Kết quả phẫu thuật cắt gan trì hoãn theo phác đồ siopel trong điều trị bướu nguyên bào gan trẻ em

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 367 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẮT GAN TRÌ HOÃN THEO PHÁC ĐỒ SIOPEL TRONG ĐIỀU TRỊ BƯỚU NGUYÊN BÀO GAN TRẺ EM Nguyễn Trần Việt Tánh*, Trương Đình Khải**, Huỳnh Giới*** TÓM TẮT Mở đầu: Bướu nguyên bào gan là bướu ác tính của gan thường gặp nhất ở trẻ. Phẫu thuật cắt trọn bướu là nền tảng trong điều trị BNBG. Tuy nhiên tỷ lệ bệnh nhân không thể thực hiện được phẫu thuật cắt bướu ở thời điểm phát hiện bệnh khá cao. Tân hóa trị trước mổ giúp tạo thuận lợi cho phẫu thuật cắt gan nhờ đó tăng khả năng cắt trọn bướu. Mục tiêu: Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt gan trì hoãn sau tân hóa trị trước mổ theo phác đồ SIOPEL trong điều trị bướu nguyên bào gan ở trẻ em tại bệnh viện Nhi Đồng 2. Số liệu và phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu hồ sơ tất cả bệnh nhân được chẩn đoán bướu nguyên bào gan đã điều trị tân hóa trị trước mổ theo SIOPEL và phẫu thuật tại bệnh viện Nhi Đồng 2 từ 01/2012 đến 03/2017. Kết quả: Tuổi trung bình của các BN là 19 tháng và nhóm tuổi ≤ 2 tuổi chiếm đa số (77,8%). Tỷ lệ nam: nữ là 1,4: 1. Gan to là triệu chứng thường gặp nhất trên lâm sàng (40%). Tân hóa trị trước mổ làm giảm kích thước bướu đáng kể và có ý nghĩa về mặt thống kê. Bên cạnh đó khả năng cắt trọn bướu cũng được tăng lên đáng kể (17%) và cũng có ý nghĩa về mặt thống kê.Có 63,9% trường hợp được cắt gan điển hình, 27,8% trường hợp được cắt bướu gan và chỉ có 8,3% trường hợp không cắt được bướu gan mà chỉ được sinh thiết. Tất cả các trường hợp cắt gan đều có bờ phẫu thuật sạch tế bào ung thư.Chảy máu là tai biến có thể gặp trong mổ (5,5%). Rò mật và tắc mật sau mổ là biến chứng thường gặp (8,3%) và cần phải được can thiệp lại bằng phẫu thuật. Thời gian nằm hồi sức ngắn (1,5 ngày), thời gian cho ăn bằng đường miệng ngắn (2,2 ngày), thời gian nằm viện có thể chấp nhận được (25,4 ngày). Tỷ lệ tái phát sau mổ là 15,2%. Kết luận: Tân hóa tri trước mổ giúp tăng khả năng cắt trọn bướu nguyên bào gan. Từ khóa: bướu nguyên bào gan, tân hóa trị, cắt gan ABSTRACT OUTCOME OF DELAYED HEPATECTOMY BASED ON SIOPEL PROTOCOL IN MANAGEMENT OF PEDIATRIC HEPATOBLASTOMA Nguyen Tran Viet Tanh, Truong Dinh Khai, Huynh Gioi * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 1- 2018: 367 - 374 Background: Hepatoblstoma is the most common pediatric malignant hepatic tumor. Surgery is the mainstay of treatment. However the rate of the resectability of the tumor is not high at the time of diagnosis. Neoadjuvant chemotherapy facilitate the heaptectomy therefore increase the resectability of the tumor. Objective: Evaluate the outcome of delayed hepatectomy following neoadjuvant chemotherapy in mangement of pediatric hepatoblastoma at Children’s hospital 2. Materials and methods: Study retrospectively the medical documents of all the patients diagnosed hepatoblastoma were managed with neoadjuvant chemotherapy based on SIOPEL protocol and operated at Children’s hospital 2 from 01/2012 to 03/ 2017. * Bệnh viện Nhi Đồng 2 ** Đại học Y Dược Tp.HCM *** Bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Ngãi Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Trần Việt Tánh ĐT: 0902775829 Email: tanhnguyenmd@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 368 Results: Mean age was 19 months and age group ≤ 2 years was 77.8%. Male: female ratio was 1.4: 1. Hepatomegaly was the most common symptom (40%). Neoadjuvant chemotherapy helped to reduc the tumor volume significantly. Besides, the resectability of the tumor also increased significantly (17%). Formal hepatectomy was performed in 63,9%, wedge resection was performed in 