Kết quả điều trị sỏi thận bằng phương pháp nội soi lấy sỏi thận qua da đường hầm nhỏ tại Bệnh viện Đa khoa Bình Dương

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 187 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỎI THẬN BẰNG PHƯƠNG PHÁP NỘI SOI LẤY SỎI THẬN QUA DA ĐƯỜNG HẦM NHỎ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA BÌNH DƯƠNG Dương Thế Anh*, Đặng Công Bắc*, Trần Thị Thu Phương* TÓM TẮT Mục tiêu: Phân tích kết quả của phương pháp lấy sỏi qua da đường hầm nhỏ tại Bệnh viện Đa khoa (BVĐK) Bình Dương. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Bệnh nhân được chỉ định điều trị bằng phương pháp nội soi tán sỏi qua da đường hầm nhỏ tại Bệnh viện Đa khoa Bình Dương trong thời gian tiến hành nghiên cứu. Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu tiến cứu, mô tả hàng loạt ca. Kết quả: Có 103 bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn nghiên cứu, được điều trị bằng phương pháp lấy sỏi qua da đường hầm nhỏ tại Bệnh viện Đa khoa Bình Dương từ tháng 10/2017 đến tháng 10/2018. Tuổi trung bình 33,8 ± 15,2(18 - 81 tuổi). Giới nam 71 (68,9%), nữ 32 (31,1%). BMI 22,3 ± 5,7 (18 - 29). Kích thước sỏi trung bình 3,6 ± 0,9 (1,8cm - 4,7cm). Mức độ ứ nước trên MSCT: không ứ nước 17 (16,5%); độ I 45 (43,7%); độ II 38 (36,9%); độ III 3 (2,9%). Đường vào thận đài trên 4 (3,9%); đài giữa 16(15,5%); đài dưới 78 (75,7%); nhiều đường hầm 5 (4,9%). Thời gian mổ trung bình (phút) 75 ± 23,12 (40-120). Tỉ lệ sạch sỏi: 100/103 (97,08%). Biến chứng: độ 1: 4 (3,9%), độ 2: 2(1,94%), độ 3 A: 1 (0,97%). Thời gian nằm viện trung bình (ngày) 3,8 ± 0,76 (3 - 7). Kết luận: Phẫu thuật nội soi lấy sỏi qua da đường hầm nhỏ là một phương pháp ít xâm hại, an toàn, hiệu quả, thẩm mỹ. Tại BVĐK Bình Dương lấy sỏi qua da đang dần thay thế mổ mở đối với sỏi thận, là lựa chọn đầu tiên đối với bệnh nhân sỏi thận có chỉ định can thiệp ngoại khoa. Từ khóa: sỏi thận, lấy sỏi qua da đường hầm nhỏ ABSTRACT TREATMENT RESULTS OF KIDNEY STONE BY MINI PERCUTANEOUS NEPHROLITHOTOMY AT BINH DUONG GENERAL HOSPITALR Duong The Anh, Dang Cong Bac, Tran Thi Thu Phuong * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 3 - 2019: 187 – 191 Objectives: To evaluate the efficacy and safety of mini percutaneous nephrolithotomy (mini PCNL) in patient with renal stones at Binh Duong general hospital. Materials and methods: Materials: We reviewed the records of the patients with renal stones treated with mini percutaneous nephrolithotomy technique from October 2017 to October 2018. Methods: Prospective study and descriptive study Results: We identified a total of 103 patients who underwent mini PCNL at Binh Duong general hospital from October 2017 to October 2018, having met the inclusion criteria. The mean age of the patients was 33.8 ± 15.2 years (range 18-81 years), 71 (68.9%) males, 32 (31.1%) females. BMI 22.3 ± 5.7 (range 18 - 29). The mean stone burden was 3.6 ± 0.9 (range 1.8cm - 4.7cm). Grading systems of hydronephrosis