Kết quả phẫu thuật cắt gan phải điều trị ung thư tế bào gan

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 1 * 2019 Chuyên Đề Ngoại Khoa 184 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẮT GAN PHẢI ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TẾ BÀO GAN Phan Phước Nghĩa*, Trần Công Duy Long**, Phạm Hồng Phú** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Ung thư tế bào gan (UTTBG) là bệnh ung thư có tỉ lệ mới mắc và tử vong cao nhất tại Việt Nam (Globocan 2018). Bệnh nhân UTTBG thường đến khám với tình trạng khối u lớn, cho nên cần thực hiện phẫu thuật cắt gan lớn như cắt gan phải để đảm bảo điều trị triệt để. Mục tiêu: Đánh giá tai biến, biến chứng của phẫu thuật mở cắt gan phải điều trị ung thư tế bào gan, thời gian sống thêm không bệnh và một số yếu tố ảnh hướng đến thời gian sống thêm không bệnh sau phẫu thuật. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu, bắt đầu từ tháng 4/2011 tại bệnh viện Đại học Y dược TP. Hồ Chí Minh. Tiêu chuẩn chọn bệnh là các bệnh nhân được chẩn đoán UTTBG, có chỉ định phẫu thuật mở cắt gan phải và thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân cho phẫu thuật cắt gan phải. Kết quả nghiên cứu: Từ tháng 4/2011 đến tháng 5/2018 có 53 trường hợp thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh được đưa vào nghiên cứu. Tuổi trung bình 53,66 ± 9,61, tỉ lệ nam: nữ là 2,78:1. Tỉ lệ thể tích gan bảo tồn so với thể tích gan chuẩn trung bình là 53,89 ± 13,02%. Kích thước u trung vị là 10cm (3 – 30cm). Giai đoạn UTTBG sau mổ: BCLC A là 9,4%, BCLC B và C là 45,3%. Biến chứng sau mổ gồm rò mật 1,9%, viêm phổi 3,8%, chảy máu sau mổ 3,8%, suy gan 1,9%, tỉ lệ tử vong sau mổ là 1,9%. Thời gian sống thêm không bệnh trung bình là 33,77 ± 5,18 tháng. Tỉ lệ sống thêm không bệnh tại các thời điểm 1, 3 và 5 năm lần lượt là 49,7%, 37% và 33,6%. Các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng thời gian sống thêm không bệnh là kích thước khối u và vỏ bao u. Kết luận: Phẫu thuật mở cắt gan phải điều trị UTTBG là an toàn và hiệu quả nếu đảm bảo những tiêu chuẩn lựa chọn và đánh giá bệnh nhân trước mổ thích hợp. Tỉ lệ sống thêm không bệnh tại thời điểm 1, 3 và 5 năm lần lượt là 49,7%, 37% và 33,6%. Các yếu tố kích thước khối u và tình trạng vỏ bao u có liên quan đến thời gian sống thêm không bệnh. Từ khóa: phẫu thuật mở cắt gan phải, thể tích gan, thời gian sống thêm không bệnh, tái phát sau mổ ABSTRACT OUTCOMES OF RIGHT HEPATECTOMY FOR TREATMENT OF HEPATOCELLULAR CARCINOMA Phan Phuoc Nghia, Tran Cong Duy Long, Pham Hong Phu * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 1- 2019: 184-188 Background: Hepatocellular carcinoma (HCC) is the most common cancer and has the highest mortality rate in Vietnam (Globocan 2018). Patients with HCC usually admit the hospital with large tumor, so they need major hepatectomy such as right hepatectomy to be cured. Objective: Assessment of complications of open right hepatectomy for treatment of hepatocellular carcinoma (HCC), disease