Kết quả điều trị vỡ lách trong chấn thương bụng ở người lớn

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 6 * Số 3 * 2002 1 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VỠ LÁCH TRONG CHẤN THƯƠNG BỤNG Ở NGƯỜI LỚN Nguyễn Văn Long*, Nguyễn Thế Hiệp*, Nguyễn Bá Nhuận** TÓM TẮT Trong thời gian từ 11/1999 đến 7/2001, có 200 trường hợp vỡ lách do chấn thương và vết thương bụng. Nam có 163 ca nhiều gấp 4,4 lần nữ (37 ca). Tuổi từ 2-70, tuổi thường gặp từ 15-40 (80%). Lý do nhập viện là đa chấn thương (39%) và chấn thương bụng đơn thuần (61%). Nguyên nhân thường do tai nạn giao thông (72%). Phân chia thành 3 nhóm bệnh: nhóm 1: cắt lách (60,5%); nhóm 2: khâu & cắt một phần lách (PTBT)(30%) và nhóm 3: bảo tồn không mổ (9,5%). Biểu hiện lâm sàng 2 hội chứng: xuất huyết nội (48,5%) và viêm phúc mạc (16,5). Chẩn đoán chính xác vỡ lách bằng khám lâm sàng, siêu âm, CT và soi ổ bụng trong cấp cứu là 35%. Điều trị phẫu thuật chiếm đa số (90,5%) trong đó có bảo tồn lách bằng khâu và cắt một phần lách (30%) và bảo tồn không mổ 9,5% nâng tỷ lệ bảo tồn lách là 39,5%. Biến chứng sau mổ là 7%, thường gặp là chảy máu lại sau mổ: tử vong là 1% (thuộc nhóm cắt lách) và bảo tồn lách không có tử vong. SUMMARY RESULTS OF TREATMENT OF SPLENIC RUPTURE IN THE ADULT Nguyễn Văn Long, Nguyễn Thế Hiệp, Nguyễn Bá Nhuận * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 6 - No 3 - 2002: 149 - 154 Between November 1999 and July 2001, there were 200 splenic injuries in blunt abdominal trauma and in penetrating abdominal injury. Of the 200 cases, the number of male patients was 163, which was 4.4 times as many as that of female patients (37). The age range was from 2 to 70 years, in which the most common age was from 15 to 40 (80%). The patients were admitted to the hospital in polytrauma (39%) and in abdominal trauma (61%), Which commonly occurred in vehicle accidents (72%). The patients were divided into 3 groups: splenectomy (60.5%), splenorraphy and partial splenectomy (30%) (preserving operation) and non operative management (9.5%). Clinical manifestations of splenic trauma were those of hemoperitoneum (48.5%) and peritonitis (16.5%); the diagnosis of splenic injury was established by clinical examination, ultrasonography, computed tomography (CT) and abdominal laparoscopy with accuracy of 35%. The majority of patients were operated on (90.5%)in which preserving operation (suture and partial splenectomy) and non operative management were performed in 30% cases and 9.5% cases, respectively: therefore conservatism in the management of splenic injury was increased in the management of splenic injury was increased to 39.5%. Postoperative complications were 7%, the most common one was postoperative bleeding. Mortality rates were 1% (in the group of splenectomy) and none in the group of non operative management. * Bộ môn Ngoại – Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh ** Trưởng khoa Ngoại – Bệnh viện Chợ Rẫy. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 6 * Số 3 * 2002 Nghiên cứu Y học 2 ĐẶT VẤN ĐỀ Trong 20 năm qua đã có sự thay đổi lớn về điều trị vỡ lách chấn thương. Cơ sở của sự thay đổi điều trị vỡ lách chủ yếu là phẫu thuật cắt lách đã gây nên hậu quả sự nhiễm khuẩn cấp các vi khuẩn có vỏ bọc (OPSI) và gây nên tử vong nếu không sử dụng vaccine (2,5,6,7) . Do đó các tác giả trên thế giới có khuynh hướng bảo tồn lách trong cấp cứu. Ngày nay với sự phát triển mạnh mẽ các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh như siêu âm, CT xoắn ốc và soi ổ bụng chẩn đoán trong cấp cứu, các phẫu thuật viên đánh giá được chính xác hơn mức độ tổn thương lách, phân độ vỡ lách và tiên lượng hướng điều trị bảo tồn lách trong hai lĩnh vực: phẫu thuật bảo tồn lách và bảo tồn lách không mổ. Từ đó hạn chế được kỹ thuật cắt lách theo quan điễm cổ điển. Ở Việt Nam cũng có nhiều báo cáo thành công trong điều trị vỡ lách ở người trưởng thành: BV Việt Đức phát triển kỹ thuật khâu và cắt cực lách, BV Nhân Dân Gia Định thực hiện soi ổ bụng đánh giá khuynh hướng chảy máu của độ vỡ lách, BV Chợ Rẫy bắt đầu nghiên cứu tiền cứu kỹ thuật khâu, cắt một phần lách và điều trị không mổ trong một số trường hợp vỡ lách chấn thương kể từ 11/1999, và bước đầu có thành công trong việc nâng tỷ lệ bảo tồn lách trong vỡ lách chấn thương. SỐ LIỆU Trong 21 tháng kể từ 11/ 1999 đến 7/2001, chúng tôi nhận điều trị 200 trường hợp vỡ lách do chấn thưong và vết thương bụng tại BV Chợ Rẫy: điều trị bảo tồn lách 79 trường hợp, chiếm tỷ lệ 39,5%, trong đó kỹ thuật khâu và cắt một phần lách 30% và 9,5% điều trị bảo tồn lách không mổ. Tuổi và giới tính Tổng số bệnh nhân (BN) là 200 gồm 163 nam, tỷ lệ 81%, 37 Nữ, tỷ lệ 19%, Nam nhiều gấp 4,4 lần nữ. Tuổi từ 2-70: tuổi nhỏ nhất là 2 và lớn nhất là 70, tuổi thường gặp 21-30. Nguyên nhân Lý do nhập viện Chấn thương bụng đơn thuần 122 ca 61% Đa chấn thương 78 ca 39% Nguyên nhân tai nạn Tai nạn giao thông: 144 ca 72% Tai nạn lao động và sinh hoạt 56 ca 28% Đặc điểm chấn thương vỡ lách ở người lớn Trong 200 trường hợp vỡ lách của chúng tôi được phân chia thành 3 nhóm bệnh nhân. Nhóm cắt lách Nhóm khâu & cắt một phần lách Nhóm bảo tồn lách không mổ Có đa tổn thương nhiều cơ quan (CTSN, CTCH, LN, TN, nội tạng bụng) 47 BN 23,5%) 29 BN (14,5%) 2 BN (1%) Chấn thương bụng đơn thuần nhưng có tổn thương cơ quan nội tạng bụng. 32 BN (16%) 5 BN (2,5%) Không Bệnh lý đi kèm (lách sốt rét, có thai,HIV, xơ gan, rối loạn đông máu, bệnh tim bẩm sinh, HA=O trong mổ, PTV không kinh nghiệm). 16 BN (8%) Không Không Vỡ lách đơn thuần 26 BN 26 BN 17 BN Tổng cộng 121 BN (60,5%) 60 BN (30%) 19 BN (9,5%) Đặc điểm lâm sàng BN có choáng chấn thương choáng 36 BN 18% không choáng 164 BN 0 10 20 30 40 50 60 70 80 <15 15- 20t 21- 30t 31- 40t 41- 50t 51- 60t >60 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 6 * Số 3 * 2002 3 82% Dấu hiệu sinh tồn Huyết áp > 90 mm Hg =104 BN 52% HA 90 mmHg = 96 BN 48% Mạch 100l/p = 119 BN 59,5% Mạch < 100l/p = 81 BN 40,5% Biểu hiện da niêm + xanh xao thiếu