via MSCT: Grade 0 (n= 17) (16.5%); Grade I (n= 45) (43.7%); Grade II *Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Dương Tác giả liên lạc: BSCKII Dương Thế Anh ĐT: 0989009737 Email: bsduongtheanh@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 188 (n= 38) (36.9%); Grade III (n= 3) (2.9%). Upper pole puncture (n= 4) (3.9%); Mid pole puncture (n= 16) (15.5%); Lower pole puncture (n= 78) (75.7%); Multi pole puncture (n= 5) (4.9%)). The mean operative time was 75 ± 23.12 (minutes) (range 40 - 120 min). Complete stone clearance postoperation (100/103) (97,08%). Complications: grade 1:4 (3.9%), grade 2: 2 (1.94%), grade 3 A: 1(0.97%). The mean hospital stay was 3.8 ± 0.76 days (range 3 - 7 days). Conclusions: Mini percutaneous nephrolithotomy is less invasive, safe, effective treatment and good comestic results. At Binh Duong general hospital, open surgery has been being alternated by mini percutaneous nephrolithotomy in the treatment of kidney stones, especially in patient with recurrent stone formation. Key words: kidney stone, Renal stone, mini Percutaneous nephrolithotomy ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi đường tiết niệu là bệnh lý có tỷ lệ mắc bệnh cao (2 - 3%) và hay tái phát với tỷ lệ khoảng 10% sau 1 năm; 35% sau 5 năm; 50% sau 10 năm, trong đó sỏi thận chiếm từ 40% – 60% trong tổng số bệnh nhân điều trị nội trú(2,3). Điều trị sỏi thận kinh điển là mổ mở lấy sỏi, phương pháp này làm người bệnh đau nhiều, sẹo mổ lớn, thời gian nằm viện kéo dài, chậm hồi phục sức lao động. Năm 1976, Fernstrom và Johanson thông báo trường hợp đầu tiên lấy sỏi thận qua da qua dẫn lưu thận đã được đặt trước đó. Năm 1979, Smith và các đồng nghiệp đã mô tả thủ thuật tạo đường vào hệ tiết niệu qua da như là một thủ thuật nội soi niệu và ông đã thông báo 5 trường hợp điều trị sỏi thận và niệu quản bằng đường dẫn lưu thận xuyên da(1,4,6,7). Năm 1998, Jackman và cộng sự thực hiện thành công trường hợp tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ (Mini-Perc) đầu tiên trên bệnh nhân nhi sử dụng bộ nong đường kính 13 Fr. Mini-Perc áp dụng rộng rãi dần trở thành một lựa chọn điều trị hiệu quả tương đương kỹ thuật tán sỏi qua da (PCNL), độ an toàn cao đồng thời mất máu ít hơn, giảm đau hậu phẫu và xuất viện sớm hơn(5,6,7,8). Bên cạnh đó vẫn có những ý kiến tranh luận về hiệu quả của Mini-Perc. Sự phát triển và cải tiến các dụng cụ phá sỏi bằng điện thuỷ lực, siêu âm, xung hơi và laser đã nhanh chóng làm cho việc lấy sỏi qua da với những viên sỏi lớn trở nên dễ dàng hơn. Kỹ thuật này được ưa chuộng hơn mổ mở nhờ giảm được tỷ lệ tai biến, biến chứng, ít đau đớn sau mổ và thời gian hồi phục nhanh hơn. Tại Việt Nam, lấy sỏi qua da đường hầm nhỏ cũng đã được phát triển trong vài năm gần đây tại các bệnh viện lớn như Bệnh viện (BV) Bình Dân, BV Việt Đức, BV Trung Ương Huế, với những kết quả khả quan. Tại Bệnh viện Đa khoa Bình Dương, chúng tôi đã triển khai kĩ thuật này vào đầu năm 2017 và đến nay đang dần thay