Kết quả điều trị rung nhĩ bằng phẫu thuật cox-maze IV dùng năng lượng sóng tần số rađio trên bệnh nhân phẫu thuật tim

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học 147 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ BẰNG PHẪU THUẬT COX-MAZE IV DÙNG NĂNG LƯỢNG SÓNG TẦN SỐ RAĐIO TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT TIM Đỗ Trung Dũng*, Nguyễn Hoàng Định** TÓM TẮT Mở đầu: Rung nhĩ là loại rối loạn nhịp tim thường gặp. Từ khi ra đời từ cuối những năm 80 của thế kỉ XX, phẫu thuật Cox-Maze được coi như tiêu chuẩn vàng điều trị rung nhĩ. Tại Việt nam hiện nay, bệnh lý van tim được phẫu thuật khá phổ biến, tuy nhiên phẫu thuật Cox-Maze IV mới chỉ áp dụng bước đầu tại một vài trung tâm phẫu thuật tim. Chúng tôi làm nghiên cứu này nhằm đánh giá tính khả thi và hiệu quả của phẫu thuật Cox- Maze sử dụng máy đốt tần số radio để điều trị rung nhĩ ở bệnh nhân có phẫu thuật van tim. Đối tượng – Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu mô tả loạt ca các bệnh nhân được phẫu thuật Cox-Maze cùng với phẫu thuật van tim tại bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 4/2014 đến tháng 4/2016. Kết quả: Có 41 trường hợp phẫu thuật thay hoặc sửa van hai lá và/hoặc van động mạch chủ, trong đó có hai trường hợp kết hợp phẫu thuật bắc cầu mạch vành. Tuổi trung bình 52,2 ± 11,2. Tỷ lệ nam/nữ là 1:1. 43,9% suy tim NYHA II, 56,1% NYHA III. Đường kính nhĩ trái trung bình 54,8 ± 6,6mm. Sơ đồ Cox-Maze được hoàn tất trên 100% bệnh nhân. Tỷ lệ bloc nhĩ thất độ 3 là 4,9%. 7,3% cần đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn. Không có bệnh nhân tử vong. Tỷ lệ phục hồi nhịp xoang tại các thời điểm 3, 6 và 12 tháng lần lượt là 86%, 84%, 84%. Kết luận: Phẫu thuật Cox-Maze IV sử dụng năng lượng tần số Radio với đầu đốt đơn cực là biện pháp an toàn và có hiệu quả trong điều trị rung nhĩ là biến chứng của các bệnh van tim. Tỷ lệ tai biến sau mổ thấp, tỷ lệ chuyển nhịp xoang tương tự các tác giả trên thế giới. Từ khóa: Phẫu thuật Cox-Maze, cắt đốt bằng sóng tần số radio ABSTRACT MID-TERM RESULTS OF CONCOMITTENT COX-MAZE IV RADIO FREQUENCY ABLATION OF ATRIAL FIBRILATION Do Trung Dung, Nguyen Hoang Dinh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 21 - No 3 - 2017: 147 - 152 Background – Objectives: Atrial fibrilation is the most common type of arrythmias. Since the end of ‘80s of the last century, Cox-Maze procedure has been considered the gold standard of atrial fibrilation ablation. In Viet Nam, until recently, heart valve operations are routinely performed, however Cox-Maze IV procedures have just been adopted in a few centers. This study aimed at evaluating the feasibility and efficacy of Cox-Maze IV procedures using radio frequency ablation to treat atrial fibrilation in patients with concomittent valve surgeries. Method: Our restrospective reviewed 41 patients underwent Cox-Maze IV radio frequency ablation of atrial fibrilation at the University Medical Center at Ho Chi Minh City from 04/2014 to 04/2016. Results: 41 patients with concomittent atrial fibrilation underwent Cox-Maze IV radio frequency ablation. Mean age was 52.2 11.2. Male to female ratio was 1:1. 