Kết quả phẫu thuật cắt dịch kính điều trị vết thương xuyên thấu nhãn cầu – Nguyễn Thị Thu Uyên

38 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẮT DỊCH KÍNH ĐIỀU TRỊ VẾT THƯƠNG XUYÊN THẤU NHÃN CẦU NGUYỄN THỊ THU YÊN Bệnh viện Mắt Trung ương TÓM TẮT Trong 2 năm 1999 - 2000 tại Khoa Chấn thương Bệnh viện Mắt Trung ương điều trị 10 trường hợp có vết thương xuyên thấu nhãn cầu: 9 nam và 1 nữ, tuổi từ 12 - 56 tuổi. Cắt dịch kính đã được tiến hành làm ở cả 10 mắt. Thành công về chức năng 6 mắt (60%) trong đó có 3 mắt thị lực từ 5/10 trở lên. Vết thương xuyên thấu nhãn cầu được xác định khi vết thương xuyên qua giác mạc hoặc củng mạc phần trước và xuyên qua củng mạc ở phần sau do cùng một tác nhân gây nên như do vật nhọn, dao đâm vào hoặc do nổ mìn Nghiên cứu nhằm đánh giá kết quả của phẫu thuật cắt dịch kính trong điều trị vết thương xuyên thấu nhãn cầu và các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Nghiên cứu tiền cứu, theo dõi dọc (có đánh giá trước và sau phẫu thuật) có phiếu theo dõi cho bệnh nhân. Nghiên cứu được tiến hành ở Khoa Chấn thương Bệnh viện Mắt Trung ương từ năm 1999 - 2000 với tổng số 10 bệnh nhân bị vết thương xuyên thấu nhãn cầu được điều trị phối hợp cắt dịch kính qua pars plana. Chẩn đoán vết thương xuyên thấu nhãn cầu dựa trên những tiêu chuẩn sau: Có vết rách ở giác mạc - củng mạc phía trước và vết rách ở phần sau của củng mạc, có vết thương ở củng mạc hoặc giác củng mạc và có dị vật hốc mắt được ghi trên phim (điều này gợi ý cho chúng ta thấy dị vật đi qua thành sau nhãn cầu vào nằm trong hốc mắt). Trong phiếu nghiên cứu các bệnh nhân đều được ghi vào các mục như: tuổi, giới, loại chấn thương, vị trí vết thương chỗ vào, ra, thị lực khi vào viện, tổn hại kèm theo, cách thức xử trí, thời gian cắt dịch kính, kết quả điều trị về chức năng và giải phẫu. Nguyên nhân gây chấn thương, hoàn cảnh gây chấn thương. Các bệnh nhân đều được theo dõi 1 năm. Bệnh nhân có vết thương xuyên thấu nhãn cầu được xử trí cấp cứu như khâu giác mạc, củng mạc, cắt tổ chức phòi kẹt như mống mắt, dịch kính, màng 39 bồ đào. Nếu vết thương được xử trí trước 6 giờ và tổ chức mống mắt, màng bồ đào còn tốt không bị nát mủn, không có dấu hiệu nhiễm trùng có thể bảo tồn đặt lại đúng vị trí giải phẫu. Khâu giác mạc với chỉ nylon 10-0, đảm bảo mép vết thương không bị kẹt tổ chức như mống mắt, dịch kính, màng bồ đào, màng xuất tiết, dị vật... Vết thương củng mạc khâu với chỉ tiêu chậm 7- 0. Sau khi khâu giác mạc, củng mạc, chúng tôi kiểm tra củng mạc bằng cách mở kết mạc 3600, thăm dò tìm vết thương củng mạc phần sau, kéo các cơ trực, thăm dò từng 1/4 chu vi củng mạc (bên trong, bên ngoài, dưới trong dưới ngoài) ra sau cơ trực. Khâu vết thương củng mạc phần sau khi nhìn rõ vị trí vết thương bộc lộ tốt tổ chức xung quanh. Nếu vết thương < 2mm ở sâu cực sau, khó khâu thì có thể để lại không khâu. Sau đó bệnh nhân được làm đầy đủ các xét nghiệm để chuẩn bị mổ tiếp theo như: xét nghiệm toàn thân, chụp X-quang hốc mắt có khu trú Baltin (chú ý: không chụp