Kết quả điều trị sớm sau phẫu thuật 80 trường hợp sơ sinh teo ruột non

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Nhi 151 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỚM SAU PHẪU THUẬT 80 TRƯỜNG HỢP SƠ SINH TEO RUỘT NON Nguyễn Thị Cẩm Xuyên*, Trần Quốc Việt*, Tạ Huy Cần*, Hồ Tấn Thanh Bình**, Trương Quang Định* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Teo ruột non là một trong những nguyên nhân thường gặp nhất gây tắc ruột ở trẻ sơ sinh. Tuy nhiên, điều trị teo ruột non ở các nước đang phát triển như Việt Nam vẫn còn những khó khăn nhất định do tồn tại nhiều vấn đề hạn chế. Mục tiêu: Đánh giá kết quả sớm của điều trị phẫu thuật các trường hợp teo ruột non bẩm sinh. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Đối tượng: Bệnh nhân bị teo ruột non đã được chẩn đoán và phẫu thuật tại bệnh viện Nhi đồng 2 trong khoảng thời gian 2,5 năm từ tháng 9/2013 đến 2/2016. Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu mô tả loạt ca. Kết quả: Tổng số có 80 bệnh nhân được phẫu thuật (37 nam, 43 nữ). Trung vị tuổi nhập viện: 19,5 giờ (1 - 336 giờ). Trung vị tuổi phẫu thuật: 55,5 giờ (5,5 - 368 giờ). Có 41 ca teo hỗng tràng (51,3%), 39 ca teo hồi tràng (48,7%). Cắt nối ruột chiếm tỉ lệ 60% còn lại là mở ruột ra da 40%. Biến chứng sau mổ thường gặp gồm: hội chứng ruột ngắn (11,2%), thủng ruột (7,5%), chậm hoạt động miệng nối (7,5%). Thời gian nằm viện trung bình: 37,7 ± 20,1 ngày. Có 19 trường hợp tử vong sau mổ chiếm tỉ lệ 23,7%. Kết luận: Hội chứng ruột ngắn, chậm hoạt động miệng nối và thủng ruột là những biến chứng sau mổ nguy hiểm nhất làm kéo dài thời gian điều trị, nuôi ăn tĩnh mạch. Trên nhóm bệnh nhân phải nuôi ăn tĩnh mạch kéo dài này nguy cơ nhiễm trùng huyết và viêm phổi tăng cao dẫn đến tăng tỉ lệ tử vong sau mổ. Từ khoá: teo ruột non, chẩn đoán tiền sản, hội chứng ruột ngắn, chậm hoạt động miệng nối, rò miệng nối. ABSTRACT SHORT-TERM SURGICAL OUTCOMES OF 80 NEONATES WITH INTESTINAL ATRESIA Nguyen Thi Cam Xuyen, Tran Quoc Viet, Ta Huy Can, Ho Tan Thanh Binh, Truong Quang Dinh * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 22 - No 4- 2018: 151 – 155 Background: Intestinal atresia (IA) is the commonest congenital neonatal intestinal obstruction. However, management of this disease in the developing countries like Vietnam is still difficult by we have our own inherent problems. Objectives: The aim of this study is to evaluate short - term outcome of surgical management of IA in the neonate. Materials and methods: This study is a retrospective study of patients with IA and their postoperative outcome in a Southern Vietnam Hospital – The Children Hospital No 2 over a 2,5-year period (between September 2013 and February 2016). Results: A total of 80 patients were operated (37 males, 43 females). Median age at admission was 19.5 hours (range 1 - 336 hours) and median age at surgery was 55.5 hours (range 5.5 - 368 hours) and. 41 children (51.3%) had jejunal atresia and 39 children (48.7%) had ileal atresia. Operative management included resection * Khoa Ngoại Tổng hợp, Bệnh viện Nhi Đồng Thành Phố. ** Khoa Hồi sức sơ sinh, Bệnh viện Nhi Đồng Thành Phố. Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Thị Cẩm Xuyên, ĐT: 0949071221, Email: drcamxuyen@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Chuyên Đề Ngoại Nhi 152 with primary anastomosis in 60% of all patients and temporary enterostomies in 40%. Common general postoperative complications include: short bowel syndrome (11.2%), intestinal perforation (7.5%), anastomotic dysfunction (7.5%). Mean hospital stay for all cases was: 37.7 ± 20.1 days. Nineteen (23.7%) patients died. Conclusions: Short bowel syndrome, anastomotic dysfunction, intestinal perforation seem to be the biggest problems resulting in longer hospital stay, more feeding problems. Among patients who require long-term total parenteral nutrition for survival, sepsis and pneumonia are important factors governing morbidity and mortality. Keywords: Intestinal atresia, prenatal diagnosis, short bowel syndrome, anastomotic dysfunction. ĐẶT VẤN ĐỀ Teo ruột non (TRN) là một khiếm khuyết bẩm sinh làm mất tính liên tục của ruột, là nguyên nhân phổ biến gây tắc ruột ở trẻ sơ sinh, chiếm tỉ lệ từ 80% đến 95%(5). Ngày nay, cùng với những tiến bộ về chẩn đoán, phẫu thuật, hồi sức sơ sinhđã giúp cải thiện đáng kể kết quả điều trị TRN. Đặc biệt ở một số nước phát triển, các công trình gần đây cho thấy tỉ lệ sống sau mổ TRN đạt trên 90%(3,10). Tuy nhiên, ở các nước đang phát triển khác trong đó có Việt Nam, tỉ lệ tử vong sau mổ TRN vẫn còn khá cao. Năm 1993 Nguyễn Thanh Liêm báo cáo tỉ lệ tử vong là 59%(7) đến năm 2009 thì Huỳnh Thị Phương Anh ghi nhận tỉ lệ này là 28,8%(7). Tại bệnh viện Nhi Đồng 2 hàng năm có khoảng 7,4% trẻ TRN trên tổng số trẻ dị tật bẩm sinh đường tiêu hóa nhập viện được điều trị(9). Tuy số lượng bệnh nhi điều trị tại đây khá lớn nhưng chưa có tác giả nào nghiên cứu về TRN do đó chúng tôi làm đề tài này với mục tiêu: đánh giá lại kết quả điều trị sớm sau phẫu thuật TRN bẩm sinh trong những năm gần đây. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Chúng tôi nghiên cứu hồi cứu những bệnh nhân được phẫu thuật TRN tại Bệnh viện Nhi đồng 2 từ 01/09/2013 đến 28/02/2016. Tiêu chuẩn lựa chọn Những bệnh nhân được phẫu thuật do TRN trước 28 ngày tuổi tại BV Nhi đồng 2 có hồ sơ đầy đủ thông tin cần thiết. Tiêu chuẩn loại trừ Các trường hợp TRN đã được phẫu thuật trước đó vì dị tật bẩm sinh đường tiêu hóa khác như hở thành bụng, teo thực quản, tắc tá tràng... Phương pháp phẫu thuật là mổ mở Các số liệu thu thập bao gồm: cân nặng và tuổi thai lúc sinh, giới