Kết quả điều trị sỏi thận và sỏi niệu quản cùng bên bằng kết hợp tán sỏi nội soi ngược dòng và phẫu thuật nội soi lấy sỏi qua da tại Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Chuyên đề Thận - Niệu 90 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỎI THẬN VÀ SỎI NIỆU QUẢN CÙNG BÊN BẰNG KẾT HỢP TÁN SỎI NỘI SOI NGƯỢC DÒNG VÀ PHẪU THUẬT NỘI SOI LẤY SỎI QUA DA TẠI BV ĐK THỐNG NHẤT ĐỒNG NAI Nguyễn Văn Truyện*, Nguyễn Văn Mạnh*, Vũ Thanh Tùng* Cao Chí Viết*, Phạm Đình Hoài Vũ* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Sỏi thận kết hợp với sỏi niệu quản cùng bên thường gặp trong thực hành lâm sàng. Trên thế giới, do có nhiều phương tiện thích hợp, nhiều tác giả đã điều trị đồng thời sỏi thận và sỏi niệu quản bằng máy nội soi niệu quản mềm hoặc kết hợp máy nội soi niệu quản cứng và máy nội soi niệu quản mềm hoặc sử dụng Mini PCNL tán sỏi bằng laser hoặc siêu âm. Tại Việt Nam, trong điều kiện hiện tại, thường giải quyết lần lượt: điều trị sỏi niệu quản trước, điều trị sỏi thận sau. Thường là: tán sỏi nội soi sỏi niệu quản ngược dòng bằng laser, đặt DJ. Sau đó, khoảng 1 tháng, tán sỏi ngoài cơ thể sỏi thận. Xuất phát từ thực tế, yêu cầu chính đáng của BN cũng là thách thức đối với phẫu thuật viên niệu khoa chúng tôi là trong một lần điều trị có thể giải quyết đồng thời cả hai? Chúng tôi tiến hành nghiên cứu và thực hiện đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị sỏi thận và sỏi niệu quản cùng bên bằng kết hợp tán sỏi nội soi ngược dòng và phẫu thuật nội soi lấy sỏi qua da”. Qua đó, xác định tính khả thi, an toàn và hiệu quả của phẫu thuât. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: BN bị sỏi thận và sỏi niệu quản cùng bên, sỏi thận có kích thước >20mm hoặc sỏi niệu quản có kích thước >15mm. Sỏi thận hoặc sỏi niệu quản có kích thước nhỏ hơn nhưng có chống chỉ định tán sỏi ngoài cơ thể hoặc tán sỏi ngoài cơ thể thất bại. Thận ứ nước ≤ độ 3. Nghiên cứu mô tả hàng loạt trường hợp, được thực hiện tại BV Đa Khoa Thống Nhất Đồng Nai từ tháng 09/2014 đến tháng 03/2018. Kết quả: có 61TH được đưa vào nghiên cứu. Nam 40(65,40%), nữ 21(34,60%). Tuổi trung bình 51,39 ± 10,33. Kích thước sỏi trung bình 23,91 ± 6,08mm. Độ ứ nước thận do sỏi: độ I 11 (18%), độ II 37(60,7%), độ III 13(21,3%). Sỏi thận và sỏi niệu quản lưng 51(83,60%). Sỏi thận và sỏi niệu quản chậu 10(16,40%). Để tiếp cận sỏi từ thận và soi kiểm tra niệu quản, thường chọn đài trên 10(16,40%) hoặc đài giữa 36(59,00%). Đài dưới 15(24,60%). Có 34(55,70%) làm PCNL tiêu chuẩn và 27(44,30%) làm Mini PCNL. Để phá vỡ sỏi, chúng tôi sử dụng laser hoặc kết hợp xung hơi và laser. Đặt thông DJ xuôi dòng 45(73,80%), ngược dòng 01(1,60%), 15(24,60%) không đặt DJ mà chỉ đặt thông niệu quản thường. Tất cả đều được mở thận ra da. Thời gian làm PCNL + URS trung bình 81,89 ± 28,33 phút. Về biến chứng, có 04(6,50%) phân độ I theo Clavien Dindo cải biên. Trong đó, 01(1,60%) chảy máu nhiều nhưng chưa đến mức phải truyền máu. HGB thay đổi trung bình 1,40 ± 0,93g/dL (0,2 – 4,6). Sốt do nhiễm trùng niệu có 03(4,90%). Không có tử vong. Ngày nằm viện trung bình 4,57 ± 2,09 ngày. Tỉ lệ sạch sỏi chung 58/61(95,10%). Độ ứ nước thận do sỏi không ảnh hưởng đến kết quả sạch sỏi (p > 0,05). Kích thước sỏi, vị trí sỏi tại niệu quản và tại thận, vị trí đường vào đài thận, kích thước đường vào thận chưa thấy rõ có ảnh hưởng đến kết quả sạch sỏi (p > 0,05). Kết luận: kết hợp tán sỏi nội soi ngược dòng và phẫu thuật nội soi lấy sỏi qua da trong một lần điều trị là phương pháp khả thi, an toàn, hiệu quả trong điều trị sỏi thận và sỏi niệu quản cùng bên. Từ khoá: Sỏi thận, sỏi niệu quản đoạn lưng, sỏi niệu quản đoạn chậu, tán sỏi nội soi ngược dòng, phẫu thuật nội soi lấy sỏi qua da. * Khoa Ngoại Niệu, Bệnh Viện Đa Khoa Thống Nhất Đồng Nai. Tác giả liên lạc: BS CKII. Nguyễn Văn Truyện ĐT: 0919006593 Email: bsnguyenvantruyen60@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên đề Thận - Niệu 91 ABSTRACT EVALUATING RESULTS OF