khu trú Baltin khi vết thương nhãn cầu chưa được khâu kín), làm siêu âm, điện võng mạc để đánh giá tình trạng võng mạc, tình trạng dịch kính. Tiến hành cắt dịch kính theo 3 đường tiêu chuẩn qua pars plana. Chúng tôi đánh giá kết quả theo tiêu chuẩn của Ryan và Allen: thành công về thị lực > 5/200 (đếm ngón tay từ 1m trở lên). Thành công về giải phẫu được coi là phục hồi, giữ lại được nhãn cầu nhưng thị lực không tăng. KẾT QUẢ Tổng số 10 bệnh nhân. Nam: 9 bệnh nhân, nữ: 1 bệnh nhân. Tuổi <15: 1 bệnh nhân, tuổi từ 16 – 55: 9 bệnh nhân. Cắt dịch kính được làm từ 7 - 10 ngày: 8 bệnh nhân, sau 15 ngày: 2 bệnh nhân. Hoàn cảnh chấn thương: do tai nạn lao động 9 bệnh nhân, tai nạn sinh hoạt: 1 bệnh nhân. Nguyên nhân do sắt chọc vào 6, do mìn nổ 4. Thị lực khi vào viện: tất cả 10 bệnh nhân đều có thị lực ST (+) hoặc BBT. Dị vật nằm trong hốc mắt 6 bệnh nhân. Viêm mủ nội nhãn 1 mắt. Số mắt bị bong võng mạc: 4 mắt. Xuất huyết dịch kính: 8 mắt, tổ chức hoá dịch kính: 2 mắt. Vị trí vết thương: ở giác mạc: 5; củng mạc: 2; giác củng mạc: 3 mắt, Kết quả thị lực khi ra viện: 6/10 bệnh nhân có thị lực từ 5/200 trở lên trong đó có 1 bệnh nhân có thị lực 10/10, 2 bệnh nhân có thị lực: 0,5. Hai mắt có nhận thức ánh sáng, 2 mắt teo nhãn cầu. 40 Số th ứ tự Tuổi, giới, mắt Ng. nhâ n Ngà y CD K Thị lực Bình luận Trướ c mổ Sau mổ 1 46, nam, P đá 7 < 0,02 0,5 CDK + thủy tinh thể 2 35, nữ, T sắt 13 < 0,02 < 0,02 CDK, trao đổi khí dịch, lạnh đông, có bong võng mạc, lỗ ra không khâu được do xuất huyết nội nhãn không nhìn thấy. 3 26, nam, T sắt 5 < 0,02 0,5 Khâu củng mạc, áp lạnh seo hắc võng mạc, lấy được DV từ phía ngoài (DV cắm HVM), CDK, theo dõi 2 năm. 4 56, nam, T sắt 12 < 0,02 0,5 CDK, đai silicon, trao đổi khí dịch, sẹo hắc võng mạc cực sau. 5 27, nam, T sắt 30 đnt 1,0 CDK (Tổ chức hoá dịch kính, dị vật hốc mắt), theo dõi 2 năm 6 30, nam, T sắt 5 đnt 0,1 CDK, cắt thủy tinh thể lạnh đông võng mạc rách, trao đổi khí dịch 7 45, nam, T sắt 12 đnt- 0,5 CDK có vết khâu (sẹo) ở hậu cực, cắt dịch kính 8 20, nam, P mìn 720 đnt ST(+) CDK, lạnh đông, khí nở SF6, bong võng mạc sau mổ 3 tháng 9 38, nam, T đá 8 ST (+) ST (-) CDK, mủ nội nhãn, bong võng mạc, không mổ bong võng mạc 10 12, nam, T que 8 ST(+) ST (-) CDK, ngay sau mổ võng mạc không áp. (T: mắt trái, P: mắt phải, CDK: cắt dịch kính) BÀN LUẬN Abrams G.W. (1979) [1] và cộng sự đã làm thực nghiệm vết thương xuyên thấu nhãn cầu trên thỏ và thấy rằng có sự tăng sinh nguyên bào sợi (xơ) trong dịch kính dọc theo đường đi của vết thương ở mắt bị chấn thương. Cleary P.E. và Ryan S.J. (1979) [2] cũng tiến hành thực nghiệm vết thương xuyên thấu nhãn cầu trên mắt khỉ bằng cách rạch củng mạc ở pars plana, tiêm vào mắt khỉ máu tự thân thì thấy có bong võng mạc và bong dịch kính sau. Ở lô chứng chỉ tiêm nước muối thì không có 41 bong võng mạc, điều này gợi ý rằng xuất huyết máu trong dịch kính có vai trò quan trọng trong sự hình thành màng co kéo xuyên dịch kính gây bong võng mạc. Trong nghiên cứu của chúng tôi, khi có bong võng mạc, kết