thế phẫu thuật mở kinh điển và là lựa chọn đầu tiên trong điều trị bệnh lí sỏi thận kích thước > 20 mm. Mục tiêu Mục tiêu tổng quát Đánh giá kết quả phương pháp tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ trong điều trị sỏi thận tại Bệnh viện Đa khoa Bình Dương. Mục tiêu cụ thể Đánh giá tỉ lệ sạch sỏi khi điều trị sỏi thận bằng phương pháp tán sỏi qua đường hầm nhỏ tại Bệnh viện Đa khoa Bình Dương. Đánh giá tỉ lệ tai biến, biến chứng khi điều trị sỏi thận bằng phương pháp tán sỏi qua đường hầm nhỏ tại Bệnh viện Đa khoa Bình Dương. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tất cả những bệnh nhân có sỏi thận được chỉ định điều trị bằng phương pháp nội soi tán sỏi qua da đường hầm nhỏ tại Bệnh viện Đa khoa Bình Dương trong thời gian tiến hành nghiên cứu. Mẫu được lấy theo trình tự thời gian từ tháng 10 năm 2017 đến tháng 10 năm 2018. Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân có sỏi thận >20mm, được chỉ định tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ tại Bệnh Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 189 viện Đa khoa Bình Dương. Tiêu chuẩn loại trừ Nhiễm trùng niệu chưa được điều trị ổn định; rối loạn đông máu chưa được điều chỉnh; không đồng ý tham gia nghiên cứu; không theo dõi được. Phương pháp tiến hành nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu, mô tả hàng loạt ca. Cách thức tiến hành Chọn đối tượng vào nghiên cứu Tất cả các đối tượng trong nghiên cứu được lựa chọn theo trình tự thời gian thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh và tuân thủ quy trình chẩn đoán và điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Bình Dương. Thăm khám lâm sàng Sau khi được chọn vào nhóm nghiên cứu, thầy thuốc trực tiếp hỏi tiền sử, bệnh sử và thăm khám lâm sàng, làm bệnh án theo mẫu thu thập số liệu. Cận lâm sàng Bệnh nhân được làm đầy đủ các xét nghiệm tiền phẫu, chụp CT-scan bụng có cản quang dựng hình hệ niệu. Quy trình phẫu thuật Dụng cụ phẫu thuật 1. Dụng cụ chọc dò và nong đường hầm: Kim chọc dò 14 G. Dây dẫn đường cứng, mềm. Dụng cụ mini PCNL với bộ nong và sheat tạo đường hầm vào thận kích thước 16,5 fr của hãng Karn Storz. 2. Máy C-arm. 3. Bàn mổ chuyên dụng: Là bàn mổ có thể điều chỉnh được nhiều tư thế, có phần không cản quang để có thể sử dụng C-arm trong khi mổ. 4. Dụng cụ soi: Máy soi bàng quang. Máy soi thận cứng: cỡ 15 Fr của hãng Karn Storz. 5. Kìm gắp sỏi. 6. Máy tán sỏi: Laser Holmium 30w của Sphinx Jr. Đức. Chuẩn bị bệnh nhân Chuẩn bị về mặt tâm lý Giải thích cho bệnh nhân hiểu được phẫu thuật và những diễn biến bệnh có thể xảy ra. Chuẩn bị trước mổ Như phẫu thuật vào thận thông thường, dự trù máu, điều trị kháng sinh dự phòng hoặc kiểm soát tình trạng nhiễm khuẩn niệu và cấy nước tiểu trước mổ. Chuẩn bị phòng mổ Vô cảm: gây mê nội khí quản. Phòng mổ phải đủ rộng để có thể sử dụng máy X-quang (C-arm có màn hình tăng sáng lưu được hình). Bàn mổ: là bàn mổ chuyên dụng có thể điều chỉnh các tư thế và có chất liệu không cản quang