Kết quả lâu dài điều trị co thắt tâm vị nặng tại bv bình dân bằng phẫu thuật heller cải tiến

Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2004 KEÁT QUAÛ LAÂU DAØI ÑIEÀU TRÒ CO THAÉT TAÂM VÒ NAËNG TAÏI BV BÌNH DAÂN BAÈNG PHAÃU THUAÄT HELLER CAÛI TIEÁN Vaên Taàn vaø CS TOÙM LÖÔÏC Ñaëït vaán ñeà: Co thaét taâm vò laø moät hoäi chöùng thöôøng gaëp ôû ngöôøi treû, nöõ bò nhieàu hôn nam, nguyeân nhaân coøn chöa bieát roõ. Nuoát ngheïn vôùi thöùc aên loûng laø trieäu chöùng chính. Nuoát ngheïn coù theå keøm ñau sau xöông öùc cuõng thöôøng gaëp, laâu ngaøy laøm cho ngöôøi beänh bò oám o gaày moøn vaø oùi sau khi aên coù theå gaây vieâm phoåi thöôøng xuyeân. Vì nguyeân nhaân chöa bieát roõ neân ñieàu trò chuû yeáu laø nhaèm vaøo trieäu chöùng nuoát ngheïn maø phaãu thuaät Heller ñöôïc öùng duïng töø laâu vôùi nhieàu caûi tieán cuõng chæ nhaèm muïc ñích treân. Muïc ñích nghieân cöùu: Tím hieäu quaû vaø keát quaû laâu daøi cuûa phaãu thuaät Heller caûi tieán. Ñoái töôïng vaø phöông phaùp nghieân cöùu: Tieàn cöùu nhöõng beänh nhaân bò co thaét taâm vò naëng ñeán ñieàu trò taïi beänh vieän töø 1990 ñeán heát naêm 1999. Phaãu thuaät HELLER caûi tieán phaûi ñöôïc thöïc hieän nhö sau : 1- Ñöôøng moã buïng treân. 2- Xeû doïc caùc lôùp cô thöïc quaûn ôû maët tröôùc töø döôùi tónh maïch phoåi ñeán quaù cô voøng döôùi thöïc quaûn 1 phaân. 3- Boùc taùch nieâm maïc thöïc quaûn khoûi lôùp cô ra 2 beân 1800 cho nieâm maïc thöïc quaûn bung ra. 4- Môû phình vò 1 loå nhoû ñeå kieåm tra loøng thöïc quaûn vaø caùc sôïi cô soùt nhôø luoàn ngoùn tay trong loøng thöïc quaûn, töø taâm vò ñi leân 5- Khaâu bôùt loå cô hoaønh neáu thaáy roäng maø khoâng taïo van choáng traøo ngöôïc. Haàu heát beänh nhaân ñeàu ñöôïc taùi khaùm ñònh kyø ñeå ñaùnh giaù keát quaû phaãu thuaät. Keát quaû nghieân cöùu: Töø ñaàu naêm 1990 ñeán heát naêm 1999, chuùng toâi ñaõ moã cho 63 tröôøng hôïp co thaét taâm vò naëng baèng phaãu thuaät Heller caûi tieán. Nöõ coù 36 vaø nam coù 27. Tuoåi töø 16-63, tuoåi trung bình laø 36. Haàu heát caùc tröôøng hôïp laø do nong thaát baïi, hoaëc do thöïc quaûn giaûn quaù lôùn vaø bieán daïng khoâng theå nong ñöôïc, soá coøn laïi do cuoäc moå ôû nhöõng nôi khaùc thaát baïi. Khoâng coù tröôøng hôïp naøo bò töû vong. Veà tai bieán thì coù 1 tröôøng hôïp bò thuûng nieâm maïc thöïc quaûn, phaûi khaâu laïi vaø haäu phaãu khoâng bò bieán chöùng. Veà bieán chöùng lieân heä ñeán phaãu thuaät thì coù 2 tröôøng hôïp ñau veát moå ñeán ngaøy thöù 5 sau moå vaø 5 tröôøng hôïp nhieåm truøng phoåi haäu phaãu nheï. Theo doõi töø 4 ñeán 14 naêm 60 tröôøng hôïp, chöùc naêng nuoát cuûa thöïc quaûn ñöôïc ñaùnh giaù laø : -· Raát toát, heát ngheïn, leân kyù nhanh: 82,5%(52 TH). - · Khaù toát (ngheïn ít, töøng luùc):14,3%(9 TH). - · Khoâng caûi thieän (coøn ngheïn nhö cuõ): 3,2%(2TH), phaûi moã laïi. · Khoâng coù tröôøng hôïp naøo taùi phaùt nhöng coù 3 tröôøng hôïp bò vieâm thöïc quaûn nheï. Baøn luaän: Ñöôøng moå giöõa, treân roán laø ñuû ñeå thöïc hieän phaãu thuaät, ñôn daûn vaø ít gaây bieán chöùng. Phaãu thuaät Heller caûi tieán maø chuùng toâi thöïc hieän laø ñuû hieäu quaû ñeå ñieàu trò chöùng nuoát ngheïn vaø oùi do co thaét taâm vò naëng. * Beänh vieän Bình Daân TP. Hoà Chí Minh Chuyeân ñeà Hoäi nghò Khoa hoïc Kyõ thuaät BV. Bình Daân 2004 556 Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2004 Nghieân cöùu Y hoïc Trong theo doõi laâu daøi, chuùng toâi chæ thaáy 3 tröôøng hôïp bò vieâm thöïc quaûn do traøo ngöôïc dòch bao töû, vaäy vaán ñeà taïo van choáng traøo ngöôïc coù theå khoâng caàn ñoái vôùi beänh nhaân cuûa chuùng ta. Keát luaän: Vôùi caûi tieán phaãu thuaät Heller cuûa chuùng toâi