TREATMENT OF IPSILATERAL KIDNEY STONE AND URETERAL STONE BY COMBINATING BETWEEN URETEROSCOPY AND PERCUTANEOUS NEPHROLITHOTOMY AT THONG NHAT DONG NAI GENERAL HOSPITAL Nguyen Van Truyen, Nguyen Van Manh, Vu Thanh Tung, Cao Chi Viet, Pham Dinh Hoai Vu. * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 22 - No 4- 2018: 90 – 98 Background and objective: Ipsilateral kidney stone and ureteral stone are usually present in clinical practice of urology. In treatment, the patient wants to solve one time for both. This is also challenge to our urologist. To solve this issue, we performed the subject: “Evaluating Results of Treatment of Ipsilateral Kidney Stone and Ureteral Stone by combination between Ureteroscopy and Percutaneous Nephrolithotomy at Thong Nhat Dong Nai General Hospital”. We report our experience and evaluate the feasibility, the safety and the efficiency of the procedure. Materials and methods: this was a prospective case series descriptive study. Patients with ipsilateral kidney stone and ureteral stone. Renal stone >20mm or ureteral stone >15mm. Kidney stone or ureteral stone with size is smaller but there was contraindication of ESWL or fell with ESWL. The study has be done at Thong Nhat Dong Nai general hospital, from September 2014 to March 2018. Results: There were 40(65.40%) males and 21(34.60%) females. The mean age was 51.39 ± 10.33 (31 – 74). Average stone size: 23.91 ± 6.08mm. Stone sites in kidney and ureter: kidney and lumbar ureteral stones: 51(83.60%), kidney and pelvic ureteral stones 10(16.40%). Hydronephrosis grade I: 11(18.00%). Hydronephrosis grade II 37(60.70%). Hydronephrosis grade III 13(21.30%). Renal access by upper calyx 10(16.40%), middle calyx 36(59.00%), lower calyx 15(24.60%). The mean operative time: 81.89 ± 28.33 minutes. Single pneumatic lithotripsy or Holmium YAG laser lithotripsy or combination between pneumatic and Holmium YAG laser lithotripsy was used to break stones. Stone free rate was 58(95.10%). There was 03(4.90%) cases having postoperative fever, 01(1.60%) important bleeding in operation but not required blood transfusion (Clavien Dindo grade I: 04(6.50%)). No one had been died. Postoperative hospital stay was 4.57 ± 2.09 days. Conclusions: Combination between URS and PCNL in treating ipsilateral kidney stone and ureteral stone is the feasible, safe and effective procedure. Key words: Kidney stone, lumbar ureteral stone, pelvic ureteral stone, Retrograde Ureteroscopy Lithotripsy, Percutaneous Nephrolithotomy. ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi thận và sỏi niệu quản là bệnh lý niệu khoa phổ biến(3,10,12). Trên thực hành lâm sàng, thường gặp kết hợp sỏi thận và sỏi niệu quản cùng bên. Có nhiều phương pháp điều trị nhưng thường làm lần lượt. Nếu mổ mở để giải quyết một lần thì lại quá xâm hại nhất là khi BN vừa bị sỏi niệu quản đoạn chậu, vừa bị sỏi thận khiến đường mổ quá dài hoặc phải chịu 2 đường mổ. Hiện tại, BN ít chấp nhận mổ mở. Trong điều trị, do sớm gây ảnh hưởng lên đường tiết niệu trên so với sỏi thận nên thường ưu tiên cho sỏi niệu quản vì sỏi niệu quản gây bế tắc đài bể thận và niệu quản trên sỏi và sỏi thận là bệnh lý kết hợp mặc dù cũng cần điều trị sớm. Để giải quyết sỏi niệu quản kết hợp với sỏi thận cùng bên, có nhiều cách tiếp cận điều trị tùy thuộc vào đặc điểm của sỏi và các phương tiện hiện có. Có thể liệt kê các phương pháp điều trị ít xâm hại có thể thực hiện được như tán sỏi thận và sỏi niệu quản nội soi với ống soi mềm, tán sỏi niệu quản nội soi và tán sỏi thận ngoài cơ thể, tán sỏi niệu quản nội soi và lấy sỏi thận qua da, lấy sỏi thận và sỏi niệu quản đoạn lưng qua da. Xu hướng điều trị Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Chuyên đề Thận - Niệu 92 trước đây thường được chúng tôi áp dụng là tán sỏi nội soi ngược dòng sỏi niệu quản, đặt DJ. Sau đó 01 tháng, sẽ tán sỏi ngoài cơ thể sỏi thận. Như vậy, việc điều trị sỏi thận cùng lúc ít thực hiện ngay mà thường để dành cho lần