Kết quả lọc máu liên tục trong điều trị ong đốt suy đa cơ quan ở trẻ em từ 2007 - 2016

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 5 * 2016 Nghiên cứu Y học KẾT QUẢ LỌC MÁU LIÊN TỤC TRONG ĐIỀU TRỊ ONG ĐỐT SUY ĐA CƠ QUAN Ở TRẺ EM TỪ 2007 - 2016 Nguyễn Minh Tiến*, Phạm Văn Quang*, Phùng Nguyễn Thế Nguyên*, Trần Hoàng Út*, Lý Tố Khanh*, Lâm Thị Thúy Hà*, Lê Vũ Phượng Thy*Mã Tú Thanh*, Võ Thanh Vũ*, Nguyễn Thị Bích Hằng*, Hồ Thụy Kim Nguyên*, Vưu Thanh Tùng*, Thái Quang Tùng* , Bạch Nguyễn Vân Bằng*, Nguyễn Tô Bảo Toàn*, Tạ Minh Hòa Hiệp* TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát hiệu quả kỹ thuật lọc máu liên tục điều trị bệnh nhân ong đốt suy đa cơ quan. Phương pháp: Mô tả hồi cứu loạt ca. Kết quả: Có 36 trường hợp ong đốt suy đa cơ quan được thực hiện lọc máu liên tục, trung bình 6,4 tuổi, nhỏ nhất 18 tháng. Lọc máu liên tục cho thấy cải thiện tình trạng tổn thương các cơ quan. Nồng độ cytokine gây viêm như TNF , IL1b, IL6 tăng cao trong máu ở thời điểm lúc bắt đầu lọc máu và giảm ở thời điểm 12, 24 giờ cũng như thải loại các hóa chất trung gian gây viêm qua dịch lọc. Kết luận: Nghiên cứu cho thấy vai trò cytokine gây viêm trong ong đốt suy đa cơ quan và hiệu quả của lọc máu liên tục, cải thiện tử vong, cứu sống nhiều bệnh nhân ong đốt biến chứng nặng. Từ khóa: ong đốt, hội chứng suy đa cơ quan, lọc máu liên tục tĩnh-tĩnh mạch. ABSTRACT APPLICATION OF CONTINUOUS VENO-VENOUS HEMOFILTRATION ON TREATMENT OF BEE STING COMPLICATED WITH MULTIPLE ORGAN DYSFUNCTION SYNDROME Nguyen Minh Tien , Pham Van Quang, Phung Nguyen The Nguyen, Tran Hoang Ut, Ly To Khanh, Lam Thi Thuy Ha, Le Vu Phuong Thy, Ma Tu Thanh, Vo Thanh Vu, Nguyen Thi Bich Hang, Ho Thuy Kim Nguyen, Vuu Thanh Tung, Thai Quang Tung , Bach Nguyen Van Bang, Nguyen To Bao Toan, Ta Minh Hoa Hiep * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 20 - No 5 - 2016: 37 - 44 Objective: Explore effectiveness of continuous renal replacement therapy (CRRT) on treatment of bee sting complicated with multiple organ dysfunction syndromes (MODS). Methods: Retrospective descriptive study of cases series. Results: 36 cases of bee sting complicated with MODS have been investigated level of proinflammatory cytokines and given CVVH, average age of 6.4 years old, youngest of 18 months old. CVVH showed that improved organ impairment. Level of proinflammatory cytokines in blood such as TNF , IL1b, IL6 have been rising at the beginning of CVVH and falling at 12, 24 hours. These inflammatory mediators have also been eliminated into effluent fluid. Conclusion: The study revealed the role of proinflammatory cytokines as a basis for CVVH on treatment of bee sting with complications of MODS, reducing mortality and saving many patients with bee sting with severe complications. Keywords: bee sting, multiple organ dysfunction syndromes, continuous veno-venous hemofiltration. * Khoa Hồi Sức Tích Cực-Chống Độc, Bệnh viện Nhi Đồng 1 Tác giả liên lạc: BSCKII Nguyễn Minh Tiến ĐT: 0903 391 798 Email: tiennd1@yahoo.com Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 37 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 5 * 2016 ĐẶT VẤN ĐỀ pháp điều trị thích hợp, hiệu quả, thể áp dụng ở các bệnh viện tỉnh có chuyên khoa nhi, giúp cải Ong đốt là tai nạn thường xảy ra trên thế thiện tỉ lệ tử vong, cứu sống nhiều