ñoái vôùi ngöôøi co thaét taâm vò naëng laø ñôn giaûn vaø thaät söï coù hieäu quaû tröôùc maét vaø laâu daøi. LONG TERM RESULTS OF SURGICAL TREATMENT OF COMPLICATED ACHALASIA AT BINH DAN HOSPITAL BY MODIFIED HELLER PROCEDURE Van Tan et al. * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 8 * Supplement of No 1 * 2004: 556 - 563 ABSTRACT Background: Achalasia is a disorder of shallowing due to disfunction of esophagus and of cardia that affected the young men, especially for the female. The main symptom is dysphagia by ingestion of the fluid or semi-fluid food. Sometime, there are a retrosternal pain. As the dysphagia progresses, the patient become debility day and day and usually, a episodic pneumonitis of aspiration is difficult to avoid. Purpose of study: Evaluation of the long term result of a modified Heller procedure to treat the dysphagia of achalasia. Materials and method: All patients admitted to our hospital with severe dysphagia because of complicated achalasia were operated by the modified Heller procedure. The modified Heller procedure is practiced with 5 following steps: 1- A median abdominal supraumbilical approach. 2- An anterior longitudinal incision of the serosa and the mucular layers of the lower esophagus and of the cardia. 3- A 180 degree lateral dissection of the esophageal and cardial mucosa from the muscular layers in the lengh from the left inferior pulmonary vein to the cardia, 1 cm below the inferior esophageal valve. 4- An exploration of the lumen of esophagus and of cardia by the finger through a small incision of fundus to find the abnormalities of the mucosa and the missed muscle fibers and to dilatate the cardia if necessary.. 5- Some stiches must be put to reduce the esophgeal hiatus without creating an antireflux valve. Results: From 1990 to 1999, 63 complicated achalasia have been operated. They are complicated because the disease lasts longtime, the esophagus became huge and tortuous or because of failure of dilatation or reccurrent achalasia after operation. No operation dead. As accident and complications, there are 1 case that the cardial mucosa was perforated, 2 others that the incisional pain lasts more than 5 days and 5 cases, mild lung infection. The late results in follow - up from 4 to 14 years with more than 95 % (60 cases) are: - Very good, normal esophageal function : 82,5% (52 cases). - Good : persitance of light or mild dysphagia: 14,3% (9 cases). - No improve : 3,2% (2 cases), must be reoperated. - Slight reflux esophagitis: 5% (3 cases). Comment : The abdominal approach is simple and gives enough room to perform the Heller procedure, more convenient for the patient in post-op. which is usually uneventful. In our study, though, the antireflux artificial valve was not performed, there are only 3 cases having slight reflux esophagitis ( 5%) in long term follow-up. Conclusion: Our modified Heller procedure is very effective to treat the dysphagia of severe achalasia in long term follow up. Chuyeân ñeà Hoäi nghò Khoa hoïc Kyõ thuaät BV. Bình Daân 2004 557 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2004 TOÅNG QUAN Co thaét taâm vò, ACHALASIA töø chöõ Hy Laïp nghóa laø khoâng giaõn ñöôïc. HURST, naêm 1915, xem hoäi chöùng co thaét taâm vò nhö laø khoâng giaõn cô voøng döôùi thöïc quaûn khi nuoát ñeå cho thöùc aên ñi qua vaø caû beà daøi thöïc quaûn bò aûnh höôûng. WILLIS, naêm 1674 ñaõ bieát hoäi chöùng co thaét taâm vò, nhöng maõi cho ñeán naêm 1969, ELLIS vaø OLSEN môùi thaät söï moâ taû ñaày ñuû veà chuùng. Nguyeân nhaân co thaét taâm vò coøn chöa bieát, tröø tröôøng hôïp co thaét taâm vò maéc phaûi trong