free survival (DFS) and factors affect DFS after surgery. Patients and Methods: A prospective Cohort study was performed from April 2011 at University Mecical Center in Ho Chi Minh city. Patients diagnosed HCC and satisfied the criteria for open right hepatectomy were selected for study. Results: From April 2011 to May 2018, we had 53 patients satisfied the criteria for the study. The average age is 53.66 ± 9.61; male/female is 2.78/1. Mean of the ratio of Remnant Liver Volume to Standard Liver Volume *Bộ môn Ngoại tổng quát, Khoa Y, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc ThS. Phan Phước Nghĩa ĐT: 0767414284 Email: phanphuocnghia101@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Chuyên Đề Ngoại Khoa 185 is 53.89 ± 13.02%. The median of tumour size is 10cm (3 – 30cm). Stage of HCC after surgery: BCLC A is 9.4%, BCLC B is 45.3% and BCLC C is 45.3%. Complications after surgery include bile leakage (1.9%), pneumonia (3.8%), bleeding (3.8%), post – hepatectomy liver failure (1.9%). The perioperative mortality rate is 1.9%. The mean DFS is 33.77 ± 5.18 months. The DFS at 1, 3 and 5 years is 49.7%, 37% and 33.6%, respectively. The size and the capsule condition of the tumour are risk factors of recurrence after right hepatectomy in this study. Conclusion: Open right hepatectomy for treatment of HCC is safe and effective if we ensure the criteria for patient selection before surgery. The DFS at 1, 3 and 5 years is 49.7%, 37% and 33.6%, respectively. The size and the capsule condition of the tumour are risk factors of recurrence after right hepatectomy. Key words: Open right hepatectomy, liver volumetry, disease free survival, post – hepatectomy recurrence. ĐẶT VẤN ĐỀ Theo Globocan 2018, ung thư tế bào gan (UTTBG) có tỉ lệ mới mắc và tỉ lệ tử vong cao nhất trong các bệnh lý ung thư tại Việt Nam(2). Phẫu thuật cắt gan hiện là phương pháp điều trịtriệt để thường được lựa chọn. Tại Việt Nam, đa số các trường hợp UTTBG xuất hiện trên nền bệnh gan mạn tính như xơ gan, viêm gan mạn và người bệnh thường nhập việnchẩn đoán ở giai đoạn muộn với kích thước khối u lớn, cho nên thách thức đặt ra trong điều trị là làm sao đảm bảo được diện cắt đủ rộng bằng cách thực hiện phẫu thuật cắt gan lớn, đặc biệt là cắt gan phải, đồng thời cũng phải đảm bảo đủ thể tích gan bảo tồn để tránh suy gan sau mổ. Tỉ lệ tái phát sau phẫu thuật cắt gan điều trị UTTBG nói chung còn khá cao và dù có nhiều yếu tố liên quan đã được ghi nhận trong y văn, tỉ lệ này vẫn chưa được hạ thấp, tỉ lệ tái phát sau 5 năm là 69 – 75%(4,6,7,13). Phẫu thuật cắt gan phải là phẫu thuật cắt gan lớn, tiềm tàng nhiều nguy cơ hơn so với cắt gan nhỏ, nhưng đảm bảo được diện cắt đủ rộng về phương diện ung thư học. Cho nên cần phải lựa chọn bệnh nhân thật kỹ lưỡng cho phẫu thuật cắt gan phải. Như vậy, với những tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân thích hợp, phẫu thuật cắt gan phải có đảm bảo an toàn và tỉ lệ tái phát cải thiện ra sao trong điều trị UTTBG? Mục tiêu của nghiên cứu này nhằm đánh giá tai biến, biến chứng của phẫu thuật cắt gan phải điều trị UTTBG, thời gian sống thêm không bệnh và một số yếu tố liên quan đến thời gian sống thêm không bệnh sau phẫu thuật. ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân chẩn đoán UTTBG, có chỉ định phẫu thuật mở cắt gan phải tại bệnh viện Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh trong thời gian từ tháng 04/2011 đến hết tháng 05/2018. Thiết kế nghiên cứu Đoàn hệ tiến cứu. Cỡ mẫu Được ước lượng theo công thức so sánh với tỉ lệ cho trước với độ tin cậy 95% và sai số cho phép 10%: = , (1 − ) Theo tổng quan, tỉ lệ suy gan sau phẫu thuật cắt gan khoảng 8%(11,12,16,17). Như vậy Z = 1,96, p = 0,08, d = 0,1, tính được n = 28,27. Vậy cỡ mẫu nghiên cứu phải có ít nhất 29 bệnh nhân. Tiêu chuẩn chọn bệnh Chẩn đoán UTTBG theo phác đồ của Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ (American Association for the Study of LiverDisease – AASLD)(3,9). Chưa điều trị UTTBG bằng các phương pháp khác. Thỏa các tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân cho phẫu thuật cắt gan phải. Tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân Chức năng gan trước mổ phân loại theo Child – Pugh A. Bilirubin toàn phần trong máu ≤ 1 mg/dL. Chuyên Đề Ngoại Khoa 186 Số lượng tiểu cầu ≥ 100 G/L. Tĩnh mạch thực quản không dãn hoặc dãn độ 1. Thể tích gan bảo tồn ≥ 40% thể tích gan chuẩn. Thể trạng bệnh nhân phân loại theo ECOG từ độ 0 đến 2. Tiêu chuẩn loại trừ Các trường hợp giải phẫu bệnh sau phẫu thuật không phải UTTBG. Các trường hợp không tái khám lần nào sau phẫu thuật. Quy trình tái khám theo dõi sau phẫu thuật Tất cả bệnh nhân được tái khám định kỳ sau mổ mỗi 2 tháng. Khi tái khám bệnh nhân được thăm khám lâm sàng, làm các xét nghiệm tầm soát tái phát và theo dõi tình trạng bệnh. Các bệnh nhân phát hiện sang thương mới trong gan khi siêu âm trong quá trình tái khám sẽ được tiến hành các bước xác định chẩn đoán UTTBG (tái phát) theo phác đồ của Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ (AASLD). Phương pháp điều trị UTTBG tái phát được thực hiện theo phác đồ hướng dẫn điều trị UTTBG của Hội nghiên cứu bệnh gan Châu Á Thái Bình Dương (APSAL). Bệnh nhân UTTBG tái phát sau điều trị tiếp tục được tái khám theo dõi định kỳ theo qui trình như trên. Xử lý số liệu thống kê Bằng phần mềm SPSS 22. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian nghiên cứu từ đầu tháng 04/2011 đến hết tháng 05/2018 có 53 trường hợp thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh được đưa vào mẫu nghiên cứu. Thời gian theo dõi trung bình là 23,88 tháng, ngắn nhất là 2 tháng, dài nhất là 80 tháng. Đặc điểm mẫu nghiên cứu Tuổi trung bình: 53,66±9,61 tuổi, nhỏ nhất là 33 tuổi, lớn nhất là 73 tuổi. Tỉ lệ nam:nữ là 2,78:1. Tình trạng mắc bệnh viêm gan siêu vi: viêm gan siêu vi B 64,2%, viêm gan siêu vi C 20,8%, viêm gan siêu vi B và C 1,9%, không viêm gan 13,1%. Tỉ lệ thể tích gan bảo tồn so với thể tích gan chuẩn trung bình là 53,89 ± 13,02%, nhỏ nhất là 40,36% và lớn nhất là 81,61%. Đặc điểm UTTBG Kích thước u: trung vị 10cm, nhỏ nhất là 3cm, lớn nhất là 30cm. Vỏ bao u: 36 trường hợp có vỏ bao (67,9%), 17 trường hợp không có vỏ bao (32,1%). Giai đoạn UTTBG sau mổ: BCLC A là 9,4%, BCLC B và C cùng là 45,3%. Kết quả sau mổ Thời gian phẫu thuật trung vị: 180 phút (ngắn nhất: 120 phút, dài nhất: 360 phút). Lượng máu mất: trung vị 200ml (bách phân vị 25 và 75 lần lượt là 100ml và 325ml). Truyền máu trong mổ: có 5 trường hợp chiếm 9,4% (2 trường hợp truyền 250 – 500ml máu, 3 trường hợp truyền > 500ml máu). Thời gian nằm viện: trung vị 9 ngày (6 – 25 ngày). Khoảng cách từ diện cắt đến u: Bảng 2. Khoảng cách từ diện cắt gan đến u Khoảng cách Bệnh nhân Tỉ lệ % Sát u 4 7,5 < 1cm 5 9,4 1 – 2 cm 30 56,6 > 2cm 14 26,5 Tổng cộng 53 100 Các biến chứng sau mổ Bảng 3. Biến chứng sau mổ Biến chứng sớm Số lượng Tỉ lệ % Phân độ Clavien Tràn dịch màng phổi 18 33,9 I Báng bụng 13 24,5 I Rò mật 1 1,9 I Viêm phổi 2 3,8 II Chảy máu sau mổ 2 3,8 III Suy gan 1 1,9 IV Tổng cộng 30 56,6 Kết quả sống thêm không bệnh sau phẫu thuật Ngoại trừ 1 trường hợp tử vong do suy gan, chúng tôi theo dõi 52 trường hợp còn lại qua những lần tái khám sau phẫu thuật và ghi nhận lại thời điểm tái phát nếu có, trong đó có 4 trường hợp mất dấu, tỉ lệ bệnh nhân theo dõi Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Chuyên Đề Ngoại Khoa 187 trong nghiên cứu là 92,3% (48/52 bệnh nhân). Thời gian sống không bệnh (Disease Free Survival - DFS) trung bình sau phẫu thuật là 33,77 ± 5,18 tháng. Biểu đồ 1. Thời gian sống thêm không bệnh sau mổ Dựa vào biểu đồ Kaplan – Meier, chúng tôi xác định được thời gian sống thêm không bệnh của mẫu nghiên cứu. Tỉ lệ sống thêm không bệnh tại các thời điểm 1, 3 và 5 năm lần lượt là 49,7%, 37% và 33,6%. Chúng tôi khảo sát các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến thời gian sống thêm không bệnh: Bảng 4. Phân tích đơn biến các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến thời gian sống thêm không bệnh Yếu tố nguy cơ DFS (tháng) p (Log Rank) Kích thước u Ngưỡng 5cm < 5 cm 47,65 ± 15,77 0,198 ≥ 5 cm 31,89 ± 5,4 Ngưỡng 10cm < 10 cm 43,59 ± 8,08 0,041 ≥ 10 cm 25,42 ± 6,16 Vỏ bao u Có 43,59 ± 6,53 0,024 Không 12,17 ± 2,89 Diện cắt < 1 cm 22,79 ± 9,44 0,262 ≥ 1 cm 35,24 ± 5,66 Lượng máu mất < 500ml 35,75 ± 5,70 0,235 ≥ 500ml 21,24 ± 9,82 Giai đoạn Sớm (BCLC 0, A) 47,42 ± 16,75 0,295 Trễ (BCLC B, C) 32 ± 5,37 Độ biệt hóa Vừa 37,07 ± 6,45 0,394 Kém 24,42 ± 7,04 Do cỡ mẫu không đủ lớn nên chúng tôi không thực hiện phân tích đa biến. BÀN LUẬN Trong thời gian nghiên cứu, chúng tôi thực hiện 53 trường hợp phẫu thuật mở cắt gan phải điều trị UTTBG. Thời gian mổ trung vị 180 phút, máu mất trung vị 200ml, có 9,4% trường hợp cần truyền máu trong mổ. Kích thước u trung vị khá lớn 10cm. Tỉ lệ biến chứng sau mổ: các biến chứng tràn dịch màng phổi (33,9%) và báng bụng (24,5%) chúng tôi gặp nhiều hơn so với các tác giả khác như Ariizumi, Filicori. Tuy nhiên các biến chứng khác như rò mật (1,9%), viêm