bệnh nhân giới, nhất là các nước châu Á và châu Phi. ong đốt. Trong nọc ong vò vẽ thường có độc tố rất độc. Độc tố của ong bao gồm các amine có trọng Mục tiêu nghiên cứu lượng phân tử thấp như acetylcholine, Mục tiêu tổng quát histamine, serotonine và cathecolamine, các Khảo sát sự thay đổi cytokine và hiệu quả kỹ protein có trọng lượng phân tử trung bình thuật lọc máu liên tục điều trị bệnh nhân ong đốt như kinin, phospholipase A2, protease, suy đa cơ quan. hyaluronidase, , các độc tố tác động trực tiếp Mục tiêu chuyên biệt hoặc gián tiếp qua các cytokine gây viêm, gây Xác định đặc điểm dịch tễ, lâm sàng bệnh ra tình trạng tổn thương đa cơ quan như tán nhân ong đốt suy đa cơ quan. huyết, suy gan, suy thận, rối loạn tri giác, hội chứng nguy kịch hô hấp cấp ARDS(7,10). Khảo sát hiệu quả lọc máu qua so sánh tỉ lệ biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng, nồng độ Trong 6 năm từ 1995-2000, có 202 trường hợp cytokine trước sau lọc máu lần thứ nhất. ong đốt nhập viện tại bệnh viện Nhi đồng 1. Biểu hiện lâm sàng đa dạng, nhẹ chỉ đau, sừng Xác định tỉ lệ biến chứng liên quan đến kỹ nề vết chích, đến nặng như sống phản vệ trong thuật lọc máu: đông màng lọc, vỡ màng lọc, khí giai đoạn sớm hay suy thận, suy đa cơ quan trong hệ thống, chảy máu, tắc catheter,... trong giai đoạn muộn. 19,8% bệnh nhân có suy Xác định tỉ lệ sống còn, số lần lọc máu liên thận cấp. Có 6 trường hợp nặng có suy suy đa cơ tục, số lần chạy thận nhân tạo, thời gian nằm quan, cần phải chạy thận nhân tạo và thẩm phân viện. phúc mạc nhưng thất bại và tử vong, chiếm tỉ lệ PHƯƠNG PHÁP - ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 2,9%(9). Trong khoảng 2 thập niên gần đây phương pháp lọc máu liên tục được giới thiệu và Phương pháp nghiên cứu áp dụng cho những bệnh nhân nặng nằm tại Hồi cứu mô tả loạt ca. khoa hồi sức(7),(14),(6). Phương pháp này ngày càng Đối tượng nghiên cứu được hoàn thiện và áp dụng rộng rãi trên thế Tất cả trẻ từ 1 – 15 tuổi bị ong đốt có suy đa giới và có hiệu quả rõ rệt không chỉ ở người lớn cơ quan nhập khoa hồi sức bệnh viện Nhi Đồng mà cả trẻ em(2),(2),(9). Dựa vào nguyên lý đối lưu và 1 trong thời gian từ 2007-2016 màng bán thấm cho phép loại bỏ những hóa chất có trọng lượng phân tử từ thấp đến trung bình ra Cách chọn mẫu khỏi máu bệnh nhân có hội chứng suy đa cơ Chọn mẫu liên tiếp không ngẫu nhiên. quan như TNFα , IL1 , IL5 ,IL6 , IL8 - đây là Tiêu chuẩn chọn bệnh những hóa chất trung gian gây đáp ứng viêm Tuổi 1-15 và suy đa cơ quan dựa theo tiêu toàn thân, nhiều tác giả đã áp dụng phương chuẩn Goldstein(4). pháp lọc máu liên tục thành công trên những Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân này(2,3,8,14,6) trong đó có cả những bệnh nhân ong đốt suy đa cơ quan. Vì thế chúng tôi Tuổi < 1 tuổi, không có sẵn máy lọc máu tiến hành nghiên cứu đề tài « Kết quả lọc máu liên hoặc máy lọc máu hư, thân nhân không đồng ý tục trong điều trị ong đốt suy đa cơ quan ở trẻ em từ cho phép thực hiện phương pháp lọc máu. 2007 - 2016 » ngõ hầu tìm hiểu sâu thêm về cơ Các bước tiến hành chế bệnh sinh ong đốt và đưa ra một phương Bệnh nhân được lấy máu xét nghiệm 38 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 5 * 2016 Nghiên cứu Y học cytokine và xét nghiệm khác khi bắt đầu tiến Xử lý số liệu hành lọc máu liên tục Sử dụng phần mềm SPSS 18.0 để