27.8% and tumor biopsy was only performed in 8.3%. All the surgical margins were clear. Intraoperative hemorrhage could happen (5.5%). Biliary fistula and obstruction were common complications (8.3%) and had to be operated. The ICU time was short (1.5 days), the oral feeding time was short (2.2 days), the hospital stay was acceptable (25.4 days). The reccurent rate was 15.2% postoperatively. Conclusion: Neoadjuvant chemotherapy facilitate the resectability of hepatoblastoma. Key words: hepatoblastoma, chemotherapy, hepatectomy. ĐẶT VẤN ĐỀ Bướu nguyên bào gan (BNBG) là loại ung thư hiếm gặp với tần suất vào khoảng 1,3 trên 1.000.000 trẻ và chiếm khoảng 1% trong các loại ung thư trẻ em(3). Tuy vậy BNBG lại là bướu ác tính của gan thường gặp nhất ở trẻ(3,16). Cho đến thập niên 1970, phẫu thuật vẫn là phương thức điều trị duy nhất và có một sự đồng thuận chung rằng phẫu thuật cắt trọn bướu là nền tảng trong điều trị BNBG bởi vì cắt bỏ hoàn toàn khối bướu mới đem lại cơ hội chữa khỏi bệnh thực sự cho bệnh nhân(16). Nhưng thật không may, gần 60% bệnh nhân (BN) không thể thực hiện được phẫu thuật cắt bướu ở thời điểm phát hiện bệnh(9,13,16,18). Nhóm nghiên cứu chiến lược điều trị bướu gan trẻ em quốc tế (SIOPEL) đã đi tiên phong trong việc áp dụng phác đồ tân hóa trị trước mổ để điều trị BNBG với phác đồ hóa trị được nghiên cứu đầu tiên là Cisplatin kết hợp Doxorubicin (phác đồ PLADO)(2,6,10,14). Sau hóa trị, phẫu thuật cắt bướu trở nên dễ hơn nhờ kích thước bướu và nguồn máu nuôi bướu giảm và tỷ lệ phẫu thuật cắt sạch bướu cũng tăng lên đáng kể(15,16). Để áp dụng tân hóa trị trước mổ trong điều trị BNBG, BN cần được tiếp cận đa chuyên khoa ngay từ lúc khởi đầu điều trị để các bác sĩ lâm sàng phân loại nhóm nguy cơ và xếp giai đoạn bệnh thống nhất và chính xác. Hệ thống phân loại mức độ lan rộng của bướu trước hóa trị (PRETEXT) đã được thiết lập chuyên biệt cho các bệnh nhân bị bướu gan. Hiện nay, hệ thống xếp giai đoạn PRETEXT được sử dụng trong cả bốn nhóm nghiên cứu bướu gan trẻ em: Nhóm nghiên cứu chiến lược điều trị bướu gan trẻ em quốc tế (SIOPEL), Nhóm ung bướu trẻ em (COG), Hội ung bướu và huyết học trẻ em Đức (GPOH) và Nhóm nghiên cứu bướu gan trẻ em Nhật Bản (JPLT). Các nhóm nghiên cứu BNBG trên thế giới hiện đang phối hợp thành những nghiên cứu đa trung tâm có số liệu lớn và tập trung như Tổ chức hợp tác quốc tế bướu gan trẻ em (CHICS) đã khẳng định vai trò quan trọng của phẫu thuật và hóa trị đảm bảo thành công của điều trị. Hóa trị với phác đồ có Cisplatinum có kết quả tốt vì BNBG đáp ứng tốt với thuốc(2,9,12). Kết quả của nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng đầu tiên về tân hóa trị trước mổ SIOPEL-1 cho thấy 28% (32/115) bệnh nhân giảm được giai đoạn PRETEXT sau tân hóa trị, giảm kích thước bướu đạt trên 90%, nhờ đó phẫu thuật cắt gan ít xâm lấn hơn so với đánh giá ban đầu, trong đó có 8 BN được đánh giá ban đầu là không thể cắt bướu được(14). Do đó, biến chứng của phẫu thuật cũng sẽ giảm đi nhờ vào tân hóa trị(16). Nhóm nghiên cứu BNBG của Hiệp hội bướu gan trẻ em Đức ban đầu khuyến cáo phác đồ cắt bướu gan ngay tức thì khi phát hiện bệnh nếu khối bướu khu trú trong một thùy gan nhưng gần đây đã chuyển hướng tiếp cận điều trị BNBG bằng cách áp dụng tân hóa trị trước mổ cho tất cả BNBG bởi vì tỷ lệ cao của cắt sót bướu ở những bệnh nhân được phẫu thuật ngay từ lúc đầu (50%). Theo kinh nghiệm của nhóm nghiên cứu Đức, tỷ lệ sót bướu về mặt đại thể hoặc vi thể là 30% ở nhóm BN cắt bướu không hóa trị so với 19% của Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 369 nhóm có hóa trị trước mổ(9). Tại Việt Nam, chuyên ngành Ung Bướu Nhi còn khá mới mẻ, điều trị BNBG vẫn còn là một thách thức rất lớn để nâng cao tỷ lệ sống thêm của BN. Các nghiên cứu về BNBG ở trẻ em tại Việt Nam hiện chưa nhiều, đặc biệt là những nghiên cứu khảo sát sâu về kết quả điều trị và phẫu thuật cắt gan ở trẻ em. Nổi bật nhất trong các nghiên cứu BNBG tại việt nam là nghiên cứu của tác giả Trương Đình Khải (2015) và cộng sự thực hiện đánh giá kết quả phẫu thuật kết hợp với hóa trị sau mổ giúp cải thiện tỷ lệ sống thêm đáng kể(20). Do đó chúng tôi mong muốn thực hiện đề tài này với mục tiêu chính là để đánh giá những lợi ích của tân hóa trị trước mổ đối với kết quả phẫu thuật cắt gan ở trẻ bị BNBG. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Chúng tôi hồi cứu hồ sơ tất cả bệnh nhân được chẩn đoán bướu nguyên bào gan đã điều trị tân hóa trị trước mổ theo SIOPEL và phẫu thuật tại bệnh viện Nhi Đồng 2 từ tháng 01 năm 2012 đến tháng 03 năm 2017. Tiêu chuẩn chọn bệnh trong nghiên cứu là: trẻ từ 2 tháng đến ≤ 15 tuổi, có chẩn đoán xác định về mô học BNBG (theo kết quả giải phẫu bệnh sau phẫu thuật hoặc sinh thiết bướu), có hồ sơ điều trị đầy đủ tại bệnh viện Nhi đồng 2 thành phố Hồ Chí Minh theo phác đồ SIOPEL. Các bước tiến hành Bảng thu thập số liệu được xây dựng dựa trên các mục tiêu nghiên cứu chuyên biệt. Các số liệu thu thập bao gồm:lý do nhập viện, triệu chứng cơ năng và thực thể. Các yếu tố khác có liên quan đến việc điều trị BNBG: tuổi, giới, cân nặng, chiều cao và các hội chứng di truyền kèm theo. Đặc điểm cận lâm sàng: Các xét nghiệm máu có liên quan mật thiết đến BNBG như nồng độ AFP, số lượng tiểu cầu.Hình ảnh học bao gồm siêu âm bụng và chụp cắt lớp điện toán bụng ngực có cản quang. Kết quả mô học: xác định chẩn đoán BNBG, loại mô học thuận lợi hay không thuận lợi. Ghi nhận phác đồ hóa trị và thời gian trước mổ. Các phương pháp cắt gan được khảo sát: cắt trọn bướu, sót bướu đại thể, sót bướu vi thể và các biến chứng trong mổ và sau mổ được ghi nhận.Tỷ lệ tái phát trong những trường hợp mổ cắt gan và tỷ lệ mổ lại cắt gan trong các trường hợp chỉ sinh thiết bướu cũng đượcc ghi nhận. Định nghĩa biến số Chuẩn hóa các biến số được thu thập. Nồng độ AFP trong máu cớ đơn vị là ng/mL. Đối với trẻ ≥1 tuổi, nồng độ AFP dưới 20ng/mL là bình thường và trên 20ng/mL là bất thường (5).Số liệu về AFP được ghi nhận ở thời điểm lúc chẩn đoán, sau chu kỳ hóa trị đầu tiên và tại thời điểm phẫu thuật. Tiểu cầu có đơn vị là k/ul (1000/microlit), được ghi nhận trong hồ sơ ở ngày bệnh nhi nhập viện và ở thời điểm phẫu thuật. Siêu âm là phương tiện chẩn đoán hình ảnh ban đầu có vai trò giúp tầm soát bướu gan ở trẻ em, qua hồ sơ bệnh án chúng tôi ghi nhận tỷ lệ phát hiện bướu gan qua siêu âm và tỷ lệ phát hiện tổn thương mạch máu và các cơ quan khác trong ổ bụng qua siêu âm.Các đặc điểm nhóm nghiên cứu ghi nhận qua phim CLĐT bao gồm: kích thước bướu, xếp giai đoạn theo hệ thống PRETEXT và POSTTEXT của nhóm nghiên cứu SIOPEL,khả năng cắt được bướu. Cắt được bướu được quy ước là BNBG thuộc PRETEXT I, II và III không có xâm lấn mạch máu lớn (tĩnh mạch chủ, tĩnh mạch cửa, các nhánh tĩnh mạch gan). Không cắt được bướu được quy ước là BNBG thuộc PRETEXT IV hoặc có xâm lấn mạch máu lớn.Sự lan tràn bướu được đánh giá qua dấu hiệu bướu xâm lấn hạch, các cơ quan lân cận và huyết khối tĩnh mạch.Kết quả giải phẫu bệnh mô học không thuận lợi là nhóm tế bào nhỏ kém biệt hóa, mô học thuận lợi là các nhóm còn lại. Sinh thiết hạch ghi nhân có hoặc không có tế bào bướu. Bờ phẫu thuậtghi nhận có hoặc không có tế bào bướu. Tất cả các bệnh nhi bị BNBG trong nghiên cứu này đều theo phác đồ của nghiên cứu SIOPEL với hai nhóm nguy cơ, nguy cơ chuẩn: PRETEXT I,II,III và không có V,P,E,M, không có vỡ u, AFP ≥ 100 ng/ml và nguy cơ cao: Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 370 các trường hợp còn lại không thuộc nguy cơ chuẩn. Phương pháp phẫu thuật được thu thập dựa trên mô tả trong trường trình