ảnh rõ ràng, các thao tác phẫu tích chính xác và tinh tế. Đi đúng lớp giải phẫu đã định, vùng ngực đi trước cơ ngực lớn, vùng cổ lấy cơ ức đòn chũm làm mốc, tiếp đó là các cơ vùng trước giáp. Luôn đảm bảo lớp phẫu tích bên dưới và giữ nguyên vẹn cơ bám da. Khi tiến hành phẫu tích chỉ dùng cắt đơn cực vào mô liên kết xơ, sử dụng hạn chế đốt và dao siêu âm tại vài mạch máu xuyên, luôn giữ phẫu trường “trắng” không chảy máu. Bộc lộ tuyến giáp cũng được phẫu tích cẩn thận bằng nhiều dụng cụ nắm, kéo, vén và các phương tiện cầm máu khác nhau, luôn giữ phẫu trường không máu và nhìn rõ các cấu trúc. Việc làm này giúp giảm thiểu sang chấn các cấu trúc và giảm thiểu phản ứng viêm sau mổ. Điều này góp phần vào việc giảm đau và phục hồi nhanh cho bệnh nhân.Với phẫu trường khô sạch, không nhất thiết phải đặt ống dẫn lưu (dẫn lưu là yếu tố làm mất sự thoải mái cho bệnh nhân, có thể kéo dài thời gian nằm viện và ít nhiều khiến cho phẫu thuật cảm giác như nặng nề hơn). Chính vì thực hiện theo nguyên tắc trên mà thời gian mổ của chúng tôi tương đối dài. Nhưng kết quả khác thì khá khả quan, máu mất hầu như không đáng kể, không có trường hợp nào phải đặt dẫn lưu. Chỉ có 1 trường hợp tụ máu vùng vai nách nghi do trocar xuyên cơ ngực lớn. Về phương pháp mổ, trong một số trường hợp, nếu tuyến giáp không quá lớn, nhân của thuỳ đối bên nằm ở phía trước dướichúng tôi có thể cắt bán phần thuỳ đối bên sau khi đã cắt thuỳ cùng bên (1TH). Chúng tôi nghĩ rằng, trong những tình huống nhất định chúng ta có thể áp dụng cho những bệnh nhân basedow với tuyến giáp to lan toả, ta có thể cắt trọn 1 bên và cắt gần trọn bên còn lại với chỉ 1 đường vào. Mặc dù phẫu thuật bóc tách khoang dưới cân cổ nông khá rộng rãi nhưng hầu hết bệnh nhân không không có cảm giác đau quá nhiều, dù hầu hết bệnh nhân là phụ nữ. Tất cả chỉ cần dùng thuốc giảm đau uống ngay ngày hôm sau mổ. Chúng tôi không gặp bệnh nhân nào khàn giọng sau mổ. Hầu hết các bệnh nhân đều sẵn sàng xuất viện sáng hôm sau ngày mổ. Nằm viện trung bình sau mổ ngắn hơn đáng kể so với số liệu của Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương năm 2016 121 tác giả khá(6,5,4). Dù bệnh nhân nằm viện nhưng cũng không cần một sự chăm sóc y tế nào đặc biệt. Như vậy, với sự tích luỹ kinh nghiệm ngày càng nhiều, kỹ thuật mổ càng thuần thục và áp dụng phương pháp mổ nội soi hợp lý thì việc tiến tới phẫu thuật trong ngày là có thể đạt được. KẾT LUẬN Phẫu thuật nội soi cắt tuyến giáp theo ngả ngực nách hay đường nách có tính an toàn cao, tỉ lệ tai biến biến chứng thấp, thời gian nằm viện ngắn, đặc biệt có tính thẩm mỹ cao nếu có chỉ định phù hợp cùng với kỹ thuật mổ tốt và phẫu thuật viên có kinh nghiệm. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Lê Huy Lưu, Đào Văn Cam (2015). Báo cáo khoa học cắt tuyến giáp nội soi- hướng tới điều trị trong ngày. 2. Nguyễn Văn Việt Thành (2010). Phẫu thuật cắt tuyến giáp qua nội soi ngã nách -quầng vú bằng dao cắt siêu âm tại bệnh viện bình dân. Y học TP Hồ Chí Minh, phụ bản tập 14, số 2, tr26-30. 3. Phạm Hữu Thông, Trần Quang Đại (2015). Báo cáo khoa học Phẫu thuật nội soi đường nách cắt tuyến giáp điều trị bướu giáp nhân lành tính. 4. Trần Ngọc Lương (2006). Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị bướu giáp thể nhân lành tính. Luận án tiến sĩ y học, ĐH Y Hà Nội. 5. Trịnh Minh Tranh (2013). Nghiên cứu chỉ định điều trị bướu giáp đơn nhân bằng phẫu thuật nội soi. Luận án tiến sĩ y học, ĐH Y Dược TPHCM. 6. Trịnh Quốc Minh, Nguyễn Công Minh, Lê Nguyễn Quyền và cộng sự (2015). Kết quả sớm của phẫu thuật nội soi điều trị bướu giáp đơn nhân tại bệnh viện Trưng Vương. Y học TP Hồ Chí Minh, phụ bản tập 19, số 5, tr 26-30. 7. Wong KP, Lang BH (2013). Endoscopic Thyroidectomy: A Literature Review and Update. Curr Surg Rep 1 (1):7–15. Ngày nhận bài báo: 01/11/2016 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 06/12/2016 Ngày bài báo được đăng: 10/04/2017