phân tích - Xét nghiệm cytokine trong đợt lọc máu đầu số liệu, sử dụng các phép paired-sample t test tiên: TNFα, IL1, IL6 trong máu lúc 0, 12, 24 giờ dành cho biến định lượng, phép kiểm Wilcoxon và dịch lọc lúc 12, 24 giờ (kể từ thời điểm bắt đầu Signed Ranks Test dành cho biến định tính, lọc máu). ngưỡng ý nghĩa thống kê P < 0,05. - Xét nghiệm khác: Ion đồ, Lactate, mỗi 6 giờ, khí máu, CN thận trong máu và dịch lọc KẾT QUẢ Bilirubin, SGOT, SGPT, NH3 thực hiện mỗi 12 Trong thời gian từ tháng 05/2007 – giờ. 30/06/2016, khoa Hồi sức bệnh viện Nhi đồng Sau khi được quyết định lọc máu, bệnh nhân sẽ 1 nhận 132 trường hợp ong đốt trong có 36 được tiến hành lọc máu theo qui trình lọc máu trường hợp tổn thương đa cơ quan thoả tiêu liên tục của khoa hồi sức như sau chí nhận, được đưa vào lô nghiên cứu. - Máy BM25 hoặc máy Aquarius hoặc máy Đặc điểm dịch tễ lâm sàng PRISMA flex (đã được trang bị tại Khoa Hồi Bảng 1- Đặc điểm dịch tễ lâm sàng Sức). Đặc điểm Kết quả 6,4 ± 3,2 - Dịch lọc sử dụng: dung dịch Hemosol. Tuổi (năm) (18 tháng – 15 tuổi) - Catheter 2 nòng 6,5– 8F, 11 -12 F tùy bệnh 20 (55,6%)/ Giới: nam/nữ nhân. 16 (44,4%) Cân nặng (kg) 19,6 ± 7,4 (10 – 45) - Màng lọc Aquamax HF 03 cho trẻ < 40kg, < 15kg 9 (25%) HF 07 cho trẻ 40 kg, PRISMA hoặc PRISMA 30 (83,3%) / Lý do ong đốt: chọc phá/tình cờ FLEX M60 hoặc M100. 6 (16,7%) Ngày bệnh trước lọc máu (ngày) 1,4 ± 0,2 (1-5) - Tốc độ lọc: 40ml/kg/h, Tốc độ bơm máu 4- Thời gian từ lúc nhập viện – lọc máu 12,4 ± 3,6 (3-24) 6ml/kg/ph. (giờ) 35 (97,2%) / - Kháng đông: Heparin liều tấn công 50 - 70 Loại ong đốt: vò vẽ/đất 1 (2,8%) UI/kg tiêm tĩnh mạch, liều duy trì 10 – 20 66,5 ± 28,7 Số vết đốt UI/kg/giờ hoặc Fraxiparin liều tấn công 10-20 (25-120) 3,8 ± 0,7 UI/kg, liều duy trì 5-10 UI/kg/giờ tuỳ bệnh nhân. Tỉ lệ vết đốt/cân nặng (1,52 – 10,5) Trong trường hợp có suy gan nặng liều Sốc (sốc phản vệ) 22 (61,1%) Fraxiparin sẽ giảm hoặc không sử dụng. 33 (91,7%) / Suy hô hấp/ARDS Theo dõi 17 (47,2%) Suy thận cấp 26 (72,2%) - Bệnh nhân được theo dõi quá trình lọc máu 28 (77,8%) / Suy gan/tổn thương gan 6 (16,7%) bằng phiếu theo dõi lọc máu. Tổn 17 (47,2%)/ thương Rối loạn tri giác/co giật - Sinh hiệu và theo dõi lượng xuất nhập được cơ 5 (13,9%) quan Rối loạn đông máu DIC nặng 14 (38,9%) theo dõi ít nhất mỗi 4 giờ. Hội chứng tiêu cơ vân 36 (100%) Thu thập số liệu Hội chứng tán huyết 36 (100%) Suy đa cơ quan 36 (100%) Trong quá trình lọc máu, bệnh nhân sẽ được Điểm số PRISM 18,6 ± 3,5 thu thập số liệu theo hồ sơ nghiên cứu kèm theo. Điểm số PELOD 17,6 ± 3,2 DIC Disseminated Intravascular Coagulation, PRISM Pediatric Risk of Mortality, PELOD Pediatric Logistic Organ Dysfunction Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 39 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 5 * 2016 Can thiệp điều trị ngoài lọc máu liên tục Thay đổi cytokine trong máu và dịch lọc Bảng 2- Can thiệp điều trị ngoài lọc máu liên tục Bảng 3- Thay đổi cytokine trong máu và dịch lọc Đặc điểm Kết quả (n=31) 5 (13,9%) / Biện pháp hỗ trợ hô hấp CPAP/thở máy Cytokine (pg/ml) To T12 T24 P* 27 (75%) TNFα máu 26,1±3.5 21,4±3,6 20,6±3,4 NS An thần trong thở máy IL1 máu 22,4±1,2 7,6±1,1 6,2±1,3 <0.05 27 (0,24 ± Midazolam số ca/liều tối đa TB (mg/kg/giờ) IL6 máu 109,8±26,5 101,7±28,3 84,4±23,5 <0.05 0,11) TNFα dịch lọc 8,3±2,4 11,4±3,1 NS Fentanyl số