phẫu thuật lưu trong hồ sơ bệnh án, nhóm nghiên cứu ghi nhận các đặc điểm: thời gian phẫu thuật, lượng máu truyền, phương pháp cắt gan, đánh giá sót bướu về đại thể của bác sĩ phẫu thuật chính, biến chứng ghi nhận trong mổ. Đặc điểm hậu phẫu bao gồm ghi nhận thời gian nằm hồi sức, thời gian rút ống nội khí quản, thời gian lưu ống dẫn lưu, lượng dịch ra ống dẫn lưu trong 3 ngày đầu sau mổ, tổng thời gian nằm viện, các biến chứng sau mổ và phương pháp điều trị, ghi nhận tỷ lệ tái phát bướu và tỷ lệ phẫu thuật lại các trường hợp sinh thiết bướu sau mổ Phương pháp thống kê Số liệu thô trên bảng thu thập số liệu sẽ được nhập vào máy tính bằng phần mềm Epidata 3.1 sau đó được xuất vào phần mềm Stata 13.0. Sử dụng phần mềm Stata 13.0 để phân tích các số liệu. Biến định lượng biểu hiện bằng số trung bình ± độ lệch chuẩn, số trung vị (giá trị nhỏ nhất – giá trị lớn nhất). Biến định tính được biểu hiện bằng tần suất và tỷ lệ phần trăm. Phép kiểm t – test để so sánh 2 trung bình nếu số liệu tuân theo phân phối bình thường. Phép kiểm phi tham số Mann – Whitney U dùng để so sánh 2 trung vị của 2 nhóm độc lập nếu số liệu không tuân theo phân phối bình thường. Phép kiểm Kruskal-Wallis dùng để so sánh 3 số trung vị của 3 nhóm độc lập nếu số liệu không tuân theo phân phối bình thường. Phép kiểm Chi bình phương (Chi-squard test) dùng để so sánh tỷ lệ giữa các nhóm trong nghiên cứu hoặc phép kiểm chính xác Fisher (Fisher’s exact test) khi có > 20% tần số mong đợi trong bảng < 5. Phép kiểm Chi bình phương McNemar để so sánh biến nhị phân trước và sau can thiệp điều trị(7). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05. KẾT QUẢ Trong thời gian từ tháng 01 năm 2012 đến tháng 03 năm 2017, chúng tôi tìm được 50 hồ sơ bệnh nhi bị BNBG được điều trị tại bệnh viện Nhi Đồng 2. Trong đó có 14 hồ sơ BN không thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh bao gồm: 3 trường hợp mổ ngay không điều trị tân hóa trị trước mổ, 1 trường hợp phải mổ cấp cứu vì xuất huyết trong ổ bụng do BNBG vỡ, 3 trường hợp điều trị giảm nhẹ không có kết quả sinh thiết bướu và 7 trường hợp hồ sơ không đầy đủ. Do đó chúng tôi chỉ thu thập số liệu của 36 hồ sơ thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh. Tỷ lệ nam: nữ trong nghiên cứu là 1,4: 1 và Tuổi trung bình của các BN là 19 tháng, tuổi trung vị là 16 tháng. Nhóm tuổi chủ yếu là ≤ 2 tuổi, không có BN nào trên 5 tuổi. Hầu hết BN phát hiện bệnh do bụng to, còn lại là tình cờ phát hiện bệnh qua siêu âm bụng. Số BN không có triệu chứng trên lâm sàng chiếm tỷ lệ 54,3%, gan to là triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất (38,9%). Chúng tôi không ghi nhận BN nào có hội chứng di truyền kèm theo.Số lượng AFP tăng cao trung bình là 416109,6 (ng/ml). Không có trường hợp nào AFP<100ng/ml. AFP ở nữ và nhóm tuổi ≤ 2 tuổi tăng cao hơn so với nhóm còn lại nhưng sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê. Số lượng tiểu cầu tăng cao trung bình là 700,7 k/ul. Có 27 trường hợp (75%) tiểu cầu tăng trên 500 k/ul và 4 trường hợp (11,1%) tiểu cầu tăng trên 1000 k/ul. Siêu âm giúp phát hiện khối bướu gan khá cao (91,7%). Phim cắt lớp điện toán (CLĐT) cho chẩn đoán chính xác bướu gan và đánh giá di căn tốt trong 100% trường hợp. Ngoài ra CLĐT còn giúp phát hiện được tổn thương mạch máu là 3 trường hợp nhiều hơn so với siêu âm 2 trường hợp, bao gồm: 1 trường hợp xâm lấn tĩnh mạch cửa, 2 trường hợp xâm lấn tĩnh mạch gan. Tổn thương mạch máu ở 3 trường hợp này đều biến mất sau hóa trị. Vị trí bưới ghi nhận trên CLĐT đa số nằm ở thùy phải, chiếm tỷ lệ 63,9%. Vị trí thứ 2 hay gặp là thùy trái, chiếm tỷ lệ 22%. Có 4 trường hợp (11,1%) bướu lan tỏa 2 thùy gan. Trong nhóm nghiên cứu này, chúng tôi chỉ ghi nhận được 2 trường hợp có sinh thiết bướu trước hóa trị. Tất