beänh Chagas laø do ñaùm roái thaàn kinh Auerbach bò vi khuaån Trypanosoma cruzi phaù huõy. ÔÛ ñaây, chaúng nhöõng thöïc quaûn maø nieäu quaûn, ñaïi traøng vaø nhieàu taïng roãng khaùc cuõng bò roái loaïn hoaït ñoõng vaø giaõn to. RAKE, naêm 1926 ñaõ tìm thaáy ñaàu tieân 1 tröôøng hôïp giaõn thöïc quaûn theo kieåu co thaét taâm vò maø khoâng lieân heä gì ñeán beänh Chagas. TöØ ñoù, taát caû moïi tröôøng hôïp moã theo phaãu thuaät HELLER, ngöôøi ta ñeàu caét 1 maõnh cô thöïc quaûn ñeå tìm xem ñaùm roái Auerbach coù toàn taïi khoâng vaø keát luaän laø coù khoâng. Treân sinh vaät thöïc nghieäm nhö choù vaø meøo, khi phaù boû nhaân trung taâm cuûa thaàn kinh pheá vò thì gaây ra co thaét taâm vò, nhöng tieác thay thöïc quaûn choù vaø meøo caáu taïo baèng nhöõng lôùp cô vaân chöù khoâng phaûi cô trôn nhö ôû ngöôøi. Nhöõng nghieân cöùu gaàn ñaây, baèng caùch duøng thuoác Cholecystokinin octapeptide (CCK-OP) chích, laøm taêng co cô voøng döôùi thöïc quaûn (do tröïc tieáp kích thích cô trôn). Ñieàu naøy cho thaáy cô cheá sinh beänh cuûa co thaét taâm vò laø maát heä thaàn kinh choáng laïi co thaét. Nhöng tröø tröôøng hôïp bò beänh Chagas, ôû nhöõng tröôøng hôïp khaùc taïi sao laïi maát heä thaàn kinh ñoù. Noùi veà baåm sinh, chæ thaáy leû teû moät vaøi ngöôøi trong gia ñình bò maéc phaûi maø thoâi [22]. Do nguyeân nhaân gaây co thaét taâm vò chöa bieát neân ñieàu trò cuõng khoâng tröø caên ñöôïc. Tuy nhieân nhôø bieát cô cheá sinh beänh, HELLER, ngöôøi Ñöùc, vaøo naêm 1913 ñaõ thöïc hieän caét xeû cô voøng döôùi thöïc quaûn vaø ñaõ ñaït ñöôïc keát quaû toát. Nhö the,aâ co thaét taâm vò laø do roái loaïn hoaït ñoäng cô trôn cuûa thöïc quaûn vì cöôøng cô voøng döôùi maø cô cheá laøm giaõn bò maâaùt, ñoà aên khoâng xuoáng ñöôïc, öù ñoïng laøm giaõn daàn ñoaïn treân cuûa thöïc quaûn.Cô voøng döoùi thöïc quaûn khoâng nhaû ra bình thöôøng ñeå cho thöùc aên xuoâaùng daï daøy do haäu quaû phaàn naøo cuûa hoaït ñoäng thaàn kinh giao caûm bò roái loaïn khi bò stress naëng (nguyeân nhaân vaät lyù, taâm lyù, hay do nhieãm truøng laøm huûy hoaïi ñaùm roái Auerbach taïi choå hoaëc taïi nhaân cuûa noù ôû trung taâm). Ngöôøi beänh ban ñaàu nuoát thöùc aên khoù caû loûng laån ñaëc töøng luùc, ngheïn taêng daàn cho ñeán luùc thöùc aên khoâng theå xuoáng daï daøy ñöôïc, phaûi oùi ra vaø thöïc quaûn giaõn nôõ daàn ôû phaâaøn treân. Co thaét taâm vò thöôøng thaáy ôû ngöôøi treû, nhöng cuõng coù theå thaáy ôû ngöôøi lôùn tuoåi. Daõn thöïc quaûn öù ñoïng thöùc aên, vieâm nhieãm laø nhöõng yeáu toá phuï hoaï cho vieäc gaây ung thö thöïc quaûn veà laâu veà daøi. Coù 2 nhoùm co thaét taâm vò coù theå phaân bieât nhôø ñaïi theå thöïc quaûn, trieäu chöùng vaø hình aûnh X quang thöïc quaûn. · Nhoùm ñaàu gaêp nhieàu, coù theå ñeán 75%: ñoaïn cuoái thöïc quaûn coù hình moû chim, ñoaïn treân giaõn to, cong queo, uoán khuùc gioáng nhö ñaïi traøng Sigma. Vieâm thöïc quaûn thöôøng xaûy ra do öù ñoïng thöùc aên. Veà laâm saøng, beänh nhaân bò ngheïn khi aên nhöng ít ñau vaø thöôøng bò oùi, thöùc aên coù theå vaøo phoåi gaây nhieàu bieán chöùng hoâ haáp vaø haäu quaû cuûa noù. · Nhoùm sau coù hình aûnh thöïc quaûn co thaét vaø thöôøng ñau sau xöông öùc hay döôùi xöông moû aùc, nuoát ngheïn vaø tieát nhieàu nöôùc boït. Cô voøng cuûa thöïc quaûn phì ñaïi nhöng thöïc quaûn ôû treân ít giaõn nôû nhö nhoùm treân. ÔÛ caû 2 nhoùm, nuoát ngheïn ban ñaàu xaûy ra töøng luùc vaø caûm thaáy ñoà aên nhö dính vaøo sau phaàn döôùi xöông öùc, gaây khoù chòu cho beänh nhaân. Nuoát ngheïn trôû neân nghieâm troïng khi aên chaát ñaëc, uoáng nöôùc ñaù laïnh hay ñang aên maø lo nghæ ñeán chuyeän khaùc. Thöïc quaûn phaàn treân ngaøy caøng