ở giữa. Các thì phẫu thuật Thì 1: Đặt catheter niệu quản, Thì 2: Chọc dò và nong đường hầm vào đài thận, Thì 3: Tán sỏi và lấy sỏi thận ra, Thì 4: Dẫn lưu thận ra da. Thu thập số liệu Hậu phẫu ghi nhận: Tình trạng tiểu máu, sốt, đau hông lưng sau mổ. Xét nghiệm: Công thức máu sau 6 giờ, Chụp X quang KUB trước khi rút ống thông mở thận ra da để kiểm tra kết quả sạch sỏi. Tái khám sau 01 tháng: Chụp KUB, siêu âm kiểm tra. Đánh giá kết quả sạch sỏi: dựa vào nội soi thận, C-arm hoặc siêu âm lúc mổ và chụp X-quang KUB sau mổ. Tiêu chuẩn sạch sỏi: Hết sỏi hoặc còn mảnh sỏi < 5mm. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Có 103 bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn nghiên cứu, được điều trị bằng phương pháp lấy sỏi qua da đường hầm nhỏ tại Bệnh viện Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 190 Đa khoa Bình Dương từ tháng 10/2017 đến tháng 10/2018. Nam 71 (68,9%), nữ 32 (31,1%). ASA I 62 (60,2%); ASA II 35 (34%); ASA III 6 (5,8%) (Bảng 1). Bảng 1: Thông số bệnh nhân Tỉ lệ Trung bình Khoảng trung bình Tuổi 33,8 ± 15,2 18 - 81 BMI 22,3 ± 5,7 18 - 29 Bảng 2: Phân loại sỏi theo Boyce và Moores (1976) Phân loại Sỏi đài thận (S0) Sỏi bể thận (S1, S2, S3) Sỏi san hô (S4, S5) Tỷ lệ (số ca) 23 (22,3%) 61 (59,2%) 19 (18,4%) Sỏi bên phải 67 (65%); sỏi bên trái 36 (35%) (Bảng 2). Bảng 3: Mức độ ứ nước thận Mức độ ứ nước thận Không ứ nước Ứ nước độ I Ứ nước độ II Ứ nước độ III Số lượng (%) 17(16,5%) 45(43,7%) 38(36,9%) 3(2,9%) Kích thước sỏi trung bình /MSCT: 3,6 ± 0,9 cm (1,8 - 4,7). Bảng 4: Vị trí đường hầm vào thận Vị trí Đài trên Đài giữa Đài dưới Nhiều đường hầm Tỷ lệ 4 (3,9%) 16 (15,5%) 78 (75,7%) 5 (4,9%) Thời gian mổ trung bình (phút): 75 ± 23,12 (40 - 120). Biến chứng chung: 7 (6,8%) (Bảng 5). Bảng 5: Biến chứng Thang điểm Clavien - Dindo Biến chứng Độ I Độ II Độ III Độ IV Độ V A B A B Tỉ lệ 4 2 1 0 0 0 0 Tỉ lệ sạch sỏi: 97,08%. Thời gian nằm viện trung bình (ngày): 3,8 ± 0,76 (3 - 7). BÀN LUẬN Năm 1997, Helal và cộng sự lần đầu tiên công bố kỹ thuật Mini- PCNL (Mini Perc) áp dụng trong điều trị sỏi thận ở trẻ em(1). Dựa trên nguyên lý thu nhỏ đường hầm vào thận và sử dụng ống nội soi niệu quản cứng. Ngay sau đó, năm 1998, Jackman đã hoàn thiện phương pháp Mini Perc với việc sử dụng ống nội soi sỏi thận cứng có kích thước nhỏ 16 – 20F. Cho đến nay, kỹ thuật Mini Perc đã hoàn thiện, các nhà sản xuất thiết bị nội soi trên thế giới đã đưa vào thị trường không chỉ dụng cụ của Mini Perc mà thậm chí là Micro Perc với kích thước siêu nhỏ. Bệnh viện đa khoa Bình Dương bắt đầu triển khai mini PCNL từ đầu năm 2017 đến nay và bước đầu đạt được những kết quả đáng khích lệ. Trong lô nghiên cứu, chúng tôi có 103 ca thỏa mãn tiêu chuẩn nghiên cứu với những thông số ghi nhận được kích thước sỏi trung bình/MSCT: 3,6 ± 0,9 cm (1,8 - 4,7); thời gian mổ trung bình (phút): 75 ± 23,12 (40 - 120); tỉ lệ sạch sỏi 97,08%; biến chứng chung 6,8%. Bàn luận về kỹ thuật, đường vào thận đài trên 4 (3,9%); đài giữa 16 (15,5%); đài dưới 78 (75,7%); nhiều đường hầm 5 (4,9%) chúng tôi chọn đường hầm vào thận với nguyên tắc: chọn đài thận ứ nước, chọn trục đài thận-sỏi-khúc nối bể thận niệu quản; mở thêm đường hầm nếu góc tiếp cận giữa máy soi với sỏi là không thuận lợi, tránh ép máy soi gây chảy máu. Chúng tôi tán sỏi hoàn toàn bằng laser thành những mảnh nhỏ sau đó tìm và lấy mảnh sỏi ra ngoài với sự hỗ trợ bơm nước qua thông niệu quản. Trong lô nghiên cứu này, thời gian mổ trung bình 75 ± 23,12 phút và tỉ lệ sạch sỏi là 97,08%. Tỉ lệ biến chứng chung trong nghiên cứu là 6,8%, trong đó 4 ca biến chứng độ 1 với các triệu chứng đau tức vùng thận khi kẹp thông thận, chúng tôi mở lại thông thận, cho giảm đau, uống nhiều nước sau đó kẹp lại thông thận sau hai ngày, bệnh nhân ổn xuất viện, 2 ca sốt, bạch cầu máu tăng cao sau kẹp thông thận, chúng tôi mở thông thận, sử dụng Ertapenem nhóm 1, dịch truyền bệnh nhân ổn ra viện sau 5 ngày. Chúng tôi có 1 trường hợp biến chứng độ 3A bệnh nhân sau mổ có hai viên sỏi nhỏ xuống niệu quản chúng tôi phải can thiệp lại bằng tán sỏi nội soi ngược dòng sau đó 1 tuần. KẾT LUẬN Lấy sỏi qua da đường hầm nhỏ là lựa chọn tốt điều trị sỏi thận kích thước > 2 cm với kết quả đáng khích lệ, thời gian mổ trung bình 75 ± 23,12 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 191 (40-120) phút. Tỉ lệ sạch sỏi cao (97,08%). Biến chứng thấp và thời gian nằm viện ngắn. Tại Bệnh viện Đa khoa Bình Dương hiện nay, lấy sỏi qua da đường hầm nhỏ là lựa chọn đầu tiên trong chỉ định điều trị sỏi thận. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Davol PE, Wood C, Fulmer B (2006). Success in treating renal calculi with single access, single event percutaneous nephrolithotomy: is a routine “second look” necessary?. J endourol, 20(5):289-292. 2. Nguyễn Văn Truyện và cộng sự (2014). Đánh giá kết quả lấy sỏi qua da và các yếu tố lien quan tại Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai. Y Học TP. Hồ Chí Minh, 18(4):71-77. 3. Nguyễn Việt Cường và cộng sự (2012). Kết quả điều trị sỏi thận bằng phương pháp lấy sỏi qua da tại bệnh viện 175. Y học thành phố Hồ Chí Minh, 16(3):398-401. 4. Stoller ML (2008). Urinary stone disease. Smith’ General Urology. The Mc Graw Hill Lange, 17th edition, pp 246-277. 5. Võ Phước Khương, Vũ Lê Chuyên (2012). Lấy sỏi qua da với đường vào thận từ đài dưới trong điều trị sỏi thận phức tạp. Y học thành phố Hồ Chí Minh, 16(3):204-208. 6. Vũ Văn Ty và cộng sự (2004). Tình hình lấy sỏi thận và niệu quản qua da cho 398 bệnh nhân. Y học thành phố Hồ Chí Minh, 8(1):237-242. 7. Wickham JEA, Miller RA (1983). Percutaneous renal surgery. Churchill Living Stone, Edinburgh, https://doi.org/10.1002/bjs.1800710252. 8. Wolf JS (2012). Percutaneous Approaches to the Upper Urinary Tract Collecting System. Campbell Walsch Urology. Saunders Elsevier, 10th edition, pp 1324-1356. Ngày nhận bài báo: 01/04/2019 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 05/05/2019 Ngày bài báo được đăng: 10/06/2019