ca/liều tối đa TB (mcg/kg/giờ) 19 (1,9 ± 0,4) Biện pháp hỗ trợ tuần hoàn (chống sốc) 22 (61,1%) IL1 dịch lọc 7,3±1,5 0,6±0,4 <0.05 Adrenalin TDD/TB 22 IL6 dịch lọc 16,2±6,1 46,5±11,3 <0.05 14 (0,54 ± *Phép kiểm Paired Samples T Test, ngưỡng ý nghĩa P< Adrenalin TTM 0,11) 0.05, NS: non-significant. Tổng dịch truyền điện giải trung bình (ml/kg) 42,6 ± 12,8 Dopamine số ca/liều tối đa TB (mcg/kg/phút) 10 (8,4 ± 1,3) Đặc điểm lọc máu đợt đầu Dobutamine số ca/liều tối đa TB 7 (7,6 ± 1,4) Bảng 4: Đặc điểm lọc máu đợt đầu (mcg/kg/phút) Đặc điểm Kết quả Noradrenaline số ca/liều tối đa TB 4 (1,1 ± 0,23) (mcg/kg/phút) Phương pháp CVVH/CVVHDF 32 (88,9%)/4 (11,1%) Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm đo CVP 22 (61,1%) Thời gian lọc máu trung bình (giờ) 30,6 ± 2,5 Đặt catheter động mạch đo HAĐMXL 36 (100%) Ngày bệnh trước lọc máu (ngày) 1,4 ± 0,5 Hydrocortisone TM 22 Thể tích dịch thay thế (ml/kg/giờ) 40,1 ± 2,2 Pipolphen TB 22 Thể tích dịch thẩm tách (ml/kg/giờ) 20,4 ± 3,1 Ranitidin TTM 16 Thể tích dịch lấy (ml/kg/giờ) 1,2 ± 0,5 Loại dịch thay thế/thẩm tách Điều chỉnh toan chuyển hóa 24 (66,7%) 36 Hemosol Điều trị khác Điều trị hạ đường huyết 14 (38,9%) Tốc độ bơm máu ml/kg/phút 5,2 ± 1,2 Truyền máu (hồng cầu lắng) 13 (36,1%) Fraxiparin/ 29 (80,6%)/ CVP central nervous pressure: Áp lực tĩnh mạch trung tâm Heparin/ không chống đông 5 (13,9%)/2 (5,5%) 10 (27.8%)/ HAĐMXL: huyết áp động mạch xâm lấn TB: trung bình Catheter 2 nòng 6.5F-8F/11F-12F 26 (72.2%) TTM: truyền tĩnh mạch, TM tĩnh mạch Biến chứng: Đông màng lọc 6 (16,7%) Khí hệ thống 7 (19,4%) Tụt huyết áp 11 (30,5%) Nhiễm trùng huyết liên quan 5 (13,9%) catheter CVVH: continuous venovenous hemofiltration, CVVHDF: continuous venovenous hemodiafiltration Diễn tiễn tổn thương các cơ quan trước và sau lọc máu lần đầu Bảng 5- Diễn tiễn tổn thương các cơ quan trước và sau lọc máu lần đầu Cơ quan T0 sau lọc máu T12 sau lọc máu T24 sau lọc mu P* Tri giác GCS (điểm) 10,7 ± 2,1 13,6 ± 3,4 < 0.05 Nhịp tim 136,8 ± 12,1 128,3 ± 9,3 106,7 ± 5,4 < 0.05 SGOT/AST (UI/l) 8892,6 ± 2143,7 5164,7 ±1273,5 3148,3 ± 1014,3 < 0.05 SGPT/ALT (UI/l) 4153,7 ± 946,4 3151,6 ±834,5 2215,7 ± 654,5 < 0.05 Gan Bilirubin TP (µmol/L) 148,6 ± 16,8 138,7 ± 12,5 141,6 ± 12,5 NS NH3 (µmol/L) 204,7 ± 54,6 136,8 ± 33,9 96,7 ± 20,4 < 0.05 Ure (mmol/L) 9.8 ± 0.7 5.8 ± 0.3 4,1 ± 2,2 < 0.05 Thận Creatinin (µmol/L) 247,3 ± 24,8 183,7 ± 14,6 121,3 ± 12,4 < 0.05 Tiểu Hb Hb niệu (+) 27 (75%) 12 (33,3%) <0.05** CPK (UI/l) 38246,8± 6347,3 15873,6 ± 6257,4 <0.05 Tiêu cơ vân Myoglobin niệu 12 (33,3%) 3 (8,3%) <0.05** 40 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 5 * 2016 Nghiên cứu Y học Cơ quan T0 sau lọc máu T12 sau lọc máu T24 sau lọc mu P* ARDS (PaO2/FiO2< 200) 17 (47,2%) 3 (8,3%) <0.05** Hô hấp AaDO2 386,3 ± 36,7 146,2 ± 32,6 < 0.05 Na+ (mmol/L) 131,3±4,6 135,2±2,4 133,6±2,4 NS K+ (mmol/L) 5,8±1,3 3,6±0,3 3,4±0,2 < 0.05 Chuyển hóa Ca++ (mmol/L) 1,06±0,08 1,07±0,12 1,06±0,14 NS Lactate 5,5±0,7 3,8±0,2 2,7±0,4 < 0.05 pH 7,25±0,04 7,31±0,06 7,37±0,06 < 0.05 Kiềm toan HCO3- 12,6±1,2 17,5±1,3 22,5±1,6 < 0.05 PELOD 18,6 ± 3,5 14,5 ± 2,2 8,3 ± 1,4 <0,05 PRISM 17,6 ± 3,2 13,2 ± 2,4 7,8 ± 1,3 < 0,05 * Phép kiểm Paired Samples T Test, **phép kiểm Wilcoxon Signed Ranks Test, ngưỡng ý nghĩa P < 0.05, NS: non-significant Kết quả điều trị huyết áp. Sốc phản