giaõn laøm cho thöùc aên vaø nöôùc öù ñoïng, neân beänh nhaân thöôøng thaáy ñaày vaø naëng sau xöông öùc. Khi coù ñau, côn ñau coù theå lan ñeán löng, ñeán coå, ñeán tay. Khi aùp suaát trong thöïc quaûn cao, cô voøng döôùi giaõn ra vaø thöùc aên xuoáng ñöôïc daï daøy, beänh nhaân thaáy deã chòu ngay, neáu khoâng, phaûi oùi heát thöùc Chuyeân ñeà Hoäi nghò Khoa hoïc Kyõ thuaät BV. Bình Daân 2004 558 Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2004 Nghieân cöùu Y hoïc aên môùi caûm thaáy deã chòu. Coù luùc ñeå cho thöùc aên xuoáng, beänh nhaân phaûi vaën veïo thaân mình, vöôn vai, öôõn coå, coù khi phaûi ñi laïi trong phoøng vaø uoáng vaøi nguïm nöôùc. Caøng laâu aên uoáng caøng khoù khaên vaø beänh nhaân gaày oám daàn. Chaån ñoaùn xaùc ñònh nhôø X quang thöïc quaûn, noäi soi thöïc quaûn, ño aùp suaát trong loøng thöïc quaûn vaø thöû nghieäm pH trong dòch thöïc quaûn. Muïc tieâu : Nghieân cöùu hieäu quaû vaø keát quaû daøi haïn phaãu thuaät Heller caûi tieán vôùi nhöõng BN bò co thaét taâm vò naëng hay taùi phaùt, ñöôïc moã vôùi kyõ thuaät hoaøn chænh, ñöôïc theo doõi ñaày ñuû ñeå ñaùnh giaù laïi keát quaû baèng phöông phaùp nghieân cöùu tieàn cöùu, chæ 1 phaãu thuaät vieân thöïc hieän cho toaøn nhoùm beänh. ÑOÁI TÖÔÏNG VAØ PHÖÔNG PHAÙP Laø 1 nghieân cöùu tieàn cöùu taát caû BN bò co thaét taâm vò naëng ñeán ñieàu trò taïi BV Bình Daân töù naêm 1990 ñeán heát naêm 1999, coù maãu beänh aùn in saün, caùc beänh nhaân ñeán khaùm, hoûi kyõ beänh söû, X quang phoåi, thöïc quaûn, noäi soi. Sau moã tröôùc khi ra vieän, ñaùnh giaù laïi tình traïng nuoát vaø chuïp hình thöïc quaûn kieåm tra. Sau khi xuaát vieân, beänh nhaân ñöôïc theo doõi ñaày ñuû ñeå ñaùnh giaù chöùc naêng nuoát thöùc aên ñoà uoáng goàm: Heát ngheïn, ngheïn ít hay vaãn coøn ngheïn nhö cuõ. Ngoaøi ra coøn theo doõi veà maët leân caân vaø lao ñoäng. Chuùng toâi chæ choïn nhöõng tröôøng hôïp thöïc quaûn giaõn to, nong khoâng ñöôïc, ñaõ nong nhieàu laàn nhöng thaát baïi hay taùi phaùt sau moå. Veà phöông phaùp phaãu thuaät, chuùng toâi caûi tieán nhöõng ñieåm sau: 1. Ñöôøng moã buïng treân giöõa, töø ñuoâi xöông öùc ñeán roán. 2. Xeû cô thöïc quaûn doïc ôû maët tröôùc, töø döôùi taâm vò ñeán ngay döôùi tónh maïch phoåi traùi. 3. Boùc taùch nieâm maïc thöïc quaûn ra khoûi cô cuûa noù, vaø taùch roäng ra 2 beân ñöôïc 1800, sinh thieát cô. 4. Môõ phình vò 1 loã nhoû ôû maët tröôùc, duøng ngoùn tay thaùm saùt loøng thöïc quaûn töø taâm vò leân cao, xem coøn baát thöôøng gì beân trong khoâng vaø nhaân tieän xem coøn sôïi cô naøo coøn baùm vaøo nieâm maïc maø chöa taùch, thì caét boû vaø nong thöïc quaûn, neáu coøn heïp. 5. Khaâu bôùt loå cô hoaønh (neáu thaáy roäng), maø khoäng taïo van choáng traøo ngöôïc. 6. ÔÛ haäu phaãu, chæ xöû duïng khaùng sinh phoøng ngöøa 1 lieàu, ruùt oáng thoâng daï daøy sau moå 24 giôø vaø cho beänh nhaân aên uoáng trong voøng töø 24 -48 giôø, khoâng caàn ñôïi nhu ñoäng ruoät. KEÁT QUAÛ Töø thaùng 1/1990 ñeán heát naêm 1999, chuùng toâi ñaõ moã cho 63 tröôøng hôïp co thaét taâm vò naëng baèng phaãu thuaät HELLER caûi tieán, taïi BV Bình Daân. Soá beänh treân goàm: 36 nöõ vaø 27 nam, tuoåi töø 16- 63. Ña soá töø 20-30. Tuoåi trung bình laø 36. Laø nhoùm beänh co thaét taâm vò naëng vì taát caû caùc tröôøng hôïp hoaëc ñaõ ñöôïc nong thöïc quaûn nhieàu laàn thaát baïi hay thöïc quaûn giaûn quaù lôùn vaø bieán daïng khoâng theå nong ñuôïc, vaø 2 tröôøng hôïp ñaõ moã taùi phaùt. Tuoåi vaø phaùi Baûng 1: Tuoåi vaø phaùi Tuoåi Nam Nöõ Toång soá < 19 1 2 3 20 - 29 14 16 30 30 –39 8 10 18 40 – 49 50 – 59 60 – 69 Toång soá 2 1 1 27 3 2 3 36 5 3 4 63 Laâm saøng Baûng 2: Trieäu chöùng Trieäu chöùng % Nuoát ngheïn 100% Ouøi 57% Suït kyù nhieàu 86% Ñau sau xöông öùc 41% Nhieãm truøng phoåi 48% Tieàn caên Chuyeân ñeà Hoäi nghò Khoa hoïc Kyõ thuaät BV. Bình Daân 2004 559 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2004 Ñaõ moå Heller, taùi phaùt: 2 tröôøng hôïp Ñaõ moå, caét 2/3 bao töû: 1 tröôøng hôïp Caän laâm saøng Baûng 3: Chaån ñoaùn hình aûnh Hình aûnh baát thöôøng % X-Q phoåi : Trung thaát roäng (hình boùng ñoâi) 36% Vieâm phoåi, pheá quaûn 53% X-Q thöïc quaûn : TQ giaõn to, cong queo nhö ÑT Sigma 91% Ñoaïn cuoái TQ heïp daàn, hình moû chim 82% TQ co thaét lan toûa 7ï% Baûng 4: Keát quaû soi thöïc quaûn Keát quaû : Tæ leä ÖÙ ñoïng thöùc aên, baryùt 86% Vieâm thöïc quaûn 30% Khoâng coù nhu ñoäng 88% Cô voøng döôùi khoâng môû khi nuoát 100% Chæ ñònh phaãu thuaät Baûng 4: Lyù do chæ ñònh phaãu thuaät Lyù do Soá beänh nhaân - Nong thöïc quaûn thaát baïi 16 - Töø choái nong vì thöïc quaûn quaù lôùn vaø bieán daïng 45 - Ñaõ moã 1 laàn thaát baïi 2 Phaãu thuaät HELLER caûi tieán : Ñöôïc thöïc hieän qua caùc coâng ñoaïn - Ñöôøng moã : buïng, giöõa, treân roán: 100% - Ñöoøng xeû cô thöïc quaûn : doïc, tröôùc, giöõa, daøi töø 10-12cm, töø döôùi tónh maïch phoåi traùi ñeán phía döôùi qua taâm vò 1 cm: 100%. - Boùc taùch nieâm maïc thöïc quaûn vaø taâm vò roäng ra 2 beân, ñeå nieâm maïc bung ra: 100%. - Môû phình vò 1 loå nhoû, duøng ngoùn tay kieåm tra nhöõng baát thöôøng trong loøng thöïc quaûn ñeå xöû trí, caùc sôïi cô coøn soùt ñeå caét cho heát vaø nong thöïc quaûn, neáu bò heïp: 100%. - Khoâng taïo van choáng traøo ngöôïc dòch daï daøy: 98% (62 tröôøng hôïp) - Khaâu bôùt loå cô hoaønh quaù roäng: 68% (43 tröôøng hôïp) Theo doõi Sau moå gaàn: - Khoâng coù töû vong. - Tai bieán trong moå: 1 tröôøng hôïp thuûng nieâm maïc taâm vò. Ñieàu trò goàm khaâu vaø cho aên qua mieäng 5 ngaøy sau moå. Khoâng bò bieán chöùng. Beänh nhaân xuaát vieän ôû ngaøy 12 sau moå. - Bieán chöùng: 2 tröôøng hôïp ñau veát moå sau moå treân 5 ngaøy. 5 tröôøng hôïp vieâm phoåi nheï. Baûng 6: Tai bieán vaø bieán chöùng Tai bieán & bieán chöùng Tæ leä Thuûng nieâm maïc thöïc quaûn 1,5% Vieâm phoåi 11,6% Taát caû ñeàu caét khaùng sinh ôû ngaøy thöù 2 sau moå. Khoâng coù nhieåm truøng veùt moå cuõng nhö trong oå buïng. Sau moå xa: Treân 95% tröôøng hôïp ñöôïc theo doõi töø 4 ñeán 14 naêm. Thôøi gian theo doõi trung bình laø 7 thaùng. Keát quaû cho thaáy: Baûng 7: Keát quaû xa Heát ngheïn hoaøn toaøn, leân caân, lao ñoäng bình thöôøng (raát toát) 82,5% Bôùt ngheïn, leân caân, lao ñoäng vöøa vaø nheâ (toát) 14,3% Coøn ngheïn nhö cuû,( khoâng giaûm) 3,2% (Moã laïi vôùi THAL patch 1 tröôøng hôïp, vaø caét thöïc quaûn tröôøng hôïp kia) - Khoâng coù tröôøng hôïp naøo bò ung thö trong theo doõi laâu daøi. BAØN LUAÄN Ñeán nay nguyeân nhaân gaây co thaét taâm vò vaãn chöa roû, tröø tröôøng hôïp co thaét taâm vò trong beänh Chagas [16]. Khuynh höôùng nhieàu ngöôøi trong 1 gia ñình bò co thaét taâm vò cuõng ñaõ ñöôïc phuùc trình [22]. Tuy nhieân cô cheá giaûi thích beänh coøn muø môø. Coù theå do nhieàu yeáu toá cuøng aûnh höôûng leân 1 tröôøng hôïp co thaét taâm vò : nhieãm truøng, aùp löïc vaät lyù, taâm lyù maø trong ñoù thaàn kinh pheá vò bò taùc ñoäng hoaëc ôû trung taâm hoaëc ngoaïi vi hay chính nhoùm teá baøo thaàn kinh Chuyeân ñeà Hoäi nghò Khoa hoïc Kyõ thuaät BV. Bình Daân 2004 560 Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2004 Nghieân cöùu Y hoïc cuûa ñaùm roái Auerbach bò huûy hoaïi. [6] Ngöôøi treû vaø nöõ thöôøng bò beänh naøy. Khi ôû 1 beänh nhaân treû coù caùc trieäu chöùng,nuoát ngheïn, oùi vaø suït caân, neân nghæ ñeá co thaét taâm vò, ñaëc bieät khi nuoát ngheïn vôùi thöùc