sau khi tình trạng bệnh nhân ổn định. BN phải chấp nhận hai phẫu thuật riêng biệt làm kéo dài thời gian và tăng chi phí điều trị. Vấn đề được đặt ra là phẫu thuật sỏi thận và sỏi niệu quản cùng lúc có mang lại nhiều lợi ích thiết thực cho người bệnh hay không? Đây là câu hỏi thực tiễn và chưa có câu trả lời. Tại Việt Nam, chúng tôi chưa thấy có báo cáo nào về điều trị ngoại khoa ít xâm hại trong một lần nhập viện, giải quyết cả sỏi thận và sỏi niệu quản cùng bên. Trên thế giới, do có nhiều phương tiện, các tác giả như Bozkurt, Dessyn, Ferakis, Karadag, Zhi Gang Li(1,2,3,5,6) nội soi tán sỏi bằng ống soi niệu quản mềm ngược dòng hoặc dùng ống soi niệu quản cứng kết hợp với ống soi niệu quản mềm từ niệu quản lên thận tán sỏi bằng laser hoặc siêu âm để giải quyết cả sỏi niệu quản lẫn sỏi thận cùng bên hoặc làm Mini PCNL với máy soi niệu quản hoặc máy soi thận nhỏ 12F có thể soi xuống niệu quản đoạn lưng ở mức bờ dưới đốt sống thắt lưng 4 (L4). Với phương tiện hiện tại, trong tay chúng tôi chỉ có máy soi niệu quản và máy soi thận tiêu chuẩn. Có thể kết hợp tán sỏi laser ngược dòng và phẫu thuật nội soi lấy sỏi qua da trong một lần mổ để giải quyết cả sỏi thận và sỏi niệu quản cùng bên? Qua đó, mang lại nhiều lợi ích thiết thực cho BN về thời gian nằm viện, viện phí, chi phí đi lại, chăm sóc, Để trả lời câu hỏi trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị sỏi thận và sỏi niệu quản cùng bên bằng kết hợp tán sỏi nội soi laser ngược dòng và phẫu thuật nội soi lấy sỏi qua da” với mục tiêu: Mục tiêu tổng quát Đánh giá kết quả điều trị sỏi thận và sỏi niệu quản cùng bên bằng kết hợp nội soi tán sỏi ngược dòng và phẫu thuật nội soi lấy sỏi qua da và một số yếu tố liên quan. Mục tiêu cụ thể Xác định tỉ lệ sạch sỏi. Xác định một số yếu tố liên quan: kích thước sỏi, độ ứ nước của thận do sỏi, vị trí sỏi tại niệu quản và tại thận, vị trí đường vào đài thận, kích thước đường vào thận (PCNL hoặc Mini PCNL). ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn bệnh BN bị sỏi thận và sỏi niệu quản cùng bên, sỏi thận có kích thước >20mm hoặc sỏi niệu quản có kích thước >15mm. Sỏi thận hoặc sỏi niệu quản có kích thước nhỏ hơn nhưng có chống chỉ định tán sỏi ngoài cơ thể hoặc tán sỏi ngoài cơ thể thất bại. Tiêu chuẩn loại trừ Nhiễm trùng niệu chưa được điều trị ổn. Có chống chỉ định gây mê. Từ chối tham gia nghiên cứu. Không theo dõi được. Phương pháp nghiên cứu Tiến cứu, mô tả hàng loạt trường hợp. Phương tiện nghiên cứu Máy C – arm, dàn máy mổ nội soi sỏi thận và sỏi niệu quản: máy nội soi thận, máy nội soi niệu quản, monitoring, nguồn sáng, dây dẫn sáng, máy tán sỏi xung hơi của Karl Storz, máy tán sỏi laser Accu – Tech của Trung Quốc, guide wire, thông niệu quản, thông Foley số 16 hai nhánh, thông Foley số 22 ba nhánh. Qui trình kỹ thuật mổ Vô cảm: BN được gây mê nội khí quản. Đặt BN nằm tư thế sản phụ khoa : nội soi niệu quản bằng máy soi niệu quản đến vị trí sỏi theo guide wire. Đặt guide wire vượt qua sỏi nếu có thể được để làm thẳng niệu quản, thuận lợi cho quá trình phẫu thuật. Tán sỏi niệu quản Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên đề Thận - Niệu 93 bằng laser. Sỏi niệu quản sau khi được tán vỡ vụn thành mảnh nhỏ rớt xuống bàng quang để được đào thải ra ngoài theo đường tự nhiên hoặc còn mảnh lớn chạy lên thận. Rút máy soi niệu quản. Đặt thông niệu quản theo guide wire lên tới thận, thường là bể thận hoặc đài trên. Kiểm tra ống thông niệu quản dưới màn hình tăng sáng. Đặt thông niệu đạo – bàng quang Foley số 16 hai nhánh. Cố định thông niệu quản vào thông Foley đã được bơm bóng 10cc. Đặt BN nằm sấp có kê gối ở ngực, bụng để làm căng vùng hông lưng, giúp mở rộng phẫu trường. Chỉnh C-arm tư thế thẳng, nghiêng cho thấy rõ sỏi, các đài thận, thông niệu quản giúp chọc chính xác vào đài thận mong muốn. Rửa, sát trùng vùng mổ. Chọc dò vào đài thận. Vị trí đài thận được chọc dò tuỳ theo vị trí sỏi, độ ứ nước của thận, kinh nghiệm phẫu thuật viên sao cho đường tiếp cận sỏi