máu nặng: 16 BN + Hồng nhạt: 129 BN + Hồng hào: 55 BN Tri giác Tĩnh táo tiếp xúc tốt 156 BN Lừ đừ lơ mơ vật vã 40 BN Mê sâu 4 BN Thăm khám bụng Nhìn da bụng + không dấu trầy sát :132 BN + Trầy sát hạ sườn trái : 59 BN + Tụ máu HST : 3 BN + Rách thành bụng :6 BN Nhìn hình dáng bụng + Bụng lõm : 37 BN + Bụng trướng nhẹ :141 BN + Bụng trướng căng : 22 BN Ấn chẩn bụng + đau hạ sườn trái :7 BN + ấn đau ½ bụng trái :99 BN + ấn đau khắp bụng :94 BN Dấu chứng bụng ngoại khoa: + Có cảm ứng phúc mạc hay phản ứng thành bụng: 170 BN 85% + Bụng cứng như gỗ: 12 BN 6% + Bụng mềm hoàn toàn: 18 BN 9% Dung tích hồng cầu (Hct) Hct 20%: 10BN Hct=21-30% : 72 BN Hct > 30%: 118 BN Siêu âm trong cấp cứu Ghi nhận hình ảnh vỡ lách trong 70 ca,130 ca có máu nhiều trong ổ bụng: Nhóm cắt lách 27 Nhóm khâu và cắt một phần lách 24 Nhóm bảo tồn không mổ 19 Tổng cộng 70/200 (35%) CT trong cấp cứu Được chỉ định trong BN có huyết động học ổn định, thực hiện 3 trường hợp cho thấy hình ảnh vỡ lách (độ I, II & IV). Soi ổ bụng Một trường hợp ghi nhận vỡ lách độ IV đang chảy máu, có chỉ định mở bụng. Chẩn đoán + Vỡ lách: 70 ca 35,0% + Viêm phúc mạc: 33 ca 16,5% + Xuất huyết nội: 97 ca 48,5% Chẩn đoán sau mổ Chẩn đoán Số ca + Vỡ lách 165 + Vỡ lách + vỡ gan 11 + Vỡ lách + vỡ gan + vỡ đuôi tụy 1 + Vỡ lách + vỡ đuôi tụy 2 + Vỡ lách + rách bao tụy 1 + Vỡ lách + dập thân đuôi tụy + rách rãnh đại tràng xuống 1 + Vỡ lách + vỡ cơ hoành 2 + Vỡ lách + vỡ ruột non 4 + Vỡ lách + vỡ ruột non + vỡ cơ hoành 1 + Vỡ lách + vỡ ruột non + vỡ đại tràng 1 + Vỡ lách + vỡ đại tràng xuống 2 + Vỡ lách + vỡ thận trái (1 cắt thận trái) 3 + Vỡ lách + lồng ruột (hỗng-hỗng tràng) 1 + Vỡ lách + tụ máu sau phúc mạc nhiễm trùng 3 + Vỡ lách + vỡ dạ dày 1 + Vỡ lách + vỡ gan +vỡ tá tràng + vỡ ruột non 1 Điều trị + Cắt lách: 121 ca (60,5%) + Khâu lách và cắt một phần lách: 60 ca (30%) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 6 * Số 3 * 2002 Nghiên cứu Y học 4 + Bảo tồn lách không mổ và theo dõi: 19 ca (9,5%) Biến chứng và tử vong Chúng tôi phân thành 3 nhóm. Biến chứng sau mổ Nhóm cắt lách Nhóm khâu & cắt một phần lách 1. Chảy máu lại 2. Suy thận cấp (h/c vùi lấp) 3. Tắc ruột do dính 4. Bán tắc ruột 5. abces tồn lưu 6. Rò ruột non 7. Viêm phổi 4 BN 2 BN 1 BN 1 BN 1 BN 3 BN 1 BN 1 BN Tổng cộng: 14 BN (7%) 9 BN 5 BN Tử vong 2 BN (1%) Không Nhóm bảo tồn lách không mổ không có biến chứng và tử vong. BÀN LUẬN Xuất độ Vỡ lách chấn thương là một cấp cứu thường gặp chiếm tỷ lệ 26% nhiều hơn vỡ thận và vỡ gan. Ở người trưởng thành, nguyên nhân thường gặp do tai nạn giao thông lúc điều khiển xe hai bánh. Clancy là 74,1% (1) và Trương công Trung là 80% (14) . Riêng BV Chợ Rẫy, trong 21 tháng từ 11/1999 đến 7/2001 có đến 200 trường hợp nhập viện, trung bình mỗi tháng có 9,5 BN vào cấp cứu; 72% có nguyên do tai nạn giao thông và 27% do đả thương và té cao. Bệnh cảnh nhập viện ở người lớn có tính phức tạp thường thấy là: đa chấn thương (có kết hợp chấn thương sọ não, gãy xương, chấn thương ngực, chấn thương thận và