quả thị lực sau điều trị rất kém. Điều này cũng phù hợp với các tác giả khác cho rằng bong võng mạc là một yếu tố xấu về tiên lượng thị lực trong điều trị vết thương xuyên thấu nhãn cầu. Theo tác giả Abuel - Arsar A.M. (1999) [3] trong trường hợp có viêm mủ nội nhãn kèm theo thì lại càng xấu. Có một trường hợp vừa có bong võng mạc lại vừa có viêm mủ nội nhãn, sau điều trị thị lực ST(-), nhãn cầu có xu hướng teo. Ba trường hợp bong võng mạc còn lại thì không trường hợp nào có thị lực hữu ích (>5/200). Bong võng mạc ở mắt có vết thương xuyên thấu nhãn cầu do hậu quả của co kéo ở buồng dịch kính gây bong võng mạc có rách võng mạc. Bong dịch kính sau tự phát xảy ra ở 5 bệnh nhân. Khi có bong dịch kính sau, phẫu thuật cắt dịch kính thực hiện thuận lợi hơn, cắt dịch kính sạch hơn. Gregor Z. và Ryan S.J. (1983) [4] trên thực nghiệm đã chứng tỏ rằng cắt sạch dịch kính toàn bộ thì ít gây tăng sinh nội nhãn, ít co kéo bong võng mạc hơn là chỉ cắt dịch kính ở trung tâm. Ở mắt chỉ cắt dịch kính trung tâm (cắt dịch kính một phần) đã thấy có sự tăng sinh tế bào ở nền dịch kính từ trước ra sau. Trong nghiên cứu của chúng tôi 6/10 bệnh nhân có dị vật, dị vật xuyên từ giác mạc hoặc củng mạc phần trước ra củng mạc phần sau. Có một trường hợp dị vật nội nhãn nằm ở vị trí xa rìa, ở cực sau nhãn cầu, chúng tôi lấy được dị vật từ phía ngoài nhãn cầu bằng cách dựa theo vị trí của dị vật (theo khu trú của phim X-quang) đặt nam châm hút được dị vật. Một trường hợp có lỗ thủng ở cực sau rộng không khâu được, có bong võng mạc kèm theo đã được khâu cấp cứu vết thương ở phần trước. Khi mổ bong võng mạc, bơm khí vào nội nhãn, do lỗ thủng củng mạc ở cực sau không khâu được nên bóng khí chui qua mép vết thương xuống dưới kết mạc nhãn cầu (phía 1/2 dưới). Kết quả là nhãn cầu teo sau 1 tháng. Về thời gian cắt dịch kính, vấn đề hiện còn đang được tranh luận khá nhiều. Theo Coleman D.J. (1982) [5] kết quả thị lực tốt đạt 65% số bệnh nhân được cắt dịch kính trong 72 giờ đầu sau chấn thương. Cắt dịch kính sau 72 giờ kết quả thị lực thấp hơn (40%). Tuy nhiên tác giả lại không nói rõ do loại chấn thương nào trong nghiên cứu. Chúng tôi tiến hành cắt dịch kính từ 7 - 13 ngày sau chấn thương cho bệnh nhân: 8 mắt, ở ngày thứ 30: 1 mắt và sau 2 năm: 1 mắt( bệnh nhân này bị chấn thương do nổ mìn có kèm bong võng mạc, bệnh nhân được làm lạnh đông phía ngoài và cho khí nở (SF6) vào nội nhãn, kết quả bong võng mạc 3 tháng sau mổ). Có 1 mắt bị teo nhãn cầu do tổn thương quá nặng ngay từ đầu (viêm mủ nội nhãn và bong võng mạc kèm theo). Chúng tôi thấy rằng tiên lượng rất xấu ở những bệnh nhân có viêm mủ nội nhãn và bong võng mạc. Có 3 trường hợp có thị lực 5/10 trở lên, 3 trường hợp này đều có dị vật nằm 42 trong hốc mắt, vết thương nhỏ ở cực sau tự liền (cắt dịch kính: 2 mắt, 1 mắt cắt dịch kính và lạnh đông + đai silicon củng mạc). Theo Martin D.F.