cả mẫu bệnh phẩm sau khi mổ tại bệnh viện Nhi Đồng 2 đều được các bác sĩ Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 371 phẫu thuật chính thống nhất gửi đọc kết quả mô học tại bệnh viện Ung Bướu Hồ Chí Minh. Trong nhóm nghiên cứu này, có 4 trường hợp không được sinh thiết hạch vì bác sĩ phẫu thuật mô tả không tìm thấy hạch nghi ngờ.Tất cả BN đều có mô học BNBG thuận lợi và bờ phẫu thuật không có tế bào bướu. Hầu hết (96,9%) trường hợp không có di căn hạch. Trong nghiên cứu này, BN thuộc nhóm nguy cơ chuẩn chiếm đa số (77,8%). Thời gian hóa trị của nhóm nguy cơ cao trung bình là 21,8 tuần, dài nhất là 72 tuần. Thời gian hóa trị của nhóm nguy cơ chuẩn ngắn hơn nhiều trung bình 6,8 tuần. Số đợt hóa trị của nhóm nguy cơ chuẩn là 4,5 đợt ít hơn nhóm nguy cơ cao là 8,3 đợt. AFP giảm đáng kể sau hóa trị nhất là sau chu kỳ đầu tiên, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Số lượng tiểu cầu tăng khá cao ở thời điểm phát hiện bệnh và trở về bình thường sau hóa trị, sự thay đổi này có ý nghĩa thống kê. Thể tích khối bướu giảm từ 262,2 cm3 trước hóa trị xuống còn 83,9 cm3 sau hóa trị và sự giảm này có ý nghĩa thống kê. Chúng tôi ghi nhận đa số BNBG thuộc PRETEXT II (63,9%) và POSTTEXT II (66,7%). Tỷ lệ BN giảm PRETEXT sau hóa trị là 27,8%, không có trường hợp nào tăng PRETEXT sau hóa trị. Tỷ lệ cắt được bướu đánh giá trên phim CLĐT tăng 17% (6 trường hợp) sau tân hóa trị và sự thay đổi này có ý nghĩa thống kê. Thời gian mổ trung bình là 157,5 phút. Lượng máu truyền trung bình là 11,9 ml/kg cân nặng. Số lượng BN phải truyền máu là 27 trường hợp chiếm tỷ lệ 75%.Cắt gan phải chiếm đa số 44,4% (16 trường hợp), kế đó là cắt bướu gan 27,8% (10 trường hợp).Biến chứng trong mổ chỉ ghi nhận 2 trường hợp chảy máu nhiều trong lúc mổ, chiếm tỷ lệ 5,6%.Thời gian rút NKQ và nằm hồi sức khá ngắn chỉ 1 ngày theo nghiên cứu và lượng dịch ra 3 ngày đầu sau mổ không nhiều chỉ khoảng 100ml. Biến chứng sau mổ xảy ra ở 3 trường hợp (8,3%) và cả 3 trường hợp đều phải mổ lại ở ngày hậu phẫu trung bình là 25,7 ± 3,8. Trong đó có 1 trường hợp phải mổ lại lần 2 do tắc quai lên của nhánh Roux-en-Y.Thời gian nằm viện trung bình từ 3 đến 4 tuần. Trong nhóm nghiên cứu này chúng tôi ghi nhận có 5 trường hợp tái phát bướu sau mổ chiếm tỷ lệ 15,2%. Trong 5 trường hợp tái phát chỉ có 1 trường hợp mổ lại 2 lần và BN khỏi bệnh sau đó, chiếm tỷ lệ 20%. Các trường hợp còn lại chỉ điều trị giảm nhẹ. Trong 3 trường hợp sinh thiết bướu chỉ có 1 trường hợp mổ lại sau 2 tuần ở Đài Loan và BN khỏi bệnh sau đó, chiếm tỷ lệ 33,3%. Các trường hợp còn lại chỉ điều trị giảm nhẹ. BÀN LUẬN Trong 36 trường hợp nghiên cứu, chúng tôi ghi nhận 16 trường hợp (41,7%) không có triệu chứng và phát hiện bệnh qua tình cơ siêu âm bụng, trong đó có 1 BN nhập viện vì chấn thương đầu nhưng sau đó siêu âm phát hiện bướu gan. Triệu chứng thường gặp nhất khiến BN đến khám là khối bướu bụng làm cho bụng BN to bất thường chiếm tỷ lệ 47,2%. Trong một nghiên cứu của Ang (2007) từ 1984 đến 2004 tại bệnh viện Trẻ Em Hoàng Gia ở thành phố Melbourne nước Úc trên 30 bệnh nhi bị BNBG, biểu hiện lâm sàng được ghi nhận như sau: khối bướu bụng (73%), tình cờ (20%), chán ăn (13%), sụt cân (10%), ói (10%), vàng da (7%), khác (17%)(1). Bruce (2008) cũng ghi nhận khối bướu bụng là biểu hiện thường gặp nhất với tỷ lệ 73% (4). Như vậy có thể thấy, triệu chứng của BN bị BNBG rất nghèo nàn và biểu hiện thường gặp nhất là khối bướu bụng. Trong nhóm nghiên cứu này, chúng tôi chỉ ghi nhận được 2 trường hợp có sinh thiết bướu trước hóa trị. Mặc dù khuyến cáo của nhóm SIOPEL là luôn sinh thiết bướu trước hóa trị nhưng điều này tương đối khó thực hiện tại bệnh viện Nhi Đồng 2. Do không có đủ dụng cụ sinh thiết kim có lõi và khoa giải phẫu bệnh không đủ điều kiện nên