vệ do ong đốt được điều trị adrenalin TB, và 14 trường hợp phải truyền Bảng 6- Kết quả điều trị adrenalin, truyền dịch điện giải chống sốc, 10 Đặc điểm Kết quả Số lần lọc máu 2,5 ± 1,3 (1-6) trường hợp phải phối hợp dopamin truyền Số lần chạy thận nhân tạo 1,3 ± 0,6 (0-4) tĩnh mạch, 7 trường hợp phải phối hợp với Thời gian nằm khoa hồi sức 11,4 ± 6,7 dobutamin, 4 trường hợp phải phối hợp thêm (ngày) noradrenalin dưới hướng dẫn đo và theo dõi Sống/chết 33 (91,6%) / 3 (8,4%) áp lực tĩnh mạch trung tâm CVP (61,1%) và BÀN LUẬN huyết áp động mạch xâm lấn (100%). Các Trong thời gian gần 10 năm từ 5/2007 – trường hợp sốc phản vệ đều được sử dụng 6/2016, khoa Hồi sức bệnh viện Nhi đồng 1 tiếp hydrocortisone, pipolphen, trong đó có 16 nhận 36 trường hợp trẻ bị ong đốt tổn thương đa trường hợp phối hợp thêm thêm ranitidin cơ quan, được đưa vào lô nghiên cứu, tuổi trung (bảng 2). bình 6,4 tuổi, nhỏ nhất 18 tháng, lớn nhất là 15 Khảo sát 31 trường hợp trẻ ong đốt suy đa cơ tuổi. Hoàn cảnh xảy ra ong đốt thường do chọc quan về nồng độ các cytokine gây viêm quan phá tổ ong (83,3%), phần lớn do bị ong vò vẽ đốt trọng như TNF , IL1, IL6 trong máu, ghi nhận (97,2%) với số vết đốt trung bình là 66,5 vết, nồng độ TNF tăng cao trong máu (bình thường nhiếu nhất là 120 vết, tỉ lệ vết đốt/cân nặng trung < 11pg/ml) giảm không đáng kể ở giờ thứ 12, 24 bình 3,8, tất cả đều trên 1,5 – là một trong những sau khi bắt đầu đợt lọc máu đầu tiên mặc dầu đã yếu tố tiên lượng nặng(9). được lọc thải ra dịch lọc một lượng đáng kể Tình trạng lúc nhập viện biểu hiện nặng với (bảng 2). Điều này chứng tỏ các tế bào viêm khi sốc (61,1%), suy hô hấp (91,7%) trong đó biểu bị kích hoạt bởi độc tố ong tiếp tục sản xuất và hiện nặng là hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển phóng thích ra TNF (25kDa). Trong khi đó IL1 ARDS (47,2%), suy gan (77,8%), suy thận cấp (bình thường < 14,5pg/ml) tăng cao trong máu (72,2%), rối loạn tri giác (47,2%), co giật (13,9%), trước khi lọc máu và giảm nhanh có ý nghĩa ở rối loạn đông máu DIC (38,9%), tán huyết, huỷ giờ thứ 12, 24, nhờ được thải loại nhanh qua cơ nặng (100%) đưa đến hậu quả 100% trẻ bị hội màng lọc máu liên tục để vào dịch lọc nhờ có chứng suy đa cơ quan theo tiêu chuẩn của trọng lượng phân tử trung bình thấp 17kDa. IL6 Goldstein(5). (24kDa) là cytokine có nồng độ cao nhất trong  Can thiệp điều trị ngoài lọc máu liên tục máu so với TNF , IL1 (bình thường IL6 < bao gồm hỗ trợ hô hấp thở CPAP, đặc biệt là 1,23pg/ml) và được thải loại tương đối nhanh thở máy (75%) với an thần midazolam và qua màng lọc máu liên tục, nhưng vẩn còn tồn fentanyl ít tác phụ tăng tiết đường thở hay tụt tại lâu trong máu do các tế bào viêm tiếp tục sản xuất bởi sự đả kích của độc tố ong. Theo Vera Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 41 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 5 * 2016 Petricevich(10) độc tố của ong gồm những phân tử sàng – thải loại CPK, men gan (bảng 5) đặc biệt trọng lượng thấp (amine) đến trung bình, cao là cải thiện tình trạng suy hô hấp. Sự cải thiện không những gây tổn thương trực tiếp các cơ còn thể hiện qua sự giảm nồng các cytokin gây quan, gây tán huyết, hủy cơ, tổn thương tế bào viêm trong máu trước và sau khi lọc máu cũng gan, dẫn đến suy gan, tổn thương tế bào ống như sự hiện diện các cytokine này trong dịch