phổi (3,8%), chảy máu sau mổ (3,8%), suy gan (1,9%) trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với 2 tác giả trên(1,8). Có 1 trường hợp tử vong do suy gan chiếm tỉ lệ 1,9%. So với y văn, tỉ lệ suy gan trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn, cho thấy được sự an toàn của phẫu thuật mở cắt gan phải điều trị UTTBG với những tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân thích hợp. Tỉ lệ tái phát toàn bộ trong thời gian nghiên cứu của chúng tôi là 59,6%, thời gian sống không bệnh trung bình sau phẫu thuật là 33,77 ± 5,18 tháng, với thời gian theo dõi trung bình là 23,88 tháng (2 – 80 tháng). Tỉ lệ tái phát tại thời điểm 1 năm, 3 năm và 5 năm trong nghiên cứu của chúng tôi lần lượt là 50,3%, 63% và 66,4%. Tương đương với tỉ lệ tái phát tại thời điểm 1 năm, 3 năm và 5 năm trong nghiên cứu của Kun – Ming Chan (2015) là 46,3%, 65,2% và 73,8(5). Nghiên cứu của Antonia Valenzuela (2015) có tỉ lệ tái phát thấp hơn trong 3 năm đầu: 18% tái phát sau 1 năm và 36% tái phát sau 3 năm, tuy nhiên tái phát sau 5 năm là 72%(15) thì lại tương đương so với nghiên cứu của chúng tôi và của Chan. Điều này có thể là do giai đoạn bệnh trong mẫu nghiên cứu của Valenzuela còn ở giai đoạn sớm: 99% giai đoạn BCLC A1, 1% ở giai đoạn BCLC A3, đa phần là biệt hóa tốt và vừa chiếm 84%. Theo y văn có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng tái phát như kích thước khối u, nhân vệ tinh, đặc điểm vỏ bao u, mức độ xâm lấn, giai đoạn bệnh, truyền máu trong mổ (13). Trong Chuyên Đề Ngoại Khoa 188 nghiên cứu của chúng tôi nhận thấy kích thước khối u so với ngưỡng 10cm và tình trạng vỏ bao u có ảnh hưởng đến tái phát sau mổ. So với phẫu thuật cắt gan chung điều trị UTTBG thì tỉ lệ tái phát sau phẫu thuật cắt gan phải cao hơn khá nhiều. Tỉ lệ tái phát sau phẫu thuật cắt gan chung của các tác giả Hàn Quốc khá thấp: 14,6% sau 1 năm, 20,1% sau 3 năm và 35,9% sau 5 năm(10). Trong một nghiên cứu khác của Takahara tỉ lệ tái phát sau 1 năm, 3 năm và 5 năm lần lượt là 20,4%, 49,6% và 60,7%(14). Điều này có thể giải thích do phẫu thuật cắt gan phải thường được chỉ định trong những trường hợp khối u lớn, giai đoạn muộn nên khả năng xâm lấn mạch máu vi thể cao hơn các trường hợp cắt gan khác, do đó tiên lượng tái phát cũng cao hơn. KẾT LUẬN Phẫu thuật mở cắt gan phải điều trị UTTBG là an toàn và hiệu quả nếu đảm bảo những tiêu chuẩn lựa chọn và đánh giá bệnh nhân trước mổ thích hợp. Tỉ lệ sống thêm không bệnh tại thời điểm 1, 3 và 5 năm lần lượt là 49,7%, 37% và 33,6%. Các yếu tố kích thước khối u và tình trạng vỏ bao u có liên quan đến thời gian sống thêm không bệnh. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Ariizumi S, Yamamoto M, Takasaki K (2009). Right hepatectomy for hepatocellular carcinoma in patients with an indocyanine green retention rate at 15 minutes of 10% or higher. Dig Surg, 26(2): 135-42. 2. Bray F, Ferlay J, Soerjomataram I, Siegel RL, et al (2018). Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin, 68(6): 394-424. 