tính, chẩn đoán tiền sản, triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, kiểu teo ruột non, vị trí teo, phương pháp phẫu thuật, kết quả phẫu thuật, biến chứng, tử vong và nguyên nhân tử vong. Trong đó, kết quả phẫu thuật, biến chứng, tử vong được tính từ thời điểm ngay sau phẫu thuật đến lúc xuất viện. Phương pháp nghiên cứu Mô tả loạt trường hợp, hồi cứu. KẾT QUẢ Trong khoảng thời gian từ 01/09/2013 đến 28/02/2016 chúng tôi thu thập được 80 bệnh nhân phù hợp tiêu chuẩn nghiên cứu. Số bệnh nhân này có tuổi thai và cân nặng lúc sinh trung bình lần lượt là 36,5 ± 2,8 tuần (30 - 40 tuần tuổi) và 2635 ± 691 g (1100 – 4100 g). Có 74 trường hợp (92,5%) được khám thai định kỳ trước sinh, trong đó 73 ca (91,2%) được siêu âm tiền sản. Hình ảnh bất thường gặp nhiều nhất trên siêu âm là quai ruột dãn (50,6%) và đa ối (9,5%). Số trường hợp được chẩn đoán tiền sản (CĐTS) nghi ngờ dị tật đường tiêu hóa trong cả nghiên cứu là 43 ca (53,7%). Triệu chứng lâm sàng chủ yếu với biểu hiện của hội chứng tắc ruột bao gồm: nôn dịch mật (76,2%), bụng trướng (51,2%), không tiêu hoặc chậm tiêu phân su (48,7%). 79 trường hợp (98,7%) được siêu âm và chụp X quang bụng trước mổ, dấu hiệu bất thường gặp nhiều nhất trên siêu âm và X Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Nhi 153 quang là quai ruột dãn lần lượt là 54 ca (68,3%) và 66 ca (83,5%). Trung vị tuổi nhập viện là 19,5 giờ (1 - 336 giờ). Trung vị tuổi phẫu thuật: 55,5 giờ (5,5 - 368 giờ); trung bình là 59,6 ± 58,1 giờ. Bảng 1: Liên quan giữa tuổi nhập viện, tuổi phẫu thuật với CĐTS và tử vong Tuổi nhập viện (giờ) Tuổi phẫu thuật (giờ) Có CĐTS 16,1 ± 18,1 40,7 ± 28,2 Không CĐTS 53,2 ± 54,7 81,6 ± 74,5 Giá trị p 0,01 0,01 Sống 31,4 ± 27,9 59,1 ± 51,2 Chết 37,3 ± 74,7 61,3 ± 77,8 Giá trị p 0,25 0,33 Phép kiểm Mann-Whitney. Trẻ có CĐTS sẽ nhập viện sớm được can thiệp phẫu thuật sớm hơn trẻ không có CĐTS. Tuy nhiên, chúng tôi chưa tìm thấy mối liên quan giữa tuổi nhập viện, tuổi phẫu thuật với tỉ lệ tử vong sau mổ. Vị trí teo ruột tại hỗng tràng là 41 ca (51,3%) so với teo hồi tràng là 39 ca (48,7%). Trong đó, đối với nhóm TRN nhiều nơi thì tùy theo vị trí điểm teo ruột đầu tiên là ở đâu mà xếp vào nhóm teo hỗng hay hồi tràng. Kiểu TRN được xếp theo bảng phân loại của Grosfeld(5), trong đó teo ruột kiểu IIIb và IV được xem như là teo ruột kiểu phức tạp. 13 (16,3%) 8 (10%) 28 (35%) 4 (5%) 27 (33,7%) 0 5 10 15 20 25 30 Loại I Loại II Loại IIIa Loại IIIb Loại IV Biểu đồ 1: Phân bố loại teo ruột Thời gian mổ trung bình: 105,0 ± 29,1 phút. Phương pháp mổ chủ yếu gồm cắt nối ruột 48 ca (60%), mở ruột ra da 32 ca (40%). Trong đó, có 30 trường hợp mở hồi tràng ra da, 1 trường hợp mở hỗng tràng và 1 trường hợp mở đại tràng do có teo đại tràng ngang kèm theo. Biến chứng sau mổ gặp ở 26 trường hợp bao gồm: thủng ruột 6 ca (7,5%), tắc ruột do dính 3 ca (3,8%), xì miệng nối 2 ca (2,5%), hội chứng ruột ngắn 9 ca (11,2%), chậm hoạt động miệng nối 6 ca (7,5%). Đáng chú ý là trong nhóm trẻ bị thủng ruột sau mổ thì có đến 3 trường hợp là do được đặt thông hỗng tràng nuôi ăn xuyên miệng nối. Thời gian nuôi ăn tĩnh mạch toàn phần trung bình: 11,0 ± 8,4 ngày. Thời gian nằm viện trung bình: 37,7 ± 20,1 ngày. Có đến 19 trường hợp tử vong sau mổ chiếm tỉ lệ 23,7%, trong đó nguyên nhân chủ yếu là do nhiễm trùng huyết (94,7%) và viêm phổi (42,1%), suy kiệt (36,8%). Ngoài ra, trong nhóm tử vong có đến 5 trường hợp bị hội chứng ruột ngắn và 5 trường hợp bị chậm hoạt động miệng nối. Cân nặng và tuổi thai lúc sinh, vị trí và kiểu teo ruột liên quan có ý nghĩa thống kê với tỉ lệ tử vong. Trẻ sơ sinh có cân nặng, tuổi thai càng nhỏ thì tỉ lệ tử vong càng cao. Teo hỗng tràng hay kiểu teo ruột phức tạp cũng là yếu tố tiên lượng Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Chuyên Đề Ngoại Nhi 154 xấu cho điều trị. Trong khi đó thì chẩn đoán tiền sản chưa có ảnh hưởng lên kết quả phẫu thuật. Bảng 2: Liên quan giữa cân nặng, tuổi thai lúc sinh, chẩn đoán tiền sản, vị trí teo ruột, kiểu teo ruột với tử vong Sống (n = 61) Tử vong (n = 19) Giá trị p Cân nặng Đủ cân 41 6 0,01 Nhẹ cân 20 13 Tuổi thai Đủ tháng 40 4 0,01 Thiếu tháng 21 15 Chẩn đoán tiền sản Có 31 12 0,34 Không 30 7 Vị trí teo ruột Hỗng tràng 27 14 0,03 Hồi tràng 34 5 Kiểu teo ruột I + II+ IIIa 44 5 0,01 IIIb + IV 17 14 BÀN LUẬN Nghiên cứu chúng tôi có 53,7% trường hợp được chẩn đoán tiền sản, tương tự nghiên cứu của Huỳnh Thị Duy Hương năm 2012 (50%)(9) và cao hơn Huỳnh Thị Phương Anh năm 2009 (12,1%)(7), Berghold năm 2002 (34,0%)(2). Theo Berghold: tỉ lệ phát hiện tắc ruột của các nghiên cứu là khác nhau, phụ thuộc vào chương trình sàng lọc và khả năng siêu âm của từng nhóm nghiên cứu(2). Do đó, tuy khả năng phát hiện đa ối trong nghiên cứu chúng tôi thấp (9,5%) nhưng siêu âm tiền sản được làm cho hầu hết các sản phụ (91,2%) giúp số trẻ được phát hiện bất thường trước sinh cao hơn một số báo cáo. Mặc dù được chẩn đoán sớm nhưng tỉ lệ sống còn trên nhóm bệnh nhi này vẫn không cải thiện nhiều (bảng 1). Theo Basu lý giải thì teo hỗng tràng thường dễ phát hiện trên siêu âm hơn nhưng tiên lượng điều trị sau mổ lại kém hơn so với teo hồi tràng, do đó dẫn đến kết quả trên(1). Từ đó, chúng tôi cho rằng nếu loại được các yếu tố nguy cơ tử vong khác thì có khả năng sẽ chứng minh được vai trò của chẩn đoán tiền sản. Tỉ lệ teo hỗng tràng và hồi tràng lần lượt là 51% và 49%, tương đương với kết quả của các tác giả như DeLorimier(4), Grosfeld(5). Các kết quả cho thấy không có sự khác biệt về tần suất giữa hai nhóm teo hỗng tràng và teo hồi tràng. Về phân loại teo ruột thì kiểu teo thường gặp nhất là IIIa (36,25%) phù hợp với nhiều nghiên cứu khác