43.9 % of patients were NYHA II functional * Khoa Ngoại Lồng ngực, Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai ** Đại học Y Dược TP. HCM Tác giả liên lạc: BS. Đỗ Trung Dũng ĐT: 0907409377 Email: dotrungdungyds@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 3 * 2017 148 classification, 56.1% of patients were NYHA III. Mean left atrial dimension was 54.8 ± 6.6 mm. Cox-Maze pattern of lesions were completed in all patients. The rate of complete heart block was 4.9%. There was no mortality. Rates of sinus rhythms at 3, 6 and 12 months were 86%, 84% and 84%, respectively. Conclusions: In our experiences with Cox-Maze procedure, the early and mid-term outcomes are satisfactory with low morbidity and no mortality. Radio frequency ablation for patients with concomittent atrial fibrilation is safe and feasible. Conversion rates to sinus rythms are similar to the literature. Key words: Minimally invasive mitral surgery, minithoracotomy, thoracic endoscopy. ĐẶT VẤN ĐỀ Rung nhĩ là loại rối loạn nhịp tim thường gặp. Theo các số liệu thống kê tại Mỹ, Anh tỉ lệ mắc bệnh trong dân số chung từ 0,5-1%. Rung nhĩ phổ biến nhất là kết hợp với các bệnh lý tim mạch khác. Khoảng 40-75% các bệnh nhân hẹp van 2 lá tại thời điểm can thiệp có rung nhĩ đi kèm. Từ khi ra đời từ cuối những năm 80 của thế kỉ XX, phẫu thuật Cox-Maze III được coi như tiêu chuẩn vàng điều trị rung nhĩ. Tuy nhiên do nguy cơ chảy máu cao và kĩ thuật phức tạp nên kĩ thuật Cox-Maze IV dựa trên sơ đồ phẫu thuật Cox-Maze III đã dần phổ biến và chứng minh tính hiệu quả cao trong phục hồi nhịp xoang và dự phòng huyết khối cải thiện triệu chứng rung nhĩ đem lại chất lượng cuộc sống tốt hơn cho bệnh nhân (1,2). Thay vì sử dụng phương pháp "cắt và khâu" của kĩ thuật Cox-Maze III, kĩ thuật Cox-Maze IV sử dụng các nguồn năng lượng như nhiệt lạnh, sóng tần số radio đơn cực và lưỡng cực, vi sóng, sóng siêu âm, laser. Kĩ thuật Cox-Maze IV có thể áp dụng đơn lẻ hoặc thường gặp nhất là phối hợp với các phẫu thuật tim khác nhất là bệnh lý van 2 lá (3,4). Tại Việt nam hiện nay, bệnh lý van tim được phẫu thuật khá phổ biến, tuy nhiên phẫu thuật Cox-Maze IV mới chỉ áp dụng bước đầu tại một vài trung tâm phẫu thuật tim như Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, Viện Tim thành phố Hồ Chí Minh. Chính vì vậy, chúng tôi làm nghiên cứu này nhằm đánh giá tính khả thi và hiệu quả của phẫu thuật Cox- Maze sử dụng máy đốt tần số radio để điều trị rung nhĩ ở bệnh nhân có phẫu thuật van tim. Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu 1: Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật được đánh giá qua thời gian phẫu thuật, tỉ lệ tử vong, biến chứng và khả năng hoàn thành sơ đồ phẫu thuật. Mục tiêu 2: Tỉ lệ phục hồi nhịp xoang và dự phòng huyết khối tại thời điểm 6 tháng và 1 năm sau phẫu thuật ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. Phương pháp nghiên cứu Mô tả hàng loạt ca Đối tượng nghiên cứu Tất cả bệnh nhân được làm phẫu thuật Cox- Maze cùng với phẫu thuật van tim. Loại trừ các bệnh nhân phẫu thuật Cox-Maze cùng với phẫu thuật van tim và thực hiện đồng thời các kĩ thuật mổ tim khác như sửa dị tật bẩm sinh hay bắc cầu mạch vành. KẾT QUẢ Chúng tôi có 41 BN thỏa tiêu chí đưa vào nghiên cứu gồm 21 BN nam và 20 BN nữ, độ tuổi trung bình 52,2 ± 11,2 tuổi (từ 23-73 tuổi). Trong đó có 39 BN được thực hiện phẫu thuật Maze cùng phẫu thuật van tim, 2 BN thực hiện phẫu thuật Maze cùng phẫu thuật bắc cầu mạch vành và phẫu thuật van tim. Trước phẫu thuật Biểu hiện lâm sàng 78 % BN có các biểu hiện hồi hộp, đánh trống ngực, nặng ngực, chóng mặt. Tất cả BN có triệu chứng lâm sàng suy tim NYHA II (43,9%) và NYHA III (56,1%). Có ba bệnh nhân có tiền căn tai biến mạch máu não. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học 149 Các bệnh lý nội khoa đi kèm: THA 12,1 %, ĐTĐ týp 2 7,3 %, suy thận mạn 4,9 %, xơ gan 9,8 %, COPD 2,4 %. Sử dụng trước phẫu thuật Nhóm thuốc chống loạn nhịp: Digoxin 48,7%, Betaloc 7,3 %, Digoxin+ Betaloc 9,8%, Cordarone 2,4 %, và không dùng thuốc chống loạn nhịp 31,8%. Thuốc chống đông: Tám BN (19,5%) không dùng kháng đông, còn lại 33 BN (80,5%) dùng chống đông (Sintrom) Đặc điểm điện tim Tất cả BN có rung nhĩ, tần số thất trung bình 100,6 ±22,1 (60-150) lần/ phút. Trong đó có 21 BN rung nhĩ đáp ứng thất nhanh, không có BN nào rung nhĩ đáp ứng thất chậm. Chỉ số tim/ lồng ngực trên X-quang Chỉ số tim/ lồng ngực trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi dao động từ 0,45 tới 0,65, trung bình là 0,55± 0,07 Đặc điểm siêu âm tim Bệnh van tim Bảng 1: Chẩn đoán trước mổ Phân loại Bệnh van 2 lá Bệnh van 2 lá và van ĐMC Bệnh van ĐMC Bệnh van 3 lá Số BN 28 12 0 1 % 68,3 29,2 0 2,4 Trong nhóm 40 BN có bệnh lý van hai lá: Hẹp đơn thuần 7 BN, hở đơn thuần 15 BN và vừa hẹp vừa hở là 18 BN Đặc điểm nhĩ trái Đường kính nhĩ trái: Trung bình 54,8 ± 6,6 mm trong đó nhỏ nhất là 40 mm, lớn nhất 73 mm có ba mươi trường hợp đường kính nhỏ hơn 60mm, hai trường hợp đường kính nhĩ trái lớn hơn 60 mm. Có 4 BN huyết khối nhĩ trái Các đặc điểm khác: Đường kính tâm trương thất trái: trung bình 51,1 ± 8,9 (từ 34-67 mm), Áp lực tâm thu động mạch phổi: trung bình 53,8 ± 11,8 (30-85) (mmHg), phân suất tống máu EF: trung bình 55,6 ± 7,8 (43-71) (%). Đặc điểm trong phẫu thuật Nội dung phẫu thuật van tim 12 BN được phẫu thuật thay van ĐMC đồng thời với thay/ sửa van hai lá, 28 BN thay/ sửa van hai lá không kèm van ĐMC, 20 BN phẫu thuật sửa van ba lá cùng với phẫu thuật van ha lá và/ hoặc van ĐMC,1 BN phẫu thuật van ba lá đơn thuần. Trong tổng 40 BN có phẫu thuật trên van hai lá: sửa van 13 BN, thay van sinh học 10 BN và thay van cơ học 17 BN Phẫu thuật Cox-Maze 100% BN được thực hiện phẫu thuật Cox- Maze với các đường đốt theo sơ đồ lập trước, không có vị trí nào trong sơ đồ định sẵn không thể đốt được: trình tự đốt thực hiện bên trái trước và bên phải được thực hiện sau khi sửa hoặc thay van hai vá và van ĐMC. Đặc điểm thời gian trong phẫu thuật Thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể (phút): 161,8± 54,5 (91-378). Thời gian kẹp ĐMC (phút): 124,5± 45,5(62-300) Đặc điểm sau phẫu thuật Thời gian trong hậu phẫu Thời gian thở máy: 1-30 ngày, trung vị là 2 ngày. Thời gian nằm HSTC: 1-30 ngày, trung vị là 4 ngày. Thời gian đặt điện cực tạm thời 7-24 ngày trung bình 9,2± 3,7 ngày. Đặc điểm điện tim sau phẫu thuật Sau phẫu thuật thường gặp một số rối loạn nhịp: nhịp bộ nối 43,9 %, Nhịp nhanh trên thất 43,9 %, suy nút xoang 9,8 %, blốc nhĩ thất cấp 3 là 4,9 %. Trong đó có ba bệnh nhân (7,3%) cần đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn. Đặc điểm siêu âm tim sau phẫu thuật Một bệnh nhân có hở van hai lá nặng sau sửa van hai lá đã được phẫu thuật ngày thứ 25 sau mổ. Một bệnh nhân tràn dịch màng ngoài tim lượng nhiều được dẫn lưu màng tim bằng đường mở dưới xương ức. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 3 * 2017 150 Các biến chứng sớm sau phẫu thuật Một bệnh nhân xuất huyết não dẫn lưu não thất hai lần và mở khỉ quản thở máy. Không có trường hợp nào mổ cầm máu lại. Không phát hiện trường hợp nào có hẹp tĩnh mạch phổi trên siêu âm tim Theo dõi sau xuất viện BN được tái khám định kì tại thời điểm 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng, và sau đó mỗi sáu tháng. Thời gian theo dõi ngắn nhất là 3 tháng và dài nhất 27 tháng, trung bình 14,2± 6,5 tháng. Một BN tràn dịch màng ngoài tim nhiều phải nhập viện dẫn lưu màng tim, một bệnh nhân bị nhiễm trùng vết mổ phải nhập viện mở vết mổ và cắt lọc điều trị kháng sinh, một BN suy nút xoang đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn. Trong thời gian theo dõi các bệnh nhân có cải thiện về triệu chứng lâm sàng không còn bệnh nhân biểu hiện suy tim NYHA III, chỉ còn 18,75 % và 20 % Bn có triệu chứng hồi hộp, đánh trống ngực, hụt hơi tại thời điểm 6 tháng và 1 năm sau phẫu thuật. Sau 6 tháng và 12 tháng tỉ lệ BN phục hồi nhịp xoang là 84%. Biểu đồ 1. Thể hiện tỉ lệ BN trở về nhịp xoang Tất cả BN phục hồi nhịp xoang đều được đo Holter ECG tại thời điểm 3- 6 tháng sau phẫu thuật. Tại thời điểm 6 tháng có mười lăm BN có sửa van hai lá hoặc thay van hai lá sinh học trở về nhịp xoang không cần phải tiếp tục dùng chống đông. BÀN LUẬN Các yếu tố ảnh hưởng tới thành công của phẫu thuật Thời gian khởi phát rung nhĩ Kosaki và Gillinov (5) cho thấy tỉ lệ thành công của phẫu thuật giảm khi thời gian mắc rung nhĩ kéo dài trên 5 năm. Chỉ số tim/ lồng ngực trên X-quang Kosaki cho thấy tỉ lệ này nhỏ hơn 0,45 thì tỉ lệ thành công là 100 %, trong khi lớn hơn 0,8 tỉ lệ thành công là 0 % Kích thước nhĩ trái Chen M, Hornero, Romano, Halkos, Gillinov(5) cho rằng đường kính nhĩ trái > 60mm là môt trong những yếu tố ảnh hưởng tới thành công phẫu thuật. Đối với những trường hợp kích thước nhĩ trái > 60 mm. Mirela Scherer thấy việc cắt giảm nhĩ trái cho tỉ lệ thành công cao hơn. Thiết bị cắt đốt Nghiên cứu của Yeow-Leng Chua 2015 tổng kết 137 trường hợp phẫu thuật Maze dùng sóng Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học 151 tần số radio loại đơn cực và kết hợp đơn cực/ lưỡng cực cho thấy tỉ lệ thành công của nhóm kết hợp có xu hướng cao hơn nhóm đơn cực tuy nhiên chỉ cao hơn có ý nghĩa thống kê ở thời điểm 6 tháng. Biểu đồ 2. Mối liên quan đường kính nhĩ trái và thười gian rung nhĩ tới thành công PT Biểu đồ 3. So sánh tỉ lệ thành công của đầu đốt đơn cực và kết hợp đơn cực/ lưỡng cực Các rối loạn nhịp gặp tạm thời sau mổ Nhịp bộ nối Là rối loạn thường gặp sau phẫu thuật Maze. Kasemsarn(7) ghi nhận trong nhóm nghiên của ông tỉ lệ BN có nhịp bộ nối tại thời điểm 1 ngày và 7 ngày sau mổ lần lượt là 38,6% và 19,8%. Ngô Vi Hải (8) ghi nhận tỉ lệ bệnh nhân nhịp bộ nối là 4,9 % trong lúc nằm hậu phẫu. Trong khi, Lin Chen ghi nhận trên 324 BN phẫu thuật Cox-Maze kèm phẫu thuật van tim nhận thấy tại thời điểm 1 ngày sau phẫu thuật và thời điểm trước ra viện tỉ lệ nhịp bộ nối lần lượt là 3,7% và 2,48%. Nhịp nhanh trên thất Cũng là rối loạn nhịp thường gặp sau phẫu thuật Cox-Maze. Theo phân tích của Ishii(6) 43% có rối loạn nhịp này trong lúc hậu phẫu, đỉnh Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 3 * 2017 152 điểm là ngày thứ 8, thời gian kéo dài trung bình 5,7 ± 5 ngày. Trong đó bao gồm 59% là rung nhĩ, 14% là cuồng động nhĩ và 27% kết hợp của rung nhĩ và cuồng nhĩ. Theo dõi tới 1 năm Ishii nhận thấy tỉ lệ xóa rung nhĩ không hề thấp hơn ở những bệnh nhân có rối loạn nhịp nhanh nhĩ so với nhóm không có nhịp nhanh nhĩ sau phẫu thuật. Suy nút xoang Nghiên cứu của chúng tôi trong