lọc thận mô kẽ, gây suy thận, mà còn kích hoạt đáp (bảng 3). ứng miễn dịch cơ thể, từ đó kích hoạt tế bào Trong 36 bệnh nhân của chúng tôi, có 26 viêm chủ yếu là đại thực bào và tế bào lympho T (72,2%) bệnh nhân suy thận cấp(15), kết quả cho sản xuất các cytokine gây phản ứng viêm toàn thấy lọc máu liên tục có hiệu quả trong việc thay thân gây sốc phản vệ hay dẫn đến tổn thương thế thận, loại bỏ những chất độc trong cơ thể các cơ quan như thận, gan, tuần hoàn. R. Rhathi như urê, creatinine, đảm bảo cân bằng điện giải, Sharmila(13) ghi nhận một trường hợp trẻ 12 tuổi đặc biệt cải thiện tình trạng tăng kali máu do tán chỉ bị một vết ong đốt nhưng xuất hiện hội huyết, hủy cơ, phóng thích kali vào máu cũng chứng suy đa cơ quan và tử vong sau đó nên như do không thải trừ được vì suy thận cấp và đưa giả thuyết tổn thương các cơ quan liên quan tránh được hiện tượng tăng kali máu trở lại như đến cytokine ngoài tác động của nọc ong. Ngoài trong chạy thận nhân tạo ngắt quãng. Trong ra, theo Franca(4), độc tố ong và phospholipase nghiên cứu của tác giả N.H. Nhân, nhiều trường A2 vẫn tồn tại với nồng độ cao sau khi bị ong hợp ong đốt suy thận cấp phải chạy thận định kỳ đốt. Đây là cơ sở cho việc áp dụng phương pháp trung bình 6,3 đợt(7) hoặc của tác giả NXB Huyên, lọc máu liên tục với màng lọc có tính thấm cao có 84% bệnh nhân suy thận cấp do ong đốt phải thể loại bỏ các độc tố ong có trọng lượng phân tử chạy thận nhân tạo trên 3 lần(8) và tử vong nếu có trung bình đến thấp, cũng như các cytokine gây kèm tổn thương đa cơ quan. Theo tác giả viêm có trọng lượng phân tử trung bình mà nổi Bellomo(2), NH Phu(10), trong trường hợp suy đa trội là TNF , IL1, IL6 ra khỏi cơ thể, cắt đứt quá cơ quan, việc chạy thận nhân tạo hoặc lọc màng trình bệnh lý và giảm thiểu tổn thương cơ quan bụng tỏ ra không hiệu quả. Do đó lọc máu liên do các chất này gây ra. tục trên bệnh nhân này đã giúp giải quyết vấn Tất cả các trẻ trong lô nghiên cứu của chúng đề suy thận cấp và những biến chứng của suy tôi được tiến hành lọc máu sớm trung bình 12,4 thận cấp, cũng như suy gan cấp và các biến giờ sau nhập viện với phần lớn là phương thức chứng khác của ong đốt như ARDS, hủy cơ vân lọc máu tĩnh mạch tĩnh mạch liên tục CVVH trong khi chờ các cơ quan ngoài thận như gan, 88,9%, phương thức lọc thẩm tách máu phổi phục hồi để chạy thận nhân tạo ngắt quãng. CVVHDF 11,1%, với các thông số tốc độ bơm Trong 36 bệnh nhân ong đốt, có 28 (77,8%) máu trung bình 5,1 ml/kg/phút, dịch thay thế trẻ suy gan cấp nặng. Kết quả lọc máu cho thấy được chọn là hemosol có thành phần điện giải các chỉ số như SGOT/AST, SGPT/ALT, bilirubin, gần tương tự như huyết tương, không chứa kali, NH3 giảm nhanh, bệnh nhân bớt vàng da nhiều đặc biệt dung dịch đệm là HCO3 rất cần thiết trên lâm sàng và gan không tổn thương thêm. trong trường hợp có suy gan hay toan chuyển Sau khi chuyển sang chạy thận nhân tạo thì hóa máu, với thể tích thay thế trung bình không thấy biểu hiện tổn thương gan trở lại. Lọc 40,3ml/kg/giờ, thể tích dịch thẩm tách trung bình máu có thể loại bỏ những chất độc có vai trò gây 20,4ml/kg, thể tích dịch lấy ra trung bình hôn mê gan như NH3, từ đó giúp cải thiện tri 1,2ml/kg/giờ, phần lớn chống đông bằng giác (bảng 3). Lọc máu liên tục có hiệu quả trên Fraxiparin (80,6%) vì bệnh nhân có tổn thương bệnh nhân suy gan cấp