aên loûng. Khi nuoát beänh nhaân coù caûm giaùc thöùc aên nhö dính vaøo phaàn döôùi xöông öùc, ñaëc bieät khi aên maø tinh thaàn khoâng thoaûi maùi hay khi aên ñoà aên laïnh. Phaûn öùng ñeå thích nghi vôùi hoaøn caûnh treân laø ngöôøi beänh aên chaäm vaø luoâaân luoân phaûi uoáng nöôùc nhieàu nöôùc ñeå ñaåy thöùc aên xuoáng daï daøy roài aên tieáp. Coù khi phaûi röôùn coå, vaën veïo thaân mình hay ñi laïi ñeå thöùc aên xuoáng daï daøy. Ñau hay noùng sau xöông öùc coù theå coù. OÙi xaûy ra moät caùch deã daøng, vaø khoâng caûm thaáy chua nhö trong vieâm thöïc quaûn traøo ngöôïc. Suït caân laø haäu quaû cuûa aên uoáng khoù, nhaát laø khi co thaét taâm vò ñaõ laâu ngaøy [10]. Nhöõng trieäu chöùng treân ñeàu raát roû trong nhoùm beänh cuûa chuùng toâi. Nhöõng bieán chöùng cuûa co thaét taâm vò thöôøng gaëp laø hoâ haáp ñaëc bieät laø vieâm phoài do hít thöùc aên vaøo pheá quaûn, thöïc quaøn daõn to cheøn eùp vaøo phoåi.Tyû leä ung thö thöïc quaûn ôû ngöôøi co thaét taâm vò cao hôn nhieàu laàn so vôùi ngöôøi bình thöôøng. Nhieàu taùc giaû theo doõi beänh nhaân co thaét taâm vò töø 15-25 naêm, thaáy ung thö thöïc quaûn xaûy ra töø 1-25% [8,11,15,21]. Hôn 50% tröôøng hôïp cuûa chuùng toâi coù bieán chöùng hoâ haáp. Qua theo doõi chuùng toâi chöa phaùt hieän tröôøng hôïp naøo bò ung thö thöïc quaûn, ñaëc bieät ôû nhoùm ñaàu coù tröôøng hôïp ñöôïc theo doûi töø 10 ñeán 20 naêm.. Ñeå chaån ñoaùn co thaét taâm vò, vaø ñeå coù phöông phaùp ñieâaøu trò thích hôïp, caàn phaûi chuïp hình thöïc quaûn, ño aùp suaát toái ña ñeå cô voøng döôùi cuûa thöïc quaûn giaõn ra cho thöùc aên ñi qua. Vaø nhaát laø noäi soi thöïc quaûn ñeå ñaùnh giaù tình traïng öù ñoïng thöùc aên gaây vieâm nieâm maïc, xô cöùng thöïc quaûn do dòch vò traøo ngöôïc vaø ñaëc bieät ñeå loaïi tröø ung thö thöïc quaûn.Trong nhoùm beänh cuûa chuùng toâi, X quang thöïc quaûn vaø noäi soi ñuôïc öùng duïng 100%, khoâng coù ño aùp löïc vaø ghi bieåu ñoà hoaït ñoäng cuûa cô voøng döôùi thöïc quaûn. Veà ñieàu trò, ngoaøi phöông phaùp noäi khoa, duøng thuoác, chæ aùp duïng cho moät soá tröôøng hôïp giôùi haïn: co thaét taâm vò coøn môùi, thöïc quaûn daõn nheï, chöa ngheïn nhieàu hay aùpduïng cho nhöõng tröôøng hôïp beänh nhaân giaø yeáu khoâng theå nong hay phaãu thuaät ñuôïc. Thuoác thöôøng duøng laø: Nitroglycerine vieân ñaët döôùi löôõi tröôùc vaø trong khi aên, Nitrates coù thôøi gian taùc duïng daøi, hay thuoác öùc cheá calcium. Tuy nhieân taùc duïng cuûa ñieàu trò noäi khaù haïn cheá, vaø haàu heát phaûi nong hoaëc moã [24]. Caû 2 phöông phaùp ñeàu nhaèm muïc ñích laøm cho cô voøng döôùi môû ra [1,2,3,4,5,13,14,19,20]. Taát caû caùc phöông phaùp treân ñeàu khoâng theå ñieàu trò tröø caên vì chöa bieát roû nguyeân nhaân, cô cheá beänh sinh vaø hoaït ñoäng cuûa thöïc quaûn khoâng bao giôø trôû laïi bình thöôøng [11,12,17]. Noùi nhö theá khoâng coù nghóa laø caùc phöông phaùp ñieàu trò treân ñeàu khoâng coù hieäu quaû. ÔÛ beänh vieän Mayo (Myõ), OLIKE vaø coäng söï ñaõ ñieàu trò vaø theo doõi töø 1-18 naêm 899 tröôøng hôïp co thaét taâm vò khi duøng caû 2 phöông phaùp, cho thaáy keát quaû nhö sau : caû 2 phöông phaùp ñeàu khaû quan vaø coù theå aùp duïng tuøy tröôøng hôïp, tuøy phöông tieän vaø tay ngheà. Tuy nhieân phaûi noùi raèng phöông phaùp phaãu thuaät ñuôïc öùng duïng roäng raûi hôn vaø hieäu quaû hôn. Sau ñaây laø keát quaû OLIKE nghieân cöùu 899 beänh nhaân vaø ñaêng trong Ann Thorac Surg 28:199: 1979 Baûng 8: Olike vaø CS; Ann Thorac Surg 28:199;1979 Keát quaû Nong vaø moå 899 TH Achalasia taïi BV Mayo, Myõ [14] Phöông phaùp ñieàu trò Nong Phaãu thuaät HELLER Soá beänh nhaân 431 468 Töû vong 2 (0.5%) 1 (0.2%) Thuûng