nội tạng bụng) là 78 BN (39%): chấn thương bụng đơn thuần bao gồm: Vỡ lách kèm vỡ nội tạng bụng là 35 BN (17,5%); có bệnh lý đi kèm (như lách sốt rét, BN có thai, nhiễm HIV, bệnh tim bẩm sinh, xơ gan, rối loạn đông máu) là 16 BN (8%) và 71 BN có vỡ lách đơn thuần (35,5%). Chẩn đoán Theo Lucas (4) vỡ lách thường đưa đến chảy máu nặng nề vào trong ổ bụng, nguyên do lách có cơ cấu tuần hoàn mở duy nhất cho nên gây chảy máu tức khắc mặc dù với tổn thương nhỏ. Ngoài ra lách được bao bọc với vỏ bọc sợi mềm, khi vỡ sẽ chảy máu rất nhanh và 75% sẽ tử vong nếu như không mổ kịp thời (Rolfes (12) ). Cho nên biểu hiện lâm sàng của vỡ lách là choáng mất máu và hội chứng xuất huyết nội trong ổ bụng. Chẩn đoán dựa vào hỏi bệnh sử, cơ chế va chạm, vị trí va đập vào thành bụng, khám bụng phát hiện có tụ dịch bất thường trong ổ bụng và thực hiện các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như siêu âm và CT, trong trường hợp nghi ngờ có thể soi ổ bụng chẩn đoán. Trong 200 BN của nghiên cứu này, choáng giảm thể tích chiếm tỷ lệ 18% (36 BN) trong đó nhóm cắt lách có 28 BN choáng (14%) và 1 BN có HA = 0 trên bàn mổ. Ngoài ra các đặc điểm chung của vỡ lách là: - Đa số các trường hợp đều không có choáng (82%). - Huyết áp tối đa đều trên 90 mmHg (104 BN) có tỷ lệ 52% và Mạch 100l/p (119 BN) tỷ lệ 59,5%. - Biểu hiện thiếu máu 82 BN (41%) và không thiếu máu nhiều (118 BN có Hct > 30% chiếm tỷ lệ 59%). Bụng chướng nhẹ có dấu hiệu dịch trong ổ bụng: 141 BN (70,5%) và 22 BN (11%) có bụng trướng căng. Điều này chứng minh có lượng dịch máu nhiều bất thường trong ổ bụng Chẩn đoán xuất huyết nội 97 BN (48,3%); viêm phúc mạc nghi vỡ tạng rỗng: 33 BN (16,5%) và 70 BN (35%)vỡ lách trong số này có 19 BN rất ít dịch trong ổ bụng và điều trị theo dõi không mổ (9,5%). Ngược lại khi lượng dịch có rất ít trong ổ bụng, các tác giả thực hiện động tác bơm rữa ổ bụng (Root, 1965), bơm nước muối sinh lý và rút dịch đem quay ly tâm tìm hồng cầu đề phát hiện xuất huyết nội. Riêng chúng tôi chọc dò ổ bụng rút ra máu không đông dễ dàng, điều này chứng minh máu rất nhiều trên 1000 ml đồng nghĩa với chỉ định mổ thám sát (48,3%). Ngoài ra còn có Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 6 * Số 3 * 2002 5 dấu chứng viêm phúc mạc (16,5%) cho nên tỷ lệ chỉ định mở bụng của chúng tôi khá cao chiếm 181 BN (90,5%). 6. Với những phương tiện chẩn đoán hình ảnh như siêu âm trong cấp cứu phát hiện được vỡ lách trong 70 BN (35%) có nguyên do: + Lượng dịch khá nhiều trong ổ bụng nên khó phát hiện tổn thương lách. + Bụng viêm phúc mạc do vỡ tạng rỗng. + BN trong tình trạng vật vã lơ mơ, đa chấn thương, có choáng. + Trang thiết bị siêu âm chưa đạt yêu cầu và chuyên viên siêu âm trong cấp cứu chưa đồng bộ. + Thời gian cấp cứu nhanh để cứu sống bệnh nhân. Vì những lý do trên, về mặt chẩn đoán chính xác của chúng tôi rất hạn chế và chỉ định mở bụng thám sát khá cao. Ngoài ra chúng tôi thực hiện CT trong 3 BN có mạch và huyết áp ổn định, sau đó 1 BN phải chỉ định mổ cấp cứu do hạ huyết