những trường hợp có hình ảnh CLĐT điển hình của BNBG, lứa tuổi phù hợp (<5 tuổi) và có tăng AFP là có chỉ định tân hóa trị trước mổ theo sự đồng thuận của toàn bộ ê kíp bướu đặc trẻ em tại bệnh viện. Sau khi phẫu thuật, chúng tôi ghi nhận kết quả mô học Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 372 100% thuận lợi, tức là không có dạng tế bào nhỏ kém biệt hóa. Không có trường hợp nào ghi nhận sót bướu vi thể (trong 33 trường hợp cắt gan). Di căn hạch ghi nhận 1 trường hợp trên 32 trường hợp có sinh thiết hạch (3,1%). Trong nghiên cứu của Schnater (2002) trên 115 trường hợp BNBG có điều trị tân hóa trị trước mổ ghi nhận 15 trường hợp sót bướu chiếm tỷ lệ 13% trong đó có 11 trường hợp (8,6%) bị sót bướu vi thể tại bờ phẫu thuật và 4 trường hợp sót bướu đại thể ghi nhận trong lúc mổ(16). Theo Schnater, tân hóa trị trước mổ giúp giảm tỷ lệ tử vong và tái phát ở những trường hợp sót bướu vi thể sau phẫu thuật. Trong 11 trường hợp của tác giả, không có trường hợp nào phải mổ lại mà chỉ hóa trị tiếp tục sau mổ, không có trường hợp nào tái phát sau 5,5 năm theo dõi và có 2 trường hợp tử vong vì nguyên nhân khác (13,3%)(16).Như vậy, hóa trị trước mổ góp phần giúp kết quả phẫu thuật tốt hơn, giảm tỷ lệ sót bướu vi thể và góp phần làm giảm tỷ lệ tử vong và tái phát ở những trường hợp sót bướu vi thể sau phẫu thuật(16). Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, AFP trung bình là 416.109,6 ng/ml và không có trường hợp nào nhỏ hơn 100ng/ml. AFP giảm nhiều sau hóa trị nhất là sau chu kỳ đầu tiên và sự giảm này có ý nghĩa thống kê. Điều này cho thấy, nhóm nghiên cứu của chúng tôi đều thuộc nhóm đáp ứng tốt với hóa trị và không thuộc nhóm tiên lượng xấu. Độ giảm AFP theo các chu kỳ hóa trị có ý nghĩa tiên lượng rất tốt. Theo nghiên cứu của Fukuzaw (2012) tại khoa Ngoại Nhi của Bệnh viện Nhi Shizuoka Nhật Bản từ năm 1991 đến 2011, có 14 bệnh nhi BNBG được tân hóa trị theo phác đồ JPLT và phẫu thuật. Tác giả chia số BN này thành 2 nhóm không tái phát (10 BN) và tái phát (4 BN) để phân tích và kết luận rằng, sự giảm nồng độ AFP nhiều và sớm trong khi tân hóa trị là một dấu hiệu mạnh của sống sót cao. BN mà nồng độ AFP không giảm dễ dàng trong lúc tân hóa trị tăng nguy cơ cao bị tái phát(11). Chúng tôi đánh giá khả năng cắt được bướu trước và sau hóa trị trong nhóm nghiên cứu qua kết quả chụp CLĐT và dựa trên tiêu chuẩn của hệ thống PRETEXT và POSTTEXT. Trong đó đánh giá cắt được bướu được quy ước là BNBG thuộc PRETEXT I, II và III không có xâm lấn mạch máu lớn (tĩnh mạch chủ, tĩnh mạch cửa, các nhánh tĩnh mạch gan) và không có di căn các cơ quan khác. Đánh giá không cắt được bướu được quy ước là BNBG thuộc PRETEXT IV hoặc có xâm lấn mạch máu lớn hoặc có di căn các cơ quan khác. Trong 36 trường hợp nghiên cứu, chúng tôi ghi nhận tỷ lệ cắt được bướu tăng 17% sau tân hóa trị và có ý nghĩa về mặt thống kê (phép kiểm Chi bình phương McNemar). Tương tự như vậy, nghiên cứu của Schnater (2002) trên 128 trẻ BNBG có điều trị tân hóa trị ghi nhận có 9 BN ban đầu thuộc giai đoạn IV sau đó giảm giai đoạn xuống có thể phẫu thuật được sau tân hóa trị chiếm tỷ lệ 7,8%, thấp hơn kết quả của chúng tôi(16). Nghiên cứu của Moon (2011) trên 20 BN bị BNBG có áp dụng tân hóa trị, 7 trường hợp không thể cắt được trở thành có thể cắt được sau tân hóa trị chiếm tỷ lệ 35%(13), cao hơn kết quả của chúng tôi. Towu (2004) thực hiện một nghiên cứu trên 56 BN BNBG tại Bệnh viện Trẻ em Great Ormond Street ở thủ đô London trong thời gian từ 1978 đến 2002, tất cả BN đều được áp dụng tân hóa trị (PLADO) và phẫu thuật trì hoãn. Tác giả đã báo cáo tỷ lệ cắt bướu thành công về mặt đại thể đạt được ở 91% BN. Theo tác giả, sau hóa trị bướu trở nên chắc hơn, ít nguy cơ chảy máu hơn và có ranh giới rõ hơn với nhu mô gan bình thường