cũng đã được LTD Tuyết gan nặng và tiểu cầu giảm. Hiệu quả của lọc báo cáo(15). máu thể hiện qua sự cải thiện lâm sàng, cận lâm 42 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 5 * 2016 Nghiên cứu Y học Trong nghiên cứu của tác giả NXB Huyên(8) Biến chứng liên quan đến lọc máu liên tục có 2 bệnh nhân biểu hiện ARDS xảy ra sớm được ghi nhận bao gồm đông màng lọc (16,7%), trong vòng 3 ngày, 2 bệnh nhân này phải thở khí hệ thống lọc (19,4%), nhiễm trùng huyết liên máy và một trường hợp tử vong. Trong nghiên quan catheter (13,9%) (bảng 4). cứu của chúng tôi có 17 bệnh nhân có biểu hiện Kết quả điều trị lọc máu liên tục trong ong ARDS (bảng 5) được lọc máu ngay dưới sự hỗ đốt cứu sống 33 trường hợp, tỉ lệ thành công trợ CPAP, thở máy. Biểu hiện này trên bệnh 91,6%(17), có ba trường hợp tử vong do một nhân ong đốt có thể do độc tố tác động trực tiếp trường hợp biến chứng nhiễm trùng huyết liên lên màng phế nang mao mạch hay qua phản ứng quan đến catheter, hai trường hợp sốc kéo dài do viêm toàn thân dẫn đến tổn thương màng phế điều trị chống sốc phản vệ chưa thoả đáng như nang mao mạch hoặc tình trạng dư thừa nước. truyền tĩnh mạch adrenaline, tiêm nhắc lại Việc lọc máu liên tục có thể lạo bỏ những hóa hydrocortisone, pipolphen cũng như truyền dịch chất trung gian gây viêm có trọng lượng phân tử chống sốc, đo CVP, huyết áp động mạch xâm lấn trung bình, lấy đi lượng nước dư thừa hoặc có và phối hợp thuốc vận mạch. Số lần lọc máu thể lấy đi chính những độc tố ong. Có thể chính trung bình là 2,5 và khoảng 1,3 đợt chạy thận việc giải quyết nhanh chóng những yếu tố có thể ngắt quãng sau đó. Thời gian nằm khoa Hồi sức gây ra tình trạng trên mà biểu hiện ARDS cải trung bình là 11,4 ngày. thiện nhanh chóng ở 14 bệnh nhân trong nghiên KẾT LUẬN cứu của chúng tôi, chỉ sau 1 đợt lọc máu. Theo L.T.D. Tuyết, lọc máu liên tục có thể lấy đi một Qua áp dụng lọc máu liên tục 36 trường hợp lượng dịch lớn cũng như giải quyết tình trạng ong đốt biến chứng suy đa cơ quan, cho thấy suy đa cơ quan trong đó có suy hô hấp dựa vào hiệu quả của phương pháp lọc máu liên tục cơ chế lọc máu như trên(15). Lọc máu liên tục trong điều trị biến chứng sớm của ong đốt như giảm được số trường hợp tiểu hemoglobin và sốc, ARDS cũng như giai đoạn muộn của bệnh myoglobin (bảng 5)(17). như suy thận cấp, suy gan cấp. Việc áp dụng Trước đây, những trường hợp có rối loạn phương pháp này trong giai đoạn sớm có thể lấy huyết động học hoặc trẻ nhỏ có chỉ định chạy đi những độc tố ong cũng như những hóa chất thận, thường chúng tôi phải thực hiện thẩm trung gian gây viêm nhằm ngăn chặn và cắt đứt phân phúc mạc. Trong nghiên cứu chúng tôi có 9 quá trình sinh lý bệnh của độc tố ong gây ra, góp bệnh nhân dưới 15 kg, nhập viện trong tình phần cải thiện tử vong, cứu sống nhiều bệnh trạng sốc, suy hô hấp, suy gan nặng. Chúng tôi nhân ong đốt nặng. đã áp dụng thành công phương pháp lọc máu Kỹ thuật này đang được chuyển giao có các liên tục trên trẻ nhỏ tuổi và huyết động không bệnh viện tỉnh. ổn định. Tốc độ bơm máu chỉ 40-60ml/phút. Với TÀI LIỆU THAM KHẢO tốc độ bơm máu thay đổi từ 20-200ml/phút, lọc 1. Bellomo R FM, Parkin G et al (1995), Severe acute renal failure: máu có thể thay đổi tùy huyết động và cân nặng A comparison of acute continuous hemodiafiltration and bệnh nhân và để tránh mất khối lượng hồng cầu conventional dialytic therapy. Nephron, 71: p. 59-64. 