quá trình hậu phẫu là 9,8%. Trong khi đó nhóm nghiên cứu của Lin Chen chậm xoang gặp ở 28% ngày đầu tiên sau phẫu thuật và chỉ còn 2,8% tại thời điểm ra viện. Suy nút xoang là một trong 2 nguyên nhân chính dẫn đến phải đặt máy tạo nhịp sau phẫu thuật Cox- Maze cùng với nhóm Block nhĩ thất. Tuy nhiên, rất nhiều trường hợp suy nút xoang chỉ là tình trạng tạm thời, thường kéo dài từ tuần 1 tới tuần 3 sau phẫu thuật. Nếu sau 3 tuần kết quả nhịp tim vẫn chậm có triệu chứng thì chỉ định đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn qua đường nội mạch. Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi có 2/4 BN suy nút xoang phục hồi và 2/4 BN phải đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn Mục đích của phẫu thuật Cox-Maze là tạo ra các vết xơ sẹo để ngăn cản đường dẫn truyền từ các ổ phát nhịp gây rung nhĩ. Phẫu thuật Cox- Maze III thực hiện "cắt và khâu" nên đảm bảo được tính liên tục và tính xuyên thành của đường xơ sẹo. Tuy nhiên khi thực hiện các kĩ thuật cắt đốt bằng năng lượng đơn cực các phẫu thuật viên chỉ có thể đánh giá bằng mắt thường là đường cắt đốt xuyên thành và liên tục, không có các phương tiện để kiểm chứng. Ngoài ra, sau cắt đốt sẽ có phản ứng viêm gây ra phù nề có thể ảnh hưởng tới hệ thống dẫn truyền trong tim. Chính vì 2 lý do trên nên rối loạn nhịp sau phẫu thuật Cox-Maze là vấn đề thường gặp trong cả giai đoạn sớm và muộn. Để đảm bảo tính xuyên thành chúng tôi thực hiện kĩ thuật cắt đốt từ ngoài vào trong sau đó từ trong ra ngoài. KẾT LUẬN Phẫu thuật Cox-Maze IV sử dụng năng lượng tần số Radio với đầu đốt đơn cực là biện pháp an toàn và có hiệu quả trong điều trị rung nhĩ là biến chứng của các bệnh van tim. Tỷ lệ tai biến sau mổ thấp. Tỷ lệ bloc nhĩ thất độ III là 4,9%. Tỷ lệ phục hồi nhịp xoang tại thời điểm 3, 6 và 12 tháng lần lượt là 86%, 84% và 84%. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Cox JL (1991) "The surgical treatment of atrial fibrillation. IV. Surgical technique". J Thorac Cardiovasc Surg, 101 (4), 584-92. 2. Cox JL, Ad N, Palazzo T, et al. (2000) "Current status of the maze procedure for the treatment of atrial fibrillation". Semin Thorac Cardiovase Surg, 12 3. Damiano RJ Jr, V. Badhwar MA, Acker A, et al. (2014) "The CURE-AF trial: a prospective,multicenter trial of irrigated radiofrequency ablation for the treatment of persistent atrial fibrillation during concomitant cardiac surgery". Heart Rhythm, 11 (1), 39-45. 4. Damiano RJ, Spence J Melby (2012). Surgery for atrial fibrillation, Elsivier, p.1173-1185 5. Gillinov AM, Annetine CG, Michael KP et al. (2015) "Surgical Ablation of Atrial Fibrillation during Mitral-Valve Surgery". New England Journal of Medicine, 372 (15), 1399-1409. 6. Ishii Y, Nitta T, Kambe M, et al. (2008) "Intraoperative verification of conduction block in atrial fibrillation surgery". J Thorac Cardiovasc Surg, 136 (4), 998-1004 7. Kasemsarn C, Lerdsomboon P, Sungkahaphong P, et al. (2014) "Left atrial reduction in modified maze procedure with concomitant mitral surgery". Asian Cardiovasc Thorac Ann, 22 (4), 421-9. 8. Ngô Vi Hải, Đặng Hanh Đệ, Nguyễn Trường Giang (2015) "Đánh giá sự thay đổi kích thước nhĩ trái trên bệnh nhân mổ tim có kết hợp phẫu thuật Maze điều trị rung nhĩ". Tạp chí Y học Việt Nam, 2 (4), tr.16-20. Ngày nhận bài báo: 29/03/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 28/03/2017 Ngày bài báo được đăng: 15/05/2017