thận và niệu quản thuận lợi nhất, thường là đài trên hoặc đài giữa. Về mặt lý thuyết, máy soi niệu quản có thể soi xuôi dòng xuống niệu quản từ đường vào thận đài trên hoặc đài giữa tới vị trí đốt sống thắt lưng 4 (L4). Luồn guide wire qua kim chọc dò. Rạch da # 1,5 cm (nếu làm Mini PCNL, rạch da 0,5 cm) ở vị trí kim chọc dò, tách cân, cơ tối thiểu theo kim chọc dò. Rút kim, để lại guide wire. Nong tạo đường hầm vảo đài thận bằng bộ nong Cook hoặc Alken để đặt Amplatz số 28 hoặc 30 (nếu làm Mini PCNL, nong và đặt Amplats sheath số 18). Qua đó, đặt máy nội soi thận hoặc máy soi niệu quản nếu làm Mini PCNL tiếp cận sỏi. Tán sỏi bằng laser hoặc xung hơi hoặc xung hơi + Laser (tán sỏi bằng laser nếu làm Mini PCNL). Trường hợp sỏi nhỏ có thể không cần tán mà có thể gắp sỏi ra luôn nếu dùng máy soi thận tiêu chuẩn qua Amplatz sheath số 28 hoặc 30. Soi thận – niệu quản kiểm tra sạch sỏi trực tiếp và kiểm tra sạch sỏi dưới C-arm. Rút ống thông niệu quản. Đặt JJ xuôi dòng. Đặt ống thông Foley số 22 ba nhánh hoặc Foley 2 nhánh số 16 nếu làm Mini PCNL bơm bóng 3 – 4cc mở thận ra da. Cố định ống dẫn lưu. Kết thúc cuộc mổ. Đặt BN nằm ngửa trở lại. Đặt JJ ngược dòng theo guide wire dưới C-arm nếu không đặt được JJ xuôi dòng. Đặt thông tiểu lưu. Nếu không đặt DJ thì lưu thông niệu quản cùng với thông niệu đạo – bàng quang 24 - 48 giờ. Chuyển về phòng hồi sức chăm sóc sau mổ giống như các ca mổ khác. Hậu phẫu Ghi nhận tình trạng tiểu máu, sốt, đau hông lưng bên phẫu thuật sau mổ. BN được rút thông niệu đạo – bàng quang và thông niệu quản sau 24 – 48 giờ nếu không đặt DJ. Ống thông mở thận ra da được rút sau 03 ngày. Ống DJ được rút sau 01 tháng khi tái khám. BN thường được xuất viện vào ngày hậu phẫu thứ 3 – thứ 5. Tái khám sau 01 tháng: chụp KUB, siêu âm kiểm tra. Đánh giá kết quả sạch sỏi: dựa vào nội soi thận và C – arm lúc mổ và chụp X quang KUB sau mổ. Tiêu chuẩn sạch sỏi: không còn thấy hình ảnh sỏi trên KUB, siêu âm hoặc chỉ còn mảnh sỏi nhỏ < 4mm không có ý nghĩa về mặt lâm sàng. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Chuyên đề Thận - Niệu 94 A B Hình 1. Chụp X quang KUB vào ngày thứ 2 – thứ 3 sau mổ trước khi rút ống thông mở thận ra da để kiểm tra kết quả sạch sỏi so với trước mổ A. KUB trước mổ - Sỏi thận + sỏi NQ P chậu B: KUB sau mổ - Sạch sỏi Thu thập số liệu và xử lý thống kê Các số liệu được thu thập theo bảng thu thập số liệu được thiết kế sẵn. Số liệu sau khi thu thập được nhập liệu bằng phần mềm SPSS 22.0. Thời gian nghiên cứu, thu thập số liệu: từ tháng 09/2014 đến tháng 03/2018 tại BV Đa Khoa Thống Nhất Đồng Nai, khoa Ngoại Niệu. Biến số thu thập: giới tính, tuổi, kích thước sỏi, độ ứ nước thận, vị trí sỏi tại niệu quản và tại thận, số đường vào thận, vị trí đường vào đài thận, kích thước đường vào thận (PCNL hay Mini PCNL), thời gian phẫu thuật, lượng máu mất thể hiện qua thay đổi HGB trước và sau mổ, lượng máu truyền, thời gian nằm viện, biến chứng nếu có, kết quả phẫu thuật. Dữ kiện được thu thập và phân tích bằng phần mềm SPSS 22.0. Giá trị p < 0,05 được xác định có ý nghĩa thống kê. KẾT QUẢ Có 61 trường hợp được đưa vào nghiên cứu. Kết quả như sau: Giới tính Nam > nữ 40 (65,60%) so với 21(34,40%). Bảng 1. Giới tính. Giới tính Nam Nữ Số TH (%) 40 (65,60%) 21 (34,40%) Tuổi Tuổi trung bình 51,39 ± 10,33. Nhỏ nhất 31. Lớn nhất 74. Kích thước sỏi Trung bình 23,91 ± 6,08mm. Trong số 58 TH sạch sỏi, sỏi có kích thước trung bình 23,77 ± 6,04 mm so với 26,66 ± 7,63 mm là kích thước của nhóm còn sót sỏi sau phẫu thuật. Sỏi càng lớn, nguy cơ sót sỏi càng cao. Tuy nhiên, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với t test, p = 0,42. Độ ứ nước thận do sỏi Siêu âm hệ niệu giúp đánh giá độ ứ nước thận do sỏi (bảng 2). Độ I 11 (18%). Độ II 37 (60,7%). Độ III 13 (21,3%). Thận ứ nước độ 2 có kết quả sạch sỏi cao nhất (97,30%), thận ứ nước độ 1 hoặc độ 3 có kết quả sạch sỏi thấp hơn (tương ứng 90,90% và 92,30%). Tuy nhiên, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với