nhau(7,6). Tuy nhiên, nếu lấy tiêu chuẩn chọn mẫu bao gồm cả trẻ teo và hẹp ruột non thì TRN loại I sẽ chiếm tỉ lệ cao hơn. Cả hai yếu tố gồm vị trí và kiểu teo ruột đều được chứng minh là có ảnh hưởng lên kết cục điều trị. Chính vì có nhiều sự khác biệt Tongsin đã đề nghị nên xem teo hỗng tràng và teo hồi tràng là hai bệnh riêng biệt. Xét về phương pháp phẫu thuật thì khâu nối ruột một thì là kỹ thuật mang lại kết quả điều trị cao do phù hợp cơ chế sinh bệnh học và động học. Theo đó, đây là kỹ thuật thường được sử dụng nhiều nhất trong nghiên cứu của chúng tôi (60%), nhưng vẫn thấp hơn nghiên cứu của Huỳnh Thị Phương Anh (89,4%)(7), DeLorimier (80%)(4). Như vậy, với 40% bệnh nhi được phẫu thuật mở ruột ra da cho thấy đây là phương pháp được các phẫu thuật viên cân nhắc cho một số trường hợp khi việc cắt nối ruột một thì không đảm bảo an toàn. Tuy vậy, nhược điểm của phương pháp này là cần phẫu thuật thì hai để đóng lỗ mở, rò dịch tiêu hóa làm bệnh nhi suy kiệt do nằm viện, nuôi ăn tĩnh mạch kéo dài, suy dinh dưỡng. Do đó, chúng tôi nhận thấy kỹ thuật này chỉ nên chỉ định cho một số trường hợp nhất định như: TRN có kèm viêm phúc mạc bào thai trên trẻ nhẹ cân sinh non nhẹ cân hay khi trẻ có tình trạng huyết động học không ổn định không thể kéo dài cuộc mổ. Với 23,7% bệnh nhi tử vong sớm sau phẫu thuật, so sánh với các báo cáo trong và ngoài nước khác, chúng tôi thấy tỉ lệ này tương đương với Huỳnh Thị Phương Anh (28,8%)(7), Tongsin – Thái Lan (23,9%)(11). Tuy nhiên, so sánh với các nước có nền y học tiến bộ như Calisti – Ý (4%)(3), Stollman – Hà Lan (11%)(10) thì kết quả này vẫn còn khá cao. Chúng tôi cho rằng với số lượng bệnh nhi teo ruột IIIb và IV nhiều hơn hẳn các nghiên cứu khác thì đây cũng được xem là nguyên nhân góp phần làm tăng tỉ lệ tử vong Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Nhi 155 (bảng 2). Tuy nhiên vẫn không thể phủ nhận rằng việc bệnh nhi TRN thường có tình trạng dinh dưỡng kém, kỹ thuật nuôi ăn tĩnh mạch chưa hoàn thiện, nhiễm trùng bệnh viện chưa được kiểm soát là những vấn đề còn tồn tại hiện nay làm giảm khả năng điều trị bệnh lý này. Cụ thể hơn, với 19 trường hợp tử vong thì có đến 18 trường hợp (94,7%) bị nhiễm trùng huyết cao gấp nhiều lần so với báo cáo của Stollman (16,6%)(10). Đặc biệt, trong nhóm bệnh nhi tỉ lệ tử vong sau mổ cao là trẻ bị hội chứng ruột ngắn (55,5%) và chậm hoạt động miệng nối (83,%) thì nhiễm trùng huyết và viêm phổi là nguyên nhân tử vong chính cao hơn hẳn do nguyên nhân suy gan vì nuôi ăn tĩnh mạch kéo dài. Chúng tôi nhận thấy tỉ lệ nhiễm trùng bệnh viện trong điều kiện nước ta cao, bệnh nhân dễ bị nhiễm trùng tái đi tái lại và thường tử vong trước khi ruột kịp thích ứng để có thể cai nuôi ăn tĩnh mạch; theo đó, suy gan do nuôi ăn tĩnh mạch có thể chưa kịp biểu hiện để phát hiện. Bảng 3: Tỉ lệ các loại