xung quanh tạo thuận lợi cho phẫu thuật(19). Như vậy tân hóa trị giúp tăng khả năng cắt được bướu tức là tăng thêm cơ hội điều trị khỏi bệnh cho BN bị BNBG. Tuy nhiên cần thận trọng và chọn lựa thời điểm phẫn thuật tốt nhất để tránh tình trạng kháng thuốc của bướu làm thất bại điều trị(8). Phương pháp phẫu thuật Về phương pháp cắt gan trong nhóm nghiên cứu, chúng tôi ghi nhận cắt gan phải có 16 trường hợp (44,4%), cắt gan phải mở rộng có 1 trường hợp (2,8%), cắt gan trái có 2 trường hợp (5,6%), cắt phân trùy trái bên có 4 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 373 trường hợp (11,1%), cắt bướu gan có 10 trường hợp (27,8%) và sinh thiết bướu có 3 trường hợp (8,3%). Tất cả 33 trường hợp phẫu thuật cắt gan đều sử dụng dao siêu âm CUSA (Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator) để phẫu tích nhu mô gan. So sánh với các tác giả khác qua bảng 1. Mặc dù kết quả có đôi chút khác nhau giữa các tác giả nhưng nhìn chung phẫu thuật cắt gan phải luôn chiếm tỷ lệ cao nhất, điều này cũng phù hợp vì BNBG đa số ở thùy phải của gan. Chúng tôi ghi nhận tỷ lệ sinh thiết bướu trong nhóm nghiên cứu này cao hơn các tác giả khác và ngược lại tỷ lệ ghép gan của các tác giả cao hơn chúng tôi. Như vậy có thể thấy rằng, phẫu thuật ghép gan giúp tăng tỷ lệ cắt trọn khối bướu qua đó tăng tỷ lệ khỏi bệnh cho BN bị BNBG. Trong điều kiện tại Việt Nam, phẫu thuật ghép gan chưa được phổ biến nên tỷ lệ sinh thiết bướu của chúng tôi mới cao như vậy. Bảng 1. Phương pháp phẫu thuật so với các tác giả PP phẫu thuật Schnater (2002) (16) Ang (2007) (1) Tannuri (2009) (18) Tannuri (2015) (17) T Đ Khải (20) Chúng tôi Gan phải 22,6% 20,7% 41,5% 32,8% 45,2% 44,4% Gan phải mở rộng 22,6% 34,4% 16,9% 20,7% 0 2,8% Gan trái 9,4% 31% 15,1% 18,9% 12,9% 5,6% Gan trái mở rộng 7,8% 0 9,4% 5,2% 0 0 Phân thùy trái bên 4,3% 10,3% 3,8% 3,4% 0 11,1% Phân thùy giữa 0 0 1,9% 1,7% 0 0 Cắt bướu gan 13% 6,7% 0 0 41,9% 27,8% Sinh thiết bướu 0 0 0 1,7% 0 8,3% Ghép gan 5,2% 0 11,3% 12,1% 0 0 Biến chứng trong mổ Bảng 2. Biến chứng trong mổ so với các tác giả Biến chứng Schnater (16) Towu (1) T Đ Khải (20) Chúng tôi Chảy máu nhiều 2,6% 5,4% 16,1% 3% Vỡ bướu hoặc sót bướu đại thể 3,5% 1,8% 0 0 Tổn thương đường mật 0 1,8% 0 0 Thuyên tắc bướu 0 1,8% 0 0 Trong 33 trường hợp được phẫu thuật cắt gan, chúng tôi ghi nhận có 1 trường hợp phải truyền 450ml trên BN nặng 9kg (50ml/kg) vì mất máu nhiều trong mổ chiếm tỷ lệ 3%. Tuy nhiên chúng tôi không ghi nhận được lượng máu mất trong mổ vì bác sĩ phẫu thuật không mô tả trong tường trình phẫu thuật. Ngoài ra chúng tôi không ghi nhận biến chứng nào khác trong lúc phẫu thuật. So với các nghiên cứu khác theo bảng 2 có thể thấy biến chứng trong mổ tuy ít khi xảy ra nhưng cũng rất đa dạng, thường gặp nhất là biến chứng chảy máu. Biến chứng thuyên tắc bướu và thuyên tắc khí tuy rất hiếm gặp nhưng rất nguy hiểm có thể khiến BN tử vong trên bàn mổ(1,19). KẾT LUẬN Qua kết quả phẫu thuật cắt gan trì hoãn của 36 trường hợp bướu nguyên bào gan theo phác đồ SIOPEL, tân hóa trị giúp giảm kích thước bướu và tăng khả năng phẫu thuật cắt trọn bướu nhờ đó tăng tỷ lê điều trị khỏi bệnh các trường hợp bướu nguyên bào gan. Do đó cần triển khai áp dụng rộng rãi tân hóa trị trước mổ bướu nguyên bào gan trẻ em. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Ang JP, Heath JA, Donath S, et al (2007). "Treatment outcomes for hepatoblastoma: an institution’s experience over two decades". Pediatric Surgery International, 23(2):pp.103-109. 2. Aronson DC, Czauderna P, Maibach R, et al (2014). "The treatment of hepatoblastoma: Its evolution and the current status as per the SIOPEL trials". Journal of Indian Association of Pediatric Surgeons, 19(4):pp.201-207. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 374 3. Birch JM (2011). "Epidemiology of pediatric liver tumors". In: Zimmermann A (ed), Pediatric Liver Tumors, pp. 15-26. Springer- Verlag, Berlin, Heidelberg. 4. Bruce M, Jean VG (2008). "Primary Hepatic Tumors". In: Kelly D (ed.), Diseases of the Liver and Biliary System in Children, 3rd ed, pp.475-500. Blackwell Publishing, Singapore. 5. Brugières L (2011). "Clinical presentation and diagnosis". In: Zimmermann A (ed), Pediatric Liver Tumors, pp. 59-64. Springer- Verlag, Berlin, Heidelberg. 6. Czauderna P, Otte JB, Aronson DC, et al (2005). "Guidelines for surgical treatment of hepatoblastoma in the modern era– recommendations from the Childhood Liver Tumour Strategy Group of the International Society of Paediatric Oncology (SIOPEL)". European Journal of Cancer, 41(7):pp.1031-1036. 7. Đỗ Văn Dũng (2001). "Bổ sung một số phương pháp cho bảng dự trù". In: Đỗ Văn Dũng, Căn bản thống kê y học, tr. 72-80. Bộ môn Thống kê Y Học và Tin Học, Khoa Y tế công cộng, Trường Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh. 8. Eicher C, Dewerth A, Kirchner B, et al (2011). "Development of a drug resistance model for hepatoblastoma". International Journal of Oncology, 38(2):pp.447-454. 9. Fuchs J, Rydzynski J, Hecker H, et al. (2002). "The influence of preoperative chemotherapy and surgical technique in the treatment of hepatoblastoma--a report from the German Cooperative Liver Tumour Studies HB 89 and HB 94". European Journal of Pediatric Surgery, 12(4):pp.255-261. 10. Fuchs J, Rydzynski J, Von SD, et al (2002). "Pretreatment prognostic factors and treatment results in children with hepatoblastoma". Cancer, 95(1):pp.172-182. 11. Fukuzawa H, Urushihara N, Fukumoto K, et al (2012). "Can we predict the prognosis of resectable hepatoblastoma from serum alpha-fetoprotein response during preoperative chemotherapy?". Pediatric Surgery International, 28(9):pp.887-891. 12. Hishiki T (2013). "Current therapeutic strategies for childhood hepatic tumors: surgical and interventional treatments for hepatoblastoma". International Journal of Clinical Oncology, 18(6):pp.962-968. 13. Moon SB, Shin HB, Seo JM, et al (2011). "Hepatoblastoma: 15- year experience and role of surgical treatment". Journal of the Korean Surgical Society, 81(2):pp.134-140. 14. Perilongo G, Shafford E, Plaschkes J (2000). "SIOPEL trials using preoperative chemotherapy in hepatoblastoma". The Lancet Oncology, 1(2):pp.94-100. 15. Pritchard J, Brown J, Shafford E, et al (2000). "Cisplatin, doxorubicin, and delayed surgery for childhood hepatoblastoma: a successful approach—results of the first prospective study of the International Society of Pediatric Oncology". Journal of Clinical Oncology, 18(22):pp.3819-3828. 16. Schnater JM, Aronson DC, Plaschkes J, et al (2002). "Surgical view of the treatment of patients with hepatoblastoma". Cancer, 94(4):pp.1111-1120. 17. Tannuri ACA, Cristofani LM, Teixeira RAP, et al (2015). "New concepts and outcomes for children with hepatoblastoma based on the experience of a tertiary center over the last 21 years". Clinics, 70(6):pp.387-392. 18. Tannuri ACA, Tannuri U, Gibelli NEM, et al (2009). "Surgical treatment of hepatic tumors in children: lessons learned from liver transplantation". Journal of Pediatric Surgery, 44(11):pp.2083- 2087. 19. Towu E, Kiely E, Pierro A, et al (2004). "Outcome and complications after resection of hepatoblastoma". Journal of Pediatric Surgery, 39(2):pp.199-202. 20. Trương Đình Khải (2015). Kết quả điều trị bướu nguyên bào gan ở trẻ em bằng phẫu thuật kết hợp với hóa trị. Luận án tiến sĩ y học. Đại Học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh. Ngày nhận bài báo: 17/11/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 20/12/2017 Ngày bài báo được đăng: 15/03/2018