phép kiểm Fisher, p = 0,603. Bảng 2. Độ ứ nước thận do sỏi. Độ ứ nước thận do sỏi Độ I Độ II Độ III Số TH (%) 11 (18%) 37 (60,7%) 13 (21,3%) Vị trí sỏi tại niệu quản và tại thận Sỏi thận và sỏi niệu quản lưng chiếm 51 (83,60%). Sỏi thận và sỏi niệu quản chậu 10 (16,40%) (bảng 3). Sỏi tại thận thường ở vị trí đài thận 55/6 1(90,16%) (thường là đài dưới) hoặc bể Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên đề Thận - Niệu 95 thận, bể thận – đài thận 6/61(9,84%). Sỏi thận và sỏi niệu quản lưng khi kết hợp phẫu thuật có tỉ lệ sạch sỏi 48/51 (94,1%), thấp hơn sỏi thận và sỏi niệu quản chậu 10/10 (100%). Tuy nhiên, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với phép kiểm Fisher, p = 1. Bảng 3. Vị trí sỏi tại niệu quản và tại thận. Vị trí sỏi Sỏi thận + sỏi niệu quản lưng Sỏi thận + sỏi niệu quản chậu Số TH (%) 51 (83,60%) 10 (16,40%) Số đường vào đài thận để tiếp cận sỏi từ thận Trong tất cả các TH nghiên cứu, chúng tôi chỉ sử dụng một đường vào. Đường vào đài thận Để tiếp cận sỏi từ thận và soi kiểm tra niệu quản, thường chọn đài trên 10 (16,40%) hoặc đài giữa 36 (59,00%) (bảng 4). Chọn đài dưới 15 (24,60%). Đường vào đài trên hoặc đài giữa hoặc đài dưới đều cho kết quả sạch sỏi cao (100%, 94,40% và 93,30%). Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với phép kiểm Chi bình phương, p = 0,72. Bảng 4. Đường vào đài thận. Đường vào đài thận Đài trên Đài giữa Đài dưới Số TH (%) 10 (16,40%) 36 (59,00%) 15 (24,60%) Kích thước đường vào thận (PCNL hay Mini PCNL) Có 34 (55,70%) làm PCNL tiêu chuẩn và 27 (44,30%) làm Mini PCNL (bảng 5). Tỉ lệ sạch sỏi khi làm PCNL tiêu chuẩn 31/34 (91,20%) so với Mini PCNL 27/27(100%). Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với phép kiểm Fisher, p = 0,24. Bảng 5. Kích thước đường vào thận. Kích thước đường vào thận PCNL Mini PCNL Số TH (%) 34(55,70%) 27(44,30%) Năng lượng tán sỏi Trong các TH nghiên cứu, để phá vỡ sỏi thành những mảnh nhỏ trước khi lấy ra, chúng tôi sử dụng xung hơi hoặc laser hoặc kết hợp cả hai đối với sỏi cứng khó tán. Đặt thông DJ niệu quản Hầu hết các TH mổ của chúng tôi đều được đặt thông DJ xuôi dòng 45 (73,80%). Có 01 (1,60%) đặt thông DJ ngược dòng do không đặt được DJ xuôi dòng. 15 (24,60%) không đặt DJ mà chỉ đặt thông niệu quản thường, rút sau 02 ngày. Mở thận ra da Tất cả các trường hợp nghiên cứu đều được mở thận ra da. Thời gian làm PCNL + URS Trung bình 81,89 ± 28,33 phút. Ngắn nhất 40 phút, lâu nhất 180 phút. Biến chứng Trong 61 TH mổ, chỉ 01(1,60%) chảy máu nhiều nhưng chưa đến mức phải truyền máu. HGB thay đổi trung bình 1,40 ± 0,93 (0,2 – 4,6). Sốt do nhiễm trùng niệu có 03(4,90%), điều trị nội khoa bằng kháng sinh thích hợp ổn định. Như vậy, về biến chứng, qua nghiên cứu, chúng tôi có 04 (6,50%) phân độ I theo Clavien Dindo cải biên. Thời gian nằm viện Trung bình 4,57 ± 2,09 ngày. Ngắn nhất 03 ngày, lâu nhất 13 ngày. Kết quả Tỉ lệ sạch sỏi chung: 58/61(95,10%). BÀN LUẬN Chúng tôi xin bàn luận về các vấn đề sau: Tư thế phẫu thuật Do BN được thực hiện hai phẫu thuật trong cùng một lần điều trị nên tư thế BN là điều cần bàn luận. Cụ thể, sau khi BN được gây mê nội khí quản, chúng tôi đặt BN ở tư thế sản phụ khoa để thực hiện tán sỏi nội soi sỏi niệu quản ngược dòng và đặt thông niệu quản – thận. Sau đó, đặt BN ở tư thế nằm sấp để thực hiện phẫu thuật nội soi lấy sỏi thận qua da. Một số tác giả như Theocharis K. và cộng sự(11) để có thể giải quyết sỏi thận và sỏi niệu quản cùng bên đã sử dụng tư thế Valdivia cho BN. BN hoàn toàn nằm ngửa có độn gối ở hông lưng, hai chân bàn mổ hạ thấp xuống, mông kê sát mép bàn, bên phẫu Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Chuyên đề Thận - Niệu 96 thuật kê chân cao, bên đối diện kê chân thấp, tay bên phẫu thuật đặt ngang trước ngực sang bên đối diện, sử dụng ống nội soi mềm đường dưới kết hợp với nội soi thận từ đường vào đài thận ở vị trí hông lưng ngoài phúc mạc để giải quyết cả sỏi thận và sỏi niệu quản cùng bên. Chúng tôi không