thöïc quaûn 19 (4%) 5 (1%) Moã laïi 10 3 Theo doõi 1-18 naêm 1-17 naêm Soá beänh nhaân 331 (72%) 456 (97%) Keát quaû (%) Raát toát 28% 50% 65% 85% Toát 37% 35% Trung bình 16% 9% Xaáu 19% 6% Vôùi p <0.001 Theo keát quaû cuûa nhoùm beänh OLIKE nghieân cöùu, ta thaáy phaãu thuaät HELLER cho keát quaû laâu daøi raát toát vaø toát ñeán 85% so vôùi nong laø 65%. Trong 2 nhoùm beänh nghieân cöùu cuûa chuùng toâi ôû Chuyeân ñeà Hoäi nghò Khoa hoïc Kyõ thuaät BV. Bình Daân 2004 561 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2004 2 thôøi kyø khaùc nhau, tröôùc naêm 1990 vaø nhoùm sau naêm 1990 cho thaáy: keát quaû cuûa nhoùm sau naêm 1990 toát hôn nhoùm tröôùc naêm 1990 ( p < 0.001). Tyû leä tröôøng hôïp coù keát quaû toát vaø raát toát laø 96% ôû nhoùm sau naêm 1990 so vôùi nhoùm tröôùc naêm 1990 : 70%. Lyù do coù theå laø nhoùm sau ñöôïc moã kyõ löôõng hôn vaø chæ do 1 baùc só phaãu thuaät [19, 20, 24]. Keát quaû naøy cuõng ñaït ñöôïc nhö keát quaû cuûa caùc nhaø phaãu thuaät khaùc treân theá giôùi. Baûng 9: So saùnh keát quaû nong vaø moå cuûa caùc taùc giaû treân theá giôùi, qua nhieàu thôøi kyø khaùc nhau. Taùc giaû Naêm Raát toát vaø toát Raát toát vaø toát Nong PT Heller Bennet 1970 81% 69% Spizer 1973 94% 93% Scendes 1974 83% Avanitakis 1975 67% 91% Scendes 1975 95% Yon 1975 46% 85% Olike 1979 65% 85% Scendes 1981 60% 100% Van Tan 1981 66% Van Tan 1989 70% Le q. Quoc Anh 1994 70% Van Tan 1999 96% Bình quaân 70% 86% Nhö vaäy, chung cho nhieàu nhoùm, ôû nhieàu thôøi kyø vaø nhieàu nöôùc, tyû leä moã theo phaãu thuaät HELLER thaønh coâng (86%) nhieàu hôn so vôùi phöông phaùp nong thöïc quaûn (70%). Nhöõng beänh nhaân ñöôïc moã theo phaãu thuaät HELLER veà lyù thuyeát coù theå bò bieán chöùng traøo ngöôïc dòch vò leân thöïc quaûn sau moã vì ñaõ caét xeû cô voøng döôùi cuûa thöïc quaûn. Ngoaøi ra moät soá tröôøng hôïp coù loã cô hoaønh (cho thöïc quaûn ñi qua) roäng, neân nhieàu taùc giaû khuyeân cuoán phình vò quanh taâm vò choáng traøo ngöôïc theo phöông phaùp NISSEN hoaëc BELSY [3,7,11,13]. Trong 2 nhoùm beänh cuûa chuùng toâi, chuùng toâi chæ khaâu heïp loå cô hoaønh khi thaùm saùt thaáy roäng vaø khoâng coù tröôøng hôïp naøo phaûi taïo van choáng traøo ngöôïc. Tuy nhieân qua theo doõi, chuùng toâi khoâng ghi nhaän ñöôïc 3 tröôøng hôïp bò hoäi chöùng traøo ngöôïc dòch vò nheï, ñieàu trò baûo toân vôùi omoprazon thì bôùt [24]. Khi taùi phaùt nhieàu laàn sau moã, caùc taùc giaû khuyeân neân caét boû ñoaïn thöïc quaûn bò heïp vaø noái ñoaïn coøn laïi vôùi daï daøy [8,9,15,21]. Nhieàu taùc giaû ñaõ xaùc nhaän raèng, trong theo doõi laâu daøi, ung thö thöïc quaûn tìm thaáy ôû nhoùm co thaét taâm vò khaù cao, duø cho coù nong, moã hay khoâng [11,25]. Trong nhoùm beänh chuùng toâi nghieân cöùu, khaù nhieàu tröôøng hôïp ñöôïc theo doõi 10-15 naêm nhöng chöa phaùt hieän tröôøng hôïp naøo ung thö thöïc quaûn. Veà kyõ thuaät moã, HELLER laø ngöôøi ñaàu tieân moã co thaét taâm vò baèng caùch xeõ lôùp cô ñoaïn döôùi thöïc quaûn 2 ñuôøng doïc, tröôùc vaø sau ñeå taùch nieâm maïc. Taùc giaû moã qua ñöôøng ngöïc. Ngaøy nay, moïi ngöôøi ñeàu xeõ chæ coù 1 ñöôøng ôû maët tröôùc vaø boùc cô khoûi lôùp nieâm maïc ra 2 beân cho ñeán khi nieâm maïc ñoaïn thöïc quaûn bung ra. Ña soá moã qua ñöôøng ngöïc, nieâm maïc ñöôïc boùc taùch leân treân ñeán döôùi ñoäng maïch phoåi, phía döôùi qua khoûi cô voøng döôùi thöïc quaûn 1 cm. Chuùng toâi laøm phaãu thuaät HELLER qua ngaõ buïng vaø ñeå kieåm tra loøng thöïc quaûn cuõng nhö caùc sôïi cô coøn soùt laïi sau khi boùc taùch nieâm maïc, chuùng toâi thöôøng môû 1 loå nhoû ôû phình vò ñeå cho ngoùn tay vaøo thaùm saùt [24]. Qua caùc hoäi nghò