3. Bruix J, Sherman M (2011). Management of hepatocellular carcinoma: an update. Hepatology, 53(3): 1020-2. 4. Cha C, Fong Y, Jarnagin WR, Blumgart LH, et al (2003). Predictors and patterns of recurrence after resection of hepatocellular carcinoma. J Am Coll Surg, 197(5): 753-8. 5. Chan KM, Wang YC, Wu TH, Lee CF, et al (2015). The Preference for Anterior Approach Major Hepatectomy: Experience Over 3 Decades and a Propensity Score-Matching Analysis in Right Hepatectomy for Hepatocellular Carcinoma. Medicine (Baltimore), 94(34): e1385. 6. Chen WT, Chau GY, Lui WY, Tsay SH, et al (2004). Recurrent hepatocellular carcinoma after hepatic resection: prognostic factors and long-term outcome. Eur J Surg Oncol, 30(4): 414-20. 7. Choi GH, Kim DH, Kang CM, Kim, KS, et al (2008). Prognostic factors and optimal treatment strategy for intrahepatic nodular recurrence after curative resection of hepatocellular carcinoma. Ann Surg Oncol, 15(2): 618-29. 8. Filicori F, Keutgen XM, Zanello M, Ercolani G, et al (2012). Prognostic criteria for postoperative mortality in 170 patients undergoing major right hepatectomy. Hepatobiliary Pancreat Dis Int, 11(5): 507-12. 9. Forner, Alejandro, Reig, María, Bruix, Jordi (2018). Hepatocellular carcinoma. The Lancet, 391(10127): 1301-1314. 10. Kang SH, Kim KH, Shin MH, Yoon YI, et al (2016). Surgical outcomes following laparoscopic major hepatectomy for various liver diseases. Medicine (Baltimore), 95(43): e5182. 11. Kauffmann R, Fong Y (2014). Post-hepatectomy liver failure. Hepatobiliary Surg Nutr, 3(5): 238-46. 12. Mullen JT, Ribero D, Reddy SK, Donadon M, et al (2007). Hepatic insufficiency and mortality in 1,059 noncirrhotic patients undergoing major hepatectomy. J Am Coll Surg, 204(5): 854-62; discussion 862-4. 13. Poon RT, Fan ST, Ng IO, Lo CM, et al (2000). Different risk factors and prognosis for early and late intrahepatic recurrence after resection of hepatocellular carcinoma. Cancer, 89(3): 500-7. 14. Poon RT, Fan ST, Wong J (2000). Risk Factors, Prevention, and Management of Postoperative Recurrence After Resection of Hepatocellular Carcinoma. Annals of Surgery, 232(1): 10-24. 15. Valenzuela A, Ha NB, Gallo A, Bonham C, et al (2015). Recurrent hepatocellular carcinoma and poorer overall survival in patients undergoing left-sided compared with right-sided partial hepatectomy. J Clin Gastroenterol, 49(2):158-64. 16. Vibert E, Pittau G, Gelli M, Cunha AS, et al (2014). Actual incidence and long-term consequences of posthepatectomy liver failure after hepatectomy for colorectal liver metastases. Surgery, 155(1): 94-105. 17. Yoo H, Kim JH, Ko GY, Kim KW, et al (2011). Sequential transcatheter arterial chemoembolization and portal vein embolization versus portal vein embolization only before major hepatectomy for patients with hepatocellular carcinoma. Ann Surg Oncol, 18(5), 1251-7. Ngày nhận bài báo: 08/11/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 10/12/2018 Ngày bài báo được đăng: 10/03/2019