(1991)[6], thời gian cắt dịch kính không có ý nghĩa quyết định kết quả thị lực. Trong nghiên cứu của chúng tôi, do số bệnh nhân còn ít nên chưa kết luận được. Tuy nhiên trong 1 công trình khác chúng tôi thấy rằng kết quả thị lực không phụ thuộc vào thời gian tiến hành cắt dịch kính (2002) [7]. Trong khi tiến hành phẫu thuật, chúng tôi gặp 2 trường hợp rách võng mạc, một trường hợp do đã có bong võng mạc, khi cắt dịch kính đã cắt vào võng mạc. Một trường hợp khác do dịch kính đục lẫn máu nên đã cắt vào võng mạc ở phía ngoài hoàng điểm 2 đường kính gai thị. Chúng tôi đã tiến hành cắt dịch kính trong 2 tuần đầu 8/10 mắt. Theo chúng tôi, khi cắt dịch kính ở tuần thứ 2 thường đã có bong dịch kính sau, nên phẫu thuật tiến hành dễ dàng hơn, tác giả Alfaro D.V.(1992) [8] cũng cho rằng khi có bong dịch kính sau thì tiên lượng tốt hơn khi so sánh với trường hợp không có bong dịch kính sau. Thành công về thị lực trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi là 60%, thành công về giải phẫu là 80%, kết quả này cũng gần tương đương với kết quả của các tác giả như Martin và Alfaro. KẾT LUẬN Cắt dịch kính qua pars plana đã có kết quả khả quan trong điều trị vết thương xuyên thấu nhãn cầu có kèm theo nhiều tổn thương như tổ chức hoá dịch kính, xuất huyết dịch kính, bong võng mạc. Tuy nhiên kỹ thuật cắt dịch kính đòi hỏi phải có trang thiết bị hiện đại, phẫu thuật viên phải hiểu rõ cơ chế sinh bệnh học của vết thương xuyên nhãn cầu và có kinh nghiệm xử lý những biến chứng xảy ra. Kết quả điều trị vết thương xuyên thấu nhãn cầu có liên quan đến tổn thương ban đầu, mức độ nặng của vết thương. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ thành công về chức năng: 60%, tỷ lệ thành công về giải phẫu: 80%. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. ABRAMS G.W., TOPING T.M., MACHEMER R. (1979), “Vitrectomy for injury. The effect on intraocular proliferation following perforation of the posterior segment of the rabbit eye”, Arch. Ophthalmol, 97, pp. 743- 748. 2. CLEARY P.E., RYAN S.J. (1979), “Histology of wound, vitreous and retina in experimental posterior penetrating eye injury in the rhesus monkey“, Am. J. Ophthalmol, 88, pp. 221-231. 3. ABUEL-ARSAR A.M., AL-AMRO S.A., MOSALLAM A.A. et al (1999), “Post-traumatic endophthalmitis: causative organisms and visual outcome”, Eur. J.Ophthalmol, 9, pp. 21-31. 43 4. GREGOR Z., RYAN S.J. (1983), “Complete and core vitrectomies in the treatment of experimental posterior penetrating eye injury in the rhesus monkey. I. Clinical features“, Arch Ophthalmol, 101, pp. 441-445. 5. COLEMAN D.J. (1982), ”Early vitrectomy in the management of the severely traumatized eye”, Am. J. Ophthalmol, 93, pp. 543-551. 6. MARTIN D.F., MEREDITH T.A., TOPPING T.M. et al (1991), “Perforating (through - and - through) injuries of the globe. Surgical results with vitrectomy“, Arch. Ophthalmol, 109, pp. 951-956. 7. NGUYỄN THỊ THU YÊN (2002), “Thời gian cắt dịch kính sau chấn thương nhãn cầu hở”, Nội san nhãn khoa, 5, tr. 16-23. 8. ALFARO D.V., TRAN V.T., RUNYAN T. et al (1992), “Vitrectomy for perforating eye injuries from shotgun pellets”, Am. J. Ophthalmol, 114, pp. 81-85.