TRN phức tạp và tử vong trong một số nghiên cứu Tác giả Nơi nghiên cứu IIIb + IV (%) Tỉ lệ tử vong (%) Calisti (n=43) (3) Ý 37,2 4 Stollman (n=114) (10) Hà Lan 32 11 H. T. P. Anh (n=66) (7) Việt Nam 30,3 28,8 Phạm Duy Hiền (n=52) (6) Việt Nam 11,6 7,7 Chúng tôi (n = 80) Việt Nam 38,75 23,7 KẾT LUẬN Mặc dù đã có một số tiến bộ nhất định trong việc chẩn đoán và điều trị TRN ở trẻ sơ sinh nhưng tỉ lệ tử vong của nghiên cứu còn cao, cho thấy đây vẫn là bệnh lý phức tạp đòi hỏi sự phối hợp đồng bộ của nhiều chuyên khoa. Ngoài ra, kiểm soát nhiễm trùng bệnh viện, hoàn thiện kỹ thuật nuôi ăn tĩnh mạch là những yêu cầu cấp thiết giúp cải thiện tỉ lệ sống sót nhất là trong những trường hợp bị hội chứng ruột ngắn và chậm hoạt động miệng nối sau mổ. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Basu R, Burge DM (2004), "The effect of antenatal diagnosis on the management of small bowel atresia", Pediatr Surg Int, 20 (3), pp. 177-179. 2. Berghold A, Haeusler MC, Stoll C et al (2002), "Prenatal ultrasonographic detection of gastrointestinal obstruction: results from 18 European congenital anomaly registries", Prenat Diagn, 22, pp. 616. 3. Calisti A, Olivieri C, Coletta R et al (2012), "Jejunoileal Atresia: Factors Affecting the Outcome and Long-term Sequelae", J Clin Neonatol, 1 (1), pp. 38-41. 4. DeLorimier AA, Fonkalsrud EW, Hays DM (1969), "Congenital atresia and stenosis of the jejunum and ileum", Surgery, 65 (5), pp. 819-827. 5. Grosfeld JL (2006), "Jejunoileal atresia and stenosis", Pediatric Surgery, 6th edition, Mosby Elsevier, Philadelphia, pp. 1269-1288. 6. Huỳnh Thị Duy Hương, Trần Thống Nhất (2012), "Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng dị tật bẩm sinh đường tiêu hóa ở trẻ sơ sinh tại bệnh viện Nhi Đồng 2", Y Học TP. Hồ Chí Minh, 16 (1), tr. 91-95. 7. Huỳnh Thị Phương Anh, Nguyễn Văn Hải (2009), "Đánh giá các yếu tố tiên lượng trong điều trị teo Hỗng – Hồi tràng", Luận văn thạc sĩ, Đại học Y Dược Tp. HCM. 8. Nguyễn Thanh Liêm, Nguyễn Xuân Thụ (1993), "Phân tích kết quả phẫu thuật điều trị teo ruột sơ sinh", Y học Việt Nam, 170 (4), tr. 6-10. 9. Phạm Duy Hiền, Nguyễn Duy Việt, Nguyễn Thanh Liêm (2006), "Kết quả điều trị sớm sau mổ 52 trường hợp teo ruột non bẩm sinh bằng kỹ thuật nối tuận tận-tận sau khi tạo hình nhỏ bớt đầu trên", Hội nghị ngoại nhi, tr. 126-135. 10. Stollman TH, De Blaauw I, Wijnen MH et al. (2009), "Decreased mortality but increased morbidity in neonates with jejunoileal atresia; a study of 114 cases over a 34-year period", J Pediatr Surg, 44, pp. 217–221. 11. Tongsin A, Anuntkosol M, Niramis R (2008), "Atresia of the jejunum and ileum: what is the difference?", J Med Assoc Thai, 91 (3), pp. 85-99. Ngày nhận bài báo: 20/06/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 25/06/2018 Ngày bài báo được đăng: 15/08/2018