2. Bellomo RRC (1999), Continuous renal replacement therapy in ngoài cơ thể thường chúng tôi mồi thêm máu intensive care unit. Intensive Care Med, 25: p. 781-789. vào hệ thống dây - quả lọc máu để đảm bảo đủ 3. Franca FO BL, Fan HW (1994), Severe and fatal mass attacks by 'killer' bees (Africanized honey bees--Apis mellifera lượng hồng cầu cần thiết cho vận chuyển oxy scutellata) in Brazil: clinicopathological studies with đến mô cơ thể sử dụng. Như vậy lọc máu liên measurement of serum venom concentrations. Q J Med, 87(5): tục có thể áp dụng cho những bệnh nhân có rối p. 269-82. 4. Goldstein B, Giroir B, Randolph A (2005). International loạn huyết động hoặc bệnh nhân nhỏ tuổi có chỉ pediatric sepsis consensus conference: Definitions for sepsis định điều trị thay thế thận trong tương lai. Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 43 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 5 * 2016 and organ dysfunction in paediatrics. Pediatr Crit Care 13. Ronco C BR (2002), Acute renal failure and multiple organ Med;6:2-8 dysfunction in the ICU: From renal replacement therapy 5. Goldstein SL CH, Graf CD et al (2001), Outcome in children (RRT) to multiple organ support therapy (MOST). Int J Artif receiving continuous venovenous hemofiltration. Pediatrics, Organs, 2002. 25: p. 733-747. 2001. 107: p. 1309-1312. 14. Schetz M (1997)., Evidence-based analysis of the role of 6. Lê Thị Diễm Tuyết (2003), Kết quả bước đầu áp dụng phương hemofiltration in sepsis and multiorgan dysfunction pháp lọc máu liên tục taị khoa điều trị tích cực. hội nghị syndrome. Curr Opin Crit Care, 1997. 3: p. 434-441. chuyên đề hồi sức cấp cứu và chống độc toàn quốc lần thứ IV: 15. Zhang L, Meleg-Smith S, Batuman V (2001), "Acute p. 134-139. tubulointerstitial nephritis after wasp stings", Am J Kidney 7. Nguyễn Hữu Nhân (2000), Biểu hiện lâm sàng và yếu tố tiên Dis, 38 (6), pp.E33. lượng do ong đốt, Tạp chí Y học TP Hồ chí Minh. p. 78. 16. Zhang R, Kang Y, Fu P, Cao Y (2012). Myoglobin clearance by 8. Nguyễn Xuân Bích Huyên (2003), Tổng kết các trường hợp continuous venous-venous haemofiltration in rhabdomyolysis ong vò vẽ đốt. hội nghị chuyên đề hồi sức cấp cứu và chống with acute kidney injury: a case series, Injury. May;43(5):619- độc toàn quốc lần thứ IV-2003, 2003: p. 150-154. 23. Epub 2010 Sep 16. 9. Petricevich VL(2004), Cytokine and nitric oxide production 17. Zheng Wang, Wu Jin (2009), "Efficacy of blood purification following severe envenomation, Current Drug Targets - therapy for multiple organ dysfunction syndrome induced by Inflammation & Allergy 2004, 3 (3): pp. 325-332(8) beesting in children, CLINICAL EXPERIENCE, Vol. 11, Issue 10. Phu NH and TT Hien (2002), hemofitration vesus peritoneal (9) :773-775 dialysis in acute renal failure. N Engl J Med, 347(12): p. 895- 902. 11. Pinsky MR et al (1993), Serum cytokine levels in septic shock- Ngày nhận bài báo: 06/7/2016 Relation to multiple-system organ failure and mortality, Ngày phản biện nhận xét bài báo: 31/8/2016 Chest. Feb;103(2):565-75. 12. Rathi Sharmila R, Multiple Organ Dysfunction Syndrome Ngày bài báo được đăng: 05/10/2016 Following Single Wasp Sting. Indian Journal of Pediatrics, 2007, 74: 1111-1112. 44 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học