áp. 1 BN có mạch và HA ổn nhưng chúng tôi nghi ngờ phải chỉ định soi ổ bụng ghi nhận vỡ lách đang chảy máu và phải mở bụng ngay. Kỹ thuật soi ổ bụng được chỉ định khi có sự hiện diện bất thường lượng dịch trong ổ bụng và nghi ngờ chẩn đoán, trong điều kiện mạch và huyết áp ổn. Powell (9) trong 293 vỡ lách ở người trưởng thành có 43% chỉ định soi ồ bụng do lượng máu nhiều trong ổ bụng và chẩn đoán vỡ lách độ IV và V. Phạm Ngọc Lai, Nguyễn Thế Hiệp (10) trong một báo cáo bảo tồn lách (phẫu thuật bảo tồn lách và bảo tồn không mổ) thành công với tỷ lệ 30%, 11 BN có chỉ định soi ổ bụng và 8 BN chỉ xử trí hút máu đặt dẫn lưu theo dõi và 3 BN phải mở bụng sau đó. Chúng tôi mới triển khai soi ổ bụng cấp cứu trong thời gian gần đây cho nên số liệu soi ổ bụng tương đối rất thấp. Điều trị. Trong 10 năm gần đây, các tác giả trong và ngoài nước quan tâm nhiều trong việc điều trị bảo tồn lách trong cấp cứu, một số báo cáo cho thấy: Tác giả Số BN Nhóm cắt lách Nhóm không mổ Nhóm PTBT lách Tử vong Saudemont (1992) (13) 95 64% 36% 4,2% Pachter (1990) (7) 193 29% 13% 58% 4% Pachter (1996) (8) 190 29% 54% 17% 5,2% Clancy (1997) (1) 1255 47% 40% 12% 13% Bryan. G. Garber (2000) (3) 28% 69% 4% 8% PN Lai & NTá Hiệp (2001) (10) 176 148 (70,5%) 18 (10%) 34 (19%) Nguyễn văn Long (2001) 200 60,5% 9,5% 30% 1%* *thuộc nhóm cắt lách Theo bảng thống kê trên, khuynh hướng điều trị bảo tồn lách đã được thực hiện thành công ở trẻ em và người lớn, trên thế giới tỷ lệ bảo tồn lách chấn thương tăng từ 50-60% trong 2 nhóm phẫu thuật và không mổ, chúng tôi chỉ mới bắt đầu thành công với tỷ lệ 39,5% và tử vong trong nhóm cắt lách do BN thuộc nhóm bệnh nặng. Phác đồ điều trị phụ thuộc vào sự phân độ theo Hiệp hội chấn thương Hoa Kỳ (1989) - Độ I và II nhẹ (tính chất chảy máu nhẹ và tự cầm): 15-20% bảo tồn không mổ. - Độ II nặng và III: khâu lách và cầm máu bằng rọ Vicryl (Pickhardt) (11) . - Độ IV: cắt một phần lách (80% độ IV có chỉ định cắt một phần) (11) . - Độ V: chỉ định cắt lách. Đối với chúng tôi bước đầu thực hiện còn dè dặt do BN nặng vì đa tổn thương, có nhiều tổn thương nội tạng và bệnh lý nặng đi kèm, hơn nữa không có nhiều kinh nghiệm nên tỷ lệ cắt lách còn tương đối khá cao 60,5% và bước đầu thành công bảo tồn lách 39,5%. BIẾN CHỨNG VÀ TỬ VONG Biến chứng thường gặp nhất là chảy máu lại. Trong 14 biến chứng (7%) của chúng tôi có 7 BN chảy máu lại (4 sau cắt lách và 3 sau phẫu thuật bảo tồn lách) chiếm tỷ lệ 3,5%. So với tác giả trên thế giới: tỷ lệ chảy máu lại sau cắt lách là 1,6% và sau phẫu thuật bảo tồn Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 6 * Số 3 * 2002 Nghiên cứu Y học 6 lách là 4% (Pickhardt) (11) , Pachter (8) là 3%, và Saudemont (13) là 5,8%. Nguyên do: - Sau cắt lách có tuột chỉ, tụ dịch vùng đuôi tụy, rối loạn đông máu. - Sau phẫu thuật bảo tồn lách, phẫu thuật viên không kinh nghiệm đánh giá hết máu tụ trong nhu mô và nghĩ rằng đường ngưng chảy máu nên có chảy máu muộn. Ngoài ra các biến chứng khác liên quan nhiễm trùng như abces tồn