có kinh nghiệm về việc giải quyết sỏi kết hợp cho BN ở tư thế này, mặc dù nó có ưu điểm là không phải thay đổi tư thế như chúng tôi nên bớt được thời gian phẫu thuật, ít ảnh hưởng đến hô hấp – tuần hoàn của BN. Ngoài ra, do trong tay chúng tôi chỉ có máy nội soi niệu quản – thận cứng và máy nội soi thận tiêu chuẩn nên thực hiện như chúng tôi đang làm theo chúng tôi là tối ưu nhất trong điều kiện hiện có. Trình tự phẫu thuật Như trong phần mô tả quy trình kỹ thuật, do kết hợp hai phẫu thuật, chúng tôi thực hiên tán sỏi nội soi ngược dòng sỏi niệu quản trước, phẫu thuật nội soi lấy sỏi thận qua da sau. Câu hỏi được đặt ra là: có thể thay đổi trình tự phẫu thuật: lấy sỏi thận qua da trước, tán sỏi nội soi ngược dòng sỏi niệu quản sau trong cùng một lần phẫu thuật? BN vừa có sỏi niệu quản, vừa có sỏi thận cùng bên. Sau khi gây mê NKQ, BN được đặt nằm tư thế sản phụ khoa. Nội soi bàng quang, niệu quản – thận bên có sỏi. Đặt guide wire, lên máy soi niệu quản theo GW. tiếp cận sỏi và tán sỏi niệu quản. Sau đó, đặt thông niệu quản lên thận. Đặt BN nằm sấp, thực hiện phẫu thuật nội soi lấy sỏi thận qua da. Nếu BN chỉ có sỏi thận đơn thuần, thì quy trình mổ cũng vẫn là đặt BN ở tư thế phụ khoa để đặt thông niệu quản – thận. Sau đó, đặt BN nằm sấp để thực hiện phẫu thuật nội soi lấy sỏi thận qua da. Do đó, tán sỏi nội soi ngược dòng sỏi niệu quản nên luôn được thực hiện trước, phẫu thuật nội soi lấy sỏi thận qua da thực hiện sau theo trình tự đã mô tả. Kích thước sỏi Trung bình 23,91 ± 6,08mm. Trong số 58 TH sạch sỏi, sỏi có kích thước trung bình 23,77 ± 6,04 mm so với 26,66 ± 7,63 mm là kích thước của nhóm còn sót sỏi sau phẫu thuật. Sỏi càng lớn, nguy cơ sót sỏi càng cao. Tuy nhiên, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với t test, p = 0,42. Qua y văn trong nước cũng như thế giới đã báo cáo, các tác giả như Bozkurt, Ferakis, Nguyễn Trung Hiếu, Turk(1,3,8,12) đều nhận thấy: dù tán sỏi niệu quản hoặc tán sỏi thận qua nội soi hoặc PCNL, kích thước sỏi có ảnh hưởng đến kết quả sạch sỏi. Theo chúng tôi, trong nghiên cứu này có lẽ cỡ mẫu nhỏ, nên chưa thấy ảnh hưởng của kích thước sỏi lên kết quả sạch sỏi. Độ ứ nước thận do sỏi Độ I 11(18,00%). Độ II 37 (60,70%). Độ III 13(21,30%). Thận ứ nước độ 2 có kết quả sạch sỏi cao nhất (97,30%), thận ứ nước độ 1 hoặc độ 3 có kết quả sạch sỏi thấp hơn (tương ứng 90,90% và 92,30%). Qua thực tế thực hiện PCNL ở BN có thận ứ nước độ 2, chúng tôi nhận thấy chọc dò vào đài thận dễ hơn, ít chảy máu, phẫu trường rõ ràng, nong và đặt Amplatz cũng dễ dàng, sỏi thận ít di chuyển khi tán sỏi(9). Tuy nhiên, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với phép kiểm Fisher, p = 0,603. Hoàng Long(4) trong 270 BN tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ, ghi nhận thận ứ nước độ II sẽ là thuận lợi nhất khi chọc dò, đặt Amplatz và tán sỏi. Vị trí sỏi tại niệu quản và tại thận Sỏi thận và sỏi niệu quản lưng khi kết hợp phẫu thuật có tỉ lệ sạch sỏi thấp hơn sỏi thận và sỏi niệu quản chậu (tương ứng 48/51 (94,1%) so với 10/10(100%). Sự khác biệt này có thể do sự di chuyển của sỏi vào đài bể thận khi tán sỏi nội soi ngược dòng của sỏi niệu quản đoạn lưng. Sỏi niệu quản đoạn chậu khi tán sỏi ngược dòng để di chuyển lên thận cần một đoạn đường dài so với sỏi niệu quản đoạn lưng nên tán sỏi nội soi ngược dòng sỏi niệu quản đoạn chậu có tỉ lệ sạch sỏi cao hơn sỏi niệu quản đoạn lưng. Tuy nhiên, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với phép kiểm Fisher, p = 1. Nguyễn Trung Hiếu(8) trong 267 TH bị sỏi niệu quản, khi tán sỏi có 9,4% sỏi Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên đề Thận - Niệu 97 khi mới tiếp cận đã chạy vào bể thận phải phối hợp điều trị bằng phương pháp khác. Bozhurt(1) trong 41 TH sỏi niệu quản lưng có kích thước sỏi >15mm, khi tán sỏi bằng máy soi niệu quản cứng, có 15 TH sỏi di chuyển lên thận phải sử dụng máy nội soi niệu quản mềm lên thận để tìm và tán sỏi vì máy soi niệu quản cứng không tiếp cận