noäi soi ôû Hoàng Koâng vaø hoäi nghò tim maïch loàng ngöïc Chaâu AÙ - Thaùi bình Döông naêm 1995 maø toâi ñöôïc tham döï, ngöôøi ta ñaõ moã HELLER qua ngaõ soi loàng ngöïc raát thaønh coâng, ít nhaát trong haäu phaãu sôùm. Ñieàu naøy coù theå thöïc hieän ñöôïc ôû Vieät Nam vôùi nhöõng trang thieát bò trong taàm tay cuøa chuùng ta. KEÁT LUAÄN: PT Heller caûi tieán maø chuùng toâi thöïc hieän raát coù hieäu quaû. PT ñôn daõn. Tæ leä heát nuoát ngheïn cao, tæ leä BC thaáp, khoâng bò TV. Trong theo doõi laâu daøi, tæ leä vieâm TQ traøo ngöoâc thaáp, tæ leä taùi phaùt raát ít xaåy ra.. TAØI LIEÄU THAM KHAÛO 1. Adebo OA et al: Esophagomyotomy for achalasia: Experience at university college Ibadau. East Afr. Med J, 57 : 390, 1980. 2. Arvanitakis C: Achalasia of the esophagus: A reappraisal of esophagomyotomy vs forceful pneumatic dilatation. Am J Dig Dis 20: 841, 1975. Chuyeân ñeà Hoäi nghò Khoa hoïc Kyõ thuaät BV. Bình Daân 2004 562 Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2004 Nghieân cöùu Y hoïc 15. Orringer MB et al: Esophageal resection for Achalasia: Indications and results. Ann Thorac Surg 1989,47: 340. 3. Black J et al: Results of HELLER’S operation for Achalasia, the importance of hiatal hernia repair, Br J Surg 63 : 949, 1976. 16. Pinotti HW et al: Chagas dieases of the esophagus. Dis Esoph 1988, I : 65. 4. Castrini G et al: New approach to esophagomyotomy of 40 cases. J Thora. Cardoivas Surg : 84,575, 1982. 17. Sauer L et al: The treatment of Achalasia. Arch Surg 1989,124:929. 5. Spencer J: Achalasia cardia: Dilatation or operation ? Gut, 1993;34:148 18. Sandler RS et al: Failure of clinical criteria to distinguish between primary Achalasia and Achalasia secondary to tumor. Dig Dis Sci 27: 209-213,1982. 6. Becker BS et al: The effect of Verapamilon the lower esophageal sphincter pressure in normal subject and in Achalasia. Am J Gastroenterol, 78 : 773, 1983. 19. Van Tan et al: 30 cases Achalasia, surgically treated at BINH DAN hospital, SVN. SHKHKT, BINH DAN I,1981. 7. Duranceau et al: Effects of total fundoplication on function of the esophagus after myotomy for Achalasia. Am J Surg, 143 : 22, 1982. 20. Van Tan et al: Surgical treatment results in 51 cases of Achalasia. SHKHKT, BINH DAN VI, 1992. 8. Ellis FH: Esophagectomy for Achalasia: who, when and how much ? Ann thorac Surg 1989, 47 : 334. 21. Water PF et al: Esophagectomy for complex benign esophageal diseases.J Thorac Cardiovas Surg 1988,95: 378. 9. Ellis FH et al: Reoperative Achalasia surgery. J Thorac Cardiovas Surg 92: 959, 1986. 10. Feldman M: Esophageal Achalasia syndromes. Am J Med Sci 1988, 295 : 60. 22. Zimmerman HK et al: Achalasia in a father and son. Am J Gastroenterol, 79:506, 1984. 11. Hiebert CA: Longterm follow up of patients with Achalasia treated myotomy and partial fundoplication. Diseases of esophagus, Berlin Spinger-Verlag, 1988 p 962-965. 23. Leonardi HK et al: Reoperative for complication of Nissen fundoplication. J Thorac Cardiovas Surg 81:50, 1981. 12. Goyal RK: Disorders of esophagus. Harrisons principle of internal medicine, II Edit, 1987. 24. Van Tan et al: Results of surgical treatment of complicated Achalasia in Binh Daân hospital. 12th Asia – Pacific Congress on Thoracic and Cardiovascular Surgery Nov 1995, Tokyo, Japan. SHKHKT BV Bình Daân, 8:1997. 13. Little AG et al: Surgical treatment of Achalasia: Results with esophagomyotomy and Belsy repair. Ann Thorac Surg 1988, 45 : 489. 14. Olike et al: Esophagomyotomy vs forceful dilatation for Achalasia. Results of 899 patients. Ann Thorac Surg, 28: 119,1979. Chuyeân ñeà Hoäi nghò Khoa hoïc Kyõ thuaät BV. Bình Daân 2004 563