lưu, rò ruột non, tắc ruột do dính và viêm phổi cũng thường thấy trong nhóm cắt lách. Tử vong có khác nhau tùy theo tác giả nghiên cứu nhưng tử vong thuộc về nhóm bệnh nặng là nhóm cắt lách: Saudemont (4,2%) (13) : Pachter (4% -5,2%) (7,8) ; Clancy (13%) (1) và chúng tôi chỉ có 1%. KẾT LUẬN Trong bước đầu nghiên cứu từ 11/1999 – 7/2001, chúng tôi lựa chọn nhóm bệnh nhân không nguy cơ tử vong để điều trị bảo tồn: Khâu và cắt một phần lách (30%) và bảo tồn lách không mổ là 9,5%. Chẩn đoán dựa vào hỏi bệnh sử, dấu hiệu toàn thân và các triệu chứng bụng. Phương tiện chẩn đoán đa số dựa vào siêu âm cấp cứu và làm CT khi điều kiện BN ổn định mạch và huyết áp. Bước đầu thực hiện soi ổ bụng trong cấp cứu. Chẩn đoán chính xác vỡ lách 35%, điều trị phẫu thuật cắt lách trong 60,5% thuộc nhóm đa tổn thương: biến chứng 7% do chảy máu lại và nhiễm trùng: tử vong 1%. Với bước đầu có thành công trong thay đổi quan điểm cắt lách triệt để trong vỡ lách chấn thương, chúng tôi hy vọng nghiên cứu kế tiếp sẽ tăng tỷ lệ bảo tồn lách (mổ và không mổ). TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. CLANCY TV, RAMSHAW DG, MAXWELL JG et al. Management outcomes in splenic injury: A statewide trauma center review. Ann. Surg 1997: 226: 17-24. 2. FELICIANO DV, SPJUT- PATRINELY V, BURCH JM et al. Splenorrhaphy: the alternative. Ann. Surg. 1990: 211: 569- 582. 3. GARBER BG, YELLE JD, FAIRFULL-SMITH R et al. Management of splenic injuries in a Canadian trauma centre. Can. J. Surg 1996: 39: 474-480. 4. LUCAS CE. Splenic trauma: Choice of management. Ann. Surg. 1991: 213:98. 5. MALANGONI MA, CUE JL, FALLAT ME et al. Evaluation of splenic injury by computed tomography and its impact on treatment. Ann. Surg 1990: 211: 592-599. 6. PACHTER HL et al. Evolving concepts in splenic surgery. Splenorrhaphy versus splenectomy drainage: Experience in 105 patients. Ann. Surg 1981: 194: 262-269. 7. PACHTER HL et al. Experience with selective operative and nonoperative treatment of splenic injuries in 193 patients. Ann. Surg. 1990: 211: 583-591. 8. PACHTER HL. Changing Patterns in the management of splenic trauma. Ann. Surg. 1998: 227: 5. 9. POWELL M, COURCOULASA, GARDNER M et al. Management of blunt splenic trauma: significant difference between adults and children. Surgery 1997: 122: 654-660. 10. PHẠM NGỌC LAI, PHAN MINH TRÍ, NGUYỄN THẾ HIỆP. Điều trị bảo tồn vỡ lách do chấn thương ở người lớn tại BV Nhân Dân Gia Định. Tập san Y học. BVNDGĐ 2001. 11. ROLFES RJ, ROS PR. The spleen: A integrated imaging approach. Crit. Rev. Diagn. Imaging 1990: 30: 41. 12. SAUDEMONT S, CHAMBON JP, WURTZ A, QUANDALLE P. Le traitement conservateur dans les traumatismes de la rate chez l’adulte. Ann. Chir. 1992, 46, N1: 324-329. 13. PICKHARDT B, MOORE EE, MOORE FA, MC CROSKEY BL, MOORE GE. Operative splenic salvage in adults: A decade perspective. J. Trauma 1989: 29: 1386. 14. TRƯƠNG CÔNG TRUNG. Chấn thương vùng bụng kín, Bài giảng điều trị học ngoại khoa, Nhà xuất bản Y học 1986, tập I: 153-160.