được sỏi. Nếu kết hợp tán sỏi nội soi ngược dòng và PCNL như chúng tôi thực hiện trong điều kiện chỉ có phương tiện điều trị giới hạn như của chúng tôi, thì việc di chuyển của sỏi lên thận không còn là vấn đề lớn và đều được giải quyết thoả đáng. Đường vào đài thận Để tiếp cận sỏi từ thận và soi kiểm tra niệu quản, thường chọn đài trên hoặc đài giữa (10 (16,40%) và 36 (59,00%) tương ứng). Chọn đài trên hoặc đài giữa có thuận lợi khi đặt DJ xuôi dòng khi kết thúc phẫu thuật. Nếu chọn đài trên hoặc đài giữa đều thuận lợi như nhau thì nên chọn đài giữa vì dễ chọc hơn, ít tai biến màng phổi hơn(9,12). Chọn đài dưới 15 (24,60%), thường dành cho sỏi thận nằm ở đài dưới và sỏi niệu quản khi tán đã hoàn chỉnh chưa hay bị chạy ngược lên thận, thường vào đài dưới khiến việc tiếp cận lại sỏi bằng ống soi niệu quản cứng rất khó khăn, có thể không tiếp cận lại được nữa. Chọn đài dưới có ưu điểm là dễ chọc, hầu như không gặp tai biến màng phổi nhưng có nhược điểm là khi thao tác có thể vướng mông nhất là ở BN nữ và ở BN có khoảng cách từ xương sườn 12 đến mào chậu ngắn(9,12). Đường vào đài trên hoặc đài giữa hoặc đài dưới đều cho kết quả sạch sỏi cao (100%, 94,40% và 93,30%). Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với phép kiểm Chi bình phương, p = 0,72. Hoàng Long(4) trong 270 BN làm Mini PCNL điều trị sỏi thận, chọc dò vào bể thận – đài giữa 193 (71,5%) do trực tiếp vào bể thận – đài giữa là khoang rộng nhất hơn đài trên và dưới được chỉ định cho sỏi bể thận đơn thuần hoặc kết hợp đài thận và sỏi san hô vì từ vị trí đặt Amplatz bể thận – đài giữa có thể xoay lên các đài trên – dưới, trước giữa và sau đều thuận lợi và dễ dàng hơn, khi nong qua các cổ đài dễ hơn để tiếp cận sỏi trong các đài nhỏ. Đồng thời cũng thuận lợi hơn cho việc soi xuống niệu quản và đặt ống thông JJ xuôi dòng. Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng(7) trong 44 BN làm Mini PCNL, tác giả chọn đài dưới 35 (79,5%) làm đường vào thận để tiếp cận và tán sỏi laser cũng không gặp phải khó khăn nào. Như vậy, việc chọn đài nào để tiếp cận sỏi tuỳ thuộc vị trí sỏi, tán sỏi niệu quản có thuận lợi hay không và kinh nghiệm của phẫu thuật viên. Kích thước đường vào thận (PCNL hay Mini PCNL) Làm PCNL có ưu điểm lấy sỏi nhanh do đường hầm vào thận lớn nhưng lại có nhược điểm có nguy cơ chảy máu nhiều hơn. Mini PCNL khắc phục được nhược điểm của PCNL nhưng lại kéo dài thời gian mổ(1,3,Error! Reference source not found.). Kích thước đường vào thận có ảnh hưởng đến kết quả sạch sỏi? Tỉ lệ sạch sỏi khi làm PCNL tiêu chuẩn 31/34 (91,20%) so với Mini PCNL 27/27 (100%). Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với phép kiểm Fisher, p = 0,24. Như vậy, qua nghiên cứu, chúng tôi chưa thấy kích thước đường vào thận có ảnh hưởng đến kết quả sạch sỏi. Tuy nhiên, do nghiên cứu với số liệu còn ít, cần cỡ mẫu lớn hơn để có thể đánh giá chính xác. Kết quả phẫu thuật Tỉ lệ sạch sỏi chung của chúng tôi cao (95,10%) do trong nghiên cứu, hầu hết sỏi thận đều là sỏi thận đơn giản do sỏi nằm ở đài thận thường là đài dưới (90,16%), sỏi bể thận hoặc sỏi bể thận – đài dưới kết hợp với sỏi niệu quản đoạn lưng hoặc đoạn chậu. Trường hợp sỏi thận phức tạp như sỏi san hô, sỏi nhiều vị trí trong thận, kết quả sạch sỏi chắc chắn sẽ thấp hơn và dao động từ 70 – 88% theo như nhiều nghiên cứu trong nước cũng như ngoài nước(2,3,4,7,9,12)). Trên thực tế, đối với sỏi thận phức tạp như sỏi san hô, sỏi nhiều vị trí trong thận thường ít gặp sự kết hợp với sỏi niệu quản cùng bên vì bế tắc tại thận do chính sỏi ở thận và trong trường hợp Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Chuyên đề Thận - Niệu 98 này, sỏi thường không nằm ở niệu quản. Thời gian nằm viện Trung bình 4,57 ± 2,09 ngày. Theo chúng tôi, kết hợp tán sỏi nội soi ngược dòng và phẫu thuật nội soi lấy sỏi qua da trong một lần điều trị sỏi thận và sỏi niệu quản cùng bên đã làm giảm thời gian điều trị cho BN thay vì phải nhập viện điều trị hai lần. Qua đó, làm giảm viện phí, thời gian nằm viện và chi phí chăm sóc, đi lại của BN và gia đình. Đây là một lợi ích thiết thực cho BN. KẾT LUẬN Qua 61 trường hợp nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy việc kết hợp tán sỏi nội soi ngược dòng và phẫu thuật nội soi lấy sỏi qua da trong một lần điều trị có tính khả thi, an toàn, hiệu quả, mang lại nhiều lợi ích cho BN và là một lựa chọn có thể xem xét cho BN bị sỏi thận và sỏi niệu quản cùng bên có chỉ định phẫu thuật trong điều kiện còn hạn chế về phương tiện điều trị ít xâm hại. Tỉ lệ sạch sỏi chung 95,10%. Độ ứ nước thận do sỏi không ảnh hưởng đến kết quả sạch sỏi. Kích thước sỏi, vị trí sỏi tại niệu quản và tại thận, vị trí đường vào đài thận, kích thước đường vào thận chưa thấy rõ có ảnh hưởng đến kết quả sạch sỏi. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bozkurt IH., Yonguc T., Arslan B. et al. (2015). Minimally invasive surgical treatment for large impacted upper ureteral stones: Ureteroscopic lithotripsy or percutaneous nephrolithotomy? Canadian Urological Association, Vol. 9, Issues 3-4, pp. 122 – 125. 2. Dessyn JF., Balssa L., Chabannes E., Jacquemet B., Bernardini S., Bittard H., Kleinclauss F. (2016). Flexible Ureterorenoscopy for Renal and Proximal Ureteral Stone in Patients with Previous Ureteral Stenting: Impact on Stone-Free Rate and Morbidity. J Endourol, Vol. 30(10), pp. 1084-1088. 3. Ferakis N., Stavropoulos M. (2015). Mini percutaneous nephrolithotomy in the treatment of renal and upper ureteral stones: Lessons learned from a review of the literature. Urol Ann., Vol. 7, Issue 2, pp. 141 – 148. 4. Hoàng Long và cộng sự (2017). “Tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ dưới hướng dẫn bằng siêu âm, lựa chọn tối ưu trong điều trị sỏi đài bể thận”. Tạp Chí Y Dược Học của trường Đại Học Y Dược Huế, số đặc biệt của Hội Nghị Khoa Học Thường Niên lần thứ XI Hội Tiết Niệu Thận Học Việt Nam, Hội Tiết Niệu Thận Học Thừa Thiên Huế và Tập Huấn Nội Soi Niệu Đà Nẵng, 10-12/8/2017, trang 304 – 314. 5. Karadag MA., Demir A., Cecen K., Bagcioglu M., Kocaaslan R & Altunrende F. (2014). Flexible ureterorenoscopy versus semirigid ureteroscopy for the treatment of proximal ureteral stones: a retrospective comparative analysis of 124 patients. Urol J, 11(5), 1867-1872. 6. Li ZG, Zhao Y, Fan T, Hao L, Han CH and Zang GH (2016). Clinical effects of FURL and PCNL with holmium laser for the treatment of kidney stones. Experimental and therapeutic medicine, Spandidos Publication, Vol. 12(6), pp. 3653–3657. 7. Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng và cộng sự (2016). “Đánh giá kết quả và độ an toàn của phẫu thuật lấy sỏi qua da qua đường hầm nhỏ trong điều trị sỏi thận đơn giản”. Tạp chí Y học Việt Nam, tập 445, tr. 209 – 215. 8. Nguyễn Trung Hiếu, Đàm Văn Cương và cộng sự (2016). “Kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng phương pháp tán sỏi laser tại bệnh viện Đại Học Y Dược Cần Thơ”. Y học TP HCM, tập 20, số 4, tr. 63 – 67. 9. Nguyễn Văn Truyện và cộng sự (2016). “ Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi lấy sỏi qua da bằng đường vào đài trên hoặc đài giữa trên xương sườn 12”. Tạp chí Y học Việt Nam, tập 445, tr. 248 – 252. 10. Stuart Wolf J (2010). Percutaneous Approaches to the Upper Urinary Tract Collecting System. Campbell Walsh Urology, 10th edition, pp. 1325 – 1356. 11. Theocharis K., Kontantinos M., Christian B., Junaid M., Noor B (2012). Positions for percutaneous nephrolithotomy: Thirty-five years of evolution. Arab Journal of Urology, Vol.10, pp 307 – 316. 12. Turk C., Knoll T., Petrik A., Sarica K., Seitz C., Straub M., Traxer O (2014). Guidelines on Urolithiasis. European Association of Urology. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2015.07.040 13. Vũ Văn Ty (2015). “Lấy sỏi thận qua da””. Y học TP Hồ Chí Minh, tập 19, số 4, tr. 7 – 15. Ngày